raccomandazioni per la diagnosi e la terapia
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GRUPPO DI LAVORO IMMUNODEFICIENZE ASSOCIAZIONE ITALIANA DI EMATOLOGIA ED ONCOLOGIA PEDIATRICA Immunodeficienza severa combinata (SCID/CID) RACCOMANDAZIONI PER LA DIAGNOSI E LA TERAPIA Versione definitiva: maggio 2016 Coordinatore Gruppo di lavoro Immunodeficienze: Comitato scientifico: Responsabile: Redazione: C. Pignata A. Aiuti (MI) C. Azzari (FI) R. Badolato (BS) C. Cancrini (Roma) MP. Cicalese (MI) R.M. Dellepiane (MI) S. Martino (TO) B. Martire (BA) V. Moschese (Roma) A. Pession (BO) M.C. Pietrogrande (MI) A. Plebani (BS) A. Tommasini (TS) A. Trizzino (PA Claudio Pignata, Emilia Cirillo UOC Immunologia Pediatrica Università degli Studi di Napoli Federico II Napoli Emilia Cirillo (NA) Vera Gallo (NA) Giuliana Giardino (NA) Data Review Committee: C. Pignata (NA) R. Rondelli (BO) A. Soresina (BS) Raccolta e Analisi dati: Centro Operativo AIEOP “Luciano e Daniele Pederzani” Oncologia ed Ematologia Pediatrica "Lalla Seràgnoli" Policlinico Sant’Orsola-Malpighi Via Massarenti 11 - 40138 Bologna Tel 051.2144667- Fax 051.345759 e-mail: [email protected] 2 ELENCO CENTRI AIEOP/ IPINET COD 0105 CITTA’ TORINO PIEMONTE ISTITUZIONE REFERENTE Pediatria2, Malattie Infettive, Immunologia, Reumatologia A.O.U. Città Della Salute e della Scienza Ospedale Infantile Regina Prof. Margherita Pierangelo Tovo Piazza Polonia 94 10126 Torino Tel.: 011/3135798 Fax: 011/3135015 e-mail: [email protected] LIGURIA ISTITUZIONE REFERENTE Seconda Divisione di Pediatria Divisione Malattie Infettive Istituto G. Gaslini Largo G. Gaslini 5 Dr. 16147 GENOVA Marco Gattorno Tel. 010 5636793 Fax 010 5636211 e-mail: [email protected] U.O. Medicina Interna Orientamento Immunologico – D.I.M.I. Azienda Ospedaliera Universitaria Prof. Francesco San Martino-IST Puppo Largo R. Benzi, 10 16132 Genova tel. 010 5554678 e-mail: [email protected] COD CITTA’ 0202 GENOVA 0203 GENOVA COD CITTA’ ISTITUZIONE 0302 MONZA Clinica Pediatrica dell'Università di MilanoBicocca, Fondazione MBBM, A.O. San Gerardo di Monza via Pergolesi, 33 20900 MONZA - MB Tel. 039 2333513 - Fax: 039 2301646 e-mail: segreteriadirezionecp@fond azionembbm.it [email protected] 0303 PAVIA Oncoematologia Pediatrica Fondazione IRCCS LOMBARDIA REFEREN TE COLLABORATORI Dr.ssa Silvana Martino [email protected] Cell. 338 1269750 Dr. Davide Montin [email protected] COLLABORATORI Dr. Elio Castagnola [email protected] COLLABORATORI Prof. Andrea Biondi Dr. Marco 3 Policlinico San Matteo P.le Golgi 2 27100 Pavia Tel. 0382 502607 Fax: 0382 501251 e-mail: [email protected] 0305 0309 0314 0315 0316 BRESCIA VARESE MILANO MANTOVA MILANO Clinica Pediatrica Spedali Civili P.le Spedali Civili, 1 25123 BRESCIA Tel. 0303700904- 3995715 0303995700 Fax 030 3388099- 3996175 e-mail: [email protected] Clinica Pediatrica Ospedale “Filippo Del Ponte” P.zza Biroldi 1 21100 VARESE Tel. 0332 285300 - 299247 Fax 0332 235904 e-mail: [email protected] se.it Immunologia Pediatrica Fondazione IRCCS Ca’ Granda Policlinico Dipartimento di Scienze Cliniche e di Comunità – Università degli Studi di Milano Via Commenda 9 20122 MILANO Tel. 02 55032496 Fax 02 50320210 e-mail: rosamaria.dellepiane@policl inico.mi.it Pediatria - Ospedale Poma Via Albertoni 1 46100 MANTOVA Tel. 0376 201454 - Fax 0376 201772 e-mail: [email protected] Medicina Interna Fondazione IRCCS Ca’ Granda Policlinico Università degli Studi di Milano Via F. Sforza, 35 20122 MILANO Tel. 02 55033563 - 3353 Fax 02 50320236 Zecca Dr.ssa Laura Rubert [email protected] Dr.ssa Patrizia Comoli [email protected] Prof. Alessandro Plebani Prof. Raffaele Badolato [email protected] Dr.ssa Annarosa Soresina [email protected] Dr. Vassilios Lougaris [email protected] Prof. Luigi Nespoli Dr.ssa Maddalena Marinoni [email protected] Dr.ssa Laura Dell’Era [email protected] Dr.ssa Rosa Maria Dellepiane Prof.ssa Maria Cristina Pietrogrande [email protected] Dr. G. Gambaretto Dr.ssa Silvia Fasoli Dr. Fabio Buzi Dr.ssa Giovanna Fabio Dr.ssa Maria Carrabba [email protected] Cell.: 349 2645001 4 0317 0318 MILANO e-mail: [email protected] Dipartimento di Scienze della Salute Università degli Studi di Milano Policlinico San Marco Corso Europa 7 24040 ZINGONIA-OSIO SOTTO Tel. 035/886308 Fax 035/886308 e-mail: maurizio.pietrogrande@uni mi.it MILANO UO di Pediatria ad Indirizzo Immunoematologico – Ospedale San Raffaele Via Olgettina n. 60 20132 Milano Tel. 02/26434387/6327/4875 Fax 02/26436545 E-mail: [email protected] 0319 Prof. Maurizio Pietrogrand e PAVIA 0320 BRESCIA COD 0401 CITTA’ PADOVA 0410 PADOVA IRCCS Fondazione Policlinico San Matteo S.C. Pediatria Viale Golgi 19 27100 Pavia Tel 0382502818 e-mail: [email protected] UO Reumatologia ed Immunologia Clinica Spedali Civili P.le Spedali Civili 1 25123 BRESCIA Tel. 030 3995486 Fax 030 3995085 Cell. Airò: 349 6846054 e-mail: [email protected] Prof. Alessandro Aiuti Prof. Gianluigi Marseglia Dr. Paolo Airò Dr.ssa Maria Pia Cicalese [email protected] Dr.ssa Maria Ester Bernardo [email protected] Dr.ssa Francesca Ferrua [email protected] Dr.ssa Maddalena Migliavacca [email protected] Dr.ssa Rosa Bacchetta [email protected] Dr.ssa Federica Barzaghi [email protected] Prof.sa Rita Maccario [email protected] Tel 0382502455 Dr.ssa Grazia Bossi [email protected] Tel 0382502804 Prof. Angela Tincani Dr.ssa Micol Frassi [email protected] VENETO ISTITUZIONE REFERENTE Clinica Oncoematologica Pediatrica Università di Padova Prof. Giuseppe Via Giustiniani 3 Basso 35128 PADOVA Tel. 049 8218003 FAX 049 8213510 e-mail: [email protected] Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Immunologia Clinica COLLABORATORI Dr.ssa Maria Caterina Putti [email protected] Dr. Antonio Marzollo [email protected] Cell: 328/9654698 Prof. Carlo Agostini 5 Via Giustiniani 2 35128 PADOVA Tel. 049 8756523 - Fax 049 8754179 Cell. Agostini: 339 2074486 e-mail: [email protected] 0412 0413 0414 COD 0501 0504 VERONA VERONA TREVISO CITTA’ TRIESTE UDINE U.O.Medicina Interna B U.S.Malattie Autoimmuni Cattedra di Immunologia Clinica VI Piano lotto B, Policlinico "G.B. Rossi", P.le L. A. Scuro, 37134 Verona Tel. 045 812 4401- 4627; Fax: 045 802 7473; e-mail: malattieautoimmuni@ospedaleuniv erona.it [email protected] Clinica Pediatrica Policlinico G.B. Rossi P.le .A. Scuro, 10 37126 Verona Tel. 045 8124392 Fax 045 8124779 e-mail: [email protected] UOC Pediatria, Presidio Ospedaliero di Treviso Piazza Ospedale 1, 31100 - Treviso (TV) Tel.: 0422/655596 - TeleFax: E-Mail: [email protected] Prof. Claudio Lunardi Dr. Giuseppe Patuzzo [email protected] Prof. Attilio Boner Dr.ssa Daniela Degani daniela.degani@ospedaleunive rona.it Dott. Paolo Grotto FRIULI VENEZIA GIULIA ISTITUZIONE REFERENTE U.O. Emato-oncologia Pediatrica Ospedale Infantile “Burlo Dott. Marco Garofolo” Rabusin Via dell’Istria 65/I 34137 TRIESTE Tel. 040/3785342 Fax 040/3785494 e-mail: [email protected] Dipartimento di Medicina Interna, SOC Medicina 2 Dott. Marco De Azienda Ospedaliero Carli Universitaria Santa Maria della Misericordia 33100 Udine COLLABORATORI Dr. Alberto Tommasini [email protected] Cell.: 349 5330829 Dott. Stefano De Carli [email protected] .it 6 Tel: +39-0432-552601; Fax: +39-0432-552631; e-mail: [email protected] g.it COD 0603 0601 CITTA’ BOLOGNA PARMA 0605 BOLOGNA 0607 RIMINI COD 0701 CITTA’ FIRENZE EMILIA ROMAGNA ISTITUZIONE REFERENTE Clinica Pediatrica Prof. Andrea Dipartimento della Donna, del Pession bambino e delle malattie urologiche Azienda OspedalieroUniversitaria Via Massarenti 11 40138 BOLOGNA Tel. 051 2144666 - Fax 051 2144640 Tel. 051 2144443 Fax 051 346044 e-mail: [email protected] Oncoematologia Pediatrica Dipartimento Materno-Infantile Azienda OspedalieroDr.ssa Patrizia Universitaria di Parma Bertolini Via A. Gramsci 14 43100 PARMA Tel. 0521 702223 - 702210 Fax 0521 702360 e-mail: [email protected] Divisione di Pediatria Ospedale “Maggiore” Dott.Fabrizio Largo Nigrisoli, 2 Sandri 40133 BOLOGNA Tel. 051/3172411 [email protected] Divisione Pediatria Ospedale “Infermi” Dr.ssa Roberta Via Settembrini 11 Pericoli 47900 RIMINI Tel. 0541 705210 Fax 0541 705360 e-mail: [email protected] TOSCANA ISTITUZIONE REFERENTE Dipartimento A.I. Oncoematologia Pediatrica e Cure Domiciliari U.O. Prof. Claudio Oncoematologia Pediatrica Favre Azienda OspedalieroUniversitaria Meyer Viale Pieraccini, 24 50139 Firenze Tel.: 055/5662489 - 2416 TeleFax: 055/5662746 - 2400 E-Mail: [email protected] COLLABORATORI Dr. Giampaolo Ricci [email protected] Dr. Fernando Specchia [email protected] Dr. Roberto Rondelli [email protected] Dr.ssa Annalisa Arlotta [email protected] Dr.ssa Gloria Rinaldi COLLABORATORI Dr.ssa Eleonora Gambineri [email protected] 7 0702 0703 0704 SIENA PISA FIRENZE Dipartimento di Pediatria Ostetricia e Medicina della Riproduzione Università degli Studi di Siena V.le Bracci, 16 53100 Siena Tel.: 0577/586532 oppure 0577/586583 – Fax: 0577/586143 e-mail: [email protected] [email protected] Servizio di Immunologia Clinica e di Laboratorio Azienda OspedalieraUniversitaria Pisana Clinica Pediatrica Via Roma 66 56100 PISA Tel 050-992222/050-993475 fax 050-993084 cell. 349-6444236 e-mail: [email protected] Dipartimento di Biomedicina SOD Immunoallergologia (Prof. F. Almerigogna) SOD Immunologia e Terapie Cellulari (Prof. E. Maggi) Azienda OspedalieroUniversitaria Careggi Viale Morgagni 85 50134 FIRENZE tel. 055 4296426 - 4296495 fax 055 7947425 tel. Day Hospital 055 7947421 e-mail: [email protected] Dr.ssa Daniela Galimberti Prof.ssa Rita Consolini Prof. Enrico Maggi Dott. Andrea Matucci Dott.sa Alessandra Vultaggio [email protected] 0705 FIRENZE Servizio di Immunologia Pediatrica Centro di Riferimento Regionale Dipartimento di Pediatria Internistica Ospedale “A. Meyer” Viale G. Pieraccini 24 50139 FIRENZE Tel. 055 5662542 - 2940 Fax 055 4221012 e-mail: [email protected] Prof.ssa Chiara Azzari Dott.ssa Francesca Lippi Dott.ssa Clementina Canessa Dott.ssa Leila Bianchi 0706 PISA UO Immunoallergologia, Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Azienda Ospedaliera Universitaria Pisana Via Roma 67, 56126 Pisa Tel 050-2218288; 050-992702 e-mail [email protected] Prof.ssa Paola Migliorini Dott.ssa Valeria Rocchi [email protected] Dott.ssa Giulia Di Colo [email protected] 8 COD 0901 0903 0905 COD 1003 