Pasini Lorenzo
Infermiere Blocco Operatorio Neurochirurgico O.C.
“M.Bufalini” Cesena – AUSL ROMAGNA
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POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE
• Compromesso fra la capacità di adattamento
anatomo-funzionale del paziente e necessità di
ottenere un buon accesso chirurgico.
• Agevola l’esecuzione dell’intervento, ma se
eseguita in modo scorretto può condurre a
lesioni temporanee o permanenti.
IL POSIZIONAMENTO
MIGLIOR APPROCCIO CHIRURGICO E MASSIMA RIDUZIONE
DEL RISCHIO
» Necessario tenere in considerazione:
• Eventuali limitazioni fisiche del paziente
• Peso del paziente: i soggetti magri subiscono una
maggiore pressione sulle superfici ossee
• Stato nutrizionale: i soggetti defedati sono a maggior
rischio di danno
• Condizioni della cute
• Patologie preesistenti possono facilitare l’insorgenza di
danni tissutali
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RISCHI DEL POSIZIONAMENTO
• Lesioni da decubito – Lunga durata degli
interventi, rigidità dei piani di appoggio
• Lesioni nervose periferiche – Errato
posizionamento punti sensibili (capo, gomito,
spalla, poplite)
• Lesioni Oculari – Lunga durata posturale
prona/genupettorale, errata posizione del capo
• Necessario conoscere nel perioperatorio ciò
che comporta la posizione, per pianificare il
monitoraggio, i rischi e la capacità del
paziente di tollerare una determinata
posizione
GOAL POSTURALI
• Riduzione della compressione delle aree sensibili a lesione
nervosa e prominenze osse (gomito, cingolo scapolare,
cavo popliteo, collo)
• Riduzione della compressione delle aree a maggior rischio
di decubito (sia posturale che da applicazione di
monitoraggi)
• Posizionamento corretto dei monitoraggi ed invasività con
facilità di accesso intraoperatorio
• Mantenimento delle compliance respiratorie ed
emodinamiche (riduzione ipotensioni posturali e
mantenimento della funzione espansiva del torace)
IL TEAM DEL POSIZIONAMENTO
• I CHIRURGO
• II CHIRURGO
• ANESTESISTA
• 2 INFERMIERI DI SALA
MONITORAGGI
• INVASIVI
PA CRUENTA
ICP
DIURESI ORARIA
DRENATO GASTRICO (SNG)
TEMPERATURA (FARINGEA)
• NON INVASIVI
ECG (3 deriv.)
SpO2
BIS
DOPPLER
NEUROFISIOLOGICO
(Neurologo)
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PRESIDI PER POSIZONAMENTO
•
•
•
•
Letti operatori con materassi antidecubito
Tappetini in gel o schiuma antidecubito
Cuscini antidecubito per mantenimento posizione
Supporto antidecubito addominale per posizione
prona
• Creme protettive corneali
• Poggiatesta (non sempre in questa specialità
chirurgica)
• Fasce e reggibraccia
POSIZIONI PER APPROCCI
NEUROCHIRURGICI
•
•
•
•
•
•
Posizione Supina
Posizione Prona
Posizione genupettorale o “inginocchiata”
Posizione Seduta
Posizione in Decubito Laterale
Posizione semiprona o “Park Bench”
POSIZIONE SUPINA
• Pz. in decubito dorsale su materasso
antidecubito.
• Testa su poggiatesta a ferro di cavallo o fissata
con testiera di Mayfield
• Arti superiori allineati lungo il corpo
adeguatamente protetti
• Arti inferiori estesi con cuscinetto al cavo
popliteo e cuscinetti antidecubito ai talloni
POSIZIONE SUPINA
• Craniotomie
• Approccio anteriore alla colonna cervicale
• D.V.P. – D.V.A
• D.V.E – P.I.C elettroniche
• Foro di trapano per E.S.D.C.
