Psicopatologia dell`Adolescenza - tesi tesine temi appunti
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www.tesinetesi.altervista.org Psicopatologia dell'Adolescenza di Antonino Cascione Riassunto dei Capitoli 1 e 2 del manuale di Ammaniti focalizzato sull'adolescente e sui disturbi psicologici legati a questa fascia di età. I primi due capitoli del volume sono volti a fornire tutti gli elementi diagnostici utili nell'approccio alla psicopatologia in generale, e a quella dell'adolescente in particolare. Viene fornito un quadro completo di come "fare diagnosi", dei presupposti alla base dei più noti ed autorevoli test utilizzati e una spiegazione delle scale di misurazione usate. Università: Università degli Studi di Roma La Sapienza Facoltà: Psicologia Corso: Psicologia Titolo del libro: Psicopatologia dell'Adolescenza Autore del libro: Ammanniti Editore: Cortina Anno pubblicazione: 2002 1. Diagnosi in adolescenza Nell’ambito della psicopatologia, il tema della diagnosi è un argomento complesso, in particolar modo quando ci si riferisce all’età evolutiva e all’adolescenza. Il termine “diagnosi” si rifà al modello medico, che, come sappiamo, mal si applica in psicopatologia. Inoltre la valutazione del disturbo mentale è sempre strettamente connessa alla teoria di riferimento e con i diversi modelli della psicopatologia, che propongono varie prospettive interpretative ed esplicative. La Mc Williams afferma che la valutazione diagnostica in psicopatologia è necessaria per due ragioni: In primo luogo, fare una diagnosi corretta è condizione preziosa per la pianificazione del trattamento; In secondo luogo, la diagnosi consente delle implicazioni prognostiche. “Una buona formulazione diagnostica guiderà le scelte del terapeuta in aree cruciali dello stile della relazione, del tono degli interventi e degli argomenti cui prestare attenzione nelle fasi iniziali”. All’interno di questa cornice generale, un aspetto specifico riguarda il problema della valutazione dei disturbi mentali in adolescenza. Questa fase dello sviluppo, infatti, presenta caratteristiche complesse e articolate. Nella prima adolescenza (12-14 anni), il ragazzo e la ragazza affrontano i cambiamenti corporei e si rivolgono verso sé stessi. Nella media adolescenza (14-16 anni), gli adolescenti si separano psicologicamente dalle figure parentali internalizzate per cercare oggetti extrafamiliari. Nella tarda adolescenza (16-19 anni), il compito principale consiste nella costruzione dell’identità, con le sue espressioni psicologiche, sociali e sessuali. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 1 di 38 2. La diagnosi classificatoria Il primo modello diagnostico sviluppatosi nell’ambito della psicopatologia è stato la “Psicopatologia medica”. La psicopatologia medica si sviluppa nel corso del 1800 dall’alveo della medicina. I punti cardine della psicopatologia medica sono: Le malattie mentali sono considerate espressione diretta di un’alterazione anatomo- funzionale del sistema nervoso centrale; Si ritiene che una lesione cerebrale si può esprimere direttamente nei disturbi psichici (Posizione monistica); Si ipotizza una relazione lineare tra alterazione organica o lesione e disturbo psichico. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 2 di 38 3. Gli elementi di base che caratterizzano il modello medico - Studio dell’ Eziologia (cause della malattia); - Analisi del Quadro Clinico (manifestazione di segni e sintomi); - Formulazione di una Diagnosi; - Analisi del Decorso Clinico (evoluzione nel tempo della condizione patologica); - Possibilità di fare una Prognosi (previsione sul decorso clinico e sull’esito); - Diagnosi Differenziale - Epidemiologia - Identificazione di una Terapia. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 3 di 38 4. Kraepelin e la classificazione psicopatologica Il modello eziopatogenetico di tipo medico mal si adatta alla psicopatologia, dal momento che non sono note le cause dei disturbi mentali. Nella psicopatologia si preferisce parlare di principio di Equifinalità (Percorsi diversi possono condurre allo stesso risultato) e principio di Multifinalità (un determinato evento non ha necessariamente lo stesso esito psicopatologico). Emil Kraepilin fu il primo che distinse due classi principali di disturbi: - Le Malattie Endogene, causati da fattori interni all’organismo; - Le Malattie Esogene, causate da fattori esterni al cervello. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 4 di 38 5. Principali sistemi diagnostici in Psichiatria Nel 1952 l’ A.P.A. (American Psychiatric Association) pubblicò negli Stati Uniti la prima versione del DSM, alla quale, negli anni successivi, seguirono diverse edizioni e revisioni. Il DSM viene definito dagli autori come un sistema ateorico, sviluppato per fini clinici e di ricerca, che propone una diagnosi di tipo descrittivo- fenomenologico, raggruppando in categorie distinte le diverse condizioni patologiche. Il sistema si articola in 5 assi. Asse I: Disturbi e sindromi cliniche Asse II: Disturbi di Personalità e Ritardo Mentale Asse III: Condizioni mediche generali Asse IV: Problemi Psicosociali e ambientali Asse V: Valutazione globale del funzionamento. I quadri morbosi vengono definiti dalla presenza/assenza di segni e sintomi, che più frequentemente si associano in una determinata sindrome. Un disturbo di personalità, a sua volta, è definito come un pattern duraturo di esperienza interna o comportamento che si discosta notevolmente dalla cultura cui l’individuo appartiene. La diagnosi effettuata secondo i criteri del DSM-IV è una diagnosi classificatoria. Oltre al DSM esiste un altro sistema nosologico internazionale, l’ International Classification of Disease (ICD) a cura della World Health Organization (WHO). Il sistema ICD-10 indica delle linee guida flessibili per la diagnosi,m piuttosto che fornire dei criteri specifici e operazionalizzati. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 5 di 38 6. Comorbidita' e Spettro Psicopatologico La realtà clinica difficilmente corrisponde alle categorie pure proposte dal DSM. Il concetto di “comorbidità” si riferisce alla comparsa di una o più entità cliniche, che si aggiungono durante il decorso di una malattia già presente. Il DSM-IV incoraggia la diagnosi di più disturbi sia sull’Asse I sia sull’Asse II. La condizione di associazione o compresenza di più disturbi può essere considerata “una conseguenza banale dei confini rigidi reificati che esistono solo nella mente dei classificatori” (Carson). Per quanto riguarda il concetto di “Spettro Psicopatologico”. Si intende invece un: Insieme di disturbi psichiatrici riuniti in uno spettro in relazione a una base comune sottostante. Il genotipo si manifesta in diversi fenotipi, ovvero in diverse entità cliniche (Es. lo spettro schizofrenico). Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 6 di 38 7. Critiche al DSM e Diagnosi Dimensionale 1. Il DSM sembra rispondere più a esigenze di epidemiologiche e di ricerca che ai bisogni dei clinici. Il sistema infatti propone categorie patologiche ideali, senza rendere conto della complessità dei disturbi. 2. Viene criticata la definizione di “Disturbo mentale” per la sua inadeguatezza funzionale nel valutare se determinate caratteristiche comportamentali o psicologiche possano essere considerate manifestazioni psicopatologiche. 