CITTA’ ANCONA PESARO ANCONA CITTA’ CHIETI COD CITTA’ 1107 ROMA 1108 ROMA MARCHE ISTITUZIONE Oncoematologia Pediatrica Azienda Ospedali Riuniti Ancona Presidio “G. Salesi” Via F. Corridoni 11 60123 ANCONA tel. 071 5962360 ; 071 5962130 fax 071 36363 e-mail: [email protected] U.O. Pediatria Neonatologia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Marche Nord P.le Cinelli 4 61100 PESARO Tel 0721 362459. Fax 0721 362460 e-mail: [email protected] [email protected] Clinica Medica Università Politecnica delle Marche Azienda Ospedali Riuniti Via Conca, 10 60020 Torrette di Ancona Tel. 071 2206101 / 071 5964203 Fax 071 596.4225 Cell: 333 48 23 730 e-mail: [email protected] [email protected] COLLABORATORI Prof. Paolo Pierani Dr. Leonardo Felici Prof.ssa Maria Giovanna Danieli ABRUZZO ISTITUZIONE IMMUNOLOGIA CLINICA Ospedale Policlinico “SS. Annunziata” Località Colle dell’Ara Via dei Vestini 66100 Chieti (CH) Tel 0871-358578 Cell. 3471656298 e-mail: [email protected] LAZIO ISTITUZIONE Clinica Pediatrica Università Cattolica Sacro Cuore Largo Gemelli 8 00135 ROMA Tel. 06 30514348 - 4290 Fax 06 3051343 e-mail: [email protected] Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile REFERENTE REFERENTE Prof. Roberto Paganelli REFERENTE Prof. Armando Gabrielli COLLABORATORI Prof. M. Di Gioacchino, Dott.ssa M. Dilizia COLLABORATORI Prof. Achille Stabile Prof.ssa Marzia Duse Dr. Metello Iacobini 9 1109 . ROMA 1110 ROMA 1111 ROMA 1115 ROMA 1116 ROMA COD CITTA’ 1203 NAPOLI 1207 NAPOLI Università “La Sapienza” Viale Regina Elena 324 00161 ROMA Tel. 06 49979380 – Fax 06 49979380 e-mail:[email protected] Dipartimento di Medicina Clinica Università “La Sapienza” Viale dell’Università 37 00186 ROMA Tel. 06 49972007 Fax 06 4463877 e-mail:[email protected] Dipartimento Pediatrico Ospedale Bambino Gesù P.zza S. Onofrio 4 00165 ROMA Tel. 06 68592508 - 2696 - 2935 Fax 06 68592508 Cell. Cancrini: 347 8866298 Cell. Finocchi: 339 7163380 e-mail: [email protected] Centro Interdisciplinare Pediatria Specialistica Policlinico Tor Vergata Viale Oxford 81 00133 ROMA tel. 06 20900525/33 fax 06 20900530 e-mail: [email protected] Medicina Interna Sapienza Università di Roma Facoltà di Medicina e Psicologia AO S Andrea Via di Grottarossa 10351039 00189 ROMA Tel. +3906.33775375-6749 Fax +3906.33776618 email: [email protected] U.O.D. Genetica Medica Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare – Università Sapienza c/o A.O. S. Andrea Via di Grottarossa 1035 00189 Roma tel. 06 33774737 fax 06 33775258 e-mail: [email protected] [email protected] Cell.: 338 8396363 Prof.ssa Isabella Quinti Prof. Paolo Rossi Prof.ssa Viviana Moschese Prof.ssa Caterina Cancrini [email protected] Dr.ssa Susanna Livadiotti [email protected] Prof Andrea Finocchi [email protected] Dr.ssa Alessandra Simonetti [email protected] Dr Paolo Palma [email protected] Prof.ssa Loredana Chini [email protected] Dr.ssa Simona Graziani [email protected] Prof. Raffaele D’Amelio Prof.ssa Luciana Chessa CAMPANIA ISTITUZIONE Divisione di Pediatria-Ematologia Ospedale “Pausilipon” Via Posillipo 226 80123 NAPOLI Tel. 081 2205410 Fax 081 2205418 mail: [email protected] Unità Operativa Complessa di REFERENTE Prof. Vincenzo Poggi COLLABORATORI Dr. Giuseppe Menna [email protected] Prof. Claudio 10 1208 NAPOLI 1211 NAPOLI 1212 SALERNO COD CITTA’ 1304 LECCE 1306 BARI 1307 BARI Immunologia Pediatrica Dipartimento di Scienze Mediche Traslazionali -Sezione Pediatria Università “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. 081 7464340 Fax 081 5451278 e-mail:[email protected] I Divisione Medica Pediatrica Ospedale Santobono Via M. Fiore 6 80100 NAPOLI Tel. 081 2205636 - 5584058 Fax 081 2205608 e-mail: [email protected] Immunodeficienze Primitive (adulto) Università degli Studi di Napoli “Federico II” Via Pansini 5 80131 NAPOLI Tel. e fax 081 7462261 Fax 081 2203998 e-mail: [email protected] [email protected] Pediatria AORN “S.Giovanni di Dio E. Ruggi d’Aragona” Via S. Leonardo 84100 SALERNO tel. 089 200486 fax 089 200486 mail:[email protected] Dott.sa Emilia Cirillo [email protected] Dr. Rocco Di Nardo Dr.ssa Rita Sottile Cell: 347 6683074 Dott. Giuseppe Spadaro Prof. Gianni Marone Antonio Pecoraro [email protected] Dr. Francesco Cecere PUGLIA ISTITUZIONE REFERENTE Unità Operativa di Pediatria - UTIN Azienda Ospedaliera "Cardinale G. Panico" Dr.ssa Adele Via San Pio X 4- 73039 Tricase (LE) Tel. 0833 773111 Fax 0833 543561 Civino e-mail: [email protected] Dip.di Scienze Biomediche e Oncologia umana - Sezione Medicina Interna - Policlinico P.zza G. Cesare 11 70124 BARI Tel. 080 5478828-862 Fax 080 5478820 e-mail: [email protected] Direzione UOC di Pediatria Generale e Allergo-Pneumologia -Azienda Ospedaliero-Universitaria "Consorziale-Policlinico" Ospedale Pediatrico Giovanni XXIII Via Amendola 207 70126 BARI Dott.sa Giulia Giardino [email protected] Pignata COLLABORATORI Prof. Angelo Vacca [email protected] Prof. Giuseppe Ranieri Dr. Fabio Cardinale Dr. Claudio Sisto [email protected] 11 1308 BARI tel.: 080.5596585 (dir) - 6586 (rep) 6732 (segr) -fax: 080.5596585 e-mail: [email protected] U. O. C. Pediatria " B. Trambusti" Dipartimento di Scienze e Chirurgia Pediatriche Azienda Ospedaliero-Universitaria" Policlinico- Giovanni XXIII" P.zza Giulio Cesare 11 70124 BARI tel. 080 5592298 , 080 5592845 e-mail:[email protected] COD CITTA’ 1401 CATANZARO 1403 COSENZA 1404 CATANZARO COD CITTA’ 1501 PALERMO 1502 CATANIA CALABRIA ISTITUZIONE U.O. Ematologia e Oncologia Pediatrica Azienda Ospedaliera “Pugliese-Ciaccio” Viale Pio X 88100 CATANZARO Tel. 0961 883069 - 205 Fax 0961 883250 Cell. Consarino: 348 2695100 e-mail: [email protected] U.O. Pediatria - Ospedale "Annunziata" Via Migliori 1 87100 Cosenza Tel. 0984 681343 Fax 0984 681315 e-mail: [email protected] U.O. di Pediatria Univ. MAGNA GRAECIA di Catanzaro Ospedale A. Pugliese Viale Pio X 88100 CATANZARO Tel. 0961 883007 Fax 0961 883489 e-mail: [email protected] Dott. Giuseppe Lassandro [email protected] Dott. Baldassarre Martire REFERENTE Dr.ssa Caterina Consarino Dr. Domenico Sperlì Prof. Roberto Miniero SICILIA ISTITUZIONE Oncoematologia Pediatrica ARNAS Civico Di Cristina e Benfratelli Piazza Nicola Leotta 4 90127 PALERMO Tel. 091 6664143-142-136 Fax 091 6664127 e-mail: [email protected] [email protected] Divisione Ematologia-Oncologia Pediatrica REFERENTE COLLABORATORI Dr.ssa Anna Maria Dello Russo Cell.: 347 7140224 [email protected] Dr. Luigi Carpino [email protected] Cell.: 347 9363550 Dr.ssa Elisa Anastasio [email protected] Cell.: 335 8364937 COLLABORATORI Dr. Antonino Trizzino [email protected] Dr. Paolo D’Angelo Prof.ssa Giovanna Russo Dott. Francesco Bellia 12 Clinica Pediatrica - Università Catania Via Santa Sofia 78 95123 CATANIA Tel. 095 3782683 - 3782490 Fax 095 3781453 e-mail: [email protected] 1504 MESSINA 1505 PALERMO COD CITTA’ 1602 CAGLIARI 1603 CAGLIARI COD CITTA’ 1701 BOLZANO Dott. Vito Muraglia Genetica e Immunologia Pediatrica Azienda “G. Martino” Via Consolare Valeria Gazzi 98100 MESSINA tel. 090 2213114 ; fax 090 2213788 e-mail: [email protected] Prof. Carmelo Salpietro U.O. Clinica Pediatrica Azienda Ospedaliera Universitaria Policlinico Paolo Giaccone di Palermo Via del Vespro, 129 90127 Palermo Tel 091 6555424 e-mail: [email protected] Prof. Giovanni Corsello SARDEGNA ISTITUZIONE REFERENTE Centro Trapianti Pediatrico Cellule Staminali Ematopoietiche Ospedale Pediatrico Microcitemico Dott. Fausto Clinica Pediatrica – Università Cossu di Cagliari Via Jenner s/n 09121 CAGLIARI Tel 070 6095512 Fax 070 6095694 e-mail: [email protected] Allergologia e Immunologia Clinica Policlinico Universitario Via S. Giorgio 12 Prof. Stefano 09124 CAGLIARI Del Giacco Tel. 070 51096240 Fax 070 51096128 e-mail: [email protected] Dott.sa Romina Gallizzi [email protected] Dott.sa Katia Cuppari [email protected] Dott.sa Maricia Cutrupi [email protected] Dott. Vincenzo Procopio (Biologo molecolare) [email protected] COLLABORATORI Prof. Paolo Moi Dr.ssa Rosa Maria Mura [email protected] Prof. Paolo Emilio Manconi [email protected] TRENTINO ALTO ADIGE ISTITUZIONE REFERENTE Pediatria Ospedale Regionale Via Lorenz Boehler 5- 39100 Bolzano (BZ) Dott.ssa Laura Tel.: 0471/908648 – TeleFax: Battisti 0471/908115 e-mail: [email protected] COLLABORATORI 13 STRUTTURE COLLEGATE AI CENTRI AIEOP/IPINET Prof. Alberto G.Ugazio Direttore Istituto Bambino Gesù per la Salute del Bambino e dell’Adolescente Direzione Sanitaria Ospedale Pediatrico Bambino Gesù Piazza S. Onofrio, 4 - 00165 ROMA Tel. +39-0668592435 Fax +39-0668592013 [email protected] [email protected] Prof.ssa Luciana Chessa Prof. Vincenzo Leuzzi Dott.ssa Daniela D'agnano Dott.ssa Chiara Mitola Dott.ssa Caterina caputi Prof.ssa Maria Teresa Giannini Prof.ssa Silvia Giliani Dr. Gianfranco Savoldi Dr.ssa Cinzia Mazza Dr. Daniele Moratto Dr.ssa Gaetana Lanzi Dr.ssa. Simona Ferrari Dr.ssa Rita Carsetti U.O.D. Genetica Medica Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare – Università Sapienza c/o A.O. S. Andrea Via di Grottarossa 1035 - 00189 Roma tel. 06 33774737 fax 06 33775258 e-mail: [email protected] Dipartimento di Pediatria e Neuropsichiatria Infantile Sapienza Università di Roma Via dei Sabelli 108, 00185 Roma tel 06 49972930 tel 06 49972916 (segretaria Antonella Minotti) Fax 06 4440232 e-mail: [email protected] SS Sezione di Citogenetica e Genetica MedicaLaboratorio di Genetica Pediatrica U.O. Anatomia Patologica Laboratorio Nocivelli Spedali Civili p.zzale Spedali Civili,1 - 23123 BRESCIA Tel. 030 3996284 – 3996976 fax 030 3996059 e-mail: [email protected] [email protected] [email protected] [email protected] U.O. Genetica Medica A.O.U. di Bologna, Policlinico S.Orsola-Malpighi Via Massarenti, 9 40138 Bologna - Italy tel. +390512088410 fax +390512088416 e-mail: [email protected] Immunology Research Area B-cell development Unit Immunological Diagnosis Unit Ospedale Bambino Gesù - Piazza S. Onofrio 4 00165 Roma - Italy Tel +39 06 68592647 [email protected] 14 INDICE 1. 1.1 1.2 1.2.1 1.2.2 1.3 1.4 1.5 1.6 INTRODUZIONE Definizione Epidemiologia Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme Sopravvivenza e storia naturale Patogenesi delle SCID Classificazione immunofenotipica Immunodeficienze combinate (CID) Alterazioni di laboratorio pag. 5 pag. 5 pag. 5 pag. 5 pag. 6 pag. 7 pag. 10 pag. 11 pag. 12 2. 