GRUPPO DI LAVORO IMMUNODEFICIENZE
ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA
Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID)
RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA
Versione definitiva:
maggio 2016
Coordinatore
Gruppo di lavoro Immunodeficienze:
Comitato scientifico:
Responsabile:
Redazione:
C. Pignata
A. Aiuti (MI)
C. Azzari (FI)
R. Badolato (BS)
C. Cancrini (Roma)
MP. Cicalese (MI)
R.M. Dellepiane (MI)
S. Martino (TO)
B. Martire (BA)
V. Moschese (Roma)
A. Pession (BO)
M.C. Pietrogrande (MI)
A. Plebani (BS)
A. Tommasini (TS)
A. Trizzino (PA
Claudio Pignata, Emilia Cirillo
UOC Immunologia Pediatrica
Università degli Studi di Napoli Federico II
Napoli
Emilia Cirillo (NA)
Vera Gallo (NA)
Giuliana Giardino (NA)
Data Review Committee:
C. Pignata (NA)
R. Rondelli (BO)
A. Soresina (BS)
Raccolta e Analisi dati:
Centro Operativo AIEOP “Luciano e
Daniele Pederzani”
Oncologia ed Ematologia Pediatrica
"Lalla Seràgnoli"
Policlinico Sant’Orsola-Malpighi
Via Massarenti 11 - 40138 Bologna
Tel 051.2144667- Fax 051.345759
e-mail: [email protected]
2
ELENCO CENTRI AIEOP/ IPINET
COD
0105
CITTA’
TORINO
PIEMONTE
ISTITUZIONE
REFERENTE
Pediatria2, Malattie Infettive,
Immunologia, Reumatologia
A.O.U. Città Della Salute e della
Scienza
Ospedale Infantile Regina
Prof.
Margherita
Pierangelo Tovo
Piazza Polonia 94
10126 Torino
Tel.: 011/3135798
Fax: 011/3135015
e-mail: [email protected]
LIGURIA
ISTITUZIONE
REFERENTE
Seconda Divisione di Pediatria
Divisione Malattie Infettive
Istituto G. Gaslini
Largo G. Gaslini 5
Dr.
16147 GENOVA
Marco Gattorno
Tel. 010 5636793
Fax 010 5636211
e-mail:
[email protected]
U.O. Medicina Interna
Orientamento Immunologico –
D.I.M.I.
Azienda Ospedaliera Universitaria
Prof. Francesco
San Martino-IST
Puppo
Largo R. Benzi, 10
16132 Genova
tel. 010 5554678
e-mail: [email protected]
COD
CITTA’
0202
GENOVA
0203
GENOVA
COD
CITTA’
ISTITUZIONE
0302
MONZA
Clinica Pediatrica
dell'Università di MilanoBicocca, Fondazione
MBBM,
A.O. San Gerardo di Monza
via Pergolesi, 33
20900 MONZA - MB
Tel. 039 2333513 - Fax: 039
2301646
e-mail:
segreteriadirezionecp@fond
azionembbm.it
[email protected]
0303
PAVIA
Oncoematologia Pediatrica
Fondazione IRCCS
LOMBARDIA
REFEREN
TE
COLLABORATORI
Dr.ssa
Silvana Martino
[email protected]
Cell. 338 1269750
Dr. Davide Montin
[email protected]
COLLABORATORI
Dr. Elio Castagnola
[email protected]
COLLABORATORI
Prof.
Andrea
Biondi
Dr. Marco
3
Policlinico San Matteo
P.le Golgi 2
27100 Pavia
Tel. 0382 502607
Fax: 0382 501251
e-mail:
[email protected]
0305
0309
0314
0315
0316
BRESCIA
VARESE
MILANO
MANTOVA
MILANO
Clinica Pediatrica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili, 1
25123 BRESCIA
Tel. 0303700904- 3995715
0303995700
Fax 030 3388099- 3996175
e-mail:
[email protected]
Clinica Pediatrica
Ospedale “Filippo Del
Ponte”
P.zza Biroldi 1
21100 VARESE
Tel. 0332 285300 - 299247
Fax 0332 235904
e-mail:
[email protected]
se.it
Immunologia Pediatrica
Fondazione IRCCS Ca’
Granda Policlinico
Dipartimento di Scienze
Cliniche e di Comunità –
Università degli Studi di
Milano
Via Commenda 9
20122 MILANO
Tel. 02 55032496
Fax 02 50320210
e-mail:
rosamaria.dellepiane@policl
inico.mi.it
Pediatria - Ospedale Poma
Via Albertoni 1
46100 MANTOVA
Tel. 0376 201454 - Fax
0376 201772
e-mail: [email protected]
Medicina Interna
Fondazione IRCCS Ca’
Granda Policlinico
Università degli Studi di
Milano
Via F. Sforza, 35
20122 MILANO
Tel. 02 55033563 - 3353
Fax 02 50320236
Zecca
Dr.ssa Laura Rubert
[email protected]
Dr.ssa Patrizia Comoli
[email protected]
Prof.
Alessandro
Plebani
Prof. Raffaele Badolato
[email protected]
Dr.ssa Annarosa Soresina
[email protected]
Dr. Vassilios Lougaris
[email protected]
Prof. Luigi
Nespoli
Dr.ssa Maddalena Marinoni
[email protected]
Dr.ssa Laura Dell’Era
[email protected]
Dr.ssa
Rosa Maria
Dellepiane
Prof.ssa Maria Cristina Pietrogrande
[email protected]
Dr. G. Gambaretto
Dr.ssa Silvia Fasoli
Dr. Fabio
Buzi
Dr.ssa
Giovanna
Fabio
Dr.ssa Maria Carrabba
[email protected]
Cell.: 349 2645001
4
0317
0318
MILANO
e-mail:
[email protected]
Dipartimento di Scienze
della Salute
Università degli Studi di
Milano
Policlinico San Marco
Corso Europa 7
24040 ZINGONIA-OSIO
SOTTO
Tel. 035/886308 Fax
035/886308
e-mail:
maurizio.pietrogrande@uni
mi.it
MILANO
UO di Pediatria ad Indirizzo
Immunoematologico –
Ospedale San Raffaele
Via Olgettina n. 60
20132 Milano
Tel.
02/26434387/6327/4875
Fax 02/26436545
E-mail:
[email protected]
0319
Prof.
Maurizio
Pietrogrand
e
PAVIA
0320
BRESCIA
COD
0401
CITTA’
PADOVA
0410
PADOVA
IRCCS Fondazione
Policlinico San Matteo
S.C. Pediatria
Viale Golgi 19
27100 Pavia
Tel 0382502818
e-mail:
[email protected]
UO Reumatologia ed
Immunologia Clinica
Spedali Civili
P.le Spedali Civili 1
25123 BRESCIA
Tel. 030 3995486
Fax 030 3995085
Cell. Airò: 349 6846054
e-mail:
[email protected]
Prof.
Alessandro
Aiuti
Prof.
Gianluigi
Marseglia
Dr. Paolo
Airò
Dr.ssa Maria Pia Cicalese
[email protected]
Dr.ssa Maria Ester Bernardo
[email protected]
Dr.ssa Francesca Ferrua
[email protected]
Dr.ssa Maddalena Migliavacca
[email protected]
Dr.ssa Rosa Bacchetta
[email protected]
Dr.ssa Federica Barzaghi
[email protected]
Prof.sa Rita Maccario
[email protected]
Tel 0382502455
Dr.ssa Grazia Bossi
[email protected]
Tel 0382502804
Prof. Angela Tincani
Dr.ssa Micol Frassi
[email protected]
VENETO
ISTITUZIONE
REFERENTE
Clinica Oncoematologica
Pediatrica
Università di Padova
Prof. Giuseppe
Via Giustiniani 3
Basso
35128 PADOVA
Tel. 049 8218003
FAX 049 8213510
e-mail: [email protected]
Dipartimento di Medicina Clinica e
Sperimentale
Immunologia Clinica
COLLABORATORI
Dr.ssa Maria Caterina Putti
[email protected]
Dr. Antonio Marzollo
[email protected]
Cell: 328/9654698
Prof. Carlo
Agostini
5
Via Giustiniani 2
35128 PADOVA
Tel. 049 8756523 - Fax 049
8754179
Cell. Agostini: 339 2074486
e-mail: [email protected]
0412
0413
0414
COD
0501
0504
VERONA
VERONA
TREVISO
CITTA’
TRIESTE
UDINE
U.O.Medicina Interna B
U.S.Malattie Autoimmuni
Cattedra di Immunologia Clinica
VI Piano lotto B, Policlinico "G.B.
Rossi",
P.le L. A. Scuro,
37134 Verona
Tel. 045 812 4401- 4627;
Fax: 045 802 7473;
e-mail:
malattieautoimmuni@ospedaleuniv
erona.it
[email protected]
Clinica Pediatrica
Policlinico G.B. Rossi
P.le .A. Scuro, 10
37126 Verona
Tel. 045 8124392
Fax 045 8124779
e-mail: [email protected]
UOC Pediatria,
Presidio Ospedaliero di Treviso
Piazza Ospedale 1, 31100 - Treviso
(TV)
Tel.: 0422/655596 - TeleFax:
E-Mail: [email protected]
Prof. Claudio
Lunardi
Dr. Giuseppe Patuzzo
[email protected]
Prof. Attilio Boner
Dr.ssa Daniela Degani
daniela.degani@ospedaleunive
rona.it
Dott. Paolo
Grotto
FRIULI VENEZIA GIULIA
ISTITUZIONE
REFERENTE
U.O. Emato-oncologia
Pediatrica
Ospedale Infantile “Burlo
Dott. Marco
Garofolo”
Rabusin
Via dell’Istria 65/I
34137 TRIESTE
Tel. 040/3785342
Fax 040/3785494
e-mail:
[email protected]
Dipartimento di Medicina
Interna,
SOC Medicina 2
Dott. Marco De
Azienda Ospedaliero
Carli
Universitaria Santa Maria
della Misericordia
33100 Udine
COLLABORATORI
Dr. Alberto Tommasini
[email protected]
Cell.: 349 5330829
Dott. Stefano De Carli
[email protected]
.it
6
Tel: +39-0432-552601;
Fax: +39-0432-552631;
e-mail:
[email protected]
g.it
COD
0603
0601
CITTA’
BOLOGNA
PARMA
0605
BOLOGNA
0607
RIMINI
COD
0701
CITTA’
FIRENZE
EMILIA ROMAGNA
ISTITUZIONE
REFERENTE
Clinica Pediatrica
Prof. Andrea
Dipartimento della Donna, del
Pession
bambino e delle malattie
urologiche
Azienda OspedalieroUniversitaria
Via Massarenti 11
40138 BOLOGNA
Tel. 051 2144666 - Fax 051
2144640
Tel. 051 2144443
Fax 051 346044
e-mail:
[email protected]
Oncoematologia Pediatrica
Dipartimento Materno-Infantile
Azienda OspedalieroDr.ssa Patrizia
Universitaria di Parma
Bertolini
Via A. Gramsci 14
43100 PARMA
Tel. 0521 702223 - 702210
Fax 0521 702360
e-mail: [email protected]
Divisione di Pediatria Ospedale “Maggiore”
Dott.Fabrizio
Largo Nigrisoli, 2
Sandri
40133 BOLOGNA
Tel. 051/3172411
[email protected]
Divisione Pediatria
Ospedale “Infermi”
Dr.ssa Roberta
Via Settembrini 11
Pericoli
47900 RIMINI
Tel. 0541 705210
Fax 0541 705360
e-mail: [email protected]
TOSCANA
ISTITUZIONE
REFERENTE
Dipartimento A.I.
Oncoematologia Pediatrica e
Cure Domiciliari U.O.
