L`infermiere e la chirurgia bariatrica

L'infermiere e la
chirurgia bariatrica
dott.ssa Rossella Stoico –
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“L’obesità crea un
enorme fardello
psicologico…
In termini di
sofferenza, questo peso
può essere
considerato il più
grande effetto avverso
dell’obesità ”.
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Premessa
 Secondo l’International Task Force, oltre 1
miliardo di persone adulte è in soprappeso e
circa 310 milioni sono obese .
 In Italia : il 35% dei soggetti è in
soprappeso ed il 10% è
francamente obeso.
Di fronte a questa emergenza
ci sono due priorità:
 La prevenzione
 La cura efficace
Obesità e Sovrappeso in Italia
4 milioni di persone adulte sono obese e circa 16 milioni sono in sovrappeso.
Prevalenza dell’obesità 9%.
Prevalenza del sovrappeso 33,6%.
Irregolarità ormonali
Da Gallus, Eur J Clin Nutr. 60: 1174-117; 2006
FONTE ISTAT: Indagine multiscopo sulle famiglie “Aspetti della vita quotidiana” –
Anno 2003
L’obesità può essere considerata un
Disturbo Mentale?
Una persona sottopeso che continua a
mangiare troppo poco e a perdere peso,
pur essendo consapevole dei gravi
problemi di salute a cui andrà incontro,
viene considerata affetta da un disturbo
mentale classificato come Anoressia
Nervosa.
Similmente, una persona che
continua a mangiare troppo e ad
aumentare di peso, e che non riesce a
modificare il suo comportamento
alimentare pur conoscendo i gravi
rischi a cui va incontro, può essere
considerata affetta da una malattia
mentale?
L’obesità può essere considerata un
Disturbo Mentale?
“L’obesità è frequentemente associata a
disturbi ansioso-depressivi, come
l’ansia generalizzata, il panico, il
disturbo ossesivo-compulsivo ”
Complicanze Mediche
Ictus
Apnee notturne
Steatosi epatica
Colelitiasi
Malattie
cardiovascolari
Diabete mellito
Osteoartrosi
Irregolarità ormonali
Iperuricemia e
Gotta
Cancro
Perché l’approccio
multidisciplinare?
“ I pazienti obesi, candidati alle
procedure chirurgiche, devono essere
sottoposti ad un’attenta valutazione da
parte di un team multidisciplinare
costituito da medici internisti,
infermieri, chirurghi, psichiatri e
nutrizionisti”
Interdisciplinary European Guidelines
for Surgery for Severe Obesity
 Nel 2007 “The Bariatric Scientific
Collaborative Group” (BSCG) ha creato le
Linee Guida Europee per la chirurgia
bariatrica, basate sulla conoscenza,
esperienza ed evidenza scientifica.
 Tale gruppo sostiene l’importanza di una
gestione multidisciplinare del paziente
obeso durante tutte le fasi del suo
percorso clinico, assistenziale ed educativo
specificando quali devono essere le figure
che devono fare parte del team
Bariatric Team
Chirurgo
Infermiere Strumentista / Nurse di anestesia
Medico internista
Infermiere di corsia
Psichiatra
Psicologo
Dietista
Fisioterapista
Infermiere PACU dedicato
Gastroenterologo
Chirurgo plastico
Anestesista
Criteri di selezione per la chirurgia bariatrica
(American Society for Bariatric Surgery)
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
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
peso corporeo eccedente l’ideale di almeno il 100% oppure
BMI superiore a 36
obesità presente da almeno 5 anni
assenza di cause endocrine di obesità
fallimento di altre metodiche di controllo del peso
presenza di complicanze (sindrome dell’apnea ostruttiva;
ipertensione arteriosa;
scompenso cardiaco congestizio; diabete mellito; iperlipidemia;
artrosi delle articolazioni degli arti inferiori)
assenza di stati patologici non correlati all’obesità
cooperazione del paziente a un programma di follow-up a lungo
termine
assenza di patologie psichiatriche che facciano prevedere una
scarsa compliance del paziente nel postoperatorio
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Controindicazioni per la chirurgia bariatrica
(American Society for Bariatric Surgery)
 Obesità moderata;
 Rischio operatorio troppo alto;
 Presenza di patologie gravi non legate
all’obesità;
 Malattie psichiatriche severe;
 Abuso di alcol o di droghe;
 Bulimia nervosa.
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Diagnosi infermieristiche/problemi
collaborativi preoperatori
Evento fisiopatologico
Diagnosi infermieristica –
Problema collaborativo
•
Obesità grave – aumento della
massa dei tessuti molli che
ricoprono la gabbia toracica con
deficit della meccanica respiratoria
•
Rischio di alterazione della
funzione respiratoria correlata a
ridotta escursione diaframmatica
secondaria ad obesità.
•
Obesità grave per disordine
alimentare
•
Alterato mantenimento della
salute, correlato a squilibrio tra
l’assunzione di calorie ed il
consumo energetico
•
Ipertensione arteriosa secondaria a
obesità patologica
•
Rischio di non adesione, correlato
agli effetti collaterali negativi della
terapia prescritta.