3. Un ulteriore aspetto problematico riguarda la definizione del criterio soglia (Cut-off) di ogni categoria del DSM. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 7 di 38 8. Le principali critiche di matrice psicoanalitica al DSM - mancanza di una teoria esplicita e coerente; - attenzione eccessiva al piano sintomatico; - distinzione artificiosa tra funzionamento normale e funzionamento patologico; - non si approfondisce la relazione tra le diverse categorie. Alla diagnosi di tipo classificatorio, che valuta la patologia in termini di presenza/assenza dei sintomi, vi si contrappone la “Diagnosi Dimensionale”, che fa riferimento agli elementi bio- psicologici di base. In generale, possiamo sottolineare come una diagnosi dimensionale consideri la relazione fra dimensioni di personalità e disturbi come un continuum, riuscendo così a cogliere gli aspetti di transizione, sfumati. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 8 di 38 9. I sistemi diagnostici dell'infanzia e dell'adolescenza La trattazione dei disturbi mentali nell’infanzia e nell’adolescenza è stata a lungo trascurata nei sistemi nosologici internazionali. E’ solo con la pubblicazione del DSM-III, nel 1980, che si produce un cambiamento significativo con l’inserimento di una sezione dedicata ai disturbi diagnosticati nell’infanzia, nella fanciullezza o nell’adolescenza. Però, così come nell’ambito dei disturbi mentali degli adulti, anche in adolescenza l’applicazione del DSM suscita diverse riserve. Il problema più rilevante riguarda la mancanza di un criterio evolutivo nella valutazione della psicopatologia adolescenziale. Il manuale è carente nella descrizione delle variazioni evolutive dei sintomi, cioè nelle modificazioni che possono avvenire al variare dell’età del soggetto. Molte delle critiche sin qui espresse hanno indotto un gruppo di psichiatri e psicoanalisti francesi a proporre un sistema diagnostico dell’infanzia e dell’adolescenza basato su un orientamento teorico psicoanalitico. Il sistema propone una distinzione delle organizzazioni patologiche della personalità in: Psicosi Disturbi nevrotici Patologie della personalità Disturbi reattivi Disturbi con usi di droga e alcool Disturbi a espressione somatica e/o comportamentale Varianti della norma Il sistema diagnostico è articolato in due Assi: Asse I - Categorie cliniche di base Asse II - Fattori Associati o anteriori eventualmente eziologici. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 9 di 38 10. I modelli della Psicopatologia Esistono diversi modelli teorici nell’ambito della patologia mentale; i più noti sono: psicoanalitico, cognitivo-comportamentale, neurobiologico, evolutivo, interpersonale. Negli ultimi vent’anni, inoltre, si è delineato il modello della Developmental Psychopatology. In base a questa prospettiva, il bambino si confronta in ogni fase del suo sviluppo con diversi compiti adattivi, inserito in un flusso continuo con l’ambiente, in una relazione dinamica reciproca. In questa prospettiva la psicopatologia viene considerata come espressione di un fallimento nella negoziazione dei compiti evolutivi, cui fa seguito un disadattamento o distorsione. Risulta quindi essenziale identificare i fattori di vulnerabilità e i fattori protettivi che interagiscono e indirizzano lo sviluppo del bambino verso percorsi adattivi o verso traiettorie patologiche. Il concetto di “vulnerabilità” si riferisce a un insieme di caratteristiche interne e ambientali che possono svolgere il ruolo di meccanismi causali nello sviluppo dei disturbi del bambino e dell’adolescente. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 10 di 38 11. Modello psicoanalitico di classificazione della psicopatologia Considerando ora il modello psicoanalitico, possiamo suddividere le teorizzazioni d Freud in tre fasi. 1. In un primo momento, corrispondente agli Studi sull’Isteria, Freud riteneva che la psicopatologia fosse causata da un trauma subìto, ossia da episodi di seduzione avvenuti durante l’infanzia. E’ questa le teoria dell’affetto-trauma: non potendosi scaricare attraverso le normali vie associative mentali, l’affetto represso diviene patogeno dando luogo a scariche indirette attraverso i sintomi. 2. In un secondo tempo, Freud abbandona la teoria della seduzione infantile e sposta il suo focus di interesse sulla realtà soggettiva di desideri e fantasie del bambino. A questa fase corrisponde l’introduzione della prima topica. Lo sviluppo del bambino viene concepito in modo lineare attraverso il dispiegarsi delle fasi psicosessuali o libidiche (orale, anale, fallica). All’interno di questa nuova visione la psicopatologia si fonda su due meccanismi che possono ostacolare il normale succedersi delle fasi libidiche: la fissazione e la regressione. 3. La terza fase del pensiero freudiano corrisponde all’introduzione della teoria duale delle pulsioni e del modello strutturale. Il concetto alla base della psicopatologia è, adesso, quello di conflitto inconscio, espressione della dotazione pulsionale dell’uomo. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 11 di 38 12. Modello pulsionale e relazionale Dopo la morte di Freud, partendo dalle sue teorie, si sono sviluppati vari filoni che possiamo inserire in due paradigmi fondamentali: Modello Pulsionale --> ha nella teoria del conflitto la sua visione della psicopatologia: Modello Relazionale --> la patologia è considerata principalmente come espressione di un deficit strutturale in funzione di un arresto evolutivo. Un filone specifico che si rifà al primo modello è quello della Psicologia dell’Io (Heinz Hartmann, Anna Freud, Renè Spitz, Margaret Mahler, Edith Jacobson). Margaret Mahler ha messo in luce i conflitti che possono svilupparsi nel processo di separazione/individuazione. L’autrice descrive diverse fasi dello sviluppo infantile, caratterizzate da particolari configurazioni relazionali fra il bambino e la madre, a partire da un’assenza di relazione, passando per una fase di unione simbiotica, sino alla separazione psicologica con l’acquisizione della costanza dell’oggetto. Sempre in una prospettiva fondamentalmente funzionale si colloca Melanie Klein. Nel modello della Klen la patologia è collegata con la predominanza della posizione schizoparanoide rispetto a quella depressiva, nella quale sono presenti fantasie sadiche infantili che provocano un’intensa angoscia. Venendo ora al paradigma relazionale, possiamo dire che, nonostante le considerevoli differenze fra i vari clinici, considera le relazioni tra persone esterne reali e le corrispondenti immagini interne. In questo panorama teorico sono in primo piano la Psicologia del Sé di Kohut, i cosiddetti “Indipendenti” (Fairbain, Winnicott, Balint), l’orientamento interpersonale-intersoggettivo (Sullivan, Mitchell) e infine autori come Kernberg e Sandler, nei quali coesistono entrambi i modelli. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 12 di 38 13. Classificazione di Otto Kernberg Kernberg ha proposto un approccio psicoanalitico alla diagnosi sulla base dell’ organizzazione della personalità. Egli distingue tre principali organizzazioni di personalità (nevrotica, borderline, psicotica) sulla base di tre criteri strutturali: 1. l’integrazione dell’identità 2. I meccanismi di difesa utilizzati 3. L’esame di realtà. 