APPROCCIO AL PAZIENTE IN TERAPIA
ANTICOAGULANTE ANTIAGGREGANTE
Paolo Pizzetti
Divisione di Diagnostica e Chirurgia Endoscopica
Istituto Nazionale Tumori - Milano
Rischio di complicanze
tromboemboliche derivanti dallo stato
morboso del paziente vs rischio di
complicanze emorragiche legate alla
procedura endoscopica
La sicurezza del paziente è
assolutamente prioritaria; è però
importante fare un corretto uso delle
risorse, evitando ricoveri impropri,
esami di laboratorio inutili, ripetizione
di colonscopie
Secondo dati della letteratura, il 35% dei
soggetti sottoposti a colonscopia
nell’ambito dei programmi di screening
presentano almeno un polipo e quindi la
necessità di un trattamento endoscopico: i
risultati dello screening in Lombardia
confermano queste percentuali
Raccomandazioni e linee-guida sono state
proposte dalle Società Scientifiche (ASGE
2002, ASGE 2005, SFED 2006, ACC/AHA
2007): tuttavia le indicazioni non sono
univoche: la maggior parte di esse sono
basate su studi osservazionali e su
opinioni di esperti; solo in minima parte
esse si basano su trial prospettici
controllati
Procedure endoscopiche a basso
rischio emorragico e con possibilità di
controllo endoscopico:
•
•
•
•
EGDS con biopsia
Colonscopia con biopsia
Enteroscopia
ERCP diagnostica e con inserzione di
protesi senza sfinterotomia
Procedure endoscopiche ad alto (>1%)
rischio emorragico e con possibilità di
controllo endoscopico:
•
•
•
•
•
•
•
Polipectomia
Mucosectomia
Ampullectomia
Sfinterotomia
Laser-terapia
Trattamento di varici
Emostasi di lesioni vascolari
Procedure endoscopiche a basso
rischio emorragico senza possibilità di
controllo endoscopico:
•
•
•
•
Biopsia ecoguidata
Gastrostomia percutanea
Dilatazione pneumatica e posizionamento di
stent metallico senza dilatazione
Gastroscopia per via nasale
(SFED 2006)
Farmaci antiaggreganti:
•
•
•
•
Aspirina: inattivazione permanente dell’attività cicloossigenasica (COX) delle prostaglandine: tale
attività è richiesta per il metabolismo del
trombossano A2, che ha forti proprietà aggreganti
FANS: meccanismo simile ma di minor durata e
reversibile
COX-2 inibitori: non hanno effetto sulle piastrine,
perché COX-2 è assente nelle piastrine
Ticlopidina e Clopidogrel: inibizione
dell’aggregazione piastrinica stimolata
dall’adenosindifosfato
Farmaci anticoagulanti:
•
•
Antagonisti della Vit K (Warfarin, Acenocumarolo):
riduzione dei livelli funzionali di fattore X e
protrombina
Eparina non frazionata (UFH) ed eparina a basso
peso molecolare(LMWH): attivazione
dell’antitrombina e inibizione del fattore Xa. LMWH
provoca un’anticoagulazione più prevedibile, ha una
migliore biodisponibilità, ha un’emivita più lunga e un
meccanismo di clearance dose-indipendente; inoltre
si lega meno alle piastrine e non aumenta la
permeabilità microvascolare; l’attività anti-fattore Xa
persiste fino a 12 ore
Soggetti in terapia anticoagulante:
:
Alto rischio tromboembolico (AR):
•
Doppia protesi valvolare meccanica
•
Protesi meccanica in posizione mitralica
•
Protesi meccanica con scompenso cardiaco o pregresso
tromboembolismo
•
Fibrillazione striale associata a protesi, valvulopatia mitralica, pregresso
evento trmboembolico, scompenso cardiaco
•
Trombosi venosa profonda recente (<1 mese) o con fattori di rischio
multipli (neoplasia attiva, stato trombofilico, episodi ricorrenti)
•
Scompenso cardiaco con pregresso tromboembolismo
Basso rischio tromboembolico (BR):
•
Protesi valvolare meccanica in posizione aortica senza pregresso
tromboembolismo o scompenso cardiaco
•
Protesi biologica
•
Fibrillazione atriale cronica o parossistica non associata alle
caratteristiche di alto rischio
•
Trombosi venosa profonda (>1 mese) non associata a fattori di rischio
multipli
Atteggiamento consigliato:
:
Soggetti AR:
• Giorno -5: Sospensione terapia
• Giorno -3: Se INR <2,5 iniziare Enoxaparina sodica o Dalteparina calcica 100 UI/Kg
sc ogni 12 ore
• 12 ore prima della procedura sospendere eparina
• Giorno 0 pre-procedura: Controllare INR che deve essere <1,5