•
Deficit di movimento, difetti nella
deambulazione, secondari
all’obesità, anche con patologie
secondarie a carico del ginocchio e
del piede
•
Compromissione della mobilità
correlata ad affaticamento
secondario a peso eccessivo
(obesità)
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Diagnosi infermieristiche/problemi
collaborativi preoperatori
Evento fisiopatologico
•
Disturbi dell’autostima, del
rapporto interpersonale, per
obesità grave
Diagnosi infermieristica – Problema
collaborativo
•
•
Autostima cronicamente scarsa correlata
a senso di degradazione e risposta degli
altri alla condizione.
Disturbo dell’immagine corporea
correlato agli effetti dell’obesità
sull’aspetto.
•
Intolleranza allo sforzo anche di
entità limitata, per obesità
•
Intolleranza all’attività correlata ad
inadeguatezza delle fonti energetiche
secondaria ad obesità.
•
Dispnea, sleep apnea, obesity
hypoventilation syndrome
•
Intolleranza all’attività, correlata
ad insufficiente ossigenazione
tissutale secondaria a
compromissione respiratoria per obesità.
•
Rischio di alterazione della funzionalità
respiratoria correlata ad apnee notturne
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secondarie ad obesità
QUALI PROBLEMI NELL’ASSISTENZA
CHIRURGICA HA UN PAZIENTE OBESO?



Problemi logistici: dimensioni della stanza, del letto di
degenza, dimensioni della sala operatoria, del tavolo
operatorio, della barella e del trasporto del paziente;
Necessità di presidi specifici: per la diagnostica
(bracciale sfigmomanometro, bilancia), per l’intervento
chirurgico (strumentario speciale, di lunghezza superiore
alla norma.)
Sicurezza del paziente e degli operatori: ad esempio, nello
spostamento letto-poltrona, oppure dal letto operatorio al letto
di degenza, ecc
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QUALI PROBLEMI NELL’ASSISTENZA
CHIRURGICA A UN PAZIENTE OBESO?
QUESTI PAZIENTI…
Spesso non riescono ad eseguire l’igiene personale per le
loro dimensioni;
Spesso non sono autonomi negli spostamenti nella stanza
o nel bagno;
Spesso rischiano di rimanere incastrati in mobili o punti di
passaggio “normali” Se cadono a terra, non riescono ad
alzarsi (a volte nemmeno con aiuto) e rischiano la vita;
Spesso non hanno accesso alla diagnostica strumentale
per la presenza di tunnel o pannelli;
Lo strato adiposo può rendere pressoché impossibile
posizionare un accesso venoso periferico, specie in urgenza
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Diagnosi infermieristiche/problemi
collaborativi preoperatori
Tipo di intervento
Caratteristiche e problemi
postoperatori
Diversione
biliopancreatica
Intervento restrittivo e malassorbitivo;
provoca diarrea postoperatoria, deficit di
vitamine liposolubili, osteoporosi
Non del tutto reversibile (gastrectomia
parziale)
By-pass gastrico
Intervento soprattutto restrittivo
Quasi completamente reversibile
Gastroplastica
Intervento restrittivo, reversibile
Frequenti, nel postoperatorio, i sintomi
da reflusso gastroesofageo e il vomito
By-pass digiunoileale
Intervento malassorbitivo, che provoca
gravi squilibri idroelettrolitici e
malnutrizione Abbandonato nella pratica
clinic
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BENDING GASTRICO
 È un intervento reversibile:
non si altera la normale anatomia dello stomaco
SI PONE UNA CINTURA REGOLABILE INTORNO
ALLA PARTE CRANIALE DELLO STOMACO in modo da
ottenere un “senso di sazietà precoce”
 La cintura (“bending”) si regola iniettando aria o fisiologica
attraverso un port-a-cath collegato alla cintura e posto
sottocute in sede sottocostale
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DIVERSIONE BILIOPANCREATICA
(Intervento di Scopinaro)
 Resezione gastrica parziale con
affondamento
del
moncone
duodenale creazione di una Y
con piede d’ansa a 50 cm dalla
valvola ileocecale tra stomaco e
piede d’ansa si crea un tratto di
200 cm percorso solo dagli
alimenti.
INTERVENTO
RESTRITTIVO
E
MALASSORBITIVO SOLO IN PARTE
REVERSIBILE
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RISULTATI ATTESI
 Perdita di peso del 40-60% rispetto al
peso iniziale;
 Normalizzazione della glicemia e
colesterolemia;
 ANEMIA SIDEROPENICA E CARENZA VIT
B12 (manca l’antro!)