Prof. Claudio
Oncoematologia Pediatrica
Favre
Azienda OspedalieroUniversitaria Meyer
Viale Pieraccini, 24 50139
Firenze
Tel.: 055/5662489 - 2416
TeleFax: 055/5662746 - 2400
E-Mail:
[email protected]
COLLABORATORI
Dr. Giampaolo Ricci
[email protected]
Dr. Fernando Specchia
[email protected]
Dr. Roberto Rondelli
[email protected]
Dr.ssa Annalisa Arlotta
[email protected]
Dr.ssa Gloria Rinaldi
COLLABORATORI
Dr.ssa Eleonora Gambineri
[email protected]
7
0702
0703
0704
SIENA
PISA
FIRENZE
Dipartimento di Pediatria
Ostetricia e
Medicina della Riproduzione
Università degli Studi di Siena
V.le Bracci, 16
53100 Siena
Tel.: 0577/586532 oppure
0577/586583 –
Fax: 0577/586143
e-mail:
[email protected]
[email protected]
Servizio di Immunologia
Clinica e di Laboratorio
Azienda OspedalieraUniversitaria Pisana Clinica
Pediatrica
Via Roma 66 56100 PISA
Tel 050-992222/050-993475
fax 050-993084
cell. 349-6444236
e-mail:
[email protected]
Dipartimento di Biomedicina
SOD Immunoallergologia (Prof.
F. Almerigogna)
SOD Immunologia e Terapie
Cellulari (Prof. E. Maggi)
Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi
Viale Morgagni 85
50134 FIRENZE
tel. 055 4296426 - 4296495
fax 055 7947425
tel. Day Hospital 055 7947421
e-mail: [email protected]
Dr.ssa
Daniela
Galimberti
Prof.ssa Rita
Consolini
Prof. Enrico
Maggi
Dott. Andrea Matucci
Dott.sa Alessandra Vultaggio
[email protected]
0705
FIRENZE
Servizio di Immunologia
Pediatrica
Centro di Riferimento
Regionale
Dipartimento di Pediatria
Internistica
Ospedale “A. Meyer”
Viale G. Pieraccini 24
50139 FIRENZE
Tel. 055 5662542 - 2940
Fax 055 4221012
e-mail: [email protected]
Prof.ssa
Chiara Azzari
Dott.ssa Francesca Lippi
Dott.ssa Clementina Canessa
Dott.ssa Leila Bianchi
0706
PISA
UO Immunoallergologia,
Dipartimento di Medicina
Clinica e Sperimentale
Azienda Ospedaliera
Universitaria Pisana
Via Roma 67, 56126 Pisa
Tel 050-2218288; 050-992702
e-mail
[email protected]
Prof.ssa
Paola
Migliorini
Dott.ssa Valeria Rocchi
[email protected]
Dott.ssa Giulia Di Colo
[email protected]
8
COD
0901
0903
0905
COD
1003
CITTA’
ANCONA
PESARO
ANCONA
CITTA’
CHIETI
COD CITTA’
1107 ROMA
1108 ROMA
MARCHE
ISTITUZIONE
Oncoematologia Pediatrica
Azienda Ospedali Riuniti Ancona
Presidio “G. Salesi”
Via F. Corridoni 11
60123 ANCONA
tel. 071 5962360 ; 071 5962130
fax 071 36363
e-mail:
[email protected]
U.O. Pediatria Neonatologia
Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti
Marche Nord
P.le Cinelli 4 61100 PESARO
Tel 0721 362459. Fax 0721 362460
e-mail: [email protected]
[email protected]
Clinica Medica
Università Politecnica delle Marche
Azienda Ospedali Riuniti
Via Conca, 10
60020 Torrette di Ancona
Tel. 071 2206101 / 071 5964203
Fax 071 596.4225
Cell: 333 48 23 730
e-mail: [email protected]
[email protected]
COLLABORATORI
Prof. Paolo Pierani
Dr. Leonardo
Felici
Prof.ssa Maria
Giovanna Danieli
ABRUZZO
ISTITUZIONE
IMMUNOLOGIA CLINICA
Ospedale Policlinico “SS.
Annunziata”
Località Colle dell’Ara
Via dei Vestini
66100 Chieti (CH)
Tel 0871-358578
Cell. 3471656298
e-mail: [email protected]
LAZIO
ISTITUZIONE
Clinica Pediatrica
Università Cattolica Sacro Cuore
Largo Gemelli 8
00135 ROMA
Tel. 06 30514348 - 4290
Fax 06 3051343
e-mail: [email protected]
Dipartimento di Pediatria e
Neuropsichiatria
Infantile
REFERENTE
REFERENTE
Prof. Roberto
Paganelli
REFERENTE
Prof. Armando
Gabrielli
COLLABORATORI
Prof. M. Di Gioacchino,
Dott.ssa M. Dilizia
COLLABORATORI
Prof. Achille
Stabile
Prof.ssa
Marzia Duse
Dr. Metello Iacobini
9
1109
.
ROMA
1110 ROMA
1111 ROMA
1115 ROMA
1116 ROMA
COD CITTA’
1203 NAPOLI
1207 NAPOLI
Università “La Sapienza”
Viale Regina Elena 324
00161 ROMA
Tel. 06 49979380 –
Fax 06 49979380
e-mail:[email protected]
Dipartimento di Medicina Clinica
Università “La Sapienza”
Viale dell’Università 37
00186 ROMA
Tel. 06 49972007
Fax 06 4463877
e-mail:[email protected]
Dipartimento Pediatrico
Ospedale Bambino Gesù
P.zza S. Onofrio 4
00165 ROMA
Tel. 06 68592508 - 2696 - 2935
Fax 06 68592508
Cell. Cancrini: 347 8866298
Cell. Finocchi: 339 7163380
e-mail: [email protected]
Centro Interdisciplinare Pediatria
Specialistica
Policlinico Tor Vergata
Viale Oxford 81
00133 ROMA
tel. 06 20900525/33
fax 06 20900530
e-mail: [email protected]
Medicina Interna
Sapienza Università di Roma
Facoltà di Medicina e Psicologia
AO S Andrea Via di Grottarossa 10351039 00189 ROMA
Tel. +3906.33775375-6749
Fax +3906.33776618
email: [email protected]
U.O.D. Genetica Medica
Dipartimento di Medicina Clinica e
Molecolare –
Università Sapienza
c/o A.O. S. Andrea
Via di Grottarossa 1035 00189 Roma
tel. 06 33774737 fax 06 33775258
e-mail: [email protected]
[email protected]
Cell.: 338 8396363
Prof.ssa
Isabella
Quinti
Prof. Paolo
Rossi
Prof.ssa
Viviana
Moschese
Prof.ssa Caterina Cancrini
[email protected]
Dr.ssa Susanna Livadiotti
[email protected]
Prof Andrea Finocchi
[email protected]
Dr.ssa Alessandra Simonetti
[email protected]
Dr Paolo Palma
[email protected]
Prof.ssa Loredana Chini
[email protected]
Dr.ssa Simona Graziani
[email protected]
Prof. Raffaele
D’Amelio
Prof.ssa
Luciana
Chessa
CAMPANIA
ISTITUZIONE
Divisione di Pediatria-Ematologia
Ospedale “Pausilipon”
Via Posillipo 226
80123 NAPOLI
Tel. 081 2205410
Fax 081 2205418
mail: [email protected]
Unità Operativa Complessa di
REFERENTE
Prof. Vincenzo
Poggi
COLLABORATORI
Dr. Giuseppe Menna
[email protected]
Prof. Claudio
10
1208 NAPOLI
1211 NAPOLI
1212 SALERNO
COD CITTA’
1304 LECCE
1306 BARI
1307 BARI
Immunologia Pediatrica
Dipartimento di Scienze Mediche
Traslazionali -Sezione Pediatria
Università “Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. 081 7464340
Fax 081 5451278
e-mail:[email protected]
I Divisione Medica Pediatrica
Ospedale Santobono
Via M. Fiore 6
80100 NAPOLI
Tel. 081 2205636 - 5584058
Fax 081 2205608
e-mail: [email protected]
Immunodeficienze Primitive
(adulto)
Università degli Studi di Napoli
“Federico II”
Via Pansini 5
80131 NAPOLI
Tel. e fax 081 7462261
Fax 081 2203998
e-mail: [email protected]
[email protected]
Pediatria AORN “S.Giovanni di Dio
E. Ruggi d’Aragona”
Via S. Leonardo
84100 SALERNO
tel. 089 200486
fax 089 200486
mail:[email protected]
Dott.sa Emilia Cirillo
[email protected]
Dr. Rocco Di Nardo
Dr.ssa Rita Sottile Cell:
347 6683074
Dott. Giuseppe Spadaro
Prof. Gianni Marone
Antonio Pecoraro
[email protected]
Dr. Francesco
Cecere
PUGLIA
ISTITUZIONE
REFERENTE
Unità Operativa di Pediatria - UTIN
Azienda Ospedaliera "Cardinale G.
Panico"
Dr.ssa Adele
Via San Pio X 4- 73039 Tricase (LE)
Tel. 0833 773111 Fax 0833 543561
Civino
e-mail:
[email protected]
Dip.di Scienze Biomediche e
Oncologia umana - Sezione Medicina
Interna - Policlinico
P.zza G. Cesare 11
70124 BARI
Tel. 080 5478828-862
Fax 080 5478820
e-mail: [email protected]
Direzione UOC di Pediatria Generale
e Allergo-Pneumologia -Azienda
Ospedaliero-Universitaria
"Consorziale-Policlinico"
Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII
Via Amendola 207
70126 BARI
Dott.sa Giulia Giardino
[email protected]
Pignata
COLLABORATORI
Prof. Angelo Vacca
[email protected]
Prof. Giuseppe
Ranieri
Dr. Fabio
Cardinale
Dr. Claudio Sisto
[email protected]
11
1308 BARI
tel.: 080.5596585 (dir) - 6586 (rep) 6732 (segr) -fax: 080.5596585
e-mail: [email protected]
U. O. C. Pediatria " B. Trambusti"
Dipartimento di Scienze e Chirurgia
Pediatriche
Azienda Ospedaliero-Universitaria"
Policlinico- Giovanni XXIII"
P.zza Giulio Cesare 11
70124 BARI
tel. 080 5592298 , 080 5592845
e-mail:[email protected]
COD CITTA’
1401 CATANZARO
1403 COSENZA
1404
CATANZARO
COD CITTA’
1501 PALERMO
1502 CATANIA
CALABRIA
ISTITUZIONE
U.O. Ematologia e Oncologia
Pediatrica
Azienda Ospedaliera
“Pugliese-Ciaccio”
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961 883069 - 205
Fax 0961 883250
Cell. Consarino: 348 2695100
e-mail: [email protected]
U.O. Pediatria - Ospedale
"Annunziata"
Via Migliori 1
87100 Cosenza
Tel. 0984 681343
Fax 0984 681315
e-mail: [email protected]
U.O. di Pediatria
Univ. MAGNA GRAECIA di
Catanzaro
Ospedale A. Pugliese
Viale Pio X
88100 CATANZARO
Tel. 0961 883007
Fax 0961 883489
e-mail:
[email protected]
Dott. Giuseppe Lassandro
[email protected]
Dott.