1. Organizzazione Nevrotica: L’esame di realtà è conservato; i meccanismi di difesa utilizzati sono di alto livello (rimozione, formazione reattiva, isolamento, annullamento, intellettualizzazione, razionalizzazione). La rappresentazione del sé è differenziata da quella dell’oggetto e i suoi confini sono preservati. Le immagini “buone” e le immagini “cattive” del sé e degli altri sono integrate. 2. Organizzazione Borderline: l’aspetto principale di questa organizzazione è la diffusione di identità. Le rappresentazioni di sé e degli altri sono scisse. L’esame di realtà è mantenuto o, nelle situazioni più gravi, compromesso. Il principale meccanismo di difesa è la scissione. 3. Organizzazione Psicotica: L’esame di realtà è perduto, sono presenti deliri, allucinazioni e comportamenti bizzarri. Vi è una mancata integrazione del Sé e una mancata differenzazione fra sé e l’oggetto. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 13 di 38 14. La valutazione clinica in Adolescenza il presupposto teorico è che il compito principale di ogni adolescente sia quello di accettare le trasformazioni sessuali della pubertà, integrando nella rappresentazione di sé il corpo sessuato. La psicopatologia, pertanto, viene considerata l’espressione di un break-down evolutivo, ossia di un rifiuto inconscio del corpo sessualmente maturo. I Laufer propongono tre categorie principali di gravità: 1. Funzionamento difensivo--> può interessare o un’area specifica della vita dell’adolescente o, viceversa, può caratterizzare il funzionamento globale. 2. Situazione di Stallo --> indica una crisi acuta dell’adolescente che non riesce a contenere l’angoscia e la possibilità di progressione è bloccata. 3. Conclusione prematura --> il processo si è concluso con l’integrazione di un’immagine corporea alterata per evitare l’angoscia provocata dalle modificazioni somatiche. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 14 di 38 15. I recenti sviluppi della psichiatria e le misure diagnostiche All’inizio della psichiatria, Kraepelin e Bleuler introdussero un approccio valutativo tramite il quale il clinico, durante l’intervista psichiatrica, lasciava libero il paziente di determinarne il contenuto e lo svolgimento. Sigmund Freud sottolineò la necessità di una modalità non direttiva nella relazione clinicopaziente, allo scopo di ridurre la soggettività dell’intervistatore e di garantire una maggiore obiettività. Negli ultimi decenni la psichiatria, soprattutto negli Stati Uniti, ha spostato il focus d’attenzione verso un approccio maggiormente “orientato al sintomo”. Il risultato di questo nuovo orientamento è stato la costruzione di sistemi di classificazione diagnostica come il DSM e l’ICD. L’esigenza di sviluppare misure diagnostiche strutturate o semistrutturate veniva, inoltre, sollecitata dalle critiche mosse dai ricercatori ai clinici che conducevano l’intervista clinica tradizionale. Alcune delle principali critiche possono essere sintetizzate nei seguenti punti: - la tendenza del clinico a formulare la diagnosi prima di aver raccolto tutte le informazioni rilevanti; - la tendenza a raccogliere le informazioni in modo selettivo, privilegiando gli elementi che confermano una diagnosi formulata in partenza e/o la tendenza a ignorare l’informazione che escluda una diagnosi; - la mancanza di un approccio sistematico nel collegare i differenti tipi di informazione; - la tendenza a formulare diagnosi o a esprimere valutazione cliniche basate su ciò che è più noto e familiare al clinico; - la tendenza a stabilire correlazioni tra segni, sintomi e diagnosi che possono essere false o inesistenti, quando non sono fondate su una verifica empirica. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 15 di 38 16. Screening clinico standardizzato Si è affermata l’esigenza di elaborare misure diagnostiche e di screening clinico standardizzate e validate. Questi strumenti di valutazione e di screening clinico possono essere distinti in 2 principali tipologie: - Interviste diagnostiche; - Questionari di valutazione (self-report e report-form). Le interviste diagnostiche si differenziano rispetto al grado di struttura: nelle interviste altamente strutturate, l’intervistatore pone un set di domande usando una formulazione fissa, mentre le interviste semistrutturate consentono al clinico di utilizzare domande aperte, esplorative, e di incorporare altre fonti di informazione per la valutazione dei sintomi. Angold e Fisher propongono di distinguere, inoltre, tra le “interviste centrate sull’intervistato” e le “interviste centrate sull’intervistatore”. Nelle prime l’intervistatore segue un protocollo prestabilito, senza interpretare le risposte del paziente. Nelle interviste centrate sull’intervistatore, invece, il clinico ha una maggiore libertà nel porre le domande e l’intervista è uno strumento guida che l’intervistatore usa per fare le domande, definire i sintomi e i pattern di disturbo e, infine, decidere se un sintomo sia o meno presente. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 16 di 38 17. Proprieta' metodologiche degli strumenti di valutazione Gli strumenti di valutazione, per essere adottati, devono possedere proprietà metodologiche rigorose. Le proprietà metodologiche considerate fondamentali sono definite dai seguenti criteri di applicabilità: Validità -> Accuratezza con cui lo strumento misura ciò che intende misurare Attendibilità -> coerenza o consistenza interna di uno strumento Sensibilità -> registra quanto lo strumento di valutazione sia in grado di identificare, in modo corretto, i veri casi di disturbo psicopatologico all’interno di una popolazione; Specificità -> capacità dello strumento di rilevare all’interno di una popolazione i “non casi”, cioè coloro che non hanno un determinato disturbo. Valore predittivo positivo e negativo -> rappresentano la misura della probabilità di avere o non avere realmente un disturbo sulla base dei risultati della procedura di valutazione. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 17 di 38 18. Limiti metodologici nell’uso delle misure diagnostiche E’ attualmente in corso un dibattito sui limiti metodologici nell’uso delle misure diagnostiche che si incentra soprattutto sull’importanza di controllare il rischio di incorrere in “falsi positivi” e “falsi negativi”. Inoltre, se si ricorre alle misure diagnostiche ponendo un’eccessiva attenzione al piano dei sintomi e dei segni, si può produrre un’artificiosa demarcazione tra normale e anormale. Su questi aspetti, il dibattito si complica quando si considera il problema della diagnosi nell’adolescenza, in cui è fondamentale considerare la dimensione dello sviluppo. Un ulteriore problema nasce dal considerare le connessioni tra la psicopatologia manifesta e la psicopatologia latente. Per quanto riguarda la metodologia della classificazione in età evolutiva occorre precisare che il modello categoriale si limita all’identificazione della presenza/assenza di sintomi e quadri sindromici e dicotomizza variabili continue; mentre il modello dimensionale amplia lo spettro della valutazione a tutte le dimensioni del funzionamento individuale, per verificare quale dimensione è compromessa, quali sono i gradi di rischio e quali sono le dimensioni sane. Per raggiungere una migliore accuratezza nella valutazione clinica e nella diagnosi è importante considerare, oltre ai sintomi, il problema della limitazione, dello stress e della sofferenza connessi all’esperienza soggettiva e interpersonale. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 18 di 38 19. Punti di forza nell'uso delle misure diagnostiche Oltre alle critiche che possono essere mosse al modello categoriale, si possono comunque evidenziare alcuni punti di forza: - il modello categoriale può riassumere in modo efficace molte informazioni in una definizione sintetica: - gli psichiatri e gli psicologi clinici, soprattutto quando devono prendere una decisione, ragionano in termini categoriali; - per una valutazione dimensionale è necessario disporre di un cut-off per definire soglie di normalità e patologia, e ciò richiama di nuovo l’esigenza clinica di categorizzare; - la classificazione categoriale facilita la scoperta di entità psicopatologiche rare, “distinte” e “discrete”. Sebbene gli strumenti di valutazione possano offrire una maggiore affidabilità scientifica rispetto alle interviste cliniche non strutturate, il loro valore e l’utilità sono ancora discussi e dipendono, in ultima analisi, dalla validità della nosologia clinica e psichiatrica, che deve fornire una chiara cornice di riferimento. Dall’ampio dibattito scientifico sui sistemi di valutazione. emerge comunque l’importanza di un approccio metodologico che si avvalga di misurazioni psicometriche, poiché può essere maggiormente al riparo da errori di diverso tipo. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 19 di 38 20. Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children - K-SADS La K-SADS fa parte delle “interviste centrate sull’intervistatore”, nelle quail il ruolo cruciale è assegnato all’ intervistatore, che è più libero di formulare le domande, pur seguendo uno schema ben delineato. Essa permette una valutazione di tipo categoriale dei sintomi psichiatrici, dal momento che registra la loro presenza o assenza e, nel contempo, tramite un punteggio su un continuum di sintomatologia, consente di ottenere una valutazione di tipo dimensionale degli stessi. L’intervista K-SADS è formata da un elenco di quesiti che traducono in domande dirette i criteri diagnostici di specifici quadri nosografici del DSM. Sono disponibili tre formati dell’intervista semistrutturata K-SADS che hanno scopi diversi e sono stati costruiti in tempi diversi: K-SADS-P (Present Version) --> per l’indagine psicopatologica sulla condizione attuale dei bambini e degli adolescenti: K-SADS-E (Epidemiologic Version) --> per la ricerca epidemiologica sui disturbi psichiatrici in età evolutiva; K-SADS-PL (Present and Lifetime version) --> per la diagnosi psicopatologica nel presente e nel corso del ciclo di vita. L’intervista K-SADS è composta da sezioni distinte per 4 quadri di psicopatologia: disturbi affettivi, disturbi d’ansia, disturbi del comportamento e disturbi psicotici. Una sezione finale è destinata a riportare il comportamento del bambino o dell’adolescente rilevato dal clinico durante l’intervista. L’intervista K-SADS-E è il formato finalizzato alla ricerca epidemiologica sui disturbi psichiatrici. Il formato K-SADS-P/L è in grado di valutare contemporaneamente i sintomi relativi allo stato presente e riscontrabili nell’intero ciclo di vita. Tramite l’intervista semistrutturata K-SADS-P si raccolgono informazioni da parte di più valutatori: genitori, insegnante, bambino/adolescente. La conduzione dell’intervista con il bambino ha i seguenti scopi: - stabilire un contatto con lui; - trarre dalle informazioni una conferma o disconferma rispetto alle informazioni ricevute dai genitori; - ottenere un quadro della cronologia del disturbo, del suo corso e della condizione attuale. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 20 di 38 21. The Clinical Global Impression Scale L’intervista K-SADS è seguita da una Scala che stima l’esordio, la gravità del disturbo e il deterioramento che provoca sul funzionamento generale (The Clinical Global Impression Scale). Il formato K-SADS-P/L è correlato da un’ Intervista di Screening per rilevare i sintomi, al momento attuale e nel corso del ciclo di vita, in 20 aree diagnostiche. L’intervista di screening precede la somministrazione del K-SADS P/L e consente di abbreviare il tempo di somministrazione del K-SADS P/L, permettendo di omettere le domande relative ai sintomi che, in questo screening iniziale, si dimostrano non significativi. Qualora invece dallo screening iniziale emergano sintomi significativi si procede nella somministrazione di un supplemento di intervista, che indaga 6 aree diagnostiche, in particolare: area affettiva, area psicotica, ansia, comportamento, abuso di sostanze, altri problemi. Per la somministrazione occorre circa un’ora e mezza, sia per il genitore sia per il bambino. Questa forma fornisce informazioni relative soltanto alla presenza o assenza del quadro sintomatologico, pertanto si configura come un sistema esclusivamente categoriale. Per una corretta somministrazione dell’ intervista, qualunque forma si adotti, è opportuno che l’intervistatore sia un clinico perché è necessaria una puntuale conoscenza della sintomatologia e dei quadri diagnostici. Laddove vengano riscontrate delle discrepanze tra la valutazione del bambino e quella del genitore, si procederà a intervistarli congiuntamente, per chiarire i rispettivi punti di vista. Occorre, inoltre, precisare che le interviste presentate non sono state organizzate per valutare i disturbi nell’Asse II del DSM, i disturbi pervasivi dello sviluppo e i disturbi di apprendimento. Un limite di questo sistema diagnostico è la sua lunghezza, infatti un’intervista completa genitore/bambino richiede circa un’ora mezzo per ciascuno, anche se va considerato il vantaggio che deriva dal metodo rapido e agevole di attribuzione dei punteggi per la valutazione quantitativa del disturbo. Per le proprietà psicometriche sono disponibili valori di attendibilità intervalutatori e di attendibilità testretest. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 21 di 38 22. Diagnostic Iterview Schedule for Children La DISC è un’intervista diagnostica strutturata compatibile con i criteri del DSM-IV e con la classificazione diagnostica ICD-10. Questa intervista rientra nella categorie di “interviste incentrate sull’intervistato”, nelle quali il clinico è meno libero durante l’indagine diagnostica. Inizialmente la DISC costituiva uno strumento di studio e di indagine epidemiologica per verificare la prevalenza e l’incidenza dei disturbi mentali; successivamente l’intervista è stata trasformata in uno strumento di diagnosi, di screening e di ricerca clinica. La prima elaborazione della DISC risale alla fine degli anni ’70, da allora si sono succedute diverse edizioni. Attualmente sono disponibili due formati dell’intervista destinati a essere usati da informatori diversi: DISC-Youth (DISC-Y) --> costruita per bambini e adolescenti tra 9 e 17 anni; DISC-Parents (DISC-P) --> destinata a essere somministrata ai genitori dei bambini e degli adolescenti dai 6 ai 17 anni. La DISC-IV è in grado di diagnosticare 30 disturbi mentali che possono presentarsi nell’infanzia e nell’adolescenza