 OSTEOPOROSI, IPOVITAMINOSI A e D
 ALCUNI PAZIENTI INGRASSANO
NUOVAMENTE…
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Complicanze chirurgiche
 Immediate
 Anestesiologiche
 Disturbi aria indotta per la
distensione gastrica
 Lesioni dell’apparato digerente
 Tardive
 Dolore, nausea e vomito persistenti
 Ulcera peptica o da decubito
 Desufflazione del BIB migrazione
Occlusione
Intestinale
SICUREZZA DELL’OPERATORE e CONFORT DEL
PAZIENTE
Sollevatore per paziente obeso
Adeguati sistemi di scivolamento (scorrimento laterale)
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RICOVERO IN TERAPIA INTENSIVA
PROGRAMMATO: richiesto durante la visita anestesiologica
in base alle condizioni generali del paziente e alla gravità
delle patologie associate all’obesità
D’URGENZA: richiesto dall’anestesista nel caso di
problematiche che si sviluppano durante l’intervento
chirurgico (es. accumulo farmaci anestetici, instabilità
emodinamica, difficoltà all’estubazione)
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 MONITORAGGIO STANDARD IN TERAPIA
INTENSIVA
Frequenza cardiaca
Saturimetria
Pressione arteriosa (ABP/NIBP)
Frequenza respiratoria
Diuresi
Temperatura corporea
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IN SALA OPERATORIA?
Creare il
“CLIMA DI LAVORO”
Redigere istruzioni operative
 Individuare chi fa che cosa, come,
dove e quando
 Permettere la riproducibilità di
una funzione
 Revisionare il proprio operato
LE RESPONSABILITA’
 Coordinatore
 Infermieri di sala
 Infermiere strumentista
Specificità di figure professionali
o
Intercambiabilità di figure
professionali
??????????
Coordinatore:
Ruolo – Funzioni – Responsabilità
 Governo del sistema
 Programmazione ed organizzazione delle attività
(turnistica, reperibilità, funzionamento complessivo
del sistema, sicurezza, acquisizione materiali, etc. )
 Gestione delle risorse (umane, tecnologiche, …)
 Formazione ed inserimento
 Verifica e valutazione dei risultati raggiunti
 Monitoraggio
 Ottemperamento ai requisiti (autorizzazione /
accreditamento / certificazione)
 ……..
Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum.
ruolo - funzioni - responsabilità (PRIMA)





Predisposizione sala (specificità di intervento)
Preparazione dei materiali (tipologia e quantità)
Preparazione degli strumenti (kit mono interv.)
Codifica dei materiali a disposizione (pronti per l’uso)
Preparazione delle attrezzature (manuale d’uso, accensione,
check, ……)
 Preparazione dei farmaci
 ….
Check list per tipologia di intervento
Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum.
ruolo - funzioni - responsabilità (DURANTE)
 Accettazione del paziente
 Preparazione anestesiologica
 Sistemazione del paziente (specificità di anestesia e specificità
di intervento)
 Monitoraggio del paziente
 Incisione cute - intervento - sutura cute (controlli)
 Definizione precisa dei ruoli e delle responsabilità
 Codifica delle integrazioni da realizzare (se necessario)
PROCEDURE / PROTOCOLLI
Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum.
ruolo - funzioni - responsabilità (RISK MANAGEMENT - PRIMA)
 Errori nella predisposizione della sala
 Mancanza dei materiali necessari (tipologia e
quantità)
 Mancanza degli strumenti (kit mono intervento)
 Errori nella predisposizione delle attrezzature
(check)
 Errori nella preparazione dei farmaci
 ….
Checklist per tipologia di intervento
Inf. S.A.A. / Inf. di Sala / Inf. Strum.
ruolo - funzioni - responsabilità (RISK MANAGEMENT - DOPO)
 Errori nell’assistenza post operatorie (negligenza)
 Errori nelle procedure di sanificazione e
disinfezione (tempi)
 Errori nella sanificazione, disinfezione e
sterilizzazione degli strumenti (tempi)
PROCEDURE / PROTOCOLLI
USO DELLE CHECK LIST
• RIDOTTE DI UN TERZO LE
COMPLICANZE POST OPERATORIE;
• Il tasso delle complicazioni maggiori
scende dal 11% al 7%;
• Le morti causate da chirurgia calano
di oltre il 40%, scendendo dell’1,5%
al 0,8%.
New England Journal of Medicine
La persona al centro del percorso di cura
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Riduzione tempi
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I fattori critici di successo
della Sala Operatoria
• Programmazione degli interventi
rispettata
• Rintracciabilità dei presidi e dei
dispositivi utilizzati nel corso
dell’intervento chirurgico
• Clima relazionale e
professionalità
• Gestione urgenze ed emergenze
• Gestione efficace della
manutenzione
• Gestione ottimale dell’interfaccia
della filiera produttiva
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CONCLUSIONI
 La gestione e l’organizzazione della sala
operatoria dedicata alla chirurgia bariatrica è
sempre più affidata alla professione
infermieristica.
 Occorre definire un tempo da dedicare alla
formazione al fine di sviluppare connessioni sul
bisogno di stimolare un sapere on the job.
 Siamo coscienti che la formazione è costruita
coniugando le scelte strategiche Aziendali con
le esigenze ed i bisogni della singola persona
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