2.1 2.2 2.3 2.3.1 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO Criteri di inclusione nel protocollo SCID Criteri di inclusione nel protocollo CID Indagini da eseguire alla diagnosi e durante il follow-up Invio dei campioni pag. 15 pag. 15 pag. 16 pag. 16 pag. 18 3. 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 3.9 3.10 RACCOMANDAZIONI TERAPEUTICHE Profilassi ambientale Profilassi antimicrobica Terapia sostitutiva con Immunoglobuline Raccomandazioni nutrizionali Vaccinazioni Somministrazione di emoderivati Immunosoppressione Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Terapia enzimatica Terapia genica pag. 19 pag. 19 pag. 19 pag. 19 pag. 19 pag. 20 pag. 21 pag. 21 pag. 21 pag. 21 pag. 23 4. 4.1 4.2 4.3 PREVENZIONE Stato di portatore di malattia La diagnosi prenatale Invio dei campioni pag. 23 pag. 23 pag. 23 pag. 24 5. BIBLIOGRAFIA pag. 27 15 OBIETTIVO Le raccomandazioni per la diagnosi e la terapia delle Immunodeficienze severe combinate (SCIDs) e delle Immunodeficienze combinate (CIDs) rientrano nell’ambito delle iniziative del CSS “Immunodeficienze primitive” dell’AIEOP, volte a fornire su tutto il territorio nazionale strategie di diagnosi e terapia condivise per malattie “orfane”, quali sono le immunodeficienze primitive. La raccolta dei dati clinici e laboratoristici relativi a pazienti affetti da tali condizioni costruisce strumento utile per condurre studi osservazionali retrospettivi o prospettici finalizzati a verificare l’adeguatezza dei criteri diagnostici, a definire la storia naturale della malattia e a stabilire l’efficacia delle strategie terapeutiche disponibili. Sulla base di queste premesse, gli obiettivi principali di queste raccomandazioni sono: • • • Definire criteri diagnostici certi per lo spettro di tali malattie, il cui fenotipo si estende dalle forme più gravi, a quelle meno gravi, quali le CID; Definire e applicare le strategie diagnostiche e terapeutiche più appropriate, con il criterio dell’omogeneità su tutto il territorio nazionale, per i pazienti affetti da SCID o CID; Raccogliere dati sulla storia naturale di tali disordini, con particolare riferimento all’evoluzione clinica e allo stato immunitario; Nella prima parte di queste raccomandazioni diagnostiche e terapeutiche vengono illustrati i campanelli di allarmi utili per individuare i pazienti in una fase precoce di malattia e lo spettro fenotipico delle SCIDs e delle CIDs; vengono inoltre presentate le opzioni terapeutiche disponibili con i relativi livelli di efficacia, laddove misurabili. Nella seconda parte viene descritto il protocollo diagnostico. Nella terza parte vengono illustrate le raccomandazioni terapeutiche, compresa la profilassi delle infezioni, la sorveglianza e la condotta terapeutica da osservare, l’indicazione al trapianto di cellule staminali ematopoietiche, la terapia enzimatica sostitutiva e la terapia genica. Nella quarta parte vengono trattate le problematiche relative al rischio genetico e al relativo counseling genetico. In questo caso, le indicazioni fornite hanno solo valore informativo, essendo un diritto dell’individuo quello di decidere autonomamente, ma in modo informato, in merito all’esecuzione di test genetici e alle scelte riproduttive. 16 1. INTRODUZIONE 1.1. Definizione Le immunodeficienze gravi combinate (SCIDs) rappresentano un gruppo eterogeneo di disordini ereditari caratterizzati da gravi alterazioni nel funzionamento del sistema immune. In particolare, tali anomalie sono riconducibili all’assenza o alla disfunzione di cellule prodotte dal timo e dal midollo osseo, quali i linfociti T B, e NK. Ne deriva pertanto, un coinvolgimento sia della branca umorale che di quella cellulare, rappresentando in tal modo la forma più severa tra tutte le immunodeficienze primitive (IDP), associate ad elevata mortalità nei primi anni di vita se riconosciute tardivamente 1 e in assenza di trattamenti adeguati e tempestivi. Sebbene la maggior parte dei bambini affetti appaia sana alla nascita, essi sono predisposti a sviluppare gravi infezioni batteriche, virali e fungine 2. Per la maggior parte di tali pazienti l’unica strategia terapeutica attualmente possibile è il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT)3, sebbene siano ormai disponibili per alcune forme di SCID altri approcci terapeutici, come la terapia genica per due forme specifiche di SCID e la terapia enzimatica sostitutiva 4. Tradizionalmente le SCIDs vengono classificate sulla base dello specifico fenotipo immunologico determinato dal difetto genetico, che si traduce in presenza o assenza delle 3 principali popolazioni linfocitarie T, B o NK 1. La classificazione tradizionale delle SCID si basa essenzialmente sull’immunofenotipo che consente di raggruppare i pazienti nei gruppi T-B-NK+, T-B+NK-, T-B+NK+; T-B-NK-; nell’ambito di ciascun gruppo, le tecniche di biologia molecolare hanno consentito di identificare difetti genetici differenti. Tuttavia, tale classificazione non è esaustiva in quanto esistono forme di immunodeficienze funzionali T cellulari in cui sono normalmente presenti le principali sottopopolazioni linfocitarie. Inoltre, la possibilità di mutazioni ipomorfiche in geni responsabili di SCIDs determina forme fruste con fenotipo peculiare. Alla luce di tali osservazioni, la classificazione internazionale delle SCIDs basata esclusivamente sull’immunofenotipo, potrà non essere in futuro adatta per l’inquadramento clinico e patogenetico di tali forme di IDP5, 6. 1.2 . Epidemiologia Sulla base delle segnalazioni storiche dei Registri per le Immunodeficienze Primitive dei differenti Paesi, è stato stimato che le SCIDs nella loro globalità hanno un’incidenza di circa 1 caso per 100.000 nati vivi. Tuttavia, tale dato appare oggi largamente sottostimato alla luce del fatto che lo spettro fenotipico della sindrome è molto più esteso di quanto noto in passato. Va inoltre considerato che la complessità dell’iter diagnostico, non sempre disponibile in tutte le aree geografiche, e la mortalità dei casi non diagnosticati, determinano inevitabilmente una sottostima della malattia. Inoltre, i programmi di screening neonatali di recente introdotti in diversi stati degli Stati Uniti, hanno permesso di evidenziare un’incidenza in 1 ogni 58,000 nati vivi 7. 1.2.1 Quando sospettare una SCID? I campanelli di allarme Nonostante l’ampia eterogeneità genetica, la maggior parte delle SCID presenta caratteristiche cliniche sovrapponibili, con età di esordio dei sintomi nei primi mesi di vita. Entro i 6-9 mesi di vita la maggior parte dei bambini presenta un quadro clinico caratterizzato da: 17 - - diarrea persistente/ricorrente, refrattaria al trattamento, associata o meno ad atrofia dei villi intestinali, responsabile di malassorbimento, e di grave distrofia; broncopolmoniti particolarmente gravi e resistenti ai trattamenti convenzionali, con compromissione severa della funzionalità respiratoria e rischio di ricovero in terapia intensiva neonatale; sepsi, meningite, encefalite; eczema importante che spesso viene confuso con una allergia alle proteine del latte vaccino ma che, in realtà, può essere l’espressione di un engrafment materno o di sindrome di Omenn; candidiasi mucocutanea cronica; infezioni causate dai comuni patogeni, da patogeni opportunisti (Candida albicans, Aspergillo, Pneumocystis Jirovecy, CMV, EBV, HSV, adenovirus) germi intracellulari (Salmonella typhi, Listeria, Toxoplasma), spesso responsabili di quadri clinici di particolare gravità; micobatteriosi disseminata, anche dopo vaccinazione. Accanto a questi segni di presentazione comuni è possibile riscontrare pazienti con manifestazioni più rare seppur importanti, quali: - onfalite, nei casi associati ad agranulocitosi, in particolare nei pazienti affetti da disgenesia reticolare; - disordini linfoproliferativi Hodgkin-like o linfoistiocitosi emofagocitica (rara); - eritrodermia grave associata a epatosplenomegalia e linfoadenomegalia; - alopecia totale congenita e distrofia ungueale; - lesioni granulomatose; - citopenia autoimmune resistente ai trattamenti. Vi possono essere forme sindromiche, in cui accanto ai sintomi sopra riportati possono essere presenti caratteristiche specifiche, come per esempio difetti della linea mediana e lineamenti grossolani, la cui descrizione esula da questo documento. Nell’anamnesi familiare di questi pazienti non è raro riscontrare una storia familiare positiva per decessi precoci anche da causa inspiegata. Talvolta è presente consanguineità dei genitori. 1.2.2 Sopravvivenza e storia naturale Nel 2013 il Consorzio per il trattamento delle immunodeficienze primitive (PIDTC) del Nord America riportava dati relativi alle caratteristiche cliniche, immunologiche genetiche e terapie somministrate ai primi 50 pazienti affetti da forme tipiche (=37) e atipiche (=17) di SCID arruolati tra il 2010 e il 2012 al fine di identificare variabili potenzialmente legate all’outcome clinico. Il 92% dei pazienti inclusi nello studio presentava mutazioni in geni noti per SCID. Circa la metà dei pazienti aveva ricevuto diagnosi mediante programmi di screening neonatali o per storia familiare positiva a un’età più precoce rispetto a quelli identificati sulla base del solo quadro clinico (mediana 15 vs. 181 giorni; P = <0.0001), e ricevuto più precocemente il trapianto di cellule staminali (67 giorni vs. 214 giorni di vita; P = <0.0001). In particolare il 92% era stato trattato entro 2 mesi dalla diagnosi. Per i pazienti con forma tipica di SCID la diagnosi veniva effettuata più precocemente rispetto a quelli con forma atipica (età media alla diagnosi: 34 giorni; range: 0–304; vs 74 giorni; range: 0–4916). La sopravvivenza media stimata a 1 anno dal trapianto in questa casistica era del 86% (95% CI, 72–94%). Alcuni lavori hanno inoltre evidenziato da una 18 parte che era possibile ottenere in bambini affetti da SCID una sufficiente ricostituzione T cellulare a lungo termine anche in assenza di condizionamento pre-trapianto, e dall’altra che l’engraftment di un numero limitato di precursori ematopoietici era sufficiente a mantenere la timopoiesi 8, 9 Nel 2014, veniva riportata una sopravvivenza media a 5 anni dal trapianto del 74% e del 56% per quei bambini che avevano necessitato di un secondo trapianto. La maggior parte dei decessi era legata a infezioni (39%) o complicanze polmonari (37%), più comuni in soggetti che avevano ricevuto un regime di condizionamento mieloablativo rispetto a quelli che avevano praticato un condizionamento ridotto o non lo avevano praticato affatto. Fattori di rischio per ridotta sopravvivenza erano, inoltre, l’età più avanzata e la presenza di infezioni attive al momento del trattamento (50%) 10. 