Rivista Italiana di Genetica e Immunologia Pediatrica - Italian Journal of Genetic and Pediatric Immunology
Anno III numero 1 - gennaio 2010 | direttore scientifico: Carmelo Salpietro - direttore responsabile: Giuseppe Micali
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Sedazione profonda nelle procedure dolorose: esperienza in un’unità di terapia intensiva
pediatrica
Deep sedation in painful procedures: experience in pediatric intensive care unit
M. Manfrida, E. Cusumano, G. D’angelo, V. Manzo, I. Barberi, E. Gitto
Dipartimento di Scienze Pediatriche, UOC Terapia intensiva e patologia neonatale Università degli Studi di Messina
Abstract
Obiettivo
Dimostrare che la sedazione profonda praticata da pediatri adeguatamente
addestrati, con protocolli definiti e utilizzando il propofol come principale
sedativo, possa oggi rappresentare una alternativa sicura ed efficace alla
sedazione praticata dagli anestesisti.
Metodi
Nel periodo compreso tra il marzo 2005 ed il marzo 2010 sono stati sedati con
propofol N° 177 bambini con età compresa tra 6 mesi e 14 anni per varie
procedure dolorose. I pazienti sono stati preliminarmente valutati dal medico
del reparto di appartenenza, poi dal medico dell’Unità di Terapia Intensiva
Pediatrica per verificarne l’idoneità alla sedazione.
Risultati
Tutte le procedure di sedazione, tranne una, sono state effettuate con
successo. Soltanto in un caso di rinofibroscopia di un lattante di 14 mesi, si è
verificato all’inserimento del fibroscopio, un episodio di laringospasmo che ha
reso indispensabile sospendere l’esame ed è stato necessario ripeterlo 4
giorni dopo in sala operatoria di ORL con la presenza dell’anestesista. Nessun
paziente è deceduto o ha necessitato di intubazione endotracheale, nessun
esame ha reso necessaria la chiamata dell’anestesista.
Conclusioni
Negli ultimi tempi è aumentato il numero di procedure diagnostiche e
terapeutiche invasive anche in ambito pediatrico, ed è giusto non considerare
il dolore come una condizione ineluttabile e neppure obbligatoria conseguenza
di codeste procedure. Diventa un obiettivo eliminare il dolore, il distress
emozionale che accompagna le procedure, annullandone il ricordo negativo e
garantendo al piccolo paziente la sicurezza dell'intervento ed un monitoraggio
efficace.
E' con questo spirito che nascono le “Unità di sedazione” gestite da pediatri
intensivisti adeguatamente addestrati con protocolli definiti per l'esecuzione
della sedazione profonda.
Introduzione
Per molto tempo il dolore è stato oggetto di scarsa attenzione sia nella pratica
medica che nella ricerca, e se questo si è rivelato vero per l’adulto, lo è ancor di più
nel bambino. Fino a pochi anni fa si riteneva che il neonato e il bambino non
avessero una maturità dei sistemi di nocicezione tale da permettere loro di avvertire
il dolore con la stessa intensità dell’adulto, e questo, ha portato a sottovalutare
l’aspetto “dolore” 1.
Dal 1987 ad ora sono stati condotti in questo campo molti studi che hanno affrontato
il dolore nei suoi vari aspetti 2.
Il dolore non è più considerato solo come un semplice sintomo ma come una
sindrome da prevenire o curare in modo adeguato.
Di recente nel nostro Paese si è presa coscienza di questo aspetto in campo
pediatrico, anche se in realtà, solo in un numero molto limitato di ospedali, si è
iniziato a stilare programmi e a intraprendere iniziative per lenire la sofferenza dei
pazienti 3.
A tal proposito la sedazione dei bambini, per procedure diagnostiche e terapeutiche,
rimane un'area in rapida evoluzione ed è stata oggetto di molte controversie tra la
miriade di specialisti pediatrici che attuano tale procedura 4.
Per questi motivi è importante favorire una razionale e condivisa applicazione di
indicazioni per il controllo del dolore da procedura, prioritariamente in ambito
pediatrico, senza dimenticare la necessità di effettuare una sedoanalgesia in tutte le
procedure che possono indurre dolore e paura, come ad esempio medicazioni in
pazienti ustionati, esecuzione di esami endoscopici, riduzioni di frattura, pratiche
chirurgiche etc. I tentativi di dare risposte all'esigenza della sedazione pediatrica
hanno portato allo sviluppo di un'ampia varietà di modelli organizzativi. Alcuni servizi
di sedazione hanno optato per la partecipazione diretta del medico, mentre altri sono
stati diretti da personale infermieristico addestrato. Si è sviluppato, inoltre, il concetto
di “un ambiente per la sedazione” o di un “gruppo di sedazione” che raccoglie i
professionisti che erogano il servizio5. Presso il nostro Istituto si è sviluppata negli
ultimi anni una “Unità di Sedazione” gestita da pediatri intensivisti afferenti alla
U.O.C. di Terapia Intensiva Pediatrica che utilizza principalmente il propofol. Lo
sviluppo di questa esperienza ha consentito che tutte le procedure sul bambino
vengano oggi svolte in sedazione indotta da pediatri adeguatamente addestrati, con
protocolli definiti e utilizzando il propofol come principale sedativo, senza dipendere
dai ritmi della sala operatoria e risparmiando tempi di attesa e degenza.
