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TROMBOSI SU VALVOLA PROTESICA MECCANICA: L’INADEGUATA GESTIONE DELLA TERAPIA
ANTICOAGULANTE IN UN PAZIENTE SOTTOPOSTO A PROCEDURA INVASIVA NON CARDIACA
Francesca Calcagnoli, Anna Patrignani, Elena Falchetti, Antonio Mariani, Gabriele Montanari, Mauro
Pupita, Fabrizio Buffarini, Paolo Volpe, Aldo Dormi, Nino Ciampani
Ospedale Civile, Senigallia
Introduzione: La trombosi su valvola protesica è una rara ma severa complicanza della sostituzione
valvolare. Nella maggior parte dei casi è associata alle protesi di tipo meccanico; in tal caso la causa
più frequente è un’inadeguata terapia anticoagulante. L’elevata mortalità e morbilità rendono necessari una diagnosi precoce ed un intervento appropriato e tempestivo.
Materiali e metodi: Una donna di 49 anni (BSA di 1.8 m2) con storia di cardiopatia reumatica, intervento di sostituzione della mitrale nel 2008 per stenosi severa sintomatica con protesi meccanica di
ultima generazione ed anuloplastica della tricuspide, fibrillazione atriale permanente e gammopatia
monoclonale di significato incerto, si recava presso il nostro ospedale per dispnea ingravescente da
una settimana. Otto giorni prima era stata sottoposta a colonscopia con biopsia ed una settimana
prima della procedura, su indicazione del medico di famiglia, aveva sospeso il Warfarin, sostituito
con eparina a basso peso molecolare a dosi profilattiche (enoxaparina s.c. 4000 UI/die) e ripreso il
giorno successivo alla procedura senza embricazione con l’eparina. L’elettrocardiogramma mostrava
fibrillazione atriale a media risposta ventricolare ed alterazioni diffuse della ripolarizzazione. All’ecocardiogramma trans-toracico il ventricolo sinistro era di normali dimensioni e funzione, vi era una severa dilatazione bi-atriale, la protesi mitralica mostrava una riduzione dell’escursione degli emidischi
in assenza di chiara formazione trombotica o altre cause occlusive, mentre al Doppler era presente
un gradiente transprotesico severamente elevato (grad. medio circa 20 mmHg). Un ecocardiogramma transesofageo eseguito il giorno successivo confermava le informazioni del transtoracico ed
anche in questo caso non vi era una chiara evidenza di trombo. Gli esami ematochimici mostravano
un INR di 1,6 ed un lieve aumento del BNP.
Risultati: In considerazione dell’anamnesi, degli esami del sangue e di quelli strumentali veniva iniziata l’eparina sodica endovena a dose terapeutica fino al raggiungimento del valore del PTT doppio
rispetto al basale. Per il peggioramento della sintomatologia la paziente veniva inviata presso la Cardiochirurgia dell’ospedale di riferimento per ostruzione di valvola protesica verosimilmente su base
trombotica. La procedura di sostituzione della protesi avveniva con successo e l’anatomia intraoperatoria documentava la presenza di trombo in assenza di panno fibroso.
Conclusioni: L’inadeguata terapia anticoagulante è la causa più frequente della trombosi su valvola
protesica meccanica. La gestione dell’anticoagulazione nei pazienti sottoposti a procedura invasiva
o chirurgia non cardiaca rappresenta un momento cruciale e deve tener conto del rischio di sanguinamento legato all’intervento, del tipo di eparina che sostituirà l’anticoagulante orale, della dose e
modalità di somministrazione.