1.3 Patogenesi delle SCIDs Sotto il profilo patogenetico le SCIDs riconoscono differenti meccanismi che verranno di seguito menzionati brevemente, in quanto una loro trattazione particolareggiata esula dalle finalità di questo protocollo. Difetto di sopravvivenza dei precursori ematopoietici La disgenesia reticolare (DR) è una rara condizione ad ereditarietà autosomica recessiva (AR), dovuta a mutazioni del gene adenilatochinasi 2 (AK2), caratterizzata dall’arresto precoce del differenziamento della linea mieloide e linfoide associata a SCID da arresto di differenziamento della linea linfoide 11-13. Dal punto di vista immunologico, la sindrome si caratterizza per l’assenza dei granulociti e la linfopenia severa. La neutropenia che ne deriva, non responsiva al trattamento con fattore di crescita stimolante le colonie granulocitarie (G-CSF), rende i pazienti affetti suscettibili allo sviluppo di gravi infezioni in un’epoca più precoce rispetto a quanto osservato in tutte le altre forme di SCIDs. Questa forma è spesso associata a sordità neurosensoriale. SCID dovute ad accumulo di metaboliti tossici Deficit degli enzimi Adenosina Deaminasi (ADA) e Purina Nucleoside Fosforilasi (PNP), coinvolti nel metabolismo delle purine, determinano fenotipi di SCID 14. Le forme da difetto di ADA sono caratterizzate da una severa deplezione sia dei linfociti T che dei linfociti B e NK (T-B-NK- SCID)15. Il gene ADA codifica per una proteina espressa in maniera ubiquitaria coinvolta nelle reazioni di deaminazione irreversibile dell’adenosina e della deossadenosina in inosina e deossinosina, rispettivamente. Nella maggior parte dei casi, accanto alle infezioni a patogenesi diversa, è possibile evidenziare ipoplasia o assenza di tessuto linfoide. In circa il 20% dei pazienti è documentabile un fenotipo meno severo, caratterizzato da esordio tardivo, intorno ai 2 o 3 anni di vita o anche successivo 16, che talvolta si può associare a manifestazioni autoimmuni. Poiché l’espressione dell’enzima ADA è ubiquitario, l’accumulo sistemico dei metaboliti purinici può causare alterazioni in altri organi e apparati, come lo scheletro (cupping e flaring delle giunzioni costocondrali e displasia pelvica moderata, reversibile dopo adeguata terapia) il polmone (proteinosi alveolare polmonare), il fegato, il tratto gastrointestinale e il sistema nervoso centrale (ritardo dello sviluppo psicomotorio, cecità corticale, sordità centrale e distonia). Il midollo osseo è ipocellulare e in alcuni pazienti è stata riportata la possibilità di mielodisplasia. In altri pazienti è stato descritto un coinvolgimento renale con sclerosi mesangiale, anomalie della funzione renale, e fibrosi della corticale del 17-19. Attualmente, sono disponibili tre opzioni terapeutiche per il trattamento dell’ADA-SCID: la terapia enzimatica sostitutiva (ERT) con peg-ADA bovino 19 (PEG-ADA), il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (HSCT) e la terapia genica 20-23. I tassi di sopravivenza a 6 anni riportati in uno studio eseguito da Hassan nel 2012 su una coorte di bambini affetti da ADA-SCID risultavano essere del 86 e dell’83% se il trapianto di midollo veniva eseguito da un fratello o familiare HLA-identico rispettivamente, e del 67% nei casi di trapianto da donatore non correlato HLA identico 24mentre la sopravvivenza a 7 anni dopo terapia genica è risultata essere del 100% 23. Come ADA, anche PNP è un enzima coinvolto nel metabolismo delle purine. Le alterazioni a carico di PNP, trasmesse con modalità AR, sono responsabili di un raro disordine che spiega circa il 4% di tutte le forme di SCIDs 25.. Il gene PNP codifica per una proteina che catalizza la fosforolisi dell’inosina e deossinosina in ipoxantina e la fosforolisi della guanosina e deossiguanosina in guanina 14, 26, 27. Le alterazioni del sistema immune in questi pazienti sono progressive, sebbene più lievi rispetto a quanto osservato nelle forme di ADA SCID28-30. Talvolta le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da autoimmunità, infezioni ricorrenti, difetto di crescita e alterazioni neurologiche. SCIDs da anomalie del signaling di citochine Alterazioni dei recettori per le citochine o delle molecole che ne permettono il funzionamento sono implicate nella patogenesi della maggior parte delle SCIDs. Paradigmi di tali disordini sono le SCIDs causate da difetti della gamma comune (γc), di Janus kinase 3 (JAK3) o della catena α del recettore per IL-7 (IL-7Rα), che rappresentano circa il 67–74% di tutti i casi di SCIDs diagnosticati 31, 32. Mutazioni del gene γc gene sono responsabili della forma di SCID a ereditarietà X-linked (X-SCID) 2, 10. Il gene codifica per una proteina condivisa tra più recettori per citochine, tra le quali l’IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-15 e IL-21, necessari per il processo di differenziamento e per la funzione dei linfociti33-36. JAK3 è una tirosina chinasi, preferenzialmente espressa nelle cellule linfoidi e mieloidi coinvolta nella trasduzione al nucleo del segnale indotto da γc 37-39. Sue alterazioni risultano nello stesso fenotipo dovuto a mutazioni della γc, classificato nell’ambito delle forme T-B+NK- di SCID. Mutazioni del gene IL-7Rα, che codifica per la catena α del recettore dell’IL-7, sono responsabili di una forma di SCID T-B+NK+, con trasmissione AR, che spiega circa il 10% di tutte le SCIDs40. SCID da anomalie di ricombinazione dei geni che costituiscono il TCR La ricombinazione delle catene proteiche che compongono il TCR è un processo complesso che si realizza durante le fasi più precoci dello sviluppo dei linfociti B e T. Esso genera la diversità mediante il riassortimento e la giunzione dei differenti segmenti proteici (segmenti V, D e J). In tale processo svolgono un ruolo centrale due proteine dette Rag-1 e Rag-241, 42, che sono attivi solo nei linfociti immaturi. Altri geni fondamentali per tale processo sono Artemis, attivato da Dna-Pk (protein chinasi DNA dipendenti), Cernumnos, DNA ligasi IV (LIG4), che svolgono un ruolo chiave nel riparo delle rotture del DNA 42-47 Mutazioni dei geni RAG nell’uomo sono state associate a una variante di SCID con fenotipo T-B-NK+, ma anche a forme “atipiche” associate allo sviluppo di sindrome di Omenn, e autoimmunità. Sono inoltre state descritte altre varianti di immunodeficit più lieve, definite “leaky” SCID. Le mutazioni genetiche che determinano un’attività enzimatica residua assente di RAG 1 e 2 sono responsabili invece della forma classica, mentre mutazioni con attività enzimatica residua sono responsabili delle forme più lievi, definite atipiche con età di insorgenza più avanzata (dopo il terzo anno di vita) e minore incidenza 20 di infezioni pericolose per la vita. Tale forma di CID si caratterizza, come altre forme di immunodeficienza, per il peculiare sviluppo di granulomi epitelioidi 44. Coerentemente con la funzione di preservare la stabilità genomica in cellule esposte al danno da radiazioni, difetti di tale sistema presentano un fenotipo SCID/CID associato a radiosensibilità (RS-SCID). Talvolta possono essere alterate molecole che permettono la trasmissione del segnale a valle del TCR, quali le subunità del complesso CD3. Tali disordini sono molto rari e responsabili di forme ad ereditarietà AR48. SCID da anomalie timiche: NUDE/SCID; DiGeorge-SCID-like Nel 1996, è stato descritto l’equivalente umano del fenotipo Nude/SCID del topo, a ereditarietà AR, caratterizzato da disgenesia congenita del timo, alopecia congenita, estesa a ciglia e sopracciglia, distrofia ungueale grave immunodeficit T-B+NK+. Tale disordine è oggi considerato il paradigma di una SCID legata non ad alterazioni intrinsiche della componente ematopoietica, ma ad anomalie dello stroma timico 49-52. Il fenotipo immunologico è caratterizzato da riduzione delle cellule CD3+, CD4+, CD8+ e dall’assenza di cellule naive CD4+CD45RA++ 53. Tale forma di SCID è legata a mutazioni del gene FOXN1, che codifica per un fattore di trascrizione espresso selettivamente nel timo e nella pelle, dove è coinvolto per lo più nei processi di differenziamento terminale delle cellule epiteliali. Soggetti eterozigoti presentano alcune caratteristiche fenotipiche minori, quali distrofia ungueale54, 55. Pur non rientrando nella classificazione dei difetti SCID/CID, in alcuni pazienti con sindrome di DiGeorge (DGS) (1% dei casi totali) è presente un fenotipo particolarmente grave (DGS completo) sovrapponibile a una forma di SCID T-B+NK+ 56. Questa malattia è un ulteriore esempio di difetto T da anomalie intrinseche del timo. Si segnala tuttavia che in tal caso i pazienti andranno arruolati nel protocollo specifico per la sindrome da delezione del cromosoma 22, mentre si raccomanda che pazienti con fenotipo DGS-like, nei quali le indagini citogenetiche (FISH/Array CGH) abbiano escluso la presenza di microdelezione del cromosoma 22, vengano arruolati nel protocollo SCID/CID, qualora siano soddisfatti i criteri di inclusione. Sindrome di Omenn La sindrome di Omenn è una condizione descritta per la prima volta da Gilbert Omenn nel 1965 in un paziente con manifestazioni cutanee atipiche. E’ stata osservata come quadro di presentazione in diverse forme di SCID. Accanto alle altre manifestazioni cliniche delle SCID, nei pazienti con sindrome di Omenn sono presenti linfadenopatia, epatosplenomegalia associati a alopecia, eritrodermia essudativa, e aumentato rischio di sepsi da Stafilococco aureo. Inizialmente il coinvolgimento cutaneo è caratterizzato da pachidermia con successiva progressione verso la desquamazione, responsabile di dell’insorgenza della protido-dispersione, spesso già presente a causa della diarrea severa. I pazienti possono presentare aumento delle cellule Th2 oligoclonali, non funzionali, caratterizzate dalla presenza di molecole DR sui linfociti T, del CD30 in linfociti CD45RO+. In alcuni casi, come già menzionato, vi possono essere mutazioni ipomorfiche dei geni RAG, mentre in altri casi tale condizione può essere dovuta a un’alloaggressione di linfociti T materni, condizione che nosograficamente è meglio definire come engraftment materno – fetale. 