• Giorno 0 post-procedura: se rischio emorragico basso, riprendere terapia
anticoagulante la sera e somministrare eparina dopo 12-24 ore; se rischio emorragico
alto, non riprendere terapia anticoagulante e valutare individualmente la
somministrazione di eparina
• Giorno +1 e seguenti: se rischio emorragico basso, embricare anticoagulante e
eparina fino all’ottenimento di INR >2; quindi sospendere eparina; se rischio
emorragico alto, non somministrare anticoagulante e valutare individualmente la
somministrazione di eparina
Soggetti BR:
• Giorno -4: Sospendere terapia anticoagulante
• Giorno +1- +3: riprendere terapia anticoagulante appena possibile, in base al rischio
emorragico
Gerson LB e coll, Am J Med 2004: Valutazione costo-beneficio
tra 6 diverse strategie in pazienti con fibrillazione atriale che si
sottopongono a colonscopia di screening:
1. Sospensione dell’anticoagulante 5 giorni prima
2. Nessuna sospensione; ripetizione della colonscopia previa
sospensione se polipi
3. Dimezzamento della dose i giorni -4, -3, -2 e ripresa del dosaggio
iniziale il giorno -1
4. Sospensione dell’anticoagulante 5 giorni prima e somministrazione
di eparina a basso peso molecolare 2 giorni prima e 2 giorni dopo
5. Come sopra con eparina non frazionata
6. Sospensione dell’anticoagulante; controllo di INR il giorno prima: se
>2, somministrazione di Vit K 1 mg; se <1,5
Le strategie maggiormente costo-efficaci sono risultate la 1) e la 3)
Soggetti in terapia antiaggregante con Aspirina:
• Secondo le linee-guida (SFED 2006) la polipectomia può essere
eseguita senza sospensione della terapia, purchè il polipo non sia
particolarmente voluminoso, eventualmente mettendo le clips o
usando l’endoloop.
• Tuttavia, secondo una revisione sistematica della letteratura (Kimchi
e coll 2007), l’accordo non è unanime
E’ opportuno distinguere tra soggetti in profilassi primaria e secondaria
• Profilassi primaria: la somministrazione può essere interrotta 5-7
giorni prima e ripresa dopo 2 settimane
• Profilassi secondaria: valutare la possibilità di sospensione 3-4
giorni prima e ripresa dopo una settimana, se il rischio
tromboembolico non è da considerarsi elevato
Soggetti in terapia antiaggregante con FANS:
Sospensione 8 ore prima; non ripresa
immediata
Soggetti in terapia antiaggregante con
Clopidogrel o Ticlopidina:
Sospensione 5 giorni prima; ripresa appena
possibile compatibilmente col rischio
emorragico
Soggetti in terapia antiaggregante con Clopidogrel o
Ticlopidina:
Sospensione 5 giorni prima; ripresa appena
possibile compatibilmente col rischio emorragico
Soggetti in doppia antiaggregazione con Aspirina e
Clopidogrel/Ticlopidina per stenting coronario
(con bare metal stent):
se da - di un mese, rimandare la procedura
se da + di un mese, mantenere solo aspirina
Soggetti in doppia antiaggregazione per stent medicati
(fino a 12 mesi):
Eseguire solo colonscopia diagnostica; se procedura
non differibile, sospendere Clopidogrel/Ticlopidina
Rischio di sanguinamento a distanza:
• Studio caso-controllo su 4592 pazienti sottoposti a
polipectomia dal 1999 al 2006: Sanguinamento severo
a distanza in 41 casi (0,9%)
• Epoca del sanguinamento: 1-14 giorni dopo la
polipectomia (media 6 giorni)
• Necessità di trasfusione: 48% dei pazienti
• Necessità di intervento chirurgico: 4,8% dei pazienti.
• Il rischio di sanguinamento era significativamente
correlato con la ripresa della terapia anticoagulante e
con le dimensioni del polipo, non con l’ipertensione e
con la ripresa di Aspirina.
(Sawhney MS e coll Endoscopy 2008)
The safety of antiplatelet therapy in
patients undergoing gastrointestinal
endoscopic procedures remains unproved.
Large multicenter randomized controlled
studies are needed in order to draw firm
conclusions
(Kimchi NA e coll Digestion 2007)
The decision to withhold anticoagulation
for longer intervals will need to be
individualized, balancing risk factors for
bleeding with the risk factors for
thromboembolic events
(Sawhney MS e coll Endoscopy 2008)
