DAL CONCEPIMENTO
ALLA NASCITA: DA -9 A 0
COUNSELLING PER FARMACISTI
Progetto educazionale
di Formazione a distanza
con il contributo non condizionato
di Laboratori Alter
Responsabile Scientifico
Prof. Gianluigi Pilu
Crediti assegnati n. 15
5)UN TRIMESTRE ALLA VOLTA
5b) IL SECONDO TRIMESTRE (DALLA 13ª ALLA 27ª SETTIMANA)
ESAMI DI LABORATORIO
Esame urine. Da ripetere con cadenza mensile
Test per la Toxoplasmosi. Da ripetere con cadenza circa mensile in pazienti non precedentemente esposte.
Test di Coombs indiretto. Da ripetere mensilmente per le donne Rh negative.
ESAMI ECOGRAFICI
Studio dell’anatomia fetale. Viene eseguito intorno alla 20ª settimana di gestazione ed è, assieme all’ecografia
del primo trimestre, il controllo più importante e complesso di tutta la gravidanza. Questa ecografia viene detta morfologica
appunto perché è destinata a studiare la morfologia del feto per escludere, o accertare, la presenza di malformazioni (vedi
video). Si esegue in questo periodo specifico per due ragioni, in primo luogo il feto è nelle migliori condizioni per essere studiato
e, in secondo luogo, dopo tale epoca, in Italia, non è più consentita l’interruzione della gravidanza, anche se il feto fosse
affetto da malformazioni. L’ecografia morfologica a fini puramente conoscitivi può essere eseguita anche più tardivamente
ed è comunque utile. Qualora, infatti, s’identificassero anomalie costituzionali potrebbe risultare determinante fare nascere il
bambino in strutture particolarmente attrezzate allo scopo.
L’ecografia morfologica prevede la valutazione delle dimensioni del feto (biometria fetale), dell’impianto e della struttura della
placenta, della quantità di liquido amniotico, del collo dell’utero, ma fornisce soprattutto uno studio analitico di tutti i distretti
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anatomici esplorabili nel feto. L’operatore osserva il feto con la maggiore attenzione possibile, visualizzando anche gli organi
interni.
Di norma vengono studiate le seguenti strutture:
■■ cranio ed encefalo con misurazione dei ventricoli laterali, del cervelletto e della cisterna magna (figura 3),
■■ volto fetale con attenzione al profilo, alle labbra e ai cristallini (figura 4),
■■ colonna vertebrale (Figura 5),
■■ torace con osservazione del parenchima polmonare e della posizione del cuore,
■■ cuore con studio delle 4 camere cardiache, dell’emergenza dei grossi vasi (assi lunghi), della frequenza e ritmicità del
battito cardiaco fetale,
■■ addome con controllo dei principali organi splancnici,
■■ apparato genito-urinario, con visualizzazione dei reni, della vescica e dei genitali esterni,
■■ cordone ombelicale con visualizzazione dei tre vasi che lo compongono e sua inserzione sulla parete addominale,
■■ arti superiori ed inferiori con visualizzazione delle ossa lunghe, dell’asse delle mani e dei piedi.
FILMATO 2
Il video mostra come sono visualizzati, a quest’epoca gestazionale, alcuni degli organi sopraelencati.
L’accuratezza dell’esame non è assoluta ma un’indagine attenta, eseguita da operatori esperti con una buona
attrezzatura, consente di escludere la maggior parte delle malformazioni diagnosticabili in epoca prenatale.
Una mancata diagnosi può essere la conseguenza di un limite fisico della tecnologia attuale, della storia
naturale della anomalia o da condizioni di visualizzazione subottimale del feto (cospicuo spessore della
parete addominale materna, scarsità di liquido amniotico, posizione sfavorevole del feto, gemelli). Per chi sia
desideroso di approfondire l’argomento si rimanda alle linee guida SIEOG (www.sieog.it).
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Figura 3. Sezione trasversale del cranio fetale.
Figura 4. Immagina del profilo fetale nel
secondo trimestre di gravidanza. La regolarità
dei tratti in quest’immagine consente di
escludere un ampio numero di anomalie del
massiccio cranio-facciale.
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Figura 5. Scansione longitudinale a della
colonna vertebrale a livello lombosacrale.