21 1.4 Classificazione immunofenotipica Da un punto di vista operativo, nell’approccio al paziente con sintomi sospetti per una SCID/CID è utile utilizzare una classificazione immunofenotipica, basata sulla presenza o assenza delle 3 popolazioni principali, CD3, CD19 e CD56, come riassunto in Tabella 1 e 2. Tale tabella è in continuo aggiornamento come conseguenza dell’espansione delle conoscenze grazie alle nuove tecniche di diagnostica molecolare. Tuttavia in un approccio più moderno attualmente si preferisce utilizzare tecniche di sequenziamento multiplo di geni al fine di identificare il più rapidamente possibile l’alterazione molecolare Forme T-B-NKIl prototipo delle forme T-B-NK- è rappresentato dal deficit di ADA. Tale disordine, a ereditarietà AR, è responsabile di circa il 20% di tutte le SCIDs, rappresentando pertanto la seconda forma più frequente 57, 58 dopo la X-SCID. In tale gruppo può essere ricondotto anche il deficit di AK2, che rappresenta la forma più severa di SCID, responsabile di meno del 2% di tutte le forme descritte. Forme T-B+NKNell’ambito delle forme T-B+NK- il difetto più frequente è rappresentato dalla X-SCID dovuta a mutazioni del γc che mappa sul cromosoma Xq13.1. Tale condizione ad ereditarietà XL rappresenta la forma più frequente, circa il 50% di tutte le SCIDs. In tale gruppo sono compresi anche i difetti di JAK3 responsabili di forme di SCID a trasmissione AR e i rari casi di SCID associati a difetti di PNP, che generalmente sono responsabili di forme di CID meno severe come di seguito riportato. Forme T-B+NK+ Nei pazienti affetti dal fenotipo T-B+NK+, è possibile annoverare la forma da mutazioni del gene IL-7Rα, che mappa sul cromosoma 5p13.2, le forme dovute a mutazioni del gene CD45, e dei geni CD3ε, CD3δ, CD3ζ, che determinano anomalie funzionali del TCR. In questo gruppo va inclusa inoltre l’equivalente umano della forma Nude/SCID legata ad alterazione del fattore di trascrizione di FOXN1, in precedenza noto come WHN. Forme T-B-NK+ Circa il 20-30% delle SCIDs presenta un fenotipo T-B-NK+. Nell’ambito di questo gruppo sono comprese le malattie da mutazioni dei geni RAG 1 e RAG2, e CORO1A, sia le forme associate ad aumentata sensibilità al danno indotto da radiazioni (ARTEMIS,KU70/80DNA PK-cs,LIG4, CERNUMNOS/XLF). Tab.1 Classificazione immunofenotipica delle SCIDs Fenotipo Difetto Genetico ADA T-B-NKT-B-/+NKT-B+NK- Trasmissione AR AK2 AR γc JAK 3 PNP XL AR 22 T-B+NK+ T-B-NK+ 1.5 IL-7Rα CD45, CD3ε, CD3δ, CD3ζ FOXN1 RAG 1/RAG 2, ARTEMIS, KU70/80 DNA PK-cs,LIG4, CERNUMNOS/XLF, CORO1A AR AR Immunodeficienze combinate (CID) Le CID rappresentano un gruppo eterogeneo di disordini genetici, caratterizzati da infezioni severe ricorrenti, riduzione moderata dei linfociti T e B e anomalie della funzionalità cellulare e umorale, come risultato di un difetto tardivo del differenziamento o funzionale dei linfociti T e B 59, 60. Nella maggior parte dei casi tuttavia non è sempre possibile distinguere chiaramente i pazienti affetti da forme severe da quelli affetti da CID. Un ulteriore elemento di complessità è rappresentato dal fatto che mutazioni diverse dello stesso gene possono risultare sia in fenotipi SCID che CID, come si realizza nel caso di mutazioni ipomorfiche. In questi casi il quadro clinico di presentazione è spesso tardivo e con caratteristiche di minore gravità rispetto a bambini con SCID. In altri pazienti, il fenotipo CID è invece dovuto a mutazioni in geni che generalmente hanno un impatto meno drammatico sul differenziamento del linfocita T. Nell’ambito di questo gruppo di malattie vanno ricordate le alterazioni genetiche responsabili dei difetti del sistema MHC di classe I (TAP1, TAP2, TAPBP) o di classe II (CIITA; RRFX5, RFXAP, RFXANK), che determinano riduzione selettiva di CD8+ o di CD4+, rispettivamente, o il difetto di CD8A. Altri difetti genetici sono riportati in Tabella 2. Nella tabella accanto al pattern di ereditarietà vengono anche indicate delle peculiarità cliniche che possono aiutare nel riconoscimento precoce. Va segnalato che nella maggior parte dei casi la causa genetica che determina una CID rimane sconosciuta61. Tab. 2 Classificazione immunofenotipica delle CIDs Difetto Genetico ZAP70, CD8, MHC I deficiency (TAP1/TAP2, TAPASINA, B2M) Fenotipo CD8-B+NK+ Trasmissione AR Peculiarità Fenotipiche Dermatie esfoliativa, noduli sottocutanei, poliposi nasale, granulomi, ipoprotidemia MHC II deficiency (HLA-DR, HLA-DP, HLA-DQ, HLA-DM, HLA-DO) CD4-B+NK + AR Disordini epato-biliari MST1, PIK3CD, PI3K-δ Tlow BlowNK+ AR AD Anomalie cardiache, malattia linfoproliferativa EBV-correlata 23 DOCK8* TlowB+NK+ AR LCK, MAGT1 CD4lowB+NK+ AR Allergia severa, suscettibilità a tumori¸ iperIgE Immunodisregolazione, autoimmunità, infezione da EBV, linfoma RHOH T+B+NK+ AR Linfoma, Malattia polmonare granulomatosa, psoriasi TTC7A T-/ow B+NK+ AR Atresia intestinale multipla ITK, DOCK2 Tlow B+NK+ AR Malattia linfoproliferativa EBV-correlata, MALT1, ORA1, STIM1,TCRα, T+B+NK+ AR In alcuni difetti genetici BCL10, IKBKB, OX40 miopatia congenita, anomalie ectodermiche, ipoplasia parziale dell’iride, sarcoma di Kaposi, deficit di risposta a HHV8 IL-21, CD27, MAP3K14 T+BlowNK+/low AR Colite severa a esordio precoce, disordini EBVindotti, infezioni da criptosporidium CTPS1 T+/lowB*/low AR Infezioni ricorrenti/croniche da EBV, VZV, linfoma *Per l’arruolamento dei pazienti con mutazioni del gene DOCK8 si rimanda al protocollo sulla sindrome da Iper IgE 1.6 Alterazioni di laboratorio Questo protocollo esula dalla descrizione di test funzionali ultraspecialistici talora necessari per la diagnostica differenziale tra geni appartenenti allo stesso gruppo, oppure indispensabili per la conferma del ruolo patogenetico di nuove mutazioni identificate mediante tecniche di sequenziamento di ultima generazione. Verranno pertanto di seguito descritte le indagini necessarie per porre una diagnosi di SCID frequentemente disponibili sul territorio nazionale. La conta assoluta dei linfociti è generalmente inferiore a 1000 cell/mm 3, sebbene un numero normale di linfociti non consenta di escludere una diagnosi di SCID, come ad esempio accade in alcune forme in cui è presente un difetto di maturazione parziale o tardivo (deficit di PNP) e in pazienti con forme “leaky” o atipiche dovute a mutazioni ipomorfiche. Comune è il riscontro di eosinofilia. In altri pazienti è possibile osservare una chiara pancitopenia. In linea generale si può definire linfopenico ogni neonato che alla nascita presenti un numero di linfociti inferiore a 2000/mm 3. A 6 mesi di vita, quando la maggior parte dei pazienti affetti da SCID dovrebbe avere già ricevuto la diagnosi e la conta assoluta dei linfociti è più alta, si considera linfopenico un paziente con una conta assoluta inferiore a 3000mm3. La risposta proliferativa ai mitogeni è assente o fortemente compromessa. 24 L’analisi del compartimento umorale rivela generalmente grave ipogammaglobulinemia, osservabile anche nei casi con numero normale o aumentato di linfociti B. Nelle forme B+ tuttavia, le Ig sieriche possono essere normali, anche se la risposta anticorpale specifica è compromessa. Nei primi mesi di vita normali livelli di IgG possano essere dovuti al passaggio transplacentare degli anticorpi materni. L’analisi dell’immunofenotipo linfocitario evidenzierà una riduzione di diverse popolazioni linfocitarie. L’analisi dei T cell receptor excision circles (TRECs) rappresenta un presidio diagnostico importante per valutare l’output di cellule dal timo ed è pertanto una misura della funzionalità del timo. In molti casi sarà possibile osservare assenza dei linfociti T naive (CD45RA), con presenza pressoché esclusiva di linfociti con fenotipo memory (CD45RO). Nei pazienti con deficit di ADA e PNP, il dosaggio dell’attività enzimatica eseguito a distanza dalle trasfusioni ematiche ne rivelerà un deficit. Sono stati descritti pazienti con immunodeficit moderato a esordio più tardivo e attività enzimatica ridotta ma non assente. Non è raro riscontrare in tali pazienti una riduzione dell’acido urico. Nei pazienti con deficit dei meccanismi di ricombinazione delle catene che compongono il TCR o dei meccanismi di riparo del DNA è possibile osservare inoltre aumento del tasso di rotture cromosomiche. Pazienti con manifestazioni autoimmuni possono presentare positività di anticorpi anti nucleo e altri autoanticorpi. 1.6.1 Diagnosi Sotto il profilo operativo, la diagnosi di immunodeficienza combinata si basa su esami immunologici di vari livelli di complessità, attualmente eseguibili presso la maggior parte dei laboratori ospedalieri, e su esami di identificazione del difetto molecolare eseguibili presso laboratori specialistici. Per quanto riguarda questi ultimi, i recenti progressi tecnologici hanno consentito di allestire dei pannelli che consentono di analizzare un numero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie. Attualmente, tuttavia, si preferisce sequenziare l’intero esoma. Esami diagnostici di facile esecuzione Alcuni semplici esami, eseguibili nei laboratori di tutti gli ospedali, quali emocromo, dosaggio delle immunoglobuline e sottopopolazioni linfocitarie, consentono di approcciare in modo rapido la diagnosi di sospetto del paziente con immunodeficienza combinata. - Emocromo con formula. In tabella 4 sono riportati i valori normali di linfociti per età. - Immunoglobuline sieriche (vedi tabella 6 con valori di riferimento). Bassi livelli delle immunoglobuline sieriche confermeranno la diagnosi sospettata sulla base dell’emocromo. Il dosaggio delle immunoglobuline sieriche aiuterà anche a formulare precocemente la diagnosi per quelle forme di CID che non presentano linfopenia all’emocromo e che quindi potrebbero sfuggire a una diagnosi precoce. - Valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie (vedi tabella con valori di riferimento) Valutare le cellule CD3, CD4, CD4CD45RA/RO, CD8, CD8CD45RA/RO, CD19/CD20, CD3+DR+, CD56 (CD16), CD31CD4CD45RA, e