Donatella Macchia (FI) - Sezione SIAAIC Toscana
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XXXII Congresso Sezione SIAAIC Toscana XI Congresso Sezione SIAAIC Toscana, Emilia Romagna e San Marino IV Congresso Sezione SIAAIC Umbria e Marche Firenze 11-12 novembre 2016 Cosa fare e cosa non fare nell’allergia e nell’intolleranza alimentare Allergologia ed Immunologia Clinica D.Macchia, S. Capretti, ML Iorno, E.Meucci, S.Testi Osp. S.Giovanni di Dio – FIRENZE - NOTE BIBLIOGRAFICHE ESSENZIALI In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini LINEE GUIDA ALLERGIA ALIMENTARE REGIONE TOSCANA 2013-2016 CLINICAL MOLECULAR ALLERGY Macchia D. et al, 2015, 13-27 (ATI Reazioni Avverse ad Alimenti –SIAAIC) EAACI :MOLECULAR ALLERGY USER’S GUIDE 2016 Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Allergy in the United States: Report of the NIAID-Sponsored Expert Panel Expert Panel J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010 J ALLERGY CLIN IMMUNOL, 2010 VOLUME 126, NUMBER 6 VOLUME 126, NUMBER 6 BOYCE H ET AL. BOYCE H ET AL. In press Revisione In corso Reazioni Avverse ad Alimenti CLASSIFICAZIONE In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC Table 1 The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hypersensitivity reactions Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance) Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as first-line tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge) DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE • RACCOLTA ACCURATA DATI ANAMNESTICI E VISITA INSERIRE ACCURATA (FORME IMMEDIATE O RITARDATEFATTORI LTP (PruP3 pesca) SCATENANTI:ESERCIZIO FISICO, FARMACI, MALATTIE PROFILINA (Pho d2 palma) CONCOMITANTI…) • TEST CUTANEI ALLERGOLOGICI (PRICK TEST e PRICK BY PRICK con alimenti vegetali o animali ) • TEST SIEROLOGICI INCLUSO DOSAGGIO IgE TOTALI IN CASO DI TEST CUTANEI NON ATTENDIBILI O NON ESEGUIBILI INTERPRETAZIONE CLINICA ALLERGOLOGICA DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE BUONA PRATICA: -EFFETTUARE TEST ALLERGIE DA INALANTI (Ad es.: positività a graminacee o betulacee: cross reattività con legumi, frutta , frutta a guscio ) -CONSIDERARE CHE I PRICK TEST PER SOIA, GRANO E NOCCIOLA RISPETTO AD ALTRI ALIMENTI HANNO UN BASSO POTERE PREDITTIVO E LA CRD E’ PIU’ SENSIBILE (Tri a 19; Cor a 9 - Cor a 14) -CONSIDERARE POSSIBILI FALSI POSITIVI AI PRICK BY PRICK (LECTINE, ALIMENTI RICCHI D’ISTAMINA) DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE BUONA PRATICA: -EFFETTUARE IN ALCUNI CASI PRICK BY PRICK CON ALIMENTO CRUDO E COTTO (ad es.: mela in OAS pos a Betulacee -oppure in OAS ricercare posività per Bet v1 cioè testare a livello molecolare il sensibilizzante primario) -ROSACEE FRUIT ALLERGY: panallergeni coinvoltielevata cross reattività: PR10-Bet v1, profiline , LTP1, TLP: gli allergeni corrispondenti derivati dalla pesca sono usati in tutti i tipi di allergia alle Rosacee (pescaalbicocca-mela-ciliegia) ->la positività non sempre indica ALLERGIA cioè CORRELAZIONE CLINICA DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE E COSA NON FARE BUONA PRATICA: -NON EFFETTUARE TEST INTRADERMICI CON ALIMENTI (attenzione: eccezione per Alfa-gal syndrome) (i.d. test nell’adulto con carni di manzo maiale agnello e con latte oppure con colloidi der.gelatina-plasma expander- opp cetuximab) -ATOPY PATCH TEST :NON SONO RACCOMANDATI HEFFLER E et al. Clin Mol Allergy (2015) 13:28 .. ………a SLOW MEDICINE approach…promoted by SIAAIC Table 1 The list of identified 5 most inappropriate allergological procedures