• Accessi transnasali (Chirurgia della ipofisi)
POSIZIONE SUPINA
• La testa può essere mantenuta in posizione
neutrale, ruotata, iperestesa (approccio
anteriore alla colonna cervicale).
• Gradi estremi di rotazione della testa possono
ostacolare il sistema venoso giugulare con
conseguente ingorgo venoso cerebrale.
POSIZIONE SUPINA
• Minima influenza sulla funzione cardiovascolare e
respiratoria.
• La posizione di Trendelemburg (testa inclinata verso il
basso di 30°-45°) aumenta la pressione venosa
cerebrale e la pressione intracranica.
• Il sollevamento del tronco, può determinare
Ipotensione posturale ADEGUATO RIEMPIMENTO
VOLEMICO PRE-POSIZIONAMENTO
POSIZIONE SUPINA
PRESIDI PER LA POSIZIONE
• Materasso antidecubito
• Cuscino per cavo popliteo
• Supporti in gel per talloni
• Fasce di contenzione
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POSIZIONE PRONA
• Il paziente viene posizionato prono orizzontalmente su appositi
supporti, in modo da evitare la compressione addominale
• Il capo può essere ruotato lateralmente, sorretto da un
adeguato sostegno imbottito (cuscino, ciambella)
• in presenza di limitazioni funzionali può essere mantenuto in
asse su testiera a ferro di cavallo o “Mayfield”
• Arti superiori posizionati verso il capo su reggibraccio oppure
allineati lungo il corpo
• Arti inferiori distesi con supporto sotto la tibia e posizone
anatomica del piede
POSIZIONE PRONA
• Craniotomie
• Approcci posteriori alla colonna cervicale
• Stabilizzazioni vertebrali
POSIZIONE PRONA
• Rischio di compressione vasi mesenterici con conseguente ingorgo emodinamico e
rischio di maggior sanguinamento intraoperatorio IMPORTANTE IL CORRETTO
POSIZONAMENTO DEL MATERASSINO ADDOMINALE
• Se posizione errata aumento pressione delle vie aeree causa risalita diaframmatica da
compressione viscerale
• Rischio di danni midollari durante il posizionamento, in caso di fratture
vertebrali non stabilizzate IMPORTANTE LA COORDINAZIONE DEL TEAM
• In posizione corretta la compliance respiratoria AUMENTA e gli scambi MIGLIORANO
• PROTEZIONE OCULARE (creme protettive, maschere oculari, minimo appoggio della
porzione oculare sul piano di decubito
• CORRETTO DECUBITO DELLA DOCCIA ULNARE, posizione corretta del gomito sul
reggibraccio
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POSIZIONE PRONA
• Gli arti inferiori vengono appoggiati su cuscini
in modo da flettere leggermente le ginocchia.
• Variante della posizione prona è la posizione
GENU-PETTORALE
• In posizione genupettorale, il paziente è in
posizione prona/inginocchiata, utilizzata per
interventi su ernie discali, di minore durata,
ma con le stesse peculiarità della posizione
prona
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•
•
•
•
•
•
•
•
POSIZIONE PRONA
PRESIDI PER LA POSIZIONE
Materasso con vasca per decompressione addominale
Poggiatesta a ciambella o ferro di cavallo in gel
Cuscino sotto-tibiale
Maschera o protezione oculare (non sostitutivo all’uso della crema
protettiva)
Reggibraccia (se la posizione lo richiede)
Fasce di contenzione
Cerotto di seta per trazione scapolare (evidenziazione colonna
cervicale)
Supporto per glutei e supporti per anca (posizione genupettorale)
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POSIZIONE PRONA Vs
GENUPETTORALE
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POSIZIONE SEDUTA
• La testa viene mantenuta in posizione neutra o
moderatamente flessa.
• La testiera Mayfield viene ancorata anteriormente alla
parte del tavolo operatorio dove poggia il torace, in modo
da poter spostare consensualmente testa e torace in caso
di necessità
• Gli arti superiori vengono addotti in flessione e adagiati
all’inguine, fissati da una fascia.