TCRgamma/delta. La valutazione delle sottopopolazioni linfocitarie consente di classificare il paziente in uno dei fenotipi immunologici descritti in tabella 1. L’aggiunta della valutazione dell’espressione della molecola DR consente di identificare le forme di CID da mancata espressione delle 25 molecola HLA di classe II, e suggerisce di escludere un eventuale engrafment materno in presenza di un numero elevato di linfociti non-B che esprimono il DR. - Valutazione della proliferazione ai mitogeni (PHA, anti CD3, PMA+ionomicina). Rappresenta un altro esame di completamento del fenotipo immunologico. Una ridotta risposta proliferativa all’anti CD3 e una normale risposta alla PMA+ionomicina, suggerisce un difetto delle prime fasi del signaling. Ulteriori indagini diagnostiche: - TRECS (T-cell receptor excision circles). I TRECS sono frammenti di DNA che derivano dal riarrangiamento dei geni del TCR durante la fase di differenziazione dei linfociti T nel timo; sono quindi un indice della generazione dei linfociti T nel timo. Questo esame non è necessario nel caso di immunodeficienze combinate con assenza di linfociti T circolanti, mentre può essere un esame di completamento nel caso di immunodeficienze combinate con valori variabili di linfociti T circolanti. L’analisi delle cellule CD45RA e CD31, che rappresentano la popolazione di cellule naive (RTE), può considerarsi sostitutiva della valutazione dei TRECS, dal momento che fornisce informazioni analoghe. Analogamente ai TRECS, è attualmente possibile analizzare la presenza di frammenti di DNA chiamati KRECs (kappa-deleting recombination excision circles), che derivano dai processi di ricombinazione, che si svolgono nei linfociti B, che oltre ad essere utilizzabili per lo screening di immunodeficienze umorali, potrebbero rivelarsi utili per l’identificazione di forme più lievi di SCID. - Valutazione della clonalità dei linfociti T. Questa analisi si basa sulla valutazione dell’ampiezza dello spettro di utilizzazione delle regioni beta della catena variabile del TCR da parte dei linfociti T. Questa analisi trova indicazione nel caso di immunodeficienze combinate caratterizzate dalla presenza di linfociti T circolanti ad espansione clonale con attività autoreattiva (sindrome di Omenn). In questo caso si osserva un pattern ristretto (oligoclonalità) sull’uso delle varie famiglie della regione variabile della catena beta del TCR (TCRV-beta). Considerata l’estrema eterogeneità genetica che sottende lo stesso fenotipo immunologico, e la costante espansione delle conoscenze sulle basi patogenetiche di tali condizioni non è semplice dedurre il gene candidato responsabile della malattia, dal momento che lo stesso fenotipo immunologico è comune a diversi difetti genetici. Da alcuni anni è possibile identificare tali difetti genetici mediante tecnologie che si avvalgono della possibilità di allestire dei pannelli che consentono di analizzare contemporaneamente un numero elevato di potenziali geni candidati responsabili di queste malattie, con risparmio di tempi e di costi. Una volta identificato il gene difettivo all’interno del pannello dei geni analizzati, questo verrà sequenziato per la conferma. L’identificazione dei pazienti sulla base del difetto genetico consentirà di raggrupparli, all’interno di questo protocollo, in gruppi omogenei per patologia e di costruire in questo modo una corretta storia naturale dalla quale trarre le necessarie informazioni per una gestione clinica più mirata e quindi più efficace. 26 2 PROTOCOLLO DIAGNOSTICO 2.1. Criteri di inclusione nel protocollo SCID Sono inclusi pazienti che presentino almeno una delle seguenti caratteristiche cliniche: - Infezione invasiva batterica, virale o fungina/opportunistica - Diarrea persistente e ritardo di crescita - Familiarità per SCID + - Esordio nel primo anno di vita + -Esclusione di infezione da HIV + -Almeno 2 dei 4 criteri successivi: - Riduzione o assenza del numero di CD3, CD4 o CD8 - Riduzione dei linfociti T naive CD4 e/o CD8 - Aumento dei linfociti TCR - Riduzione o assente proliferazione allo stimolo mitogenico o alla stimolazione del TCR Diagnosi (In accordo con i recenti criteri ESID) SCID tipica Assenza o riduzione severa dei linfociti T (CD3+<300 cell/mm3) e risposta proliferativa alla PHA assente o particolarmente ridotta (<10% dei limiti inferiori della norma) o presenza di engraftment materno Leaky SCID Riduzione dei linfociti CD3+ Bambini <2 anni: <1000 cell/mm3 Bambini di età compresa tra i 2 e i 4 anni: <800 cell/mm3 Bambini di età >4 anni: < 600 cell/mm3 Assenza di engraftment materno Risposta proliferativa alla PHA <30% del controllo Sindrome di Omenn (In accordo con i criteri definiti in JACI 2014: Shearer WT, Dunn E, Notarangelo LD, et al. Establishing diagnostic criteria for severe combined immunodeficiency disease (SCID), leaky SCID, and Omenn syndrome: The Primary Immune Deficiency Treatment Consortium experience) Rash cutaneo generalizzato Assenza di engraftment materno Linfociti T CD3+ >300 cell/mm3 Assente o ridotta (≤30% della norma) risposta proliferativa ad antigeni cui il paziente è stato esposto Se non è possibile valutare la risposta proliferativa allo stimolo antigenico occorre che siano soddisfatti almeno 4 dei 10 criteri seguenti e almeno 1 tra quelli indicati dal simbolo*: 27 linfociti T oligoclonali misurato mediante CDR3 o citofluorimetria* 80% di CD3+ oppure dei CD4+ sono CD45RO+* Risposta proliferativa alla PHA <30%della norma* Mutazione di un gene responsabile di fenotipo SCID* Epatomegalia Splenomegalia Linfadenopatia Aumento delle IgE sieriche Aumento della conta assoluta degli eosinofili 2.2 Criteri di inclusione nel protocollo CID Almeno 1 criterio tra quelli di seguito elencati: - Almeno 1 infezione severa (richiedente ospedalizzazione) - Almeno 1 condizione associata a immunodisregolazione (autoimmunità, malattia infiammatoria cronica intestinale, eczema severo, linfoproliferazione, granuloma) - Neoplasia - Familiarità per CID + Almeno 2 dei 4 criteri sottostanti • Riduzione dei CD3+ o CD4+ o CD8+ rispetto ai valori normali per età • Riduzione dei linfociti naive CD4 e o CD8 • Aumento dei linfociti T gamma/delta • Ridotta risposta proliferativa ai mitogeni o stimolazione del TCR + Esclusione di infezione da HIV + Esclusione di altre condizioni associate a CID (sindromi genetiche con IDP ben definite, Discheratosi congenita, A-T, Cartilage-Hair Hypoplasia, etc) Diagnosi differenziale: forme secondarie, atassia teleangiectasia, deficit di zinco, deficit di carbossilasi biotina dipendente, anemie congenite ipoplastiche, deficit di transcobalamina 2. Per i pazienti che soddisfano questi criteri di inclusione verranno compilate la scheda di registrazione (Mod. 1.01) e la scheda di diagnosi (Mod.35.01); in seguito, andranno compilate le schede di follow-up (Mod.35.02) da inviare al Centro Operativo AIEOP/ FONOP di Bologna. Tutti i soggetti che soddisfano i criteri di inclusione verranno inseriti nel Protocollo. 2.3 Indagini da eseguire all’esordio e durante il follow-up: Alla diagnosi: Esami necessari in caso di fenotipo clinico compatibile con la diagnosi di SCID/CID, eseguibili in ogni Centro • Emocromo completo. Se vi è linfopenia il sospetto diagnostico è confermato. • Analisi dell’immunofenotipo: CD3, CD4, CD8, CD19, CD16, CD4/45RA, CD8/45RA, CD4/45RO, CD8/45RO; CD3+HLA DR+, CD31CD4CD45RA, CD3+ /TCR- 28 • • • • • • NB: L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie, verrà eseguita sia nel caso di linfopenia, al fine di orientare le successive indagini genetico-funzionali, che in assenza di linfopenia. L’analisi delle sottopopolazioni linfocitarie consentirà di evidenziare anche fenotipi meno frequenti caratterizzati da difetto isolato di CD4 o di CD8. Risposta proliferativa ai mitogeni (PHA, anti-CD3), indispensabile per le forme con presenza di linfociti T IgG, IgA, IgM IgE totali Titoli anticorpali specifici, compresi anticorpi anti-Tetano e anticorpi anti-pneumo Anticorpi anti-herpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV + ricerca DNA e RNA virale (HCV RNA, HIV RNA) Cariotipo standard Esami integrativi per la definizione della condizione di immunodeficienza (da eseguirsi presso centri selezionati): • • • • • • • • TRECS o in alternativa analisi delle cellule naive e RTE Esclusione dell’ engrafment materno (da ricercare nel caso le cellule T presenti siano attivate, cioè esprimano il DR) Valutazione della oligoclonalità dei T nelle forme con presenza di linfociti T Attività enzimatica ADA, PNP Dosaggio su spot dei metaboliti adenosina, 2-deossiadenosina , deossiguanosina, guanosina, deossinosina, inosina Test di radiosensibilità Indagine molecolare mediante sequenziamento diretto dei geni candidati oppure pannello di geni Next generation sequencing Esami utili per il monitoraggio delle condizioni cliniche, delle complicanze dovute al danno d’organo, da eseguire periodicamente e su indicazione clinica • • • • • • • • PCR, VES, procalcitonina Azotemia, creatininemia, acido urico Transaminasi, colesterolo, trigliceridi, fibrinogeno, LDH, ferritina Ricerca DNA e RNA virale (HCV RNA, HIV RNA, EBV e CMV DNA) Anticorpi antiherpes, anti-varicella, anti-HCV, anti-EBV, anti-CMV nelle CID Esami colturali da liquidi biologici o tamponi, BAL, biopsie d’organo per istologia e colture, ricerca di patogeni opportunisti mediante tecniche appropriate (PCR) Aspirato midollare (in casi selezionati), ANA, test di Coombs, ab anti PLT Rx torace o TC torace Ulteriori valutazioni da eseguire su indicazione clinica • Autoanticorpi d’organo (in funzione della clinica suggestiva per autoimmunità) • EGDscopia e colonscopia con biopsia intestinale (su indicazione clinica) • Ecografia addominale • TC Cerebrale • Consulenze specialistiche (dermatologica, odontoiatrica, neurologica, cardiologica, pneumologica, ortopedica, etc) 29 • • ECG + ecocardiogramma Prove di funzionalità respiratoria Note al follow up Non esistono raccomandazioni univoche per il follow up, che generalmente è demandato al Centro Immunodeficienze in attesa del trapianto e al Centro trapianti per i primi dodici mesi che seguono l’intervento. E’ buona norma che il Centro di riferimento per IDP riprenda in carico il paziente successivamente al trapianto, e che il follow up sia