Do not perform allergy tests for drugs (including anhestetics) and/or foods when there are neither clinical history nor symptoms suggestive of hypersensitivity reactions Do not perform the so-called “food intolerance tests” (apart from those which are validated for suspect celiac disease or lactose enzymatic intolerance) Do not perform serological allergy tests (i.e.: total IgE, specific IgE, component-resolved diagnosis) as firstline tests or as “screening” of inhalant & food immediate hypersensitivity assays Do not treat patients sensitized to allergens or aptens if there is not a clear correlation between exposure to that specific allergen/apten and symptoms suggestive of allergic reaction. This recommendation is particularly strong for allergen immunotherapy and elimination diets Do not diagnose asthma without having performed lung function tests (including bronchodilating test and/or bronchial challenge) Allergie alimentari – IgE mediate Gastroenterici Sindrome orale allergica (OAS) Meteorismo-dispepsia Nausea -Vomito e diarrea Enterite –Esofagite eosinofila CONSIDERARE CHE ALCUNE FORME ALLERGICHE IgE MEDIATE POSSONO INDURRE SINTOMI ANCHE GRAVI A DISTANZA DI ORE Oculorinite Respiratori DALL’ASSUNZIONE DELL’ALIMENTO Asma bronchiale Cutanei Generalizzati Sindrome Orticaria/Angioedema Dermatite atopica Anafilassi ANAFILASSI RITARDATA :ALFA GAL Saleh H. Clinical and Molecular Allergy 2012;10:5 DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA •ALIMENTO NOTO-TEST POSITIVI: CRD PER LA PREVISIONE DEL RISCHIO -> ELIMINAZIONE DELL’ALIMENTO e norme terapeutiche per l’urgenza a seconda della reattività in CRD . ALIMENTO NOTO-TEST NEGATIVI: ->CHALLANGE ORALE DIAGNOSI ALLERGIA ALIMENTARE :COSA FARE ALLERGIA: CONCORDANZA FRA POSITIVITA’ CUTANEA/SIEROLOGICA E SINTOMATOLOGIA RIFERITA - ALIMENTO NON NOTO-TEST NEGATIVI : DIETA OLIGOALLERGENICA O D’ELIMINAZIONE DEI CIBI SOSPETTI ( 2-4 SETTIMANE; 6 NELLE FORME RITARDATE ED ESOFAGITE EOSINOFILA ) E SUCCESSIVO CHALLANGE ORALE TEST ORALI (CHALLANGE): -CONSIDERARE GRAVITA’ DELLA REAZIONE: REGIME PROTETTO -CONSIDERARE SE EFFETTUARE IN APERTO OPPURE IN SINGOLO O DOPPIO CIECO CONTRO PLACEBO REAZIONI AVVERSE AGLI ALIMENTI: I PROTAGONISTI • PAZIENTE • MEDICO MEDICINA GENERALE • SPECIALISTA SENZA UOVO SENZA LATTOSIO SENZA OLIO DI PALMA SENZA GLUTINE IMMUNOCAP E DIETE D’ELIMINAZIONE… COSA NON FARE…. PROTEINE ALLERGENICHE DEL GRANO: CARATTERISTICHE CHIMICO –FISICHE DIVERSE PROBLEMI DIAGNOSTICI NELL’ALLERGIA AL GRANO -NELLA DIAGNOSTICA DELL’ALLERGIA AL GRANO I TEST DI PRIMO E SECONDO LIVELLO IN VIVO ED IN VITRO HANNO UN BASSO VALORE PREDITTIVO -LA LORO BASSA SENSIBILITA’ E’ LEGATA AL FATTO CHE GLI ESTRATTI COMMERCIALI SONO MISTURE DI PROTEINE NON TOGLIERE IL GRANO DALLA SOLUBILI IN ACQUA E SALE VENENDO MENO LE DIETA SOLO SULLA BASE, DI ESAMI COMPONENTI PROTEICHE INSOLUBILI CIOE’ IL GLUTINE SIEROLOGICI -LA RICERCA DELLE IgE IN VITRO E’ PIU’ SENSIBILE (75-80%) MA MENO SPECIFICA (60%) A CAUSA ANCHE Sampson HA et l, J .Allergy Clin.Immunol, 2014 DELLAMacchia CROSSD.REATTIVITA’ POLLINI DI 2015 et al, Clinical CON Molecular Allergy, GRAMINACEE Elli L. et al, World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23): 7110-7115 TEST DI PRIMO LIVELLO PER LA DIAGNOSI DI ALLERGIA ALIMENTARE TEST IN VIVO TEST): Nel paziente in(PRICK cui si suppone (POTENZIALMENTE RISCHIO)gli allergia alimentare siA testano -TEST CON ESTRATTI alimenti purificati delCOMMERCIALI commercio -TEST CON L’ALIMENTO FRESCO (PRICK TO PRICK) ALLERGIA AL GRANO: DIAGNOSTICA MOLECOLARE COSA NON FARE: RITENERE IMPOSSIBILE UNA FORMA GRAVE DI ALLERGIA ALIMENTARE QUALORA NON CORRELI CON I DATI DI PIU’ FREQUENTE RISCONTRO RIGUARDO AL GRANO: -L’ANAFILASSI DA ESERCIZIO FISICO PUO’ MANIFESTARSI ANCHEAnafilassi da Asma del IN ASSOCIAZIONE CON REATTIVITA’ DIVERSA RISPETTO A TRI a 19 panettiere esercizio Allergia fisico alimentare -L’ASMA BRONCHIALE O LA RINITE POSSONO CORRELARE CON MOLECOLE DIVERSE RISPETTO A TRI a14 REATTIVITA’ VERSO MOLECOLE DIVERSE: MALATTIA NON SUGGERIRE ASSUMERE ALTRI CEREALI ALLERGICA PIU’ ODIMENO SEVERA CONTENTENTI GLUTINE (FARRO, KAMUT.. ED ANCHE SEGALE O ORZO ) SENZA AVER EFFETTUATO TEST CUTANEI O CHALLANGE ORALE IN REGIME PROTETTO PRESENTAZIONE CLINICA DIVERSA COSA NON FARE: ALLERGIA IgE MEDIATA AD LTP GRANO: QUALI CIBI SONO DA EVITARE ?! Mal d3 Tri a 14 LTP Pru p 3 3 PAGINE DI CIBI DA EVITARE!! Lac s 1 COSA NON FARE: CROSS REATTIVITA’ ACARI-ALIMENTI tramite TROPOMIOSINA : escludere tutti gli alimenti che condividono Pen a 1 ? Gamberi TROPOMIOSINA Pen a 1 Crostacei 98% 84% Molluschi Acaro Scarafaggio 74% Anisakis INVERTEBRATI Reazioni Avverse ad Alimenti CLASSIFICAZIONE In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini 2004-2016 I TEST ALTERNATIVI SONO ANCORA DI MODA!!! I TEST “ALTERNATIVI” Test elettrodermici (Vega /Sarm test) Biorisonanza i l i Provocazione/neutralizzazione (DRIA) Test in vivo b a d i Kinesiologia ff Iridologia a n i t s e t Analisi del capello (VAM test) o n o S Test di citotossicità o ALCAT Dosaggio IgG specifiche Test in vitro Senna G et al, Allergy 2005 LE RISPOSTE DELLE SOCIETA’ SCIENTIFICHE IN TEMA DI ALLERGIA / INTOLLERANZA ALIMENTARE Corso FAD Accessibile fino al 31 12 2016 ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! Guidelines for the use and interpretation of diagnostic methods in adult food allergy Donatella Macchia1, Giovanni Melioli2, Valerio Pravettoni3, Eleonora Nucera4, Marta 3 5 Piantanida , Marco Caminati , Corrado Campochiaro6, Mona-Rita Yacoub6, Domenico Schiavino4, Roberto Paganelli7, Mario Di Gioacchino8; on behalf of the Food Allergy Study Group (ATI) of the Italian Society of Allergy, Asthma and Clinical Immunology (SIAAIC) . ! ! ! ! ! ! ! tari' 'Alimen e z n a r e 'e'Intoll iso' Allergie mento'Condiv Docu ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! lvani M. Ca minati M. Ca hia cc D. Ma ale P. Min o ar A. Mur ello ss M. Ru ! ! 1! SOLFITI ISTAMINA Caffeina Tiramina vini (soprattutto bianchi) e birra 175-225 mg/l succhi e sciroppi di frutta 10-250 gamberi ed altri crostacei 350 INTOLLERANZA ALIMENTARE BENZOATI SALICILATI Succhi di frutta, birra SINTOMATOLOGIA Asma bronchiale-Sintomi G.I. Orticaria-angioedema-anafilassi CHE TEST FARE PER LE INTOLLERANZE NON IMMUNOMEDIATE? TEST SUL RESPIRO PER STUDIO DIFETTO ENZIMA LATTASI DIETA A BASSO CONTENUTO DI ADDITIVI DIETA A BASSO CONTENUTO D’ISTAMINA CONSIDERARE SE PRESENTI MALATTIE ALLA BASE DEI SINTOMI RIFERITI !!! NON ESCLUDERE CATEGORIE INTERE DI ALIMENTI se non al completamento dell’iter diagnostico NON TOGLIERE IL LATTE VACCINO SULLA BASE DEL COSIDETTO TEST GENETICO: IL DIFETTO ASSOLUTO DI LATTASI GENETICAMENTE PREDETERMINATO E’ RARISSIMO E SI MANIFESTA SIN DALLA NASCITA IL DIFETTO PARZIALE DI LATTASI CONSENTE UNA SOGLIA DI TOLLERANZA INDIVIDUALE: NON ESISTONO TEST FUNZIONALI CHE POSSANO SUGGERIRE TALE SOGLIA SOGGETTIVA Reazioni Avverse ad Alimenti CLASSIFICAZIONE In SIAAIC: «Allergologia Immunologia Clinica» Ed.Pacini QUANDO CELIACHIA ??? A DIETA LIBERA -DOSAGGIO IgA TOTALI -DOSAGGIO ANTICORPI IgA ANTI TRANSGLUTAMINASI TISSUTALE -DOSAGGIO ANTICORPI ANTI