• Gli arti inferiori vengono sollevati da un grosso cuscino
sotto le ginocchia cercando di mantenerli il più possibile a
livello del cuore
• Posizione dedicata per la chirurgia della fossa cranica
posteriore
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POSIZIONE SEDUTA
• Aumento della compliance polmonare
• Spostamento del volume ematico verso gli arti.
• Riduzione della gittata cardiaca.
• Aumento della frequenza cardiaca
• Aumento delle resistenze vascolari periferiche.
• Riduzione della pressione di perfusione cerebrale, soprattutto
in caso di ipotensione posturale anche moderata
• Rischio di embolia gassosa intraoperatoria
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POSIZIONE SEDUTA
• Oltre al monitoraggio standard, introduzione di CVC
e controllo intraoperatorio con Doppler trans-toracico per
il monitoraggio di eventuale ingresso di aria nel circolo
Embolia Gassosa - Bolle d’aria possono :
• entrare in circolo da vasi venosi beanti del campo operatorio e
giungere al cuore dx compromettendo la gittata cardiaca e
irritando il tessuto di conduzione
• passare poi nel circolo polmonare e ostruire piccoli vasi
compromettendo gli scambi
• passare direttamente nel cuore sx dal forame ovale pervio e
dare un’embolia sistemica (embolia paradossa).Obbligatorio
ecocardiogramma preoperatorio per valutare il forame ovale (2530% della popolazione)
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POSIZIONE SEDUTA
PECULIARITA’
utilizzo di calze pneumatiche
utilizzo di doppler transtoracico intraoperatorio
decubito delle aree sensibili
decubito di device per monitoraggio
posizione del cvc (piegamenti nella linea
di infusione prossimale)
posizione dei genitali e anomali piegamenti del catetere vescicale
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POSIZIONE SEDUTA
PRESIDI PER LA POSIZIONE
•
•
•
•
•
•
Materasso antidecubito
Cuscini per evitare il contatto diretto con supporti rigidi
Cavi e tubi non a diretto contatto con la cute
Supporto Mayfield per fissaggio anteriore
Cuscino per posizione gambe
Fasce di contenzione
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POSIZIONE SEMIPRONA O
“PARK BENCH”
to laterale
occati con supporti ancorati al letto
eato lungo il corpo
osto su reggi braccio sotto al letto
da testiera di Mayfield in posizione neutra/leggermente flessa rispe
come in posizione laterale di sicurezza separati da un cuscino
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POSIZIONE SEMIPRONA O
“PARK BENCH”
• Chirurgia delle patologie porzione temporale del cranio
• Chirurgia dell VIII nervo cranico
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POSIZIONE SEMIPRONA O
“PARK BENCH”
RISCHI DELLA POSIZIONE
•
•
•
•
•
•
•
Lesione da compressione
Lesione nervo ulnare (braccio inferiore)
Lesioni da decubito da sostegni rigidi
Lesione da decubito del supporto Mayfield (braccio inferiore)
Lesione da stiramento della scapola inferiore
Rischio di ematoma da compressione seno
Compliance respiratoria ridotta da posizionamento costrittivo
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POSIZIONE SEMIPRONA O
“PARK BENCH”
PRESIDI PER LA POSIZIONE
o antidecubito
r evitare il contatto diretto con supporti rigidi
i non a diretto contatto con la cute
ntidecubito (in gel) per seno e tallone inferiore
Germania per mantenimento della temperatura adeguata del brac
er contenzione lombare e toracica
ontenzione
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Un team formato e coeso massimizza la
propria performance
Una mediocre comunicazione facilita l’errore.
Si suggerisce di implementare programmi di
team working training, finalizzati a rafforzare
la comprensione dei ruoli e la comunicazione
tra i diversi professionisti.
Quality & Safety in Health Care, 2006,15:165-170
J Evaluation in Clinical Practice, 2006,12:182-189
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