DISALLETTAMENTO DEL
PAZIENTE NEUROLOGICO,
CARDIO-RESPIRATORIO E IN
COMA
A cura di
Laura Tabarretti
Sant’ Angelo Lodigiano, 24 ottobre 2014
Sindrome da immobilizzazione
Si definisce Sindrome da immobilizzazione o da
allettamento l’insieme dei segni e sintomi a
carico dei vari apparati, che si manifesta
quando una persona è costretta all’immobilità
(a letto o in qualunque altro tipo di decubito
obbligato) per un lungo periodo.
Sindrome da immobilizzazione
• La sindrome da immobilizzazione risulta essere
per lo più iatrogena, in termini di omissione, e
insorge mediamente dopo 2 settimane di
allettamento, soprattutto nell’anziano.
• L’immobilizzazione prolungata determina, a livello
dell’intero organismo, modificazioni funzionali e
morfologiche che peggiorano le condizioni del
paziente, aggravando la prognosi funzionale
determinata dalla malattia per cui il soggetto è
allettato.
Il paziente anziano risulta essere
particolarmente a rischio di allettamento
perchè:
• Ridotte riserve funzionali
• Ridotte capacità di adattamento
• Comorbidità
Patologie predisponenti
•
NEUROLOGICHE
•
•
•
•
•
M. Parkinson
Precedenti stroke
Demenza
Neuropatie periferiche
Patologie della colonna
•
POLMONARI E CARDIACHE
•
•
•
BPCO
Insufficienza polmonare restrittiva
Pregresse patologie cardiache
•
debolezza muscolare, alterazione o
perdita di sensibilità, disturbi
dell’equilibrio, vertigini, atassia
•
dispnea, ridotta capacità di lavoro
aerobico, ridotta tolleranza allo
sforzo
Patologie predisponenti
• ORTOPEDICHE
• Osteoporosi
• Artrosi
• Dolore, riduzione
dell’articolarità, alterazioni della
deambulazione
• Pregresse fratture
• ALTRE
• Patologie vascolari periferiche
• Debolezza muscolare,
affaticamento
Complicanze
APPARATO CARDIOVASCOLARE
Intolleranza ortostatica;
Tachicardia, nausea, ipotensione ortostatica e sincope
Ridotta tolleranza allo sforzo;
Tachicardia, riduzione della gittata cardica, riduzione della VO2max
(diminuisce del 15% in 10 gg)
TVP.
Riduzione del ritorno venoso a causa della ridotta attività
muscolare
Complicanze
APPARATO RESPIRATORIO
Ipossiemia;
Atelettasie;
Diminuita perfusione polmonare, esclusione delle unità anatomiche
respiratorie
Alterazioni della meccanica respiratoria;
Riduzione attività muscoli della gabbia toracica, aumento dell’attività della
muscolatura accessoria (respiro paradosso)
Polmoniti.
Aumento delle secrezioni, diminuzione dell’efficacia della tosse (debolezza
muscolare) o alterazione del riflesso della tosse
Complicanze
APPARATO URINARIO
Incontinenza urinaria (la posizione supina rende più difficile
il controllo volontario della minzione e modifica
l’anatomia delle vie urinarie, ostacolando il deflusso
dell’urina)
incompleto svuotamento vescica
Infezioni
Complicanze
APPARATO MUSCOLO-SCHELETRICO
Atrofia muscolare e progressiva diminuzione di forza; contratture e
retrazioni muscolari.
Diminuisce del 5% al giorno, perdita doppia aaii vs aass, immobilità
=accorciamento fibre muscolari
Osteoporosi;
Importanza del carico nel rimaneggiamento osseo, senza carico non
c’è il corretto equilibrio tra riassorbimento e formazione dell’osso
Artrosi
L’immobilità porta a necrosi della cartilagine
Complicanze
APPARATO GASTROENTERICO
Riduzione motilità intestinale
stipsi (mancanza privacy, farmaci)
PELLE
Ulcere da decubito (difficoltà circolatoria nei punti di
appoggio con conseguente ischemia locale e ulcerazione
cutanea e dei piani sottostanti già dopo le prime 24 ore)
PZ ALLETTATO
Scarse stimolazioni (visive, uditive, tattili).
Ridotti contatti sociali.
Alterazioni del tono dell’umore.
e dello stato cognitivo.