ENDOMISIO (CONFERMA) -DOSAGGIO ANTICORPI ANTI PEPTIDI DEAMIDATI DELLA GLIADINA (ETA’ PEDIATRICA E FOLLOW –UP NELL’ADULTO) -IgG ANTI TRANSGLUTAMINASI: SOLO NEL DIFETTO DI IgA TOTALI -STUDIO ASSETTO GENETICO HLA DQ2 /8 :SOLO IN CASI PARTICOLARI a Elena Lionetti and Carlo Catassi Elena Lionetti and Carlo Catassi International Reviews of Immunology, 2011 International of Immunology, 2015 2011 Alessio FasanoReviews et al, Gastroenterology, Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015 QUANDO CELIACHIA ??? LA POSITIVITA’ DEGLI ESAMI IMMUNOLOGICI OLTRE ALL’ASSETTO GENETICO SONO LA “CONDICIO SINE QUA NON” !! Elena Lionetti and Carlo Catassi Elena Lionetti and Carlo Catassi International Reviews of Immunology, 2011 International of Immunology, 2015 2011 Alessio FasanoReviews et al, Gastroenterology, Alessio Fasano et al, Gastroenterology, 2015 “………Che ne sai tu di un campo di grano…? …” Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204 Nonceliac Gluten Sensitivity Alessio Fasano Anna Sapone Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204 Victor Zevallos Detlef Schuppan Systematic review: noncoeliac gluten sensitivity Alimentary Pharmacology & Therapeutics Volume 41, Issue 9, pages 807-820, 6 MAR 2015 Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D. SOURCE OF FODMAPS IL PAZIENTE SPESSO TROVA BENEFICIO DA UNA DIETA ..QUALSIASI LADDOVE CIOE’ SI PRESTI MAGGIORE ATTENZIONE ALL’ALIMENTAZIONE E SI ESCLUDANO INSIEME AD ESEMPIO AL GRANO ALTRI COSTITUENTI ALIMENTARI E FODMAPS (IBD) DBPCT E NCGS O SENSIBILITA’ AL GRANO NELLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY LA REMISSIONE DEL QUADRO CLINICO SI HA IN POCHI GIORNI DALLA SOSPENSIONE DEL GLUTINE NON E’ NOTA LA DOSE DI GLUTINE TOLLERATA CHE VA RILEVATA INDIVIDUALMENTE ne’ per quanto tempo è necessario protrarre l’esclusione del glutine della dieta GLI STUDI CLINICI RELATIVI ALLA NCGS O WHEAT SENSITIVITY DOVREBBERO PREVEDERE L’EFFETTUAZIONE DEL DBPCT ED INCLUDERE IL TEST CON IL GRANO E CON PLACEBO GLUTEN FREE IN CAPSULE O MESCOLATO CON CIBI (AD ES SNACKS CON BEN DEFINITE QUANTITA’ E RAPPORTI FRA ATIs e GLUTINE) Gastroenterology. 2015 May;148(6):1195-204, FASANO A, SCHUPPAN D Physicians and other healthcare professionals who perform procedures or administer medications should have available the basic therapeutic agents used to treat anaphylaxis: • stethoscope and sphygmomanometer; • tourniquets, syringes, hypodermic needles, large-bore needles (e.g. 14- or 16-gauge); • equipment and supplies for administering supplemental oxygen; • equipment and supplies for administering intravenous fluids; • oral or laryngeal mask airway; • an automatic defibrillator, and one-way valve facemask with oxygen inlet port (and clinical other supplies that some clinicians might find desirable depending on the individual setting); • injectable aqueous epinephrine 1 : 1000 (1 mg in 1 ml); • diphenhydramine or similar injectable antihistamine; • ranitidine or other injectable H2 antihistamine; • corticosteroids for i.v. injection; • vasopressor (e.g. dopamine or norepinephrine); • Kemp SF et al. Allergy 2008 ATTIVO Farina di tipo 0 opp.00 ATTIVO Farina di tipo 0 opp 00 in 100 cc di miscela di E028 Nutricia 9 gr farina grano + 7.5 ml H20 + 2 gr corn flour + 5 gr zucchero + 50 gr bluberries 0.56 gr di proteine in 100 cc PLACEBO Vuote opp. fecola di patate PLACEBO 100 mL miscela E028 Nutricia + 9 gr corn flour + 5 gr zucchero + 50 gr bluberries MUFFIN ATTIVO PLACEBO ADATTATA DA V.PRAVETTONI, 2013 E QUESTA SONO IO…NON SOLO AD HALLOWEEN!!! GRAZIE !