Baldassarre
Martire
REFERENTE
Dr.ssa Caterina
Consarino
Dr. Domenico
Sperlì
Prof. Roberto
Miniero
SICILIA
ISTITUZIONE
Oncoematologia Pediatrica
ARNAS Civico Di Cristina e Benfratelli
Piazza Nicola Leotta 4
90127 PALERMO
Tel. 091 6664143-142-136
Fax 091 6664127
e-mail:
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[email protected]
Divisione Ematologia-Oncologia
Pediatrica
REFERENTE
COLLABORATORI
Dr.ssa Anna Maria
Dello Russo
Cell.: 347 7140224
[email protected]
Dr. Luigi Carpino
[email protected]
Cell.: 347 9363550
Dr.ssa Elisa Anastasio
[email protected]
Cell.: 335 8364937
COLLABORATORI
Dr. Antonino Trizzino
[email protected]
Dr. Paolo
D’Angelo
Prof.ssa
Giovanna Russo
Dott. Francesco Bellia
12
Clinica Pediatrica - Università Catania
Via Santa Sofia 78
95123 CATANIA
Tel. 095 3782683 - 3782490
Fax 095 3781453
e-mail: [email protected]
1504 MESSINA
1505 PALERMO
COD CITTA’
1602 CAGLIARI
1603 CAGLIARI
COD
CITTA’
1701
BOLZANO
Dott. Vito Muraglia
Genetica e Immunologia Pediatrica
Azienda “G. Martino”
Via Consolare Valeria Gazzi
98100 MESSINA
tel. 090 2213114 ; fax 090 2213788
e-mail: [email protected]
Prof. Carmelo
Salpietro
U.O. Clinica Pediatrica
Azienda Ospedaliera Universitaria
Policlinico Paolo Giaccone di Palermo
Via del Vespro, 129
90127 Palermo
Tel 091 6555424
e-mail: [email protected]
Prof. Giovanni
Corsello
SARDEGNA
ISTITUZIONE
REFERENTE
Centro Trapianti Pediatrico
Cellule Staminali
Ematopoietiche
Ospedale Pediatrico
Microcitemico
Dott. Fausto
Clinica Pediatrica – Università
Cossu
di Cagliari
Via Jenner s/n
09121 CAGLIARI
Tel 070 6095512
Fax 070 6095694
e-mail: [email protected]
Allergologia e Immunologia
Clinica
Policlinico Universitario
Via S. Giorgio 12
Prof. Stefano
09124 CAGLIARI
Del Giacco
Tel. 070 51096240
Fax 070 51096128
e-mail:
[email protected]
Dott.sa Romina Gallizzi
[email protected]
Dott.sa Katia Cuppari
[email protected]
Dott.sa Maricia Cutrupi
[email protected]
Dott. Vincenzo
Procopio (Biologo
molecolare)
[email protected]
COLLABORATORI
Prof. Paolo Moi
Dr.ssa Rosa Maria Mura
[email protected]
Prof. Paolo Emilio Manconi
[email protected]
TRENTINO ALTO ADIGE
ISTITUZIONE
REFERENTE
Pediatria Ospedale Regionale
Via Lorenz Boehler 5- 39100
Bolzano (BZ)
Dott.ssa Laura
Tel.: 0471/908648 – TeleFax:
Battisti
0471/908115
e-mail: [email protected]
COLLABORATORI
13
STRUTTURE COLLEGATE AI CENTRI AIEOP/IPINET
Prof. Alberto G.Ugazio
Direttore Istituto Bambino Gesù per la Salute del Bambino e
dell’Adolescente
Direzione Sanitaria
Ospedale Pediatrico Bambino Gesù
Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 ROMA
Tel. +39-0668592435
Fax +39-0668592013
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[email protected]
Prof.ssa Luciana Chessa
Prof. Vincenzo Leuzzi
Dott.ssa Daniela D'agnano
Dott.ssa Chiara Mitola
Dott.ssa Caterina caputi
Prof.ssa Maria Teresa Giannini
Prof.ssa Silvia Giliani
Dr. Gianfranco Savoldi
Dr.ssa Cinzia Mazza
Dr. Daniele Moratto
Dr.ssa Gaetana Lanzi
Dr.ssa. Simona Ferrari
Dr.ssa Rita Carsetti
U.O.D. Genetica Medica
Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare –
Università Sapienza
c/o A.O. S. Andrea
Via di Grottarossa 1035 - 00189 Roma
tel. 06 33774737
fax 06 33775258
e-mail: [email protected]
Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Sapienza Università di Roma
Via dei Sabelli 108, 00185 Roma
tel 06 49972930
tel 06 49972916 (segretaria Antonella Minotti)
Fax 06 4440232
e-mail: [email protected]
SS Sezione di Citogenetica e Genetica MedicaLaboratorio di Genetica Pediatrica
U.O. Anatomia Patologica
Laboratorio Nocivelli Spedali Civili
p.zzale Spedali Civili,1 - 23123 BRESCIA
Tel. 030 3996284 – 3996976
fax 030 3996059
e-mail:
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
U.O. Genetica Medica
A.O.U. di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi
Via Massarenti, 9
40138 Bologna - Italy
tel. +390512088410
fax +390512088416
e-mail: [email protected]
Immunology Research Area B-cell development Unit
Immunological Diagnosis Unit
Ospedale Bambino Gesù - Piazza S. Onofrio 4
00165 Roma - Italy Tel +39 06 68592647
[email protected]
14
INDICE
1.
1.1
1.2
1.2.1
1.2.2
1.3
1.4
1.5
1.6
INTRODUZIONE
Definizione
Epidemiologia
Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme
Sopravvivenza e storia naturale
Patogenesi delle SCID
Classificazione immunofenotipica
Immunodeficienze combinate (CID)
Alterazioni di laboratorio
pag. 5
pag. 5
pag. 5
pag. 5
pag. 6
pag. 7
pag. 10
pag. 11
pag. 12
2.
2.1
2.2
2.3
2.3.1
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
Criteri di inclusione nel protocollo SCID
Criteri di inclusione nel protocollo CID
Indagini da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up
Invio dei campioni
pag. 15
pag. 15
pag. 16
pag. 16
pag. 18
3.
3.1
3.2
3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8
3.9
3.10
RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE
Profilassi ambientale
Profilassi antimicrobica
Terapia sostitutiva con Immunoglobuline
Raccomandazioni nutrizionali
Vaccinazioni
Somministrazione di emoderivati
Immunosoppressione
Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Terapia enzimatica
Terapia genica
pag. 19
pag. 19
pag. 19
pag. 19
pag. 19
pag. 20
pag. 21
pag. 21
pag. 21
pag. 21
pag. 23
4.
4.1
4.2
4.3
PREVENZIONE
Stato di portatore di malattia
La diagnosi prenatale
Invio dei campioni
pag. 23
pag. 23
pag. 23
pag. 24
5.
BIBLIOGRAFIA
pag. 27
15
OBIETTIVO
Le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia delle Immunodeficienze severe combinate
(SCIDs) e delle Immunodeficienze combinate (CIDs) rientrano nell’ambito delle iniziative
del CSS “Immunodeficienze primitive” dell’AIEOP, volte a fornire su tutto il territorio
nazionale strategie di diagnosi e terapia condivise per malattie “orfane”, quali sono le
immunodeficienze primitive.
La raccolta dei dati clinici e laboratoristici relativi a pazienti affetti da tali condizioni
costruisce strumento utile per condurre studi osservazionali retrospettivi o prospettici
finalizzati a verificare l’adeguatezza dei criteri diagnostici, a definire la storia naturale della
malattia e a stabilire l’efficacia delle strategie terapeutiche disponibili.
Sulla base di queste premesse, gli obiettivi principali di queste raccomandazioni sono:
•
•
•
Definire criteri diagnostici certi per lo spettro di tali malattie, il cui fenotipo si estende
dalle forme più gravi, a quelle meno gravi, quali le CID;
Definire e applicare le strategie diagnostiche e terapeutiche più appropriate, con il
criterio dell’omogeneità su tutto il territorio nazionale, per i pazienti affetti da SCID o
CID;
Raccogliere dati sulla storia naturale di tali disordini, con particolare riferimento
all’evoluzione clinica e allo stato immunitario;
Nella prima parte di queste raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche vengono illustrati
i campanelli di allarmi utili per individuare i pazienti in una fase precoce di malattia e lo
spettro fenotipico delle SCIDs e delle CIDs; vengono inoltre presentate le opzioni
terapeutiche disponibili con i relativi livelli di efficacia, laddove misurabili.
Nella seconda parte viene descritto il protocollo diagnostico.
Nella terza parte vengono illustrate le raccomandazioni terapeutiche, compresa la
profilassi delle infezioni, la sorveglianza e la condotta terapeutica da osservare,
l’indicazione al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la terapia enzimatica
sostitutiva e la terapia genica.
Nella quarta parte vengono trattate le problematiche relative al rischio genetico e al
relativo counseling genetico. In questo caso, le indicazioni fornite hanno solo valore
informativo, essendo un diritto dell’individuo quello di decidere autonomamente, ma in
modo informato, in merito all’esecuzione di test genetici e alle scelte riproduttive.
16
1.
INTRODUZIONE
1.1.
Definizione
Le immunodeficienze gravi combinate (SCIDs) rappresentano un gruppo eterogeneo di
disordini ereditari caratterizzati da gravi alterazioni nel funzionamento del sistema immune.
In particolare, tali anomalie sono riconducibili all’assenza o alla disfunzione di cellule
prodotte dal timo e dal midollo osseo, quali i linfociti T B, e NK. Ne deriva pertanto, un
coinvolgimento sia della branca umorale che di quella cellulare, rappresentando in tal
modo la forma più severa tra tutte le immunodeficienze primitive (IDP), associate ad
elevata mortalità nei primi anni di vita se riconosciute tardivamente 1 e in assenza di
trattamenti adeguati e tempestivi.
Sebbene la maggior parte dei bambini affetti appaia sana alla nascita, essi sono
predisposti a sviluppare gravi infezioni batteriche, virali e fungine 2. Per la maggior parte di
tali pazienti l’unica strategia terapeutica attualmente possibile è il trapianto di cellule
staminali ematopoietiche (HSCT)3, sebbene siano ormai disponibili per alcune forme di
SCID altri approcci terapeutici, come la terapia genica per due forme specifiche di SCID e
la terapia enzimatica sostitutiva 4.
Tradizionalmente le SCIDs vengono classificate sulla base dello specifico fenotipo
immunologico determinato dal difetto genetico, che si traduce in presenza o assenza delle
3 principali popolazioni linfocitarie T, B o NK 1.
La classificazione tradizionale delle SCID si basa essenzialmente sull’immunofenotipo che
consente di raggruppare i pazienti nei gruppi T-B-NK+, T-B+NK-, T-B+NK+; T-B-NK-;
nell’ambito di ciascun gruppo, le tecniche di biologia molecolare hanno consentito di
identificare difetti genetici differenti.
Tuttavia, tale classificazione non è esaustiva in quanto esistono forme di
immunodeficienze funzionali T cellulari in cui sono normalmente presenti le principali
sottopopolazioni linfocitarie. Inoltre, la possibilità di mutazioni ipomorfiche in geni
responsabili di SCIDs determina forme fruste con fenotipo peculiare. Alla luce di tali
osservazioni, la classificazione internazionale delle SCIDs basata esclusivamente
sull’immunofenotipo, potrà non essere in futuro adatta per l’inquadramento clinico e
patogenetico di tali forme di IDP5, 6.
1.2 . Epidemiologia
Sulla base delle segnalazioni storiche dei Registri per le Immunodeficienze Primitive dei
differenti Paesi, è stato stimato che le SCIDs nella loro globalità hanno un’incidenza di
circa 1 caso per 100.000 nati vivi. Tuttavia, tale dato appare oggi largamente sottostimato
alla luce del fatto che lo spettro fenotipico della sindrome è molto più esteso di quanto noto
in passato. Va inoltre considerato che la complessità dell’iter diagnostico, non sempre
disponibile in tutte le aree geografiche, e la mortalità dei casi non diagnosticati,
determinano inevitabilmente una sottostima della malattia.
Inoltre, i programmi di screening neonatali di recente introdotti in diversi stati degli Stati
Uniti, hanno permesso di evidenziare un’incidenza in 1 ogni 58,000 nati vivi 7.
1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme
Nonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presenta
caratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita.
Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinico
caratterizzato da:
17
-
-
diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofia
dei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia;
broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, con
compromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapia
intensiva neonatale;
sepsi, meningite, encefalite;
eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte
vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o di
sindrome di Omenn;
candidiasi mucocutanea cronica;
infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans,
Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germi
intracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadri
clinici di particolare gravità;
micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione.
Accanto a questi segni di presentazione comuni è possibile riscontrare pazienti con
manifestazioni più rare seppur importanti, quali:
- onfalite, nei casi associati ad agranulocitosi, in particolare nei pazienti affetti da
disgenesia reticolare;
- disordini linfoproliferativi Hodgkin-like o linfoistiocitosi emofagocitica (rara);
- eritrodermia grave associata a epatosplenomegalia e linfoadenomegalia;
- alopecia totale congenita e distrofia ungueale;
- lesioni granulomatose;
- citopenia autoimmune resistente ai trattamenti.
Vi possono essere forme sindromiche, in cui accanto ai sintomi sopra riportati possono
essere presenti caratteristiche specifiche, come per esempio difetti della linea mediana e
lineamenti grossolani, la cui descrizione esula da questo documento.
Nell’anamnesi familiare di questi pazienti non è raro riscontrare una storia familiare
positiva per decessi precoci anche da causa inspiegata. Talvolta è presente
consanguineità dei genitori.
1.2.2 Sopravvivenza e storia naturale
Nel 2013 il Consorzio per il trattamento delle immunodeficienze primitive (PIDTC) del Nord
America riportava dati relativi alle caratteristiche cliniche, immunologiche genetiche e
terapie somministrate ai primi 50 pazienti affetti da forme tipiche (=37) e atipiche (=17) di
SCID arruolati tra il 2010 e il 2012 al fine di identificare variabili potenzialmente legate
all’outcome clinico. Il 92% dei pazienti inclusi nello studio presentava mutazioni in geni
noti per SCID. Circa la metà dei pazienti aveva ricevuto diagnosi mediante programmi di
screening neonatali o per storia familiare positiva a un’età più precoce rispetto a quelli
identificati sulla base del solo quadro clinico (mediana 15 vs. 181 giorni; P = <0.0001), e
ricevuto più precocemente il trapianto di cellule staminali (67 giorni vs. 214 giorni di vita; P
= <0.0001). In particolare il 92% era stato trattato entro 2 mesi dalla diagnosi.
Per i pazienti con forma tipica di SCID la diagnosi veniva effettuata più precocemente
rispetto a quelli con forma atipica (età media alla diagnosi: 34 giorni; range: 0–304; vs 74
giorni; range: 0–4916). La sopravvivenza media stimata a 1 anno dal trapianto in questa
casistica era del 86% (95% CI, 72–94%). Alcuni lavori hanno inoltre evidenziato da una
18
parte che era possibile ottenere in bambini affetti da SCID una sufficiente ricostituzione T
cellulare a lungo termine anche in assenza di condizionamento pre-trapianto, e dall’altra
che l’engraftment di un numero limitato di precursori ematopoietici era sufficiente a
mantenere la timopoiesi 8, 9
Nel 2014, veniva riportata una sopravvivenza media a 5 anni dal trapianto del 74% e del
56% per quei bambini che avevano necessitato di un secondo trapianto. La maggior parte
dei decessi era legata a infezioni (39%) o complicanze polmonari (37%), più comuni in
soggetti che avevano ricevuto un regime di condizionamento mieloablativo rispetto a quelli
che avevano praticato un condizionamento ridotto o non lo avevano praticato affatto.
Fattori di rischio per ridotta sopravvivenza erano, inoltre, l’età più avanzata e la presenza
di infezioni attive al momento del trattamento (50%) 10.
1.3
Patogenesi delle SCIDs
Sotto il profilo patogenetico le SCIDs riconoscono differenti meccanismi che verranno di
seguito menzionati brevemente, in quanto una loro trattazione particolareggiata esula dalle
finalità di questo protocollo.
Difetto di sopravvivenza dei precursori ematopoietici
La disgenesia reticolare (DR) è una rara condizione ad ereditarietà autosomica recessiva
(AR), dovuta a mutazioni del gene adenilatochinasi 2 (AK2), caratterizzata dall’arresto
precoce del differenziamento della linea mieloide e linfoide associata a SCID da arresto di
differenziamento della linea linfoide 11-13. Dal punto di vista immunologico, la sindrome si
caratterizza per l’assenza dei granulociti e la linfopenia severa. La neutropenia che ne
deriva, non responsiva al trattamento con fattore di crescita stimolante le colonie
granulocitarie (G-CSF), rende i pazienti affetti suscettibili allo sviluppo di gravi infezioni in
un’epoca più precoce rispetto a quanto osservato in tutte le altre forme di SCIDs. Questa
forma è spesso associata a sordità neurosensoriale.
SCID dovute ad accumulo di metaboliti tossici
Deficit degli enzimi Adenosina Deaminasi (ADA) e Purina Nucleoside Fosforilasi (PNP),
coinvolti nel metabolismo delle purine, determinano fenotipi di SCID 14. Le forme da difetto
di ADA sono caratterizzate da una severa deplezione sia dei linfociti T che dei linfociti B e
NK (T-B-NK- SCID)15. Il gene ADA codifica per una proteina espressa in maniera
ubiquitaria coinvolta nelle reazioni di deaminazione irreversibile dell’adenosina e della
deossadenosina in inosina e deossinosina, rispettivamente.
Nella maggior parte dei casi, accanto alle infezioni a patogenesi diversa, è possibile
evidenziare ipoplasia o assenza di tessuto linfoide. In circa il 20% dei pazienti è
documentabile un fenotipo meno severo, caratterizzato da esordio tardivo, intorno ai 2 o 3
anni di vita o anche successivo 16, che talvolta si può associare a manifestazioni
autoimmuni. Poiché l’espressione dell’enzima ADA è ubiquitario, l’accumulo sistemico dei
metaboliti purinici può causare alterazioni in altri organi e apparati, come lo scheletro
(cupping e flaring delle giunzioni costocondrali e displasia pelvica moderata, reversibile
dopo adeguata terapia) il polmone (proteinosi alveolare polmonare), il fegato, il tratto
gastrointestinale e il sistema nervoso centrale (ritardo dello sviluppo psicomotorio, cecità
corticale, sordità centrale e distonia). Il midollo osseo è ipocellulare e in alcuni pazienti è
stata riportata la possibilità di mielodisplasia. In altri pazienti è stato descritto un
coinvolgimento renale con sclerosi mesangiale, anomalie della funzione renale, e fibrosi
della corticale del 17-19. Attualmente, sono disponibili tre opzioni terapeutiche per il
trattamento dell’ADA-SCID: la terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con peg-ADA bovino
19
(PEG-ADA), il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e la terapia genica 20-23.
I tassi di sopravivenza a 6 anni riportati in uno studio eseguito da Hassan nel 2012 su una
coorte di bambini affetti da ADA-SCID risultavano essere del 86 e dell’83% se il trapianto
di midollo veniva eseguito da un fratello o familiare HLA-identico rispettivamente, e del
67% nei casi di trapianto da donatore non correlato HLA identico 24mentre la
sopravvivenza a 7 anni dopo terapia genica è risultata essere del 100% 23.
Come ADA, anche PNP è un enzima coinvolto nel metabolismo delle purine. Le alterazioni
a carico di PNP, trasmesse con modalità AR, sono responsabili di un raro disordine che
spiega circa il 4% di tutte le forme di SCIDs 25.. Il gene PNP codifica per una proteina che
catalizza la fosforolisi dell’inosina e deossinosina in ipoxantina e la fosforolisi della
guanosina e deossiguanosina in guanina 14, 26, 27. Le alterazioni del sistema immune in
questi pazienti sono progressive, sebbene più lievi rispetto a quanto osservato nelle forme
di ADA SCID28-30. Talvolta le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da autoimmunità,
infezioni ricorrenti, difetto di crescita e alterazioni neurologiche.
SCIDs da anomalie del signaling di citochine
Alterazioni dei recettori per le citochine o delle molecole che ne permettono il
funzionamento sono implicate nella patogenesi della maggior parte delle SCIDs.
Paradigmi di tali disordini sono le SCIDs causate da difetti della gamma comune (γc), di
Janus kinase 3 (JAK3) o della catena α del recettore per IL-7 (IL-7Rα), che rappresentano
circa il 67–74% di tutti i casi di SCIDs diagnosticati 31, 32.
Mutazioni del gene γc gene sono responsabili della forma di SCID a ereditarietà X-linked
(X-SCID) 2, 10. Il gene codifica per una proteina condivisa tra più recettori per citochine, tra
le quali l’IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21, necessari per il processo di differenziamento e
per la funzione dei linfociti33-36.
JAK3 è una tirosina chinasi, preferenzialmente espressa nelle cellule linfoidi e mieloidi
coinvolta nella trasduzione al nucleo del segnale indotto da γc 37-39.
Sue alterazioni risultano nello stesso fenotipo dovuto a mutazioni della γc, classificato
nell’ambito delle forme T-B+NK- di SCID.
Mutazioni del gene IL-7Rα, che codifica per la catena α del recettore dell’IL-7, sono
responsabili di una forma di SCID T-B+NK+, con trasmissione AR, che spiega circa il 10%
di tutte le SCIDs40.
SCID da anomalie di ricombinazione dei geni che costituiscono il TCR
La ricombinazione delle catene proteiche che compongono il TCR è un processo
complesso che si realizza durante le fasi più precoci dello sviluppo dei linfociti B e T. Esso
genera la diversità mediante il riassortimento e la giunzione dei differenti segmenti proteici
(segmenti V, D e J). In tale processo svolgono un ruolo centrale due proteine dette Rag-1
e Rag-241, 42, che sono attivi solo nei linfociti immaturi. Altri geni fondamentali per tale
processo sono Artemis, attivato da Dna-Pk (protein chinasi DNA dipendenti), Cernumnos,
DNA ligasi IV (LIG4), che svolgono un ruolo chiave nel riparo delle rotture del DNA 42-47
Mutazioni dei geni RAG nell’uomo sono state associate a una variante di SCID con
fenotipo T-B-NK+, ma anche a forme “atipiche” associate allo sviluppo di sindrome di
Omenn, e autoimmunità. Sono inoltre state descritte altre varianti di immunodeficit più
lieve, definite “leaky” SCID. Le mutazioni genetiche che determinano un’attività enzimatica
residua assente di RAG 1 e 2 sono responsabili invece della forma classica, mentre
mutazioni con attività enzimatica residua sono responsabili delle forme più lievi, definite
atipiche con età di insorgenza più avanzata (dopo il terzo anno di vita) e minore incidenza
20
di infezioni pericolose per la vita. Tale forma di CID si caratterizza, come altre forme di
immunodeficienza, per il peculiare sviluppo di granulomi epitelioidi 44.
Coerentemente con la funzione di preservare la stabilità genomica in cellule esposte al
danno da radiazioni, difetti di tale sistema presentano un fenotipo SCID/CID associato a
radiosensibilità (RS-SCID).
Talvolta possono essere alterate molecole che permettono la trasmissione del segnale a
valle del TCR, quali le subunità del complesso CD3. Tali disordini sono molto rari e
responsabili di forme ad ereditarietà AR48.