Stato confusionale
Disorientamento spazio-temporale
Allucinazioni
Agitazione psico-motoria prevalentemente notturna
Pz di difficile gestione in carrozzina, spesso lasciato al letto, contenuto
SISTEMA NEUROSENSORIALE
Stato confusionale;
Allucinazioni;
Agitazione psico-motoria
Retro e lateropulsione
Gestione del paziente allettato
• Materasso antidecubito: deformabile, per adattarsi alla
superficie corporea e distribuire uniformemente le
pressioni.
• Altezza del letto: accessibile al personale medico ma
soprattutto al paziente una volta che sarà in grado di
effettuare il trasferimento in carrozzina, in modo da
incentivarne l’autonomia e favorirne l’uscita dal letto anche
più volte al giorno.
• Lenzuola: sempre pulite, non ruvide e ben stese per evitare
punti di pressione e la formazione di piaghe da decubito.
• Coperte: non pesanti e sostenute da un archetto per evitare
retrazioni in flessione dorsale del piede.
Paziente neurologico
• Posture corrette e mobilizzazione al letto
(incentivando il più possibile la collaborazione
di paziente e eventuali parenti)
• L’esercizio fisico, anche da supini aiuta a
prevenire l’osteoporosi e a mantenere la
capacità aerobica del paziente
• Fondamentale l’attività a letto e le corrette
posture per il mantenimento dello stato
funzionale precedente del paziente.
Posture
DECUBITO SUL LATO
PLEGICO
• Letto: in orizzontale
• Testa: appoggiata
• Tronco: sostenuto da un
cuscino dietro la schiena ed i
glutei
• Spalla plegica: portata in avanti
• Braccio plegico: appoggiato in
avanti, esteso, palmo della
mano in alto
• Gamba plegica: anca estesa
• Gamba sana: sostenuta da un
cuscino
Posture
DECUBITO SUPINO
• Letto: in orizzontale
• Testa: appoggiata sul
guanciale, non protesa in avanti
• Spalle: entrambe appoggiate
sul guanciale
• Braccio plegico: appoggiato su
un cuscino, leggermente
distaccato dal corpo, gomito
esteso, mano aperta
• Anca plegica: leggermente
estesa, appoggiata su di un
cuscino.
Posture
DECUBITO SUL LATO SANO
•
•
•
•
•
•
•
Letto: in orizzontale
Testa: appoggiata
Spalla plegica: in avanti
Braccio e mano plegici: in avanti,
appoggiati su di un cuscino a
formare un angolo di circa 100
gradi con il corpo
Gamba plegica: anca e ginocchio
leggermente flessi, gamba e piede
completamente appoggiati su di
un cuscino
Braccio sano: nella posizione più
confortevole per il Paz.
Gamba sana: anca e ginocchio
estesi
Effetti dei cambi posturali
• Cambi loco regionali della ventilazione
• Azione diversificata nel tempo dei mm
respiratori con minore perdita della forza
• Diminuita stasi polmonare
• Minore congestione polmonare
• Minore incidenza di atelettasie
• Alternanza dei punti di pressione e diminuito
rischio di insorgenza di piaghe da decubito
Attività al letto
• Molteplici benefici per il paziente:
- mantenimento del corretto ROM articolare;
- mantenimento e recupero del trofismo osseo
(esercizi contro resistenza di tipo isotonico e
isometrico);
- Esercizi respiratori per il miglioramento della
ventilazione polmonare e degli scambi gassosi
alveolari.
Attività al letto
• MOBILIZZAZIONE PASSIVA:
- Conservare mobilità articolare e immagine
motoria del movimento
- Prevenire la rigidità
- Correggere vizi posturali e deformità
- Migliorare la circolazione periferica
- Tutte le volte che le tecniche attive risultano
essere impossibili (coma, paralisi), inefficaci o
insufficienti (deformità) o controindicate ( fratture
in via di consolidamento, patologie articolari)
Mobilizzazione passiva
• EFFETTI SULLE ARTICOLAZIONI:
- Aiuta a preservare le proprietà di scorrimento e
nutrizione della cartilagine per imbibizione del liquido
sinoviale
- Garantisce la produzione di liquido sinoviale necessario
alla lubrificazione, protezione e nutrizione della
cartilagine
- Agendo sulla lunghezza della capsula articolare ne evita
l’accorciamento
- Preserva la lunghezza dei legamenti, orientando
correttamente le fibre collagene, e migliorando la motilità
del legamento stesso in caso di rigidità
Mobilizzazione passiva
• EFFETTI SUL MUSCOLO
- Lo stiramento del muscolo preserva la sua lunghezza ed
estensibilità, prevenendo le retrazioni
• EFFETTI SULLA CIRCOLAZIONE
- Effetto pompa che favorisce l’ossigenazione tissutale e lo
smaltimento dei cataboliti
• EFFETTI SULLA MEMORIA MOTORIA
- Stimola propriocettori e esterocettori, consentendo di
recuperare l’immagine motoria del movimento
Attività al letto
• ESERCIZI ATTIVI
-
Incentivano la collaborazione del paziente
Migliorano la capacità motoria residua
Sono volti al mantenimento del ROM articolare
Devono poter essere svolti in autonomia dal paziente,
eventualmente con la supervisione o l’assistenza del
caregiver
- Devono essere esercizi funzionali mirati, ad esempio, al
miglioramento della capacità di cambiare posizione
(sdraiata, seduta, in piedi) e di compiere gesti della vita
quotidiana (ad esempio girarsi nel letto).