PICCOLI E GRANDI DISTURBI DA TRATTARE
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Parto prematuro. Il parto pretermine (tra 24ª e 37ª settimane di gestazione) rappresenta da sempre una delle
maggiori problematiche dell’ostetricia moderna. L’incidenza, rimasta stabile durante gli ultimi 30 anni, si assesta fra il 6 e il
15% di tutti i parti e causa circa il 75% delle morti neonatali in assenza di malformazioni. L’aumento della sopravvivenza di
questi bambini, soprattutto di quelli con età gestazionale molto bassa, comporta una crescita del numero di casi con sequele
patologiche a distanza che possono richiedere cure intensive per l’intera durata della vita.
Il parto prematuro sembra essere il risultato di un processo cronico di origine multifattoriale, in cui sono coinvolti predisposizione
genetica, fattori ambientali, uterini, meccanismi infiammatori e disordini endocrini, e che si manifesta in modo eterogeneo,
mediante travaglio pretermine, rottura prematura pretermine delle membrane o insufficienza cervicale. Il 25-40% dei casi ha
una causa infettiva, con un tasso tanto maggiore quanto più precoce è l’epoca gestazionale al momento della manifestazione
clinica. Solo il 50% dei casi di travaglio pretermine avviene in gravide in cui è possibile identificare dei fattori di rischio, il più
importante dei quali è rappresentato da un precedente anamnestico.
La paziente con minaccia di parto pretermine presenta contrazioni uterine associate o meno a perdita di liquido amniotico o
sangue. Questa situazione non va mai sottovalutata e occorre indirizzare la paziente verso l’ospedale più vicino per una pronta
valutazione specialistica.
Disuria e pollachiuria. Spesso le pazienti lamentano fastidio alla minzione e necessità di urinare frequentemente.
Questi sintomi possono essere causati dalle modificazioni cui l’apparato genito-urinario va incontro durante la gravidanza, ma
non vanno sottovalutati, soprattutto se associati ad algie lombari, febbre, bruciore e prurito genitale. In questo caso è utile
consigliare l’esame delle urine con coltura ed eventuale antibiogramma.
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5)UN TRIMESTRE ALLA VOLTA
5c) IL TERZO TRIMESTRE (DALLA 28ª SETTIMANA AL TERMINE)
ESAMI DI LABORATORIO
Emocromo. Durante il terzo trimestre, le linee guida ministeriali prevedono l’esecuzione dell’emocromo (comprendente
emoglobina, globuli rossi, globuli bianchi, ematocrito, piastrine) in due momenti: tra la 28ª e 32ª settimana e poi tra la 33ª e
la 37ª settimana di gravidanza.
Assetto marziale. L’anemia sideropenica è una complicanza frequente in gravidanza, come si approfondirà più avanti. In
base alle linee guida ministeriali, è consigliabile eseguire un dosaggio della ferritina, parametro che riflette il ferro di deposito, tra la
28ª e la 32ª settimana di gravidanza. Esistono anche altri parametri utili per valutare l’assetto marziale, che, però, non rientrano
negli esami previsti dal Ministero. La transferrina, una proteina di trasporto capace di legare due atomi di ferro e di cederlo agli
eritroblasti, riflette la capacità totale legante il ferro. La sideremia riflette la quota di transferrina circolante satura di ferro.
Curva da carico di glucosio. Lo scopo di questa indagine, da eseguirsi tra la 24ª e la 28ª settimana, è di
diagnosticare il diabete gestazionale. Il test deve essere eseguito la mattina dopo un digiuno di almeno 8 ore, ma di non oltre
12 ore. L’esecuzione del test prevede che la paziente, dopo un prelievo di sangue venoso per determinare la glicemia basale,
beva una soluzione di glucosio (75 g di glucosio disciolto in 300 ml di acqua) per poi sottoporsi a dosaggio della glicemia dopo
la prima e dopo la seconda ora dal prelievo (per un totale di tre prelievi).
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Esame urine. Durante il terzo trimestre, un’attenzione particolare deve essere posta alla valutazione della proteinuria.
Sebbene l’analisi del campione singolo di urine sia gravata da numerosi falsi negativi e positivi, si stima che valori di proteinuria
>30 mg/dL sia spesso associato a valori di proteinuria ≥ 300 mg/die, meritevoli, quindi, di approfondimento con proteinuria
delle 24 ore.