SCID da anomalie timiche: NUDE/SCID; DiGeorge-SCID-like
Nel 1996, è stato descritto l’equivalente umano del fenotipo Nude/SCID del topo, a
ereditarietà AR, caratterizzato da disgenesia congenita del timo, alopecia congenita,
estesa a ciglia e sopracciglia, distrofia ungueale grave immunodeficit T-B+NK+. Tale
disordine è oggi considerato il paradigma di una SCID legata non ad alterazioni intrinsiche
della componente ematopoietica, ma ad anomalie dello stroma timico 49-52. Il fenotipo
immunologico è caratterizzato da riduzione delle cellule CD3+, CD4+, CD8+ e
dall’assenza di cellule naive CD4+CD45RA++ 53. Tale forma di SCID è legata a mutazioni
del gene FOXN1, che codifica per un fattore di trascrizione espresso selettivamente nel
timo e nella pelle, dove è coinvolto per lo più nei processi di differenziamento terminale
delle cellule epiteliali. Soggetti eterozigoti presentano alcune caratteristiche fenotipiche
minori, quali distrofia ungueale54, 55.
Pur non rientrando nella classificazione dei difetti SCID/CID, in alcuni pazienti con
sindrome di DiGeorge (DGS) (1% dei casi totali) è presente un fenotipo particolarmente
grave (DGS completo) sovrapponibile a una forma di SCID T-B+NK+ 56. Questa malattia è
un ulteriore esempio di difetto T da anomalie intrinseche del timo. Si segnala tuttavia che
in tal caso i pazienti andranno arruolati nel protocollo specifico per la sindrome da
delezione del cromosoma 22, mentre si raccomanda che pazienti con fenotipo DGS-like,
nei quali le indagini citogenetiche (FISH/Array CGH) abbiano escluso la presenza di
microdelezione del cromosoma 22, vengano arruolati nel protocollo SCID/CID, qualora
siano soddisfatti i criteri di inclusione.
Sindrome di Omenn
La sindrome di Omenn è una condizione descritta per la prima volta da Gilbert Omenn nel
1965 in un paziente con manifestazioni cutanee atipiche. E’ stata osservata come quadro
di presentazione in diverse forme di SCID. Accanto alle altre manifestazioni cliniche delle
SCID, nei pazienti con sindrome di Omenn sono presenti linfadenopatia,
epatosplenomegalia associati a alopecia, eritrodermia essudativa, e aumentato rischio di
sepsi da Stafilococco aureo. Inizialmente il coinvolgimento cutaneo è caratterizzato da
pachidermia con successiva progressione verso la desquamazione, responsabile di
dell’insorgenza della protido-dispersione, spesso già presente a causa della diarrea
severa. I pazienti possono presentare aumento delle cellule Th2 oligoclonali, non
funzionali, caratterizzate dalla presenza di molecole DR sui linfociti T, del CD30 in linfociti
CD45RO+. In alcuni casi, come già menzionato, vi possono essere mutazioni ipomorfiche
dei geni RAG, mentre in altri casi tale condizione può essere dovuta a un’alloaggressione
di linfociti T materni, condizione che nosograficamente è meglio definire come engraftment
materno – fetale.
21
1.4
Classificazione immunofenotipica
Da un punto di vista operativo, nell’approccio al paziente con sintomi sospetti per una
SCID/CID è utile utilizzare una classificazione immunofenotipica, basata sulla presenza o
assenza delle 3 popolazioni principali, CD3, CD19 e CD56, come riassunto in Tabella 1 e
2.
Tale tabella è in continuo aggiornamento come conseguenza dell’espansione delle
conoscenze grazie alle nuove tecniche di diagnostica molecolare. Tuttavia in un approccio
più moderno attualmente si preferisce utilizzare tecniche di sequenziamento multiplo di
geni al fine di identificare il più rapidamente possibile l’alterazione molecolare
Forme T-B-NKIl prototipo delle forme T-B-NK- è rappresentato dal deficit di ADA. Tale disordine, a
ereditarietà AR, è responsabile di circa il 20% di tutte le SCIDs, rappresentando pertanto
la seconda forma più frequente 57, 58 dopo la X-SCID. In tale gruppo può essere ricondotto
anche il deficit di AK2, che rappresenta la forma più severa di SCID, responsabile di meno
del 2% di tutte le forme descritte.
Forme T-B+NKNell’ambito delle forme T-B+NK- il difetto più frequente è rappresentato dalla X-SCID dovuta
a mutazioni del γc che mappa sul cromosoma Xq13.1. Tale condizione ad ereditarietà XL
rappresenta la forma più frequente, circa il 50% di tutte le SCIDs. In tale gruppo sono
compresi anche i difetti di JAK3 responsabili di forme di SCID a trasmissione AR e i rari
casi di SCID associati a difetti di PNP, che generalmente sono responsabili di forme di CID
meno severe come di seguito riportato.
Forme T-B+NK+
Nei pazienti affetti dal fenotipo T-B+NK+, è possibile annoverare la forma da mutazioni del
gene IL-7Rα, che mappa sul cromosoma 5p13.2, le forme dovute a mutazioni del gene
CD45, e dei geni CD3ε, CD3δ, CD3ζ, che determinano anomalie funzionali del TCR.
In questo gruppo va inclusa inoltre l’equivalente umano della forma Nude/SCID legata ad
alterazione del fattore di trascrizione di FOXN1, in precedenza noto come WHN.
Forme T-B-NK+
Circa il 20-30% delle SCIDs presenta un fenotipo T-B-NK+. Nell’ambito di questo gruppo
sono comprese le malattie da mutazioni dei geni RAG 1 e RAG2, e CORO1A, sia le forme
associate ad aumentata sensibilità al danno indotto da radiazioni (ARTEMIS,KU70/80DNA
PK-cs,LIG4, CERNUMNOS/XLF).
Tab.1 Classificazione immunofenotipica delle SCIDs
Fenotipo
Difetto Genetico
ADA
T-B-NKT-B-/+NKT-B+NK-
Trasmissione
AR
AK2
AR
γc
JAK 3
PNP
XL
AR
22
T-B+NK+
T-B-NK+
1.5
IL-7Rα
CD45, CD3ε, CD3δ, CD3ζ
FOXN1
RAG 1/RAG 2, ARTEMIS,
KU70/80
DNA PK-cs,LIG4,
CERNUMNOS/XLF,
CORO1A
AR
AR
Immunodeficienze combinate (CID)
Le CID rappresentano un gruppo eterogeneo di disordini genetici, caratterizzati da
infezioni severe ricorrenti, riduzione moderata dei linfociti T e B e anomalie della
funzionalità cellulare e umorale, come risultato di un difetto tardivo del differenziamento o
funzionale dei linfociti T e B 59, 60. Nella maggior parte dei casi tuttavia non è sempre
possibile distinguere chiaramente i pazienti affetti da forme severe da quelli affetti da CID.
Un ulteriore elemento di complessità è rappresentato dal fatto che mutazioni diverse dello
stesso gene possono risultare sia in fenotipi SCID che CID, come si realizza nel caso di
mutazioni ipomorfiche. In questi casi il quadro clinico di presentazione è spesso tardivo e
con caratteristiche di minore gravità rispetto a bambini con SCID. In altri pazienti, il
fenotipo CID è invece dovuto a mutazioni in geni che generalmente hanno un impatto
meno drammatico sul differenziamento del linfocita T.
Nell’ambito di questo gruppo di malattie vanno ricordate le alterazioni genetiche
responsabili dei difetti del sistema MHC di classe I (TAP1, TAP2, TAPBP) o di classe II
(CIITA; RRFX5, RFXAP, RFXANK), che determinano riduzione selettiva di CD8+ o di
CD4+, rispettivamente, o il difetto di CD8A. Altri difetti genetici sono riportati in Tabella 2.
Nella tabella accanto al pattern di ereditarietà vengono anche indicate delle peculiarità
cliniche che possono aiutare nel riconoscimento precoce.
Va segnalato che nella maggior parte dei casi la causa genetica che determina una CID
rimane sconosciuta61.
Tab. 2 Classificazione immunofenotipica delle CIDs
Difetto Genetico
ZAP70, CD8, MHC I
deficiency
(TAP1/TAP2, TAPASINA,
B2M)
Fenotipo
CD8-B+NK+
Trasmissione
AR
Peculiarità Fenotipiche
Dermatie esfoliativa,
noduli sottocutanei,
poliposi nasale,
granulomi, ipoprotidemia
MHC II deficiency (HLA-DR,
HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DM,
HLA-DO)
CD4-B+NK +
AR
Disordini epato-biliari
MST1,
PIK3CD, PI3K-δ
Tlow BlowNK+
AR
AD
Anomalie cardiache,
malattia linfoproliferativa
EBV-correlata
23
DOCK8*
TlowB+NK+
AR
LCK, MAGT1
CD4lowB+NK+
AR
Allergia severa,
suscettibilità a tumori¸
iperIgE
Immunodisregolazione,
autoimmunità, infezione
da EBV, linfoma
RHOH
T+B+NK+
AR
Linfoma, Malattia
polmonare
granulomatosa, psoriasi
TTC7A
T-/ow B+NK+
AR
Atresia intestinale
multipla
ITK, DOCK2
Tlow B+NK+
AR
Malattia linfoproliferativa
EBV-correlata,
MALT1, ORA1, STIM1,TCRα,
T+B+NK+
AR
In alcuni difetti genetici
BCL10, IKBKB, OX40
miopatia congenita,
anomalie ectodermiche,
ipoplasia parziale
dell’iride, sarcoma di
Kaposi, deficit di risposta
a HHV8
IL-21, CD27, MAP3K14
T+BlowNK+/low
AR
Colite severa a esordio
precoce, disordini EBVindotti, infezioni da
criptosporidium
CTPS1
T+/lowB*/low
AR
Infezioni
ricorrenti/croniche da
EBV, VZV, linfoma
*Per l’arruolamento dei pazienti con mutazioni del gene DOCK8 si rimanda al protocollo sulla sindrome da
Iper IgE
1.6
Alterazioni di laboratorio
Questo protocollo esula dalla descrizione di test funzionali ultraspecialistici talora
necessari per la diagnostica differenziale tra geni appartenenti allo stesso gruppo, oppure
indispensabili per la conferma del ruolo patogenetico di nuove mutazioni identificate
mediante tecniche di sequenziamento di ultima generazione. Verranno pertanto di seguito
descritte le indagini necessarie per porre una diagnosi di SCID frequentemente disponibili
sul territorio nazionale.
La conta assoluta dei linfociti è generalmente inferiore a 1000 cell/mm 3, sebbene un
numero normale di linfociti non consenta di escludere una diagnosi di SCID, come ad
esempio accade in alcune forme in cui è presente un difetto di maturazione parziale o
tardivo (deficit di PNP) e in pazienti con forme “leaky” o atipiche dovute a mutazioni
ipomorfiche. Comune è il riscontro di eosinofilia. In altri pazienti è possibile osservare una
chiara pancitopenia.
In linea generale si può definire linfopenico ogni neonato che alla nascita presenti un
numero di linfociti inferiore a 2000/mm 3. A 6 mesi di vita, quando la maggior parte dei
pazienti affetti da SCID dovrebbe avere già ricevuto la diagnosi e la conta assoluta dei
linfociti è più alta, si considera linfopenico un paziente con una conta assoluta inferiore a
3000mm3.
La risposta proliferativa ai mitogeni è assente o fortemente compromessa.
24
L’analisi del compartimento umorale rivela generalmente grave ipogammaglobulinemia,
osservabile anche nei casi con numero normale o aumentato di linfociti B. Nelle forme B+
tuttavia, le Ig sieriche possono essere normali, anche se la risposta anticorpale specifica è
compromessa. Nei primi mesi di vita normali livelli di IgG possano essere dovuti al
passaggio transplacentare degli anticorpi materni.
L’analisi dell’immunofenotipo linfocitario evidenzierà una riduzione di diverse popolazioni
linfocitarie. L’analisi dei T cell receptor excision circles (TRECs) rappresenta un presidio
diagnostico importante per valutare l’output di cellule dal timo ed è pertanto una misura
della funzionalità del timo. In molti casi sarà possibile osservare assenza dei linfociti T
naive (CD45RA), con presenza pressoché esclusiva di linfociti con fenotipo memory
(CD45RO).
