Modulo per le allergie e le intolleranze - "Enrico Fermi"

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO
ISTITUTO TECNICO TECNOLOGICO
"ENRICO FERMI"
ELETTRONICA ED ELETTROTECNICA: ELETTRONICA; INFORMATICA E TELECOMUNICAZIONI: INFORMATICA; CHIMICA, MATERIALI
E BIOTECNOLOGIE: BIOTECNOLOGIE AMBIENTALI; PROGETTO SIRIO (Corso Serale)
 Via Cesare Minardi, 14 – 00044 Frascati (RM) –  06121127570 –  069421043 - Distretto 37
C.F.: 80208490583 – Codice meccanografico scuola: RMTF180009 – e-mail: [email protected]
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SISTEMA DI QUALITÀ CERTIFICATO A NORMA UNI EN ISO 9001:2008
Modulo intolleranze/allergie/medicine da restituire a scuola al docente accompagnatore
I
sottoscritti
Sig.
…......................................................
e
Sig.ra...................................................................
genitori
dell'alunno/a........................................................................ classe............... sez............ partecipanti al viaggio d’istruzione che si
svolgerà nella località di _____________________________
dal ____________al ___________________.
DICHIARANO
o
che il proprio figlio presenta la/le seguente/i allergia/e e/o intolleranza/e alimentare/i (indicare in stampatello
nello spazio sottostante la/e allergia/e e in caso di cibi intolleranti, specificare ciò che si può mangiare in
alternativa):
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
o
che il proprio figlio/a può assumere in caso di bisogno i seguenti medicinali sotto il controllo di un docente,
secondo le indicazioni e la posologia sotto riportata:
o
Farmaco..............................................................
o
posologia...........................................................................
Data, …………………………..
Firma di entrambi i genitori
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________