e che soddisfano i criteri del DSM-IV. Lo spettro psicopatologico della schizofrenia viene approfondito con un’ulteriore indagine, effettuata tramite l’intervista diagnostica Composite International Diagnostic Interview, elaborata dalla WHO. La DISC è composta da oltre 3000 domande ed è strutturata in 3 parti principali e una quarta parte opzionale. La maggior parte degli item prevede solo due opzioni di risposta e l’intervista contiene poche domande aperte. E’ organizzata in sei moduli, ciascuno dei quali si riferisce a diagnosi collegate: disturbi d’ansia disturbi dell’umore Schizofrenia Disturbi da comportamento dirompente Disturbi da abuso di sostanze Disturbi vari. E’ stata inoltre inserita una parte che si propone di indagare il deterioramento prodotto dai sintomi. L’esame del deterioramento viene effettuato tramite una serie di domande volte a indagare il funzionamento in 6 specifici settori: 1. la relazione con i genitori e le persone significative; 2. la partecipazione alle attività familiari; 3. le attività con i pari; 4. il funzionamento scolastico e lavorativo; 5. la relazione con gli insegnanti; 6. lo stress procurato dai sintomi. Importanti studi di validazione sono stati effettuati soprattutto sulle versioni precedenti della DISC; mentre Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 22 di 38 non esistono studi di validazione della DISC-IV. Esiste inoltre la DISC Predictive Scales (DPS), uno strumento agevole la cui somministrazione dura solo 10 minuti ed esplora l’area diagnostica di: fobia semplice agorafobia disturbo iperansioso doc ansia di separazione disturbo depressivo maggiore disturbo di attenzione e di iperattività disturbo oppositivo provocatorio disturbo della condotta disturbo di abuso di sostanze Viene proposto un uso della DISC Predictive Scales come strumento self-report per un iniziale screening clinico. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 23 di 38 23. Symptom Checklist-90-Revised La SCL-90-R è un questionario di auto valutazione costruito allo scopo di fornire una misura standardizzata dello status psicologico e/o psicopatologico attuale di un individuo, applicabile a popolazioni normali o psichiatriche di adulti e di adolescenti. La SCL-90-R può essere somministrata e codificata, nella versione statunitense, con riferimento a 4 gruppi normativi: adulti normali; pazienti adulti psichiatrici non ricoverati; pazienti adulti psichiatrici ricoverati; adolescenti normali. I punteggi normativi per gli adolescenti sono utilizzabili esclusivamente nella fascia di età dai 13 ai 19 anni.Lo strumento, costituito da 90 item, può essere compilato dall’intervistato nel tempo di 12/15 minuti. A ciascuno dei 90 item viene dato un punteggio su scala Likert da 0 a 4 punti, corrispondenti alla misura dell’intensità dell’esperienza soggettiva di disagio. Le 9 dimensioni primarie indagate da tale strumento sono: 1. Somatizzazione -> disagio psicologico sperimentato dal soggetto a causa di disfunzioni percepite nel proprio corpo; 2. Dimensione Ossessivo-Compulsiva -> Pensieri, impulsi o azioni sperimentati dal soggetto come ego distonici 3. Sensibilità Interpersonale -> sentimenti di inferiorità, inadeguatezza e insicurezza sperimentati nelle relazioni interpersonali; 4. Depressione -> è la dimensione più ampia della SCL-90-R 5. Ansia -> valuta i segni psichici e somatici dell’ansia; 6. Ostilità -> rappresenta il costrutto di un affetto negativo; 7. Ansia Fobica -> manifestazioni patognomiche dell’ansia fobica (Agorafobia, sindrome di depersonalizzazione); 8. Ideazione Paranoide -> riflette il comportamento paranoide come prodotto fondamentale di un disturbo del pensiero; 9. Psicoticismo -> include sia i sintomi che indicano ritiro e isolamento, sia i sintomi primari della schizofrenia. La SCL-90-R prevede inoltre 7 item aggiuntivi. Nella valutazione clinica finale, prevede 3 Indici Globali di Disturbo: Indice di Gravità globale (include sia il numero dei sintomi riferiti, sia l’intensità del disagio) Indice di Disturbo dei Sintomi Positivi (misura dell’intensità dei sintomi riportati) Indice Totale dei sintomi Positivi (riflette soltanto il numero dei sintomi riferiti dal soggetto) Le informazioni cliniche che si possono ottenere dalla somministrazione della SCL-90-R sono, quindi, Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 24 di 38 interpretabili lungo tre direttrici principali: globale, dimensionale e sintomatica. Lo studio delle proprietà psicometriche della SCl-90-R ha fornito risultati soddisfacenti per ciò che riguarda la coerenza interna dello strumento e la sua attendibilità test-retest. Ulteriori studi hanno confermato la validità di costrutto e la validità predittiva. Le ricerche in cui è stata utilizzata la SCL-90-R con popolazioni cliniche di adolescenti ricoverati in unità psichiatriche hanno messo in luce l’importanza di elaborare dati normativi specifici per queste popolazioni, che sono attualmente disponibili solo per i pazienti adulti. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 25 di 38 24. Children's Depression Inventory Il CDI è una scala di autovalutazione della depressione, utilizzabile per soggetti dagli 8 ai 17 anni di età. Tale strumento si basa su tre principi: la depressione è possibile ne bambino; può essere osservata e misurata; le sue caratteristiche sono in parte sovrapponibili a quelle della depressione dell’adolescente e dell’adulto. Da alcuni studi è, però, emerso che sebbene la depressione possa essere diagnosticata in bambini, adolescenti e adulti, ciò non significa che le manifestazioni del disturbo siano necessariamente identiche. In questa direzione, il DSM riconosce che vi possono essere caratteristiche associate per differenti età di sviluppo. Per una migliore comprensione dei disturbi affettivi e comportamentali nei soggetti in età evolutiva, sono ritenuti attualmente importanti sia un approccio diagnostico categoriale, sia un approccio diagnostico dimensionale. Il CDI si presenta sotto forma di un questionario “carta e penna” ed è composto da 27 item, finalizzati a quantificare un’ampia varietà di sintomi, inclusi i disturbi dell’umore, della capacità di provare piacere, delle funzioni vegetative, della stima di sé e del comportamento sociale; numerosi item indagano in modo specifico gli effetti della condizione depressiva in quei contesti che sono particolarmente rilevanti per il bambino più grande e per l’adolescente. Il questionario può essere adeguatamente somministrato in un periodo di tempo non superiore ai 30 minuti, in condizioni individuali o collettive. La somministrazione individuale è consigliabile per i soggetti con disturbi psicopatologici o nel caso esistano dubbi in merito alla capacità del bambino/adolescente di conservare la concentrazione necessaria. Gli studi condotti per verificare l’attendibilità del CDI hanno confermato una buona “Coerenza interna” del questionario, con valori di “coefficiente alpha” risultati coerenti. Il CDI di Kovacs, in modo analogo agli altri questionari self-report, è stato costruito allo scopo di misurare il livello di gravità di depressione nel momento attuale della valutazione; ci attende, quindi, che la sintomatologia riferita possa variare nel tempo e che le correlazioni test-retest siano tendenzialmente basse. Il CDI ha, quindi, rivelato buone potenzialità d’uso come strumento di screening, mostrando una sensibilità agli effetti del disagio depressivo nella scuola. Una diagnosi accurata di depressione in età evolutiva rappresenta soltanto la fase iniziale dell’assessment clinico, in quanto i disturbi depressivi nei bambini e negli adolescenti spesso mettono il luce cause e problemi multipli. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 26 di 38 25. Sistema di Valutazione Multiassiale su base empirica Il sistema di valutazione multi assale su base empirica (ASEBA) è stato elaborato da Achembach nell’ambito di un paradigma valutativo interessato a ottenere informazioni sull’adattamento, sulle competenze, sui problemi comportamentali ed emotivi del bambino e dell’adolescente, individuabili in situazioni diverse e derivate da fonti multiple. L’approccio multi assiale ha permesso di costruire una gamma di strumenti valutativi sotto forma di questionari autodescrittivi compilati dall’adolescente (Self.report) e questionari di valutazione (report-form) per raccogliere descrizioni sul bambino e sull’adolescente fornite da persone familiari e a loro vicine che conoscono le loro modalità di adattamento nell’ambiente di vita condiviso. I questionari possono essere utilizzati con molteplici finalità: - valutazione clinica; - piani di prevenzione; - pianificazione di interventi psicologici, educativi e psicosociali; - verifica dei risultati e dell’efficacia di un trattamento; - ricerca epidemiologica e clinica. Nell’ambito della procedura diagnostica multi assiale per gli adolescenti si utilizzano tre questionati specifici: Child Behaviour Checklist -> per la fascia di età 4-18 anni, destinato a essere somministrato ai genitori: Youth Self-Report -> per l’autovalutazione degli adolescenti dagli 11 ai 18 anni; Teacher’s Report Form -> per la valutazione dei bambini e degli adolescenti dai 5 ai 18 anni, fornito dai loro insegnanti. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 27 di 38 26. Child Behaviour Checklist La CBCL, compilata separatamente da ciascun genitore, è strutturata in due parti: 1. la prima parte raccoglie informazioni su varie aree del funzionamento personale e sociale; 2. la seconda contiene 118 item che si presentano sotto forma di affermazioni relative a comportamenti in vari ambiti e a problemi emozionali. Dai punteggi, confrontati con i valori normativi, si ricavano due punteggi totali, uno per le competenze (attività, socialità, scuola) e uno problemi comportamentali ed emozionali, e due profili separati: un profilo di competenze e un profilo psicologico e/o psicopatologico. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 28 di 38 27. Youth Self-Report Il YSR è stato costruito da Achembach al fine di disporre di uno strumento autodescrittivo per ottenere informazioni dirette dagli adolescenti, della fascia di età 11-18 anni, sulle loro competenze e sui loro problemi comportamentali ed emotivi. Rispondendo a 113 item, che si presentano sotto forma di affermazioni, riferibili a situazioni e a problemi di vario tipo, gli adolescenti forniscono un resoconto su di sé, sul loro funzionamento adattivo in diverse aree comportamentali ed emotive. Come per la CBCL si ottengono due profili, uno per le competenze e uno per i problemi comportamentali ed emozionali, che possono essere valutati nei range “normale”, “al limite” o “clinico” di specifiche scale sindromi che. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 29 di 38 28. Teacher's Report Form Il questionario TRF ha come un’unica differenza l’essere stato costruito per informazioni che provengono dagli insegnanti. La prima parte del TRF chiede all’insegnate, o a un altro valutatore, d specificare il grado della sua conoscenza dell’allievo sulla base del tempo che trascorre con lui. La seconda parte esplora i comportamenti adattivi e disadattavi e i problemi emozionali in vari ambiti tramite lo stesso numero di 113 item self-report. I punteggi ottenuti al questionario TRF possono essere utilizzati per effettuare un confronto incrociato tra l’autovalutazione dell’adolescente e la valutazione dell’insegnante sulle descrizioni riportate. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 30 di 38 29. Otto sindromi individuate dall'approccio multiassiale Tutti gli strumenti paralleli, costruiti per essere somministrati a informatori diversi, sono in grado di intercettare 8 sindromi derivate dalla valutazione incrociata (cross-informant) di popolazioni normali e cliniche di adolescenti, dei loro genitori e dei loro insegnanti. Le 8 sindromi descritte da singoli item, sono le seguenti: - ritiro - lamentele somatiche - Ansia/depressione - Problemi sociali - Problemi del pensiero - Problemi di attenzione - Comportamento delinquenziale - Comportamento aggressivo Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 31 di 38 30. Scale sindromiche Tali sindromi sono state raggruppate sulla base della loro appartenenza a una dimensione clinica, in tre principali scale sindromiche: 1. Scale dei problemi internalizzanti; 2. Scale dei problemi esternalizzanti: 3. Scale dei problemi né internalizzanti né esternalizzanti. Una scala sindromica denominata da Achenbach Autodistruttività/Problemi d’identità è stata inoltre identificata solo per i maschi e costituisce una scala opzionale. I questionari multi assiali costruiti da Achenbach e dal suo gruppo di ricerca clinica permettono la rilevazione di più disturbi e sindromi contemporaneamente. Nel paradigma valutativo di Achenbach non è in primo piano la registrazione della presenza o assenza della sindrome, quanto piuttosto in che misura la sindrome è presente, vale a dire in che grado sono evidenziabili le sue caratteristiche. L’esigenza di costruire una procedura di valutazione costituita su dati empirici nasce dalla constatazione che i sistemi diagnostici maggiormente in uso adottano una prospettiva definita “From the top down”, vale a dire utilizzano una metodologia valutativa che parte da un quadro diagnostico delineato in precedenza, per identificare la presenza o assenza di un determinato disturbo nel bambino o nell’adolescenze. Il paradigma di Achenbach, al contrario, propone un’inversione di prospettiva che invita a rilevare i problemi adattivi “from the ground up”, vale a dire partendo dal basso, dall’osservazione concreta, per risalire verso l’alto e arrivare all’inquadramento del problema all’interno di un sistema diagnostico. Sulla base delle evidenze empiriche emerse e nell’intento di migliorare la valutazioni diagnostica, la tassonomia e la comprensione della psicopatologia in età evolutiva, Achenbach ha incluso l’uso di scale orientate alle categorie e ai criteri diagnostici del DSM-IV. Sebbene queste scale orientate al DSM-IV possano far emergere profili psicopatologici, suggerendo la presenza di una psicopatologia in una specifica area nosografica, esse non sostituiscono l’approccio diagnostico condotto con il sistema DSM-IV, ma piuttosto lo affiancano. Recentemente è stato condotto uno studio sulla standardizzazione italiana. I risultati ottenuti sono andati nella stessa direzione di altre ricerche in campo internazionale, rilevando che i problemi esternalizzanti tendono a diminuire con l’aumentare dell’età, mentre i problemi internalizzanti tendono ad aumentare con l’età. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 32 di 38 31. Offer Self-Image Questionnaire-Revised - OISQ-R Il questionario sull’Immagine di Sé, costruito da Daniel Offer, è un questionario di personalità autodescrittivo, somministrabile agli adolescenti dai 13 ai 19 anni, per esplorare il sistema del Sé, vale a dire i sentimenti, gli atteggiamenti e le rappresentazioni degli adolescenti in varie aree del Sé. Il costrutto del sé è stato per lungo tempo al centro delle concettualizzazioni psicoanalitiche e ha ricevuto un’ampia attenzione clinica, tuttavia, lo studio dell’immagine di Sé e del funzionamento psicologico in adolescenti normali non è mai stato oggetto di una verifica empirica. Sulla base di numerosi studi e ricerche, Offer ha sottolineato la relativa mancanza di indagini sulle popolazioni normali di adolescenti e si è proposto di valorizzare e approfondire la conoscenza della normalità nei sui aspetti multidimensionali. In questa prospettiva, Offer muove una critica all’eccessiva focalizzazione sulla patologia mentale dap arte degli psicologi clinici e degli psichiatri, che sono stati meno impegnati a sviluppare teorie sullo sviluppo normale. L’indagine empirica del gruppo di ricerca di Offer è stata finalizzata a esplorare, tramite la raccolta di dati oggettivi, il territorio della normalità e contemporaneamente hanno vlouto riesaminare le teorie dello sviluppo, mettendo a confronto modelli teorici della psicoanalisi e della psicologia dello sviluppo, in cui hanno evidenziato due prevalenti linee concettuali. La prima enfatizza l’idea della “continuità dello sviluppo”; l’altra, ravvisabile nel pensiero di Anna Freud, pone l’accento sulla “discontinuità dello sviluppo”. In particolare Anna Freud considera l’adolescenza come un disturbo evolutivo, un’interruzione di una crescita pacifica. Le concettualizzazioni dell’adolescenza come fase di tumulto e di discontinuità possono essere spiegate dal fatto che quando i clinici, psichiatri e psicoanalisti, iniziarono ad approfondire la conoscenza di questo periodo dello sviluppo potevano avvalersi delle informazioni provenienti da popolazioni di adolescenti disturbati, mentre non avevano la stessa opportunità di studiare popolazioni non cliniche. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 33 di 38 32. Miti sull'adolescenza sfatati da Offer Offer mette in evidenza 5 principali miti sull’adolescenza (miti da sfatare): 1. lo sviluppo dell’adolescente normale è tumultuoso 2. l’adolescenza è un’epoca di un incremento dell’emotività 3. la pubertà è un evento negativo per gli adolescenti 4. l’adolescenza è il periodo in cui è presente un maggiore rischio di suicidio 5. il pensiero dell’adolescente è di tipo infantile. La ricerca non conferma pienamente questi assunti teorici! E’ da rilevare, inoltre, secondo Offer, che sembra prevalere, nella prassi clinica, l’orientamento di separare la normalità dalla patologia in modo troppo netto e di categorizzare i comportamenti disadattavi come patologici, non considerando abbastanza la presenza di un continuum di comportamenti e stati emozionali funzionali e/o disfunzionali sia nell’ambito della normalità. Sia nell’ambito della patologia. Le riflessioni di Offer hanno portato all’elaborazione di una “teoria multipla dello sviluppo normale”. In tale teoria emergono tre configurazioni evolutive: una “crescita continua”, una “crescita discontinua” e una “crescita turbolenta”, ciascuna caratterizzata da variabili individuali, interpersonali e familiari che si presentano più o meno facilitanti il processo evolutivo. Il primo tipo di crescita descrive un adolescente che attraversa la fase adolescenziale in modo adattato, flessibile e con una positiva immagine di Sé. Il secondo tipo di crescita riguarda quegli adolescenti che affrontano i compiti evolutivi con oscillazioni emozionali, minore stabilità nell’adattamento e nell’immagine di sé. Il terzo tipo si riferisce,invece, ad adolescenti che presentano conflitti interni ed esterni e un adattamento problematico alla realtà e al momento evolutivo. La versione dell’ OSIQ-R è costituita da 129 item, che consentono di misurare quali aree del Sé sono fronteggiate con padronanza e quali, al contrario, sono meno padroneggiate, evidenziando difficoltà adattive dell’adolescente. Gli item sono raggruppati in 12 Scale, che si riferiscono a diverse dimensioni del Sé riguardanti, nello specifico, il Sé Psicologico, il Sé Sociale, il Sé Sessuale, il Sé Familiare e il Sé Adattivo. Il questionario OSIQ-R può essere somministrato individualmente o a piccoli gruppi e richiede circa 30 minuti per la sua compilazione. I punteggi ottenuti dalla somministrazione dell’ OSIQ-R possono essere trasformati in punteggi standardizzati che indicano la qualità dell’adattamento in ciascuno delle 12 dimensioni del Sé. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 34 di 38 33. Le 12 Scale di Offer 1. Tonalità emotiva 2. Controllo degli impulsi 3. Salute Mentale 4. Funzionamento Sociale 5. Funzionamento familiare 6. Attitudini Vocazionali 7. Autofiducia 8. Adattamento e Fiducia nel Mondo esterno 9. Immagine Corporea 10. Sessualità 11. Valori Etici 12. Idealismo La standardizzazione dell’OSIQ è stata condotta su ampie popolazioni scolastiche di adolescenti, appartenenti ad aree urbane e suburbane, a classi sociali medio-basse, medio e medio-alte statunitensi e di vari altri paesi. Numerosi studi sull’attendibilità e la validità dello strumento, condotti da Offer e collaboratori e da gruppi di ricerca, hanno verificato le buone potenzialità d’uso dell’OSIQ. Studi sulla stabilità dell’OSIQ hanno evidenziato, inoltre, una abbastanza soddisfacente attendibilità testretest. Un limite delle ricerche di Offer e dei suoi collaboratori, peraltro da loro stessi sottolineato, consiste sia nella scarsa rappresentatività delle classi sociali basse e alte all’interno dei campioni esaminati, sia nelle difficoltà di valutare quegli adolescenti che non fanno parte né di popolazioni cliniche, né di popolazioni scolastiche, come per esempio quei ragazzi che hanno abbandonato gli studi e non hanno la tendenza a chiedere aiuto, dimostrando minore fiducia nel mondo degli adulti, non riconosciuti come validi punti di riferimento. Le ricerche italiane che hanno utilizzato il OSIQ hanno rilevato più somiglianze che differenze tra il campione italiano e quello statunitense di Offer. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 35 di 38 34. Attachment Interview for Childhood and Adolescence L’AICA è un’intervista semistrutturata, elaborate per valutare le rappresentazioni mentali delle relazioni di attaccamento in preadolescenza e adolescenza. La teoria dell’ attaccamento ha messo in luce l ‘ importanza dei legami di attaccamento nella storia di un individuo e soprattutto ha rilevato come una relazione vissuta nell’esperienza reale con i caregiver si traduce in rappresentazioni mentali. Queste, definite da Bowlby “Modelli Operativi Interni (MOI)”, hanno caratteristiche strutturali e dinamiche ed elaborano le informazioni riguardanti l’ attaccamento . I MOI tendono ad auto preservarsi, in quanto ogni persona è portata a ricreare attivamente esperienze coerenti e corrispondenti alla propria storia relazionale, e si stabilizzano alla fine del periodo di latenza, assicurando una continuità al proprio Sé. Il paradigma teorico dell’ AICA enfatizza l’ importanza dell’ autobiografia che è analizzata non solo sul piano dei contenuti delle narrazioni, ma anche sul piano dell’ organizzazione semantica e formale della narrazione per individuare il modo di rappresentare le proprie esperienze di attaccamento e valutare lo stato mentale attuale rispetto ai temi dell’ attaccamento. I ragazzi sono invitati dall’intervistatore a narrare le loro esperienze alle relazioni di attaccamento, nell ‘ infanzia e nella realtà attuale e a descriverle fornendo ricordi specifici che semplifichino le narrazioni. Le domande esplorano le esperienze con le principali figure di attaccamento, gli episodi di separazione e le eventuali perdite di legami affettivi. L’ AICA si compone di 34 domande che, nella prima parte si riferiscono alla storia e alla composizione del nucleo familiare nell’ infanzia e nel momento attuale, includendo i nonni materni e paterni ed eventuali trasferimenti di residenza della famiglia o di un caregiver. La seconda parte dell’ AICA esplora le relazioni di attaccamento adolescente – caregiver. L’ intervistatore procede chiedendo al ragazzo se ha attraversato periodi di crisi, malattia , disagio, tristezza e come sono stati affrontti nel rapporto col caregiver. Inoltre, se nerl corso dell’ intervista emerge un legame di attaccamento con una figur significative, diversa dal caregiver, questa relazione viene indagata con lestesse domande utilizzate in riferimento al rapporto coi genitori. Infine, ulteriori domande riguardano i cambiamenti, dall’ infanzia a oggi,nelle relazioni coi caregiver, il rapporto attuale coi genitori e i desideri dell’ adolescente per il futuro. Una recente versione dell’AICA comprende un’appendice costituita da un gruppo di domande volte a conoscere la qualità e l ‘ intimità dei legami nelle relazioni attuali coi pari. L’interivsta che ha la durata di circa un’ora è audio registrata e trascritta verbalmente. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 36 di 38 35. Codificazioni dell'AICA Due codificatori indipendenti analizzano il trascritto dell’ AICA e valutano successivamente il grado del loro accordo in riferimento a 14 scale a 9 punti,raggruppate secondo le seguenti specifiche dimensioni: - cinque scale della “probabile esperienza”; - 9 scale dello “stato della mente”. Il sistema di codifica dell’AICA differenzia eclassifica 3 principali categorie di modelli di attaccamento: 1. F-Sicuro/Autonomo 2. DS-Distanziante 3. E-Preoccupato/Invischiato. Nel sistema di codifica della AAI, su cui l’ AICA si basa, sono state aggiunte 2 ulteriori categorie di classificazione. La prima riguarda la mancata elaborazione del lutto o del trauma (U-Non risolto nei confronti del lutto /trauma); la seconda categoria è stata denominata CC- Non classificabile. I preadolescenti e gli adolescenti Sicuri possono narrare la loro storia di attaccamento con coerenza e fluidità, riconoscendo l’ influenza suina dei legami di attaccamento sulla loro personalità. Al contrario, i ragazzi Insicuri – Distanzianti tendono a minimizzare l’ importanza dei legami di attaccamento e l’ influenza che essi hanno avuto sul loro sviluppo. Infine, gli individui Insicuri – Preoccupati hanno difficoltà a mantenere il focus sul tema trattato e la chiarezza nel loro racconto. Non è tanto importante analizzare il contenuto e la connotazione positiva o negativa dei ricordi infantili nei confronti delle figure di attaccamento, quanto piuttosto come le esperienze passate vengono ricostruite e organizzate sul piano cognitivi e affettivo, consentendo di produrre una narrazione attuale più o meno chiaro, dettagliata e coerente. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 37 di 38 36. Scale basate sui principi di Grice Al fine di adattare al sistema di codifica dell’ AICA per la valutazione delle narrazioni dell’adolescente e preadolescente, un gruppo di esperte ha costruito specifiche scale di mira del grado di coerenza/incoerenza dei protocolli. Si tratta di 11 scale a 4 punti, che tengono conto della formulazione dei principi di Grice . In sintesi, le massime di Grice includono: - qualità - quantità - rilevanza - modo allo scopo di offrire un contributo allo sviluppo della dimensione meta cognitiva, introdotta da Main è Goldwyn, in ambito psicoanalitico Fonagy e il gruppo di ricerca dell’ University College di Londra hanno approfondito gli aspetti intersoggettivi della metacognizione, enfatizzando l’ interdipendenza dei processi di comprensione di Sé e degli altri. La “funzione del Sé riflessivo” è identificata da Fonagy come un’ acquisizione evolutiva intrapsichica e interpersonale, che si sviluppa precocemente e consente di prendere in esame, in modo sempre più complesso, le intenzioni, le credenze, i sentimenti e le aspettative degli altri e di mettere in atto un comportamento di risposta tenendo conto della personale lettura degli stati mentali propri e altrui. Fonagy ha elaborato una scala specifica, la “Scala della Funzione riflessiva – FR”, per analizzare e differenziare, tra le narrazioni dei soggetti con diversi modelli di attaccamento le rappresentazioni dell’ individuo relative ai propri e altrui stati mentali. La scala della FR, analogamente alle scale della coerenza e dei processsi meta cognitivi misura la capacità di riflettere su di sé e di esprimere sul piano narrativo le esperienze di attaccamento e la loro influenza sull’ organizzazione della personalità. Antonino Cascione Sezione Appunti Psicopatologia dell'Adolescenza Pagina 38 di 38 Indice 1. Diagnosi in adolescenza 1 2. La diagnosi classificatoria 2 3. Gli elementi di base che caratterizzano il modello medico 3 4. Kraepelin e la classificazione psicopatologica 4 5. Principali sistemi diagnostici in Psichiatria 5 6. Comorbidita' e Spettro Psicopatologico 6 7. Critiche al DSM e Diagnosi Dimensionale 7 8. Le principali critiche di matrice psicoanalitica al DSM 8 9. I sistemi diagnostici dell'infanzia e dell'adolescenza 9 10. I modelli della Psicopatologia 10 11. Modello psicoanalitico di classificazione della psicopatologia 11 12. Modello pulsionale e relazionale 12 13. Classificazione di Otto Kernberg 13 14. La valutazione clinica in Adolescenza 14 15. I recenti sviluppi della psichiatria e le misure diagnostiche 15 16. Screening clinico standardizzato 16 17. Proprieta' metodologiche degli strumenti di valutazione 17 18. Limiti metodologici nell’uso delle misure diagnostiche 18 19. Punti di forza nell'uso delle misure diagnostiche 19 20. Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children 20 21. The Clinical Global Impression Scale 21 22. Diagnostic Iterview Schedule for Children 22 23. Symptom Checklist-90-Revised 24 24. Children's Depression Inventory 26 25. Sistema di Valutazione Multiassiale su base empirica 27 26. Child Behaviour Checklist 28 27. Youth Self-Report 29 28. Teacher's Report Form 30 29. Otto sindromi individuate dall'approccio multiassiale 31 30. Scale sindromiche 32 31. Offer Self-Image Questionnaire-Revised - OISQ-R 33 32. Miti sull'adolescenza sfatati da Offer 34 33. Le 12 Scale di Offer 35 34. Attachment Interview for Childhood and Adolescence 36 35. Codificazioni dell'AICA 37 36. Scale basate sui principi di Grice 38