eseguito in maniera congiunta con il Centro Trapianti. Il follow up post-TMO sarà rivolto alla valutazione della ricostituzione immunologica raggiunta, al monitoraggio del chimerismo e delle complicanze post-TMO. I pazienti con manifestazioni tipiche e atipiche di GVHD richiedono un intervento coordinato tra i Centri IDP e Centro trapianti. La durata e il tipo di profilassi antimicrobica dipenderanno dalla ricostituzione immunologica, non solo quantitativa ma anche funzionale nel post trapianto e dalla storia infettivologica preesistente e successiva al trapianto. In generale i criteri utilizzati per interrompere la profilassi sono rappresentati da: - conta dei linfociti CD4+ >300 cell/mm3 - risposta proliferativa alla PHA > 50% del controllo I pazienti con problemi infettivi preesistenti richiederanno un trattamento specifico fino a risoluzione clinica, laboratoristica e strumentale. La durata della terapia sostitutiva con immunoglobuline dipenderà dalla durata della terapia immunosoppressiva, dai trough levels raggiunti e dalla capacità di produrre IgA e IgM. In genere per i pazienti per i quali risulta necessario effettuare terapia immunosoppressiva per il controllo della GVHD è previsto il prosieguo della terapia sostitutiva. Dopo la sospensione della terapia sostitutiva potrà essere avviato il calendario vaccinale. Accanto alla valutazione della ricostituzione immunologica andranno monitorati la crescita e lo sviluppo psicomotorio. Se il paziente ha ricevuto un condizionamento con chemioterapici, oppure è stato necessario prolungare il trattamento steroideo, andrà effettuato un follow up mirato alla ricerca di eventuali disordini endocrini, dell’osteopenia, e dei problemi odontoiatrici. Indipendentemente dall’outcome clinico immunologico, dovrà sempre essere tenuto in considerazione lo stato di benessere mentale e la qualità della vita del paziente e dei familiari. 2.3.1 Invio dei campioni Per i Centri periferici che non hanno la possibilità di eseguire indagini funzionali e molecolari per la conferma diagnostica, potranno richiedere l’esecuzione di tali accertamenti ai Centri che le eseguono routinariamente in accordo con le disposizioni regionali vigenti. E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato di ciascuna famiglia, ottenuto e conservato dal Centro di riferimento per ciascun paziente. Copia di tale consenso andrà inviato al Centro che eseguirà l’indagine. Per quanto concerne le caratteristiche e tempistiche dell’invio dei campioni, esse andranno concordate direttamente con il Centro che eseguirà l’esame. 30 3. Raccomandazioni terapeutiche 3.1 Profilassi ambientale Una volta posta la diagnosi di SCID, occorre mettere rapidamente in atto misure di profilassi ambientale al fine di ridurre al minimo il rischio infettivo. È necessario che, nel periodo che intercorre tra la diagnosi e il trattamento, il paziente sia posto in ambiente ospedaliero in camere o letti a flusso laminare d’aria, dotati di filtri HEPA a pressione positiva. Va comunque evitata l’esposizione a contaminazione ambientale e, pertanto, si considera controindicato il ricovero in strutture di malattie infettive a meno che non siano disponibili ambienti a flusso laminare. In taluni casi, se le condizioni cliniche del paziente lo permettono, è possibile dimettere a domicilio il paziente istruendo la famiglia sulle norme igieniche da adottare. Tale scelta è praticabile dopo un’attenta valutazione del rischio basata sulla affidabilità della famiglia, sulla presenza di altri bambini in casa e sulla possibilità da parte della famiglia di raggiungere con facilità strutture ospedaliere e di proseguire il follow-up presso il Centro di Riferimento 4, 62. 3.2 Profilassi antimicrobica Nei pazienti con SCID è raccomandata una profilassi antimicrobica per ridurre il rischio di infezione da Pneumocystis jirovecii. Il farmaco di prima scelta è il TrimethoprimSulfametossazolo (5 mg/kg/die di Trimethoprim per via orale, somministrati in una o due dosi giornaliere, 3 giorni a settimana). In alternativa, è possibile utilizzare il Dapsone (2 mg/kg/die) o la Pentamidina Isetionato (300 mg per via inalatoria ogni 3 settimane). Deve essere attuata una profilassi antifungina per candidiasi mucocutanea con Fluconazolo (3 mg/kg/die per os) o altri antifungini. La somministrazione di Acyclovir (15 mg/kg/die in 3 somministrazioni) è consigliata se c’è una storia di infezione erpetica. Nel caso di contatto con virus della varicella-zoster, si raccomanda la somministrazione di immunoglobuline specifiche. Le infezioni da micobatteri non tubercolari (NTM) non sono frequenti nei pazienti con SCID, per cui la profilassi NTM non è generalmente raccomandata di routine. È raccomandata la profilassi dell’infezione da Virus Respiratorio Sinciziale nei pazienti con meno di 2 anni, affetti da SCID e con CD4+ inferiori a 200/mm 3, con Pavilizumab (15 mg/kg per via intramuscolare una volta al mese nel periodo che va da Ottobre a Febbraio). In caso di infezioni in atto, va rapidamente instaurata una terapia antimicrobica aggressiva, guidata dalle indagini microbiologiche. In alcuni Centri, vengono settimanalmente effettuati esami microbiologici di screening (indagini colturali, PCR su campioni biologici) per l’individuazione precoce di infezioni respiratorie, intestinali ed erpetiche (adenovirus, EBV e CMV) 63-65. 3.3 Terapia sostitutiva con Immunoglobuline È indispensabile avviare una terapia sostitutiva con immunoglobuline da proseguire fino alla correzione del difetto umorale. Tale terapia può essere eseguita per via sottocutanea o endovenosa ogni due o tre settimane, a seconda della risposta. I pazienti che, dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche, nonostante una ricostituzione del comparto T cellulare, non raggiungano una normale funzione dei linfociti B, continuano a necessitare di una terapia sostitutiva con immunoglobuline per prevenire gravi infezioni batteriche. 3.4 Raccomandazioni nutrizionali 31 Le frequenti infezioni e la diarrea persistente frequentemente determinano malnutrizione nei pazienti con SCID. Pertanto, spesso è necessario mettere in atto una nutrizione enterale mediante sondino nasogastrico. Le formule idrolizzate sono in genere meglio tollerate, in quanto più facilmente assorbibili, soprattutto nei pazienti con sindrome di Omenn con quadri di importante infiammazione intestinale. Nei casi più gravi, è necessario ricorrere alla nutrizione parenterale 66. Poiché il CMV è escreto nel latte materno del 20% delle madri sieropositive per CMV, si scoraggia l’allattamento al seno fino a che non sia dimostrata la sieronegatività della madre per tale virus. 3.5 Vaccinazioni Nei pazienti affetti da SCID, vanno evitati tutti i vaccini virali con virus vivo (poliovirus tipo Sabin, morbillo, parotite, rosolia, varicella, febbre gialla, rotavirus e virus dell'influenza attenuato) o batterici (Bacillo di Calmette-Guèrin -BCG- e Salmonella typhi Ty21a). Tutti i vaccini sono tuttavia inefficaci. Si raccomanda la somministrazione del vaccino antipneumococcico ed anti Haemophilus influenzae tipo b, in quanto essi evocano una risposta immunitaria T-indipendente 67. Anche i vaccini anti-influenzali inattivati sono raccomandati68. Talvolta, la vaccinazione con BCG è già stata somministrata prima della diagnosi: in tal caso, il piccolo va sottoposto a una chemioprofilassi con due farmaci antitubercolari (in genere, Isoniazide 10 mg/kg e Rifampicina 10 mg/kg) fino alla ricostituzione immunologica. Per i pazienti che dopo il trapianto di cellule staminali ematopoietiche hanno raggiunto una completa ricostituzione immunologica, va effettuata una valutazione individuale del rapporto rischio-beneficio da parte dello specialista immunologo prima di somministrare vaccini vivi. I pazienti che dopo il trapianto non abbiano raggiunto una completa ricostituzione immunologica o siano sottoposti a terapia immunosoppressiva, non possono ricevere vaccini vivi67. Sebbene non esistano raccomandazioni specifiche per il calendario vaccinale post TMO in pazienti con SCID, di seguito viene riportato il calendario raccomandato in pazienti pediatrici sottoposti a trapianto di cellule staminali ematopoietiche che tuttavia andrà sempre concordato con il Centro Trapianti. Non esistono inoltre sufficienti dati per quel che riguarda sicurezza ed efficacia del vaccino antivaricella e non sono raccomandati nel postTMO il BCG, la vaccinazione anti poliovirus orale (vivo) e il vaccino contro il rotavirus (che risulterebbe comunque efficace solo se somministrato entro i dodici mesi di vita). Tab. 3. Calendario vaccinale post TMO Vaccino Livello di raccomandazione Pneumococco B1 DTPa Tetano-difterite B2 Pertosse C3 Emofilo tipo B B2 Meningococco B2 Polio (inattivato) B2 Epatite B B2 Influenza A2 MPR Morbillo B2 Parotite C3 Tempo post TMO Numero di dosia 3-6 mesi 6-12 mesi 3-4b 3 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 6-12 mesi 4-6 mesi 24 mesi 3 1 3 3 1-2 1-2 32 Rosolia B3 Modificato da P Ljungman et al., Bone Marrow Transplantation (2009) 44, 521–526.Abbreviazioni: DTPa=difterite, tetano, pertosse acellulare; PCV=vaccino anti pneumococco coniugato; HIB: anti haemophilus influenzae tipo b; MPR=morbillo-parotite-rosolia. a: uno specifico intervallo tra le dosi non può essere raccomandato, poiché sono riportati diversi intervalli tra le dosi in diversi studi. In linea generale può essere utile un intervallo di almeno 1 mese tra le dosi. b: dopo le prime tre dosi di PCV potrebbe essere utile un richiamo con il vaccino polisaccaridico 23 valente (PPSV23) (BII). Per i pazienti con GVHD cronica, poco responsivi al PPSV23, potrebbe invece essere considerata una quarta dose di PCV (CIII). 3.6 Somministrazione di emoderivati Tutti gli emoderivati somministrati a pazienti con SCID devono essere CMV-negativi per prevenire la trasmissione virale, irradiati con 3000 rad e depleti dei leucociti per prevenire la graft-versus-host-disease associata alla trasfusione 66. 3.7 Immunosoppressione Pazienti con Sindrome di Omenn o con engraftment materno necessitano di un trattamento immunosoppressivo con steroidi e ciclosporina per spegnere la reazione infiammatoria sistemica. 