LABORATORIO ANALISI DR. P. PIGNATELLI SRL LECCE- SEZIONE COAGULAZIONE
STUDIO DELLA TROMBOFILIA
Data………………………………..
Cognome e Nome…………………………………………………data di nascita……………………
Medico richiedente………………………………………………..Tel……………………………….
ESAMI DA ESEGUIRE ( barrare solo gli esami richiesti)
PT
APTT
FIBRINOGENO
APCR
MUT. V LEIDEN
ATIII
MUT. FATT II
PROT. C
PROT. S LIBERA
LAC
MUT. MTHFR
Gli esami di trombofilia risultati nella norma non necessitano di ulteriore controllo tranne il LAC.
In caso contrario si ripete il solo esame alterato.
E’ opportuno effettuare lo studio 3 mesi dopo l’evento acuto e dopo 15 giorni di sospensione del trattamento con
anticoagulanti orali o eparina. Inoltre in gravidanza e in corso con estroprogestinici i risultati possono essere di difficile
interpretazione. Il paziente può invece continuare la terapia antiaggregante.
MOTIVO RECENTE DELLA RICERCA:
………………………………………………………………………………………………………
TERAPIA IN ATTO:
Nessuna
Anticoagulanti orali
Antiaggreganti
Eparine a basso peso molecolare
Terapia estroprogestinica
Eparina Standard
Altro……………………………………………………………………………………………………
EVENTO:
Trombosi venosa profonda
Trombosi arteriosa
Infarto miocardio <45 aa
Ictus < 45aa
Embolia polmonare
Altro……………………………………………………………………………………………………
ANAMMESI PERSONALE:
1° episodio
Recidiva
Aborti
Altro……………………………………………………………………………………………………
ANAMMESI FAMILIARE:
indicare il grado di parentela interessato
Trombosi venosa profonda
Trombosi arteriosa
Infarto miocardio <45aa
Episodio ischemico
Embolia polmonare
Altro………………………………………………………………………………………………………
MOD-PR-16
Revisione n. 0 del 09.07.2012
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