Nei pazienti con deficit di ADA e PNP, il dosaggio dell’attività enzimatica eseguito a
distanza dalle trasfusioni ematiche ne rivelerà un deficit. Sono stati descritti pazienti con
immunodeficit moderato a esordio più tardivo e attività enzimatica ridotta ma non assente.
Non è raro riscontrare in tali pazienti una riduzione dell’acido urico.
Nei pazienti con deficit dei meccanismi di ricombinazione delle catene che compongono il
TCR o dei meccanismi di riparo del DNA è possibile osservare inoltre aumento del tasso di
rotture cromosomiche.
Pazienti con manifestazioni autoimmuni possono presentare positività di anticorpi anti
nucleo e altri autoanticorpi.
1.6.1 Diagnosi
Sotto il profilo operativo, la diagnosi di immunodeficienza combinata si basa su esami
immunologici di vari livelli di complessità, attualmente eseguibili presso la maggior parte
dei laboratori ospedalieri, e su esami di identificazione del difetto molecolare eseguibili
presso laboratori specialistici. Per quanto riguarda questi ultimi, i recenti progressi
tecnologici hanno consentito di allestire dei pannelli che consentono di analizzare un
numero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie. Attualmente,
tuttavia, si preferisce sequenziare l’intero esoma.
Esami diagnostici di facile esecuzione
Alcuni semplici esami, eseguibili nei laboratori di tutti gli ospedali, quali emocromo,
dosaggio delle immunoglobuline e sottopopolazioni linfocitarie, consentono di approcciare
in modo rapido la diagnosi di sospetto del paziente con immunodeficienza combinata.
- Emocromo con formula. In tabella 4 sono riportati i valori normali di linfociti per età.
- Immunoglobuline sieriche (vedi tabella 6 con valori di riferimento). Bassi livelli delle
immunoglobuline sieriche confermeranno la diagnosi sospettata sulla base dell’emocromo.
Il dosaggio delle immunoglobuline sieriche aiuterà anche a formulare precocemente la
diagnosi per quelle forme di CID che non presentano linfopenia all’emocromo e che quindi
potrebbero sfuggire a una diagnosi precoce.
- Valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie (vedi tabella con valori di riferimento)
Valutare le cellule CD3, CD4, CD4CD45RA/RO, CD8, CD8CD45RA/RO, CD19/CD20,
CD3+DR+, CD56 (CD16), CD31CD4CD45RA, e TCRgamma/delta. La valutazione delle
sottopopolazioni linfocitarie consente di classificare il paziente in uno dei fenotipi
immunologici descritti in tabella 1. L’aggiunta della valutazione dell’espressione della
molecola DR consente di identificare le forme di CID da mancata espressione delle
25
molecola HLA di classe II, e suggerisce di escludere un eventuale engrafment materno in
presenza di un numero elevato di linfociti non-B che esprimono il DR.
- Valutazione della proliferazione ai mitogeni (PHA, anti CD3, PMA+ionomicina).
Rappresenta un altro esame di completamento del fenotipo immunologico. Una ridotta
risposta proliferativa all’anti CD3 e una normale risposta alla PMA+ionomicina, suggerisce
un difetto delle prime fasi del signaling.
Ulteriori indagini diagnostiche:
- TRECS (T-cell receptor excision circles). I TRECS sono frammenti di DNA che derivano
dal riarrangiamento dei geni del TCR durante la fase di differenziazione dei linfociti T nel
timo; sono quindi un indice della generazione dei linfociti T nel timo. Questo esame non è
necessario nel caso di immunodeficienze combinate con assenza di linfociti T circolanti,
mentre può essere un esame di completamento nel caso di immunodeficienze combinate
con valori variabili di linfociti T circolanti. L’analisi delle cellule CD45RA e CD31, che
rappresentano la popolazione di cellule naive (RTE), può considerarsi sostitutiva della
valutazione dei TRECS, dal momento che fornisce informazioni analoghe. Analogamente
ai TRECS, è attualmente possibile analizzare la presenza di frammenti di DNA chiamati
KRECs (kappa-deleting recombination excision circles), che derivano dai processi di
ricombinazione, che si svolgono nei linfociti B, che oltre ad essere utilizzabili per lo
screening di immunodeficienze umorali, potrebbero rivelarsi utili per l’identificazione di
forme più lievi di SCID.
- Valutazione della clonalità dei linfociti T. Questa analisi si basa sulla valutazione
dell’ampiezza dello spettro di utilizzazione delle regioni beta della catena variabile del TCR
da parte dei linfociti T. Questa analisi trova indicazione nel caso di immunodeficienze
combinate caratterizzate dalla presenza di linfociti T circolanti ad espansione clonale con
attività autoreattiva (sindrome di Omenn). In questo caso si osserva un pattern ristretto
(oligoclonalità) sull’uso delle varie famiglie della regione variabile della catena beta del
TCR (TCRV-beta).
Considerata l’estrema eterogeneità genetica che sottende lo stesso fenotipo
immunologico, e la costante espansione delle conoscenze sulle basi patogenetiche di tali
condizioni non è semplice dedurre il gene candidato responsabile della malattia, dal
momento che lo stesso fenotipo immunologico è comune a diversi difetti genetici. Da
alcuni anni è possibile identificare tali difetti genetici mediante tecnologie che si avvalgono
della possibilità di allestire dei pannelli che consentono di analizzare contemporaneamente
un numero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie, con
risparmio di tempi e di costi. Una volta identificato il gene difettivo all’interno del pannello
dei geni analizzati, questo verrà sequenziato per la conferma.
L’identificazione dei pazienti sulla base del difetto genetico consentirà di raggrupparli,
all’interno di questo protocollo, in gruppi omogenei per patologia e di costruire in questo
modo una corretta storia naturale dalla quale trarre le necessarie informazioni per una
gestione clinica più mirata e quindi più efficace.
26
2
PROTOCOLLO DIAGNOSTICO
2.1.
Criteri di inclusione nel protocollo SCID
Sono inclusi pazienti che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche cliniche:
- Infezione invasiva batterica, virale o fungina/opportunistica
- Diarrea persistente e ritardo di crescita
- Familiarità per SCID
+
- Esordio nel primo anno di vita
+
-Esclusione di infezione da HIV
+
-Almeno 2 dei 4 criteri successivi:
- Riduzione o assenza del numero di CD3, CD4 o CD8
- Riduzione dei linfociti T naive CD4 e/o CD8
- Aumento dei linfociti TCR
- Riduzione o assente proliferazione allo stimolo mitogenico o alla stimolazione del TCR
Diagnosi
(In accordo con i recenti criteri ESID)
SCID tipica
Assenza o riduzione severa dei linfociti T (CD3+<300 cell/mm3) e risposta proliferativa alla
PHA assente o particolarmente ridotta (<10% dei limiti inferiori della norma) o presenza di
engraftment materno
Leaky SCID
Riduzione dei linfociti CD3+
Bambini <2 anni: <1000 cell/mm3
Bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni: <800 cell/mm3
Bambini di età >4 anni: < 600 cell/mm3
Assenza di engraftment materno
Risposta proliferativa alla PHA <30% del controllo
Sindrome di Omenn
(In accordo con i criteri definiti in JACI 2014: Shearer WT, Dunn E, Notarangelo LD, et al.
Establishing diagnostic criteria for severe combined immunodeficiency disease (SCID),
leaky SCID, and Omenn syndrome: The Primary Immune Deficiency Treatment
Consortium experience)
Rash cutaneo generalizzato
Assenza di engraftment materno
Linfociti T CD3+ >300 cell/mm3
Assente o ridotta (≤30% della norma) risposta proliferativa ad antigeni cui il paziente è
stato esposto
Se non è possibile valutare la risposta proliferativa allo stimolo antigenico occorre che
siano soddisfatti almeno 4 dei 10 criteri seguenti e almeno 1 tra quelli indicati dal simbolo*:
27
linfociti T oligoclonali misurato mediante CDR3 o citofluorimetria*
80% di CD3+ oppure dei CD4+ sono CD45RO+*
Risposta proliferativa alla PHA <30%della norma*
Mutazione di un gene responsabile di fenotipo SCID*
Epatomegalia
Splenomegalia
Linfadenopatia
Aumento delle IgE sieriche
Aumento della conta assoluta degli eosinofili
2.2
Criteri di inclusione nel protocollo CID
Almeno 1 criterio tra quelli di seguito elencati:
- Almeno 1 infezione severa (richiedente ospedalizzazione)
- Almeno 1 condizione associata a immunodisregolazione (autoimmunità, malattia
infiammatoria cronica intestinale, eczema severo, linfoproliferazione, granuloma)
- Neoplasia
- Familiarità per CID
+
Almeno 2 dei 4 criteri sottostanti
• Riduzione dei CD3+ o CD4+ o CD8+ rispetto ai valori normali per età
• Riduzione dei linfociti naive CD4 e o CD8
• Aumento dei linfociti T gamma/delta
• Ridotta risposta proliferativa ai mitogeni o stimolazione del TCR
+ Esclusione di infezione da HIV
+
Esclusione di altre condizioni associate a CID (sindromi genetiche con IDP ben definite,
Discheratosi congenita, A-T, Cartilage-Hair Hypoplasia, etc)
Diagnosi differenziale: forme secondarie, atassia teleangiectasia, deficit di zinco, deficit
di carbossilasi biotina dipendente, anemie congenite ipoplastiche, deficit di
transcobalamina 2.
Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione verranno compilate la scheda di
registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod.35.01); in seguito, andranno
compilate le schede di follow-up (Mod.35.02) da inviare al Centro Operativo AIEOP/
FONOP di Bologna.
Tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione verranno inseriti nel Protocollo.
2.3
Indagini da eseguire all’esordio e durante il follow-up:
Alla diagnosi:
Esami necessari in caso di fenotipo clinico compatibile con la diagnosi di SCID/CID,
eseguibili in ogni Centro
• Emocromo completo.
Se vi è linfopenia il sospetto diagnostico è confermato.
• Analisi dell’immunofenotipo: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD4/45RA, CD8/45RA,
CD4/45RO, CD8/45RO; CD3+HLA DR+, CD31CD4CD45RA, CD3+ /TCR-
28
•
•
•
•
•
•
NB: L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie, verrà eseguita sia nel caso di
linfopenia, al fine di orientare le successive indagini genetico-funzionali, che in
assenza di linfopenia. L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie consentirà di
evidenziare anche fenotipi meno frequenti caratterizzati da difetto isolato di CD4 o
di CD8.
Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3), indispensabile per le forme con
presenza di linfociti T
IgG, IgA, IgM
IgE totali
Titoli anticorpali specifici, compresi anticorpi anti-Tetano e anticorpi anti-pneumo
Anticorpi anti-herpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV + ricerca DNA e
RNA virale (HCV RNA, HIV RNA)
Cariotipo standard
Esami integrativi per la definizione della condizione di immunodeficienza (da
eseguirsi presso centri selezionati):
•
•
•
•
•
•
•
•
TRECS o in alternativa analisi delle cellule naive e RTE
Esclusione dell’ engrafment materno (da ricercare nel caso le cellule T presenti
siano attivate, cioè esprimano il DR)
Valutazione della oligoclonalità dei T nelle forme con presenza di linfociti T
Attività enzimatica ADA, PNP
Dosaggio su spot dei metaboliti adenosina, 2-deossiadenosina , deossiguanosina,
guanosina, deossinosina, inosina
Test di radiosensibilità
Indagine molecolare mediante sequenziamento diretto dei geni candidati oppure
pannello di geni
Next generation sequencing
Esami utili per il monitoraggio delle condizioni cliniche, delle complicanze dovute al
danno d’organo, da eseguire periodicamente e su indicazione clinica
•
•
•
•
•
•
•
•
PCR, VES, procalcitonina
Azotemia, creatininemia, acido urico
Transaminasi, colesterolo, trigliceridi, fibrinogeno, LDH, ferritina
Ricerca DNA e RNA virale (HCV RNA, HIV RNA, EBV e CMV DNA) Anticorpi antiherpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV nelle CID
Esami colturali da liquidi biologici o tamponi, BAL, biopsie d’organo per istologia e
colture, ricerca di patogeni opportunisti mediante tecniche appropriate (PCR)
Aspirato midollare (in casi selezionati),
ANA, test di Coombs, ab anti PLT
Rx torace o TC torace
Ulteriori valutazioni da eseguire su indicazione clinica
• Autoanticorpi d’organo (in funzione della clinica suggestiva per autoimmunità)
• EGDscopia e colonscopia con biopsia intestinale (su indicazione clinica)
• Ecografia addominale
• TC Cerebrale
• Consulenze specialistiche (dermatologica, odontoiatrica, neurologica, cardiologica,
pneumologica, ortopedica, etc)
29
•
•
ECG + ecocardiogramma
Prove di funzionalità respiratoria
Note al follow up
Non esistono raccomandazioni univoche per il follow up, che generalmente è demandato
al Centro Immunodeficienze in attesa del trapianto e al Centro trapianti per i primi dodici
mesi che seguono l’intervento. E’ buona norma che il Centro di riferimento per IDP
riprenda in carico il paziente successivamente al trapianto, e che il follow up sia eseguito
in maniera congiunta con il Centro Trapianti. Il follow up post-TMO sarà rivolto alla
valutazione della ricostituzione immunologica raggiunta, al monitoraggio del chimerismo e
delle complicanze post-TMO. I pazienti con manifestazioni tipiche e atipiche di GVHD
richiedono un intervento coordinato tra i Centri IDP e Centro trapianti.
La durata e il tipo di profilassi antimicrobica dipenderanno dalla ricostituzione
immunologica, non solo quantitativa ma anche funzionale nel post trapianto e dalla storia
infettivologica preesistente e successiva al trapianto.
In generale i criteri utilizzati per interrompere la profilassi sono rappresentati da:
- conta dei linfociti CD4+ >300 cell/mm3
- risposta proliferativa alla PHA > 50% del controllo
I pazienti con problemi infettivi preesistenti richiederanno un trattamento specifico fino a
risoluzione clinica, laboratoristica e strumentale.
La durata della terapia sostitutiva con immunoglobuline dipenderà dalla durata della
terapia immunosoppressiva, dai trough levels raggiunti e dalla capacità di produrre IgA e
IgM. In genere per i pazienti per i quali risulta necessario effettuare terapia
immunosoppressiva per il controllo della GVHD è previsto il prosieguo della terapia
sostitutiva. Dopo la sospensione della terapia sostitutiva potrà essere avviato il calendario
vaccinale.
Accanto alla valutazione della ricostituzione immunologica andranno monitorati la crescita
e lo sviluppo psicomotorio.
Se il paziente ha ricevuto un condizionamento con chemioterapici, oppure è stato
necessario prolungare il trattamento steroideo, andrà effettuato un follow up mirato alla
ricerca di eventuali disordini endocrini, dell’osteopenia, e dei problemi odontoiatrici.
Indipendentemente dall’outcome clinico immunologico, dovrà sempre essere tenuto in
considerazione lo stato di benessere mentale e la qualità della vita del paziente e dei
familiari.
2.3.1 Invio dei campioni
Per i Centri periferici che non hanno la possibilità di eseguire indagini funzionali e
molecolari per la conferma diagnostica, potranno richiedere l’esecuzione di tali
accertamenti ai Centri che le eseguono routinariamente in accordo con le disposizioni
regionali vigenti. E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico
consenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro di riferimento
per ciascun paziente. Copia di tale consenso andrà inviato al Centro che eseguirà
l’indagine.
Per quanto concerne le caratteristiche e tempistiche dell’invio dei campioni, esse
andranno concordate direttamente con il Centro che eseguirà l’esame.
30
3.
Raccomandazioni terapeutiche
3.1
Profilassi ambientale
Una volta posta la diagnosi di SCID, occorre mettere rapidamente in atto misure di
profilassi ambientale al fine di ridurre al minimo il rischio infettivo. È necessario che, nel
periodo che intercorre tra la diagnosi e il trattamento, il paziente sia posto in ambiente
ospedaliero in camere o letti a flusso laminare d’aria, dotati di filtri HEPA a pressione
positiva. Va comunque evitata l’esposizione a contaminazione ambientale e, pertanto, si
considera controindicato il ricovero in strutture di malattie infettive a meno che non siano
disponibili ambienti a flusso laminare. In taluni casi, se le condizioni cliniche del paziente lo
permettono, è possibile dimettere a domicilio il paziente istruendo la famiglia sulle norme
igieniche da adottare. Tale scelta è praticabile dopo un’attenta valutazione del rischio
basata sulla affidabilità della famiglia, sulla presenza di altri bambini in casa e sulla
possibilità da parte della famiglia di raggiungere con facilità strutture ospedaliere e di
proseguire il follow-up presso il Centro di Riferimento 4, 62.
3.2
Profilassi antimicrobica
Nei pazienti con SCID è raccomandata una profilassi antimicrobica per ridurre il rischio di
infezione da Pneumocystis jirovecii. Il farmaco di prima scelta è il TrimethoprimSulfametossazolo (5 mg/kg/die di Trimethoprim per via orale, somministrati in una o due
dosi giornaliere, 3 giorni a settimana). In alternativa, è possibile utilizzare il Dapsone (2
mg/kg/die) o la Pentamidina Isetionato (300 mg per via inalatoria ogni 3 settimane).
Deve essere attuata una profilassi antifungina per candidiasi mucocutanea con
Fluconazolo (3 mg/kg/die per os) o altri antifungini.
La somministrazione di Acyclovir (15 mg/kg/die in 3 somministrazioni) è consigliata se c’è
una storia di infezione erpetica. Nel caso di contatto con virus della varicella-zoster, si
raccomanda la somministrazione di immunoglobuline specifiche.
Le infezioni da micobatteri non tubercolari (NTM) non sono frequenti nei pazienti con
SCID, per cui la profilassi NTM non è generalmente raccomandata di routine.
È raccomandata la profilassi dell’infezione da Virus Respiratorio Sinciziale nei pazienti con
meno di 2 anni, affetti da SCID e con CD4+ inferiori a 200/mm 3, con Pavilizumab (15
mg/kg per via intramuscolare una volta al mese nel periodo che va da Ottobre a Febbraio).
In caso di infezioni in atto, va rapidamente instaurata una terapia antimicrobica
aggressiva, guidata dalle indagini microbiologiche.
In alcuni Centri, vengono settimanalmente effettuati esami microbiologici di screening
(indagini colturali, PCR su campioni biologici) per l’individuazione precoce di infezioni
respiratorie, intestinali ed erpetiche (adenovirus, EBV e CMV) 63-65.
3.3
Terapia sostitutiva con Immunoglobuline
È indispensabile avviare una terapia sostitutiva con immunoglobuline da proseguire fino
alla correzione del difetto umorale. Tale terapia può essere eseguita per via sottocutanea
o endovenosa ogni due o tre settimane, a seconda della risposta. I pazienti che, dopo il
trapianto di cellule staminali ematopoietiche, nonostante una ricostituzione del comparto T
cellulare, non raggiungano una normale funzione dei linfociti B, continuano a necessitare
di una terapia sostitutiva con immunoglobuline per prevenire gravi infezioni batteriche.
3.4
Raccomandazioni nutrizionali
31
Le frequenti infezioni e la diarrea persistente frequentemente determinano malnutrizione
nei pazienti con SCID. Pertanto, spesso è necessario mettere in atto una nutrizione
enterale mediante sondino nasogastrico. Le formule idrolizzate sono in genere meglio
tollerate, in quanto più facilmente assorbibili, soprattutto nei pazienti con sindrome di
Omenn con quadri di importante infiammazione intestinale. Nei casi più gravi, è
necessario ricorrere alla nutrizione parenterale 66.
Poiché il CMV è escreto nel latte materno del 20% delle madri sieropositive per CMV, si
scoraggia l’allattamento al seno fino a che non sia dimostrata la sieronegatività della
madre per tale virus.
3.5
Vaccinazioni
Nei pazienti affetti da SCID, vanno evitati tutti i vaccini virali con virus vivo (poliovirus tipo
Sabin, morbillo, parotite, rosolia, varicella, febbre gialla, rotavirus e virus dell'influenza
attenuato) o batterici (Bacillo di Calmette-Guèrin -BCG- e Salmonella typhi Ty21a). Tutti i
vaccini sono tuttavia inefficaci. Si raccomanda la somministrazione del vaccino
antipneumococcico ed anti Haemophilus influenzae tipo b, in quanto essi evocano una
risposta immunitaria T-indipendente 67. Anche i vaccini anti-influenzali inattivati sono
raccomandati68.
Talvolta, la vaccinazione con BCG è già stata somministrata prima della diagnosi: in tal
caso, il piccolo va sottoposto a una chemioprofilassi con due farmaci antitubercolari (in
genere, Isoniazide 10 mg/kg e Rifampicina 10 mg/kg) fino alla ricostituzione
immunologica.
Per i pazienti che dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche hanno raggiunto una
completa ricostituzione immunologica, va effettuata una valutazione individuale del
rapporto rischio-beneficio da parte dello specialista immunologo prima di somministrare
vaccini vivi. I pazienti che dopo il trapianto non abbiano raggiunto una completa
ricostituzione immunologica o siano sottoposti a terapia immunosoppressiva, non possono
ricevere vaccini vivi67.
Sebbene non esistano raccomandazioni specifiche per il calendario vaccinale post TMO in
pazienti con SCID, di seguito viene riportato il calendario raccomandato in pazienti
pediatrici sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche che tuttavia andrà
sempre concordato con il Centro Trapianti. Non esistono inoltre sufficienti dati per quel che
riguarda sicurezza ed efficacia del vaccino antivaricella e non sono raccomandati nel postTMO il BCG, la vaccinazione anti poliovirus orale (vivo) e il vaccino contro il rotavirus (che
risulterebbe comunque efficace solo se somministrato entro i dodici mesi di vita).
Tab. 3. Calendario vaccinale post TMO
Vaccino
Livello di
raccomandazione
Pneumococco
B1
DTPa
Tetano-difterite B2
Pertosse C3
Emofilo tipo B
B2
Meningococco
B2
Polio (inattivato)
B2
Epatite B
B2
Influenza
A2
MPR
Morbillo B2
Parotite C3
Tempo post TMO
Numero di dosia
3-6 mesi
6-12 mesi
3-4b
3
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
6-12 mesi
4-6 mesi
24 mesi
3
1
3
3
1-2
1-2
32
Rosolia B3
Modificato da P Ljungman et al., Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 521–526.Abbreviazioni:
DTPa=difterite, tetano, pertosse acellulare; PCV=vaccino anti pneumococco coniugato; HIB: anti
haemophilus influenzae tipo b; MPR=morbillo-parotite-rosolia.
a: uno specifico intervallo tra le dosi non può essere raccomandato, poiché sono riportati diversi intervalli tra
le dosi in diversi studi. In linea generale può essere utile un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi.
b: dopo le prime tre dosi di PCV potrebbe essere utile un richiamo con il vaccino polisaccaridico 23 valente
(PPSV23) (BII). Per i pazienti con GVHD cronica, poco responsivi al PPSV23, potrebbe invece essere
considerata una quarta dose di PCV (CIII).
3.6
Somministrazione di emoderivati
Tutti gli emoderivati somministrati a pazienti con SCID devono essere CMV-negativi per
prevenire la trasmissione virale, irradiati con 3000 rad e depleti dei leucociti per prevenire
la graft-versus-host-disease associata alla trasfusione 66.