Attività al letto
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Rinforzo muscolare isometrico
Rinforzo muscolare eccentrico
Rinforzo muscolare concentrico
Es attivi di flessione d’anca
Es attivi di abduzione d’anca
Es attivi di flesso estensione di ginocchia
Es attivi di svincolo bacino e oscillazione AAII
Ponte
Ponte complesso
Es attivi di reach AASS e sollevamento del tronco
Sollevamento del tronco con estensione AASS
Rotoli nel letto
Es attivi di flessione del collo in decubito laterale
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU PROVA A PRENDERE
LA BOTTIGLIA CHE STA
SUL TAVOLO CON LA
MANO PIU’ LONTANA.
• SE RIESCI STACCA LA
SCHIENA DAL LETTO.
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU, AIUTANDOTI CON LA
MANO SANA, PORTA LE
MANI IN ALTO VERSO IL
SOFFITTO
GUARDANDOLE E POI
RIPORTALE SULLA
PANCIA.
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU CERCA DI TOCCARE
LA TESTIERA DEL LETTO
CON TUTTE E DUE LE
MANI (SE NECESSARIO
AIUTATI CON LA MANO
SANA) . POI TOCCA IL
CUSCINO E LA TUA
TESTA.
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU, CON IL BRACCIO
MALATO IN ALTO
DISEGNA DEI GRANDI
CERCHI, I NUMERI DALL’1
AL 5, LE LETTERE, ….
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU CON LE GAMBE TESE
E I TALLONI APPOGGIATI
AD UN CUSCINO SPINGI
CONTRO IL CUSCINO
• SDRAIATO A PANCIA IN
SU CON TUTTE E DUE LE
GAMBE PIEGATE CERCA
DI TOCCARE I TALLONI
CON TUTTE E DUE LE
MANI, STACCANDO LA
TESTA DAL CUSCINO.
• NELLA STESSA
POSIZIONE DI PRIMA
PROVA A TOCCARE IL
LETTO CON LE
GINOCCHIA RUOTANDO
LE GAMBE PRIMA A
DESTRA E POI A
SINISTRA
• PROVA A PRENDERE IL
BICCHIERE CHE STA SUL
TAVOLINO ROTOLANDO
SUL FIANCO PRIMA A
DESTRA E POI A
SINISTRA.
• DA SDRAIATO, CON LA
MANO DESTRA E
SINISTRA CERCA DI
TOCCARTI TUTTO IL
CORPO COME SE TI
STESSI INSAPONANDO.
PROVA CON DUE MANI.
• SDRAIATO SUL FIANCO
STACCA LA TESTA DAL
CUSCINO AVVICINANDO
L’ORECCHIO ALLA
SPALLA.
• PROVA DALL’ALTRO
LATO.
Posizionamento in carrozzina
Posizionamento in carrozzina il più precocemente
possibile, compatibilmente con le condizioni
cliniche del paziente:
-Riduce il ritorno venoso (calze elastiche)
-Riduce il lavoro cardiaco
-Migliora la ventilazione polmonare
-Previene l’intolleranza all’ortostatismo
-Funge da stimolazione sensoriale
-Facilita il torchio addominale
-Migliora il controllo degli sfinteri
-Migliora l’alimentazione
Passaggi posturali e trasferimenti
• E’ fondamentale incentivare il più possibile la
collaborazione del paziente durante il
posizionamento in carrozzina, rendendo così
questo momento parte integrante della
riabilitazione del paziente e non solo
un’incombenza per l’equipe riabilitativa e il
caregiver!!!