3.8 Trapianto di cellule staminali ematopoietiche Il trapianto di cellule staminali ematopoietiche (Hematopoietic Staminal Cell Transplantation, HSCT) è attualmente la terapia di scelta per i pazienti affetti da SCID. La sopravvivenza a lungo termine varia dal 70% al 90% 4, 69. La prognosi è eccellente per i pazienti che vengono sottoposti a trapianto da fratello HLA-identico, prima dei 3.5 mesi, con anamnesi negativa per infezioni. Si comprende, dunque, l’importanza di una diagnosi precoce e dell’introduzione di programmi di screening neonatali. Esula dallo scopo di questo protocollo la valutazione del tipo di trapianto, che andrà valutato di volta in volta con il Centro Trapianti. 3.9 Terapia enzimatica Nei pazienti affetti da deficit di ADA, è possibile procedere a un trattamento enzimatico sostitutivo con somministrazione periodica, per via intramuscolare, di ADA di origine bovina, coniugata con polietilenglicole (PEG) per ridurne l’antigenicità e aumentarne l’emivita. Tale terapia determina una riduzione dei metaboliti tossici; tuttavia, non sempre si verifica una piena ricostituzione immunologica e spesso essa è transitoria 4. Gli effetti avversi della terapia enzimatica con ADA-PEG comprendono anemia emolitica, insufficienza respiratoria cronica, disordini linfoproliferativi e raramente carcinoma epatocellulare. 3.10 Terapia genica Attualmente, è disponibile la terapia genica per il deficit di ADA e di . Oltre 50 pazienti affetti da ADA-SCID sono stati sottoposti a terapia genica con buoni risultati 4, 22, 66. 33 20 pazienti affetti da deficit della catena , sottoposti dal 1999 al 2006 a terapia genica, mediante l’impiego di vettori retrovirali, hanno mostrato una ricostituzione del comparto T cellulare. Tuttavia, 5 pazienti hanno sviluppato una leucemia a cellule T a causa dell’integrazione provirale all’interno di proto-oncogeni e di un possibile effetto oncogenetico della catena di per sé. Pertanto, il trial è stato inizialmente interrotto. Al momento sono in sperimentazione nuovi vettori lentivirali e retrovirali autoinattivanti e, finora, non sono stati descritti eventi di mutagenesi inserzionale. Pertanto, la terapia genica può rappresentare una valida seconda scelta terapeutica in pazienti che manchino di donatori di cellule staminali ematopoietiche compatibili. 34 4. PREVENZIONE 4.1 Stato di portatore di malattia L'identificazione dello stato di portatore della malattia è indispensabile per un corretto consiglio genetico ed è indicato nei genitori dei pazienti e nei i soggetti collaterali del paziente. L’identificazione dello stato di portatore di malattia viene effettuato tramite analisi di mutazione del gene in causa. 4.2 La diagnosi prenatale La diagnosi prenatale molecolare diretta, è possibile quando le mutazioni familiari sono conosciute. Nei casi in cui non si riesca a identificare l’alterazione genetica causativa è possibile eseguire test prenatali funzionali e immunofenotipici su sangue di cordone ombelicale alla 16-18° settimana di gestazione 70. In uno studio recente è stata documentata la possibilità di diagnosi prenatale di alcune forme di SCID mediante valutazione citofluorimetrica su sangue cordonale prelevato alla 18 settimana di gestazione dopo analisi di esclusione della contaminazione materna. Sebbene i risultati di tale test siano disponibili già dopo 24 ore, uno dei limiti della metodica è il ritardo diagnostico, in riferimento alla gravidanza, se paragonato ad altre metodiche. Inoltre, tale metodica non è in grado di identificare feti affetti da mutazioni ipomorfiche responsabili di forme leaky e di sindrome di Omenn, in cui non è evidente la linfopenia oppure il numero di linfociti T è solo lievemente ridotto a causa dell’espansione oligoclonale. Un altro limite, che andrà discusso con la famiglia, è rappresentato dal fatto che il numero limitato dei casi analizzati non permette un calcolo della sensibilità e specificità di tali metodiche. Per famiglie con deficit di ADA in passato la diagnosi prenatale è stata offerta anche mediante determinazione dell’attività enzimatica su cellule prelevate mediante villocentesi (già all’8° settimana di gestazione), amniocentesi tra la 16 e 18 settimana di gestazione, su sangue fetale e mediante analisi immunofenotipica su sangue fetale. Si sottolinea comunque che, nel caso di scelta di interruzione di gravidanza, l’analisi diretta mediante prelievo dei villi coriali e o amniocentesi rimane l’opzione raccomandata. 4.3 Invio dei campioni E’ necessario che l’invio dei campioni sia preceduto da specifico consenso informato, ottenuto e conservato dal Centro di riferimento per ciascun paziente. 35 Modulo B Consenso informato al trattamento con immunoglobuline endovena per minori. Io/Noi sottoscritto/a/i……………………………………genitore/i di…………………………….. nato/a …………………( ) il……………. sono/siamo stato/i informato/i dal Dott./Prof………………………………… che per le condizioni cliniche di mio/a/nostro Figlio/a deve essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.) Ho/abbiamo ben compreso quanto mi/ci è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivargli/le non sottoponendolo/a al trattamento. Quindi acconsento/acconsentiamo non acconsento/non acconsentiamo (*) che mio/a/nostro Figlio/a venga sottoposto/a presso questa struttura al trattamento con immunoglobuline, necessario per tutto il decorso della malattia. (*) cancellare quanto non interessa. lì…………………….. Firma…………………………………………. Revoca al Consenso Informato. Io/Noi sottoscritto/a/i genitori di ………………………………. nato/a a ……………….…… () il ………..revoco/revochiamo il consenso al trattamento con immunoglobuline da me/noi sottoscritto in data ……………. lì…………………….. Firma…………………………………………. Consenso informato al trattamento con immunoglobuline endovena per maggiorenni. Io sottoscritto/a…………………………………..nato/a…………………( ) il……………. sono stato informato dal Dott./Prof………………………………… che per le mie condizioni cliniche devo essere sottoposto a trattamento terapeutico con immunoglobuline, che tale pratica terapeutica non è completamente esente da rischi (inclusa la trasmissione dell'epatite, etc.). Ho ben compreso quanto mi è stato spiegato dal Dott./Prof……………………………. sia in ordine alle condizioni cliniche, sia ai rischi connessi alla terapia e a quelli che potrebbero derivarmi non sottoponendomi al trattamento. Quindi acconsento/non acconsento ad essere sottoposto/a presso questa struttura al trattamento con immunoglobuline necessario per tutto il decorso della malattia. (*) cancellare quanto non interessa. lì…………………….. Firma…………………………………………. Revoca al Consenso Informato. Io sottoscritto/a………………………………………….nato/a a………………………….……() il …………………….revoco il consenso al trattamento con immunoglobuline da me sottoscritto in data ……………. lì…………………….. Firma…………………………………………. 36 Tab. 4 Valori normali di linfociti per età Età Nascita 12 ore 24 ore 1settimana 2 settimane 1 mese 6 mesi 1 anno 2 anni 4 anni 6 anni 8 anni 10 anni 16 anni 21 anni Leucociti Media range 18.1 9.0-30.0 22.8 13-38 18.9 9.4-34 12.2 5-21 11.4 5-20 10.8 5-19.5 11.9 6-17.5 11.4 6-17.5 10.6 6-17 9.1 5.5-15.5 8.5 5-14.5 8.3 4.5-13.5 8.1 4.5-13.5 7.8 4.5-13 7.4 4.5-11 Linfociti media 5.5 5.5 5.8 5.0 5.5 6.0 7.3 7.0 6.3 4.5 3.5 3.3 3.1 2.8 2.5 range 2.0-11.0 2.0-11.0 2.0-11.5 2.0-17.0 2.0-17 2.5-16.5 4.0-13.5 4.0-10.5 3.0-9.5 2.0-8.0 1.5-7.0 1.5-6.8 1.5-6.5 1.2-5.2 1.0-4.8 I valori sono espresso in migliaia/mcl. I valori del range corrispondono al limite di confidenza del 95%. Tab. 5 Valori normali delle principali sottopopolazioni per età Subset CD3 0-3 mesi 3-6 mesi 6-12 mesi 1-2 anni 2-6 anni 6-12 anni 3.68 3.93 3.93 3.55 2.39 1.82 (2.50-5.50) (2.50-5.60) (1.90-5.90) (2.10-6.20) (1.40-3.70) (1.20-3.70) CD4 2.61 2.85 2.67 2.16 1.38 0.98 (1.60-4.00) (1.80-4.00) (1.40-4.30) (1.30-3.40) (0.70-2.20) (0.65-1.50) CD8 0.98 1.05 1.04 1.04 0.84 0.68 (0.56-1.70) (0.59-1.60) (0.50-1.70) (0.62-2.00) (0.49-1.30) (0.37-1.10) CD19 0.73 1.55 1.52 1.31 0.75 0.48 (0.30-2.00) (0.43-3.00) (0.61-2.60) (0.72-2.60) (0.39-1.40) (0.27-0.86) CD16/CD56 0.42 0.42 0.40 0.36 0.30 0.23 (0.17-1.10) (0.17-0.83) (0.16-0.95) (0.18-0.92) (0.13-0.72) (0.10-0.48) CD4/45RA 2.27 2.32 2.21 1.65 0.98 0.57 (1.20-3.70) (1.30-3.70) (1.10-3.70) (1.00-2.90) (0.43-1.50) (0.32-1.00) CD8/45RA 0.87 0.91 0.87 0.94 0.67 0.54 (0.45-1.50) (0.55-1.40) (0.48-1.50) (0.49-1.70) (0.38-1.10) (0.31-0.90) I valori sono riportati come mediane (10 e 90° percentile). Tratto da Shearer et al, JACI 2003 12-18 anni 1.48 (1.0-2.20) 0.84 (0.53-1.30) 0.53 (0.33-0.92) 0.30 (0.11-0.57) 0.19 (0.07-0.48) 0.40 (0.23-0.77) 0.40 (0.24-0.71) Subset 1 sett.-2 mesi 2-5 mesi 5-9 mesi 9-15 mesi 15-24 mesi 2-5 anni 5-10 anni 10-16 anni >16 anni TCR γδ 0.12 (0.013-1.0) 0.17 (0.056-0.51) 0.18 (0.038-0.89) 0.21 (0.07-0.63) 0.16 (0.041-0.64) 0.16 (0.027-0.96) 0.16 (0.027-0.96) 0.15 (0.039-0.54) 0.071 (0.025-0.2) Tratto da Schatorjé et al. Scandinavian Journal of Immunology 2012 37 Tab. 6 Livelli sierici delle immunoglobuline per età Età IgA m +- 2DS (mg/dl) Cordone ombelicale 1112(862 – 1434) Non dosabili 1-3 mesi 468(231-495) 24 (8-74) 4-6 mesi 434(222-846) 20(6-60) 7-12 mesi 569(351-919) 29(10-85) 13-24 mesi 801(264-1509) 54(17-178) 2-3 anni 889 (462-1710) 68(27-173) 4-5 anni 1117(528-1959) 98 (37-257) 6-8 anni 1164(633-1016) 113(41-315) 9-11 anni 1164(707-1919) 127 (60-270) 12-16 anni 1105(604-1909) 136(61-301) Tratto da Ugazio A.G. Il bambino immunodepresso perché lo è e come va difeso. 5. IgG IgM 9(5-14) 74(26-210) 62(28-39) 89(38-204) 128(48-337) 126(62-257) 119(49-292) 121(56-261) 129(61-276) 132(59-297) BIBLIOGRAFIA ESSENZIALE 1.Van der Burg M, Gennery AR. Educational paper. The expanding clinical and immunological spectrum of severe combined immunodeficiency. Eur J Pediatr 2011;170:561Ð571. 2.Palamaro L, Vigliano I, Giardino G, Cirillo E, Aloj G, Romano R, et al. SCID-like phenotype associated with an inhibitory autoreactive immunoglobulin. J Investig Allergol Clin Immunol 2012;22:67-70. 3.Shearer WT, Dunn E, Notarangelo LD, Dvorak CC, Puck JM, Logan BR, et al. Establishing diagnostic criteria for severe combined immunodeficiency disease (SCID), leaky SCID, and Omenn syndrome: 38 The Primary Immune Deficiency Treatment Consortium experience. J Allergy Clin Immunol 2014;133:1092-1098. 4.Gaspar HB, Qasim W, Davies EG, Rao K, Amrolia PJ, Veys P. How I treat severe combined immunodeficiency. 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