3.7
Immunosoppressione
Pazienti con Sindrome di Omenn o con engraftment materno necessitano di un
trattamento immunosoppressivo con steroidi e ciclosporina per spegnere la reazione
infiammatoria sistemica.
3.8
Trapianto di cellule staminali ematopoietiche
Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Hematopoietic Staminal Cell
Transplantation, HSCT) è attualmente la terapia di scelta per i pazienti affetti da SCID. La
sopravvivenza a lungo termine varia dal 70% al 90% 4, 69. La prognosi è eccellente per i
pazienti che vengono sottoposti a trapianto da fratello HLA-identico, prima dei 3.5 mesi,
con anamnesi negativa per infezioni. Si comprende, dunque, l’importanza di una diagnosi
precoce e dell’introduzione di programmi di screening neonatali.
Esula dallo scopo di questo protocollo la valutazione del tipo di trapianto, che andrà
valutato di volta in volta con il Centro Trapianti.
3.9
Terapia enzimatica
Nei pazienti affetti da deficit di ADA, è possibile procedere a un trattamento enzimatico
sostitutivo con somministrazione periodica, per via intramuscolare, di ADA di origine
bovina, coniugata con polietilenglicole (PEG) per ridurne l’antigenicità e aumentarne
l’emivita. Tale terapia determina una riduzione dei metaboliti tossici; tuttavia, non sempre
si verifica una piena ricostituzione immunologica e spesso essa è transitoria 4. Gli effetti
avversi della terapia enzimatica con ADA-PEG comprendono anemia emolitica,
insufficienza respiratoria cronica, disordini linfoproliferativi e raramente carcinoma
epatocellulare.
3.10
Terapia genica
Attualmente, è disponibile la terapia genica per il deficit di ADA e di . Oltre 50 pazienti
affetti da ADA-SCID sono stati sottoposti a terapia genica con buoni risultati 4, 22, 66.
33
20 pazienti affetti da deficit della catena , sottoposti dal 1999 al 2006 a terapia genica,
mediante l’impiego di vettori retrovirali, hanno mostrato una ricostituzione del comparto T
cellulare. Tuttavia, 5 pazienti hanno sviluppato una leucemia a cellule T a causa
dell’integrazione provirale all’interno di proto-oncogeni e di un possibile effetto
oncogenetico della catena di per sé. Pertanto, il trial è stato inizialmente interrotto. Al
momento sono in sperimentazione nuovi vettori lentivirali e retrovirali autoinattivanti e,
finora, non sono stati descritti eventi di mutagenesi inserzionale. Pertanto, la terapia
genica può rappresentare una valida seconda scelta terapeutica in pazienti che manchino
di donatori di cellule staminali ematopoietiche compatibili.
34
4.
PREVENZIONE
4.1
Stato di portatore di malattia
L'identificazione dello stato di portatore della malattia è indispensabile per un corretto
consiglio genetico ed è indicato nei genitori dei pazienti e nei i soggetti collaterali del
paziente. L’identificazione dello stato di portatore di malattia viene effettuato tramite analisi
di mutazione del gene in causa.
4.2
La diagnosi prenatale
La diagnosi prenatale molecolare diretta, è possibile quando le mutazioni familiari sono
conosciute.
Nei casi in cui non si riesca a identificare l’alterazione genetica causativa è possibile
eseguire test prenatali funzionali e immunofenotipici su sangue di cordone ombelicale alla
16-18° settimana di gestazione 70.
In uno studio recente è stata documentata la possibilità di diagnosi prenatale di alcune
forme di SCID mediante valutazione citofluorimetrica su sangue cordonale prelevato alla
18 settimana di gestazione dopo analisi di esclusione della contaminazione materna.
Sebbene i risultati di tale test siano disponibili già dopo 24 ore, uno dei limiti della
metodica è il ritardo diagnostico, in riferimento alla gravidanza, se paragonato ad altre
metodiche. Inoltre, tale metodica non è in grado di identificare feti affetti da mutazioni
ipomorfiche responsabili di forme leaky e di sindrome di Omenn, in cui non è evidente la
linfopenia oppure il numero di linfociti T è solo lievemente ridotto a causa dell’espansione
oligoclonale. Un altro limite, che andrà discusso con la famiglia, è rappresentato dal fatto
che il numero limitato dei casi analizzati non permette un calcolo della sensibilità e
specificità di tali metodiche.
Per famiglie con deficit di ADA in passato la diagnosi prenatale è stata offerta anche
mediante determinazione dell’attività enzimatica su cellule prelevate mediante villocentesi
(già all’8° settimana di gestazione), amniocentesi tra la 16 e 18 settimana di gestazione,
su sangue fetale e mediante analisi immunofenotipica su sangue fetale.
Si sottolinea comunque che, nel caso di scelta di interruzione di gravidanza, l’analisi
diretta mediante prelievo dei villi coriali e o amniocentesi rimane l’opzione raccomandata.
4.3
Invio dei campioni
E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato,
ottenuto e conservato dal Centro di riferimento per ciascun paziente.
35
Modulo B
Consenso informato al trattamento con immunoglobuline
endovena per minori.
Io/Noi sottoscritto/a/i……………………………………genitore/i
di……………………………..
nato/a …………………( ) il……………. sono/siamo stato/i informato/i dal
Dott./Prof………………………………… che per le condizioni cliniche di
mio/a/nostro Figlio/a deve essere sottoposto a trattamento terapeutico con
immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da
rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.) Ho/abbiamo ben compreso quanto
mi/ci è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle
condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero
derivargli/le non sottoponendolo/a al trattamento.
Quindi acconsento/acconsentiamo non acconsento/non acconsentiamo (*)
che mio/a/nostro Figlio/a venga sottoposto/a presso questa struttura al trattamento
con immunoglobuline, necessario per tutto il decorso della malattia.
(*) cancellare quanto non interessa.
lì……………………..
Firma………………………………………….
Revoca al Consenso Informato.
Io/Noi sottoscritto/a/i genitori di ………………………………. nato/a a
……………….…… () il ………..revoco/revochiamo il consenso al trattamento con
immunoglobuline da me/noi sottoscritto in data …………….
lì……………………..
Firma………………………………………….
Consenso informato al trattamento con immunoglobuline
endovena per maggiorenni.
Io sottoscritto/a…………………………………..nato/a…………………( )
il……………. sono stato informato dal Dott./Prof………………………………… che
per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto a trattamento terapeutico
con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da
rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.). Ho ben compreso quanto mi è
stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni
cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivarmi non
sottoponendomi al trattamento.
Quindi acconsento/non acconsento ad essere sottoposto/a presso questa
struttura al trattamento con immunoglobuline necessario per tutto il decorso della
malattia.
(*) cancellare quanto non interessa.
lì……………………..
Firma………………………………………….
Revoca al Consenso Informato.
Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a
a………………………….……() il …………………….revoco il consenso al
trattamento con immunoglobuline da me sottoscritto in data …………….
lì……………………..
Firma………………………………………….
36
Tab. 4 Valori normali di linfociti per età
Età
Nascita
12 ore
24 ore
1settimana
2 settimane
1 mese
6 mesi
1 anno
2 anni
4 anni
6 anni
8 anni
10 anni
16 anni
21 anni
Leucociti
Media
range
18.1
9.0-30.0
22.8
13-38
18.9
9.4-34
12.2
5-21
11.4
5-20
10.8
5-19.5
11.9
6-17.5
11.4
6-17.5
10.6
6-17
9.1
5.5-15.5
8.5
5-14.5
8.3
4.5-13.5
8.1
4.5-13.5
7.8
4.5-13
7.4
4.5-11
Linfociti
media
5.5
5.5
5.8
5.0
5.5
6.0
7.3
7.0
6.3
4.5
3.5
3.3
3.1
2.8
2.5
range
2.0-11.0
2.0-11.0
2.0-11.5
2.0-17.0
2.0-17
2.5-16.5
4.0-13.5
4.0-10.5
3.0-9.5
2.0-8.0
1.5-7.0
1.5-6.8
1.5-6.5
1.2-5.2
1.0-4.8
I valori sono espresso in migliaia/mcl. I valori del range corrispondono al limite di confidenza del
95%.
Tab. 5 Valori normali delle principali sottopopolazioni per età
Subset
CD3
0-3 mesi
3-6 mesi
6-12 mesi
1-2 anni
2-6 anni
6-12 anni
3.68
3.93
3.93
3.55
2.39
1.82
(2.50-5.50) (2.50-5.60) (1.90-5.90) (2.10-6.20) (1.40-3.70)
(1.20-3.70)
CD4
2.61
2.85
2.67
2.16
1.38
0.98
(1.60-4.00) (1.80-4.00) (1.40-4.30) (1.30-3.40) (0.70-2.20)
(0.65-1.50)
CD8
0.98
1.05
1.04
1.04
0.84
0.68
(0.56-1.70) (0.59-1.60) (0.50-1.70) (0.62-2.00) (0.49-1.30)
(0.37-1.10)
CD19
0.73
1.55
1.52
1.31
0.75
0.48
(0.30-2.00) (0.43-3.00) (0.61-2.60) (0.72-2.60) (0.39-1.40)
(0.27-0.86)
CD16/CD56
0.42
0.42
0.40
0.36
0.30
0.23
(0.17-1.10) (0.17-0.83) (0.16-0.95) (0.18-0.92) (0.13-0.72)
(0.10-0.48)
CD4/45RA
2.27
2.32
2.21
1.65
0.98
0.57
(1.20-3.70) (1.30-3.70) (1.10-3.70) (1.00-2.90) (0.43-1.50)
(0.32-1.00)
CD8/45RA
0.87
0.91
0.87
0.94
0.67
0.54
(0.45-1.50) (0.55-1.40) (0.48-1.50) (0.49-1.70) (0.38-1.10)
(0.31-0.90)
I valori sono riportati come mediane (10 e 90° percentile). Tratto da Shearer et al, JACI 2003
12-18 anni
1.48
(1.0-2.20)
0.84
(0.53-1.30)
0.53
(0.33-0.92)
0.30
(0.11-0.57)
0.19
(0.07-0.48)
0.40
(0.23-0.77)
0.40
(0.24-0.71)
Subset
1 sett.-2
mesi
2-5 mesi
5-9 mesi
9-15 mesi
15-24 mesi
2-5 anni
5-10 anni
10-16 anni
>16 anni
TCR γδ
0.12
(0.013-1.0)
0.17
(0.056-0.51)
0.18
(0.038-0.89)
0.21
(0.07-0.63)
0.16
(0.041-0.64)
0.16
(0.027-0.96)
0.16
(0.027-0.96)
0.15
(0.039-0.54)
0.071
(0.025-0.2)
Tratto da Schatorjé et al. Scandinavian Journal of Immunology 2012
37
Tab. 6 Livelli sierici delle immunoglobuline per età
Età
IgA
m +- 2DS (mg/dl)
Cordone ombelicale
1112(862 – 1434)
Non dosabili
1-3 mesi
468(231-495)
24 (8-74)
4-6 mesi
434(222-846)
20(6-60)
7-12 mesi
569(351-919)
29(10-85)
13-24 mesi
801(264-1509)
54(17-178)
2-3 anni
889 (462-1710)
68(27-173)
4-5 anni
1117(528-1959)
98 (37-257)
6-8 anni
1164(633-1016)
113(41-315)
9-11 anni
1164(707-1919)
127 (60-270)
12-16 anni
1105(604-1909)
136(61-301)
Tratto da Ugazio A.G. Il bambino immunodepresso perché lo è e come va difeso.
5.
IgG
IgM
9(5-14)
74(26-210)
62(28-39)
89(38-204)
128(48-337)
126(62-257)
119(49-292)
121(56-261)
129(61-276)
132(59-297)
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