Attività da seduto
• SEDUTO CON LE
BRACCIA SUL
TAVOLO CERCA DI
VERSARE UN GOCCIO
D’ACQUA NEL
BICCHIERE.
• SEDUTO AL CENTRO
DEL LETTO, TOCCA IL
CUSCINO E LE
LENZUOLA.
• DA SEDUTO GUARDA
DIETRO DI TE
GIRANDOTI A DESTRA
E A SINISTRA.
• DA SEDUTO,
TIENENDO LE
BRACCIA TESE
APPOGGIA LE MANI
DIETRO AL SEDERE,
IL PIU’ LONTANO
POSSIBILE.
• SEDUTO AL TAVOLO
FAI DEI CERCHI
GRANDI CON LE
BRACCIA TESE, PUOI
AIUTARTI CON IL
BRACCIO SANO
• SEDUTO CON
ILBRACCIO
APPOGGIATO PRENDI
LA BOTTIGLIA E
RUOTALA SIA A
DESTRA CHE A
SINISTRA FINCHE’ IL
TAPPO NON TOCCA IL
TAVOLO
Paziente cardio-respiratorio
• I benefici dell’attività al letto e del disallettamento
precoce valgono anche per questo tipo di paziente
• Particolare attenzione alle complicanze del sistema
cardiocircolatorio e polmonare:
- IPOTENSIONE
- RIDOTTA TOLLERANZA ALLO SFORZO
- ATELETTASIE
- ALTERAZIONI DELLA MECCANICA RESPIRATORIA
- POLMONITI
Effetti sul sistema respiratorio
• Diversa distribuzione della ventilazione
regionale
• Diminuita ventilazione alle basi e parete
posteriore
• Stasi linfatica toracica
• Atelettasie conseguenti
Effetti sul sistema cardio
circolatorio
• Congestione polmonare
• Aumento della PA
• Iniziale aumento della contrattilità miocardica
destra e sinistra
• Successivo deterioramento della contrattilità
destra
• Conseguente aumento della FC
• Rs disostruente appropriata
• Training giornaliero di esercizi isotonici di
breve durata ma alta intensità può rallentare
ma non evitare il deterioramento muscolare
• Mobilizzazione attiva sottomassimale può
rallentare il deterioramento cardiaco
• Migliorando la circolazione periferica può
diminuire l’incidenza di incidenti
tromboembolici
• In questo tipo di pazienti è fondamentale
incentivare la tosse, favorendo la
disostruzione bronchiale, allo scopo di
prevenire atelettasie e gravi infezioni
polmonari
PEEP
•
•
•
•
•
•
Prevenzione o ritardo del collasso bronchiale in
espirazione
Allungamento della fase espiratoria : migliore
svuotamento delle vie aeree secondarie e
miglioramento degli scambi gassosi
Diminuzione della FR e aumento del VC : eliminazione
più efficace della CO2
Maggior reclutamento delle vie aeree secondarie e
miglior rapporto ventilazione/perfusione : miglioramento
EGA
Eliminazione delle secrezioni bronchiali
Prevenzione di disventilazioni ed atelettasie
Appena possibile disallettamento e:
• Deambulazione per percorsi brevi con
frequenti soste
• Se permanenza di dispnea per sforzi lievi
inizio programma di riadattamento allo sforzo
• Programma di allenamento
ESERCIZI CALISTENICI
• Basso costo energetico
• Migliorano la tolleranza allo sforzo
• Attenzione nel dosare intensità, durata e
frequenza dell’attività
•
•
•
•
•
•
in piedi a gambe leggermente
divaricate e con le braccia lungo i
fianchi
sollevare un braccio inclinando il
tronco dalla parte opposta del
braccio
alternare dall’altro lato
in piedi con gambe leggermente
divaricate
mani appoggiate al petto
stendere un braccio in avanti e poi
farlo oscillare indietro
• in piedi con le mani ai fianchi
• ruotare il tronco prima da una
parte e poi dall’altra
• seduti su una sedia con i piedi
ben appoggiati a terra
• allontanare ed avvicinare le
ginocchia
53
•
•
•
•
•
•
in piedi con le gambe leggermente
divaricate
mani sul petto
distendere in fuori e poi in avanti un
braccio per volta
in piedi con le gambe leggermente
divaricate
braccia lungo i fianchi
inclinare il tronco di lato facendo
scivolare la mani sulle gambe senza
piegare le ginocchia
54
•
•
•
•
•
in piedi con le gambe leggermente
divaricate a braccia tese e mani
giunte
alzare le braccia verso l’alto
ruotando leggermente il tronco da un
lato
ripetere dall’altro lato
seduti su di una sedia con le mani
appoggiate al sedile
sollevare un ginocchio per volta
respirando
55
56
ATTENZIONE ALLE
COMPLICANZE:
• ANGOR
• AUMENTATA
FREQUENZA DI
ARITMIE
• TACHICARDIA
INADEGUATA PER LO
SFORZO
• VERTIGINI E
CONFUSIONE
• AFFATICAMENTO
PROLUNGATO
• INSONNIA NON
USUALE
• AUMENTO DI PESO X
RITENZIONE
• TACHICARDIA
PERSISTENTE (FC<
100-110 DOPO 6’
RIPOSO)
Paziente in coma
• Condizione in cui esiste una riduzione fino
all’abolizione dello stato di coscienza e della
vigilanza, per cui il paziente si presenta ad occhi
chiusi ed a qualsiasi stimolo a cui venga sottoposto
non fornisce risposte decodificabili.
• La riabilitazione inizia quando degli stimoli esterni o
interni non possono più procurare rischi quoad vitam
per il paziente
• L’obiettivo è di guidare a riemergere la coscienza e
intervenire in modo specifico sul danno primario per
una acquisizione di una motilità sempre più evoluta.
• La circoscrizione del danno primario è di vitale
importanza per la sopravvivenza del paziente
• Il compito della riabilitazione è di limitare le
conseguenze del danno secondario e di prevenire
il danno terziario
• La medicina riabilitativa interviene attivamente sul
paziente in coma dando delle stimolazioni
plurisensoriali che sappiamo poter essere utili per
il suo risveglio
• Importante è che durante l’assistenza medico –
infermieristica ci si rapporti con paziente,
considerando la possibilità che questi sia in grado di
recepire le comunicazioni verbali ed extraverbali e
che i passaggi posturali siano eseguiti ispirandosi ad
una motricità evoluta
• Integrazione indispensabile è la collaborazione dei
familiari che può avvenire sia con stimolazioni
psicosensoriali, sia con posture corrette insegnate,
sia tentando di ricreare i rapporti affettivi preesistenti
• Ambiente precocemente, riccamente e
adeguatamente stimolante
• Vasta letteratura sulla deprivazione
sensoriale sensitiva, ricca di dimostrazioni
circa i cambiamenti di funzione e di struttura
del S.N.C., a seconda che le stimolazioni
ambientali siano carenti, disorganizzate,
eccessive, ottimali.
• Lo scopo del trattamento si basa sulla ricostruzione delle
integrità funzionali cervello – ambiente per mezzo di
stimoli ambientali corretti, intensi, continuativi e frequenti,
atti ad evocare tutte le potenzialità di sviluppo del
paziente, a partire dal livello funzionale residuo all’evento
• Il bombardamento delle stimolazioni sensitivo –
sensoriali deve essere somministrato secondo una
particolare intensità, durata e frequenza, lungo tutto
l’arco della giornata. L’apporto pluriafferenziale non può
essere efficace se si riduce a sporadiche sedute
quotidiane
• Il trattamento riabilitativo è quindi volto a
fornire una serie di esperienze sensomotorie
elementari, “somministrate” attraverso le
posture di base, le tecniche di facilitazione e
l’applicazione di stimoli elementari sensitivi.
• Il paziente mantiene nel letto posture che
evitino l’insorgenza e la stabilizzazione di
contratture e deformità pregiudizievoli per la
funzione, inibendo sinergie spastiche.
• I movimenti dei quattro arti possono essere
combinati per spostare il paziente (rotoli,
passaggi posturali) fornendogli così stimoli
tattili, propriocettivi, uditivi e visivi, volti a
favorire l’apprendimento, possibile
dall’interrelazione fra attività sensoriali e
attività motorie.
• Viene anche favorita la respirazione corretta
e l’espulsione delle secrezioni
• Alla luce di queste considerazioni e della
necessità di fornire al paziente il maggior
numero di stimoli possibili sarà fondamentale
che esso venga disallettato e posturato in
carrozzina il più precocemente possibile e per
periodi di tempo progressivamente più lunghi.
66