Materiali e metodi
Negli ultimi anni presso il nostro reparto si è venuta a creare una “Unità di
Sedazione” gestita da pediatri intensivisti afferenti alla U.O.C. di Terapia Intensiva
Pediatrica che utilizza principalmente il propofol come ipnotico per sedazione
profonda nelle procedure dolorose tipo cateterizzazione di vasi centrali, puntura
lombare, toracentesi, artrocentesi, dialisi peritoneale, gastroscopie e colonscopie. Ad
oggi, presso la nostra Unità, sono state eseguite con tale procedura n° 177
procedure, senza alcuna complicanza di rilievo. Il gradimento espresso dai pazienti
e dai genitori verso questo tipo di approccio è stato molto alto, ma ancora maggiore
è stata la ricaduta culturale ed umana apprezzata dall’utenza. Il paziente è stato
preliminarmente valutato dal medico del reparto di appartenenza, poi dal medico
dell’Unità di Terapia Intensiva Pediatrica per verificarne l’idoneità alla sedazione.
La sedazione è stata effettuata in sala operatoria dall’anestesista o è stata proposta
la procedura in anestesia locale, solo in presenza di fattori di rischio legati a:
• difficile controllo della pervietà delle vie aeree;
• condizioni generali scadenti valutate con la scala ASA (American Society of
Anesthesiology) ;
• eventuale anamnesi anestesiologica significativa.
Selezione dei pazienti
Nel periodo compreso tra il marzo 2005 ed il marzo 2010 sono stati sedati con
propofol N° 177 bambini con età compresa tra 6 mesi e 14 anni per le seguenti
procedure dolorose:
Operatori
Un pediatra e un infermiere della Unità di Terapia Intensiva Pediatrica.
Veniva incoraggiata la presenza del genitore sino all’addormentamento del paziente.
Preparazione stanza e check list materiale
Una volta rimossa la testiera del letto per ogni paziente si controllava la disponibilità
ed il funzionamento di:
a) erogatore dell’ossigeno
b) livello dell’acqua nell’umidificatore
c) aspiratore
d) sondini per aspirazione
e) saturimetro con sensore adeguato alle dimensioni del paziente
f) sfigmomanometro con bracciale adeguato alle dimensioni del paziente
g) pallone autoespansibile di misura adeguata al paziente
h) cannule di Mayo di misura adeguata al paziente
i) carrello dell’urgenza completo di laringoscopio, lame e farmaci.
Veniva preparato il circuito Va e Vieni (da 0.5 lt per neonato, da 1 lt per paziente
piccolo, da 2 lt per paziente grande), filtro (medio o grande) e mascherina (n° 2, 3 o
4 a seconda delle dimensioni del paziente).
Il filtro e la mascherina erano gli stessi di quelli usati per gli AMBU e venivano
cambiati tra un paziente e l’altro. Il circuito, conservato in un sacco sigillato, veniva
sostituito, così come il pallone, dopo una settimana dall’apertura.
Preparazione del paziente
Il medico preliminarmente raccoglieva il consenso alla procedura firmato dai genitori
del piccolo paziente.
Il paziente rimaneva a digiuno, da almeno 4 ore, da cibi solidi e da almeno 2 ore da
cibi liquidi. Almeno 2 ore prima dell’esecuzione dell’esame si provvedeva a mettere
la crema EMLA sulla sede della procedura.
Preparazione dei farmaci
I farmaci venivano preparati al massimo 6 ore prima della procedura e conservati in
frigorifero fino a 15’ prima della stessa.
In tutte le procedure si preparavano i seguenti farmaci:
ATROPINA (1 mg/ml fl da 1 ml) : 1ml del farmaco portato a 10 ml con soluzione
fisiologica
DIPRIVAN (10 mg/ml fl da 20 ml) : 20 ml di farmaco non diluito per uso in CVC; 5 ml
in 5 ml di acqua + 15 ml non diluiti per uso in vena periferica.
SOLUZIONE FISIOLOGICA: 3 siringhe da 20 ml (per sciacquo)
Somministrazione dei farmaci
Su prescrizione del medico dell’Unità di Terapia Intensiva Pediatrica, l’infermiere
somministrava prima l’ATROPINA, poi il DIPRIVAN, iniettandolo lentamente, facendo
seguire lavaggio con fisiologica.
Durante la sedazione veniva infusa nei pazienti SOLUZIONE FISIOLOGICA .
L’infermiere della Unità di TIP, disponibile a collaborare per eventuali urgenze,
assisteva il medico Pediatra Intensivista per tutta la durata dell’esame.
Controllo del paziente durante e dopo la sedazione
Venivano monitorizzate:
SaO2 e FC in continuo fino al risveglio completo;
PA ogni 10 minuti dall’inizio della sedazione fino al risveglio completo o comunque
fino a 30’ dalla fine della procedura.
In caso di SaO2 < 90% si avvertiva il medico e si somministrava O2 a 6 lt/m’.
In caso di ipotensione si avvertiva il medico e contestualmente veniva infusa
soluzione fisiologica a 10 ml/kg/ora.
Al termine della procedura si poneva il paziente in posizione laterale di sicurezza,
con il capo moderatamente iperesteso, sino al completo risveglio.
Il genitore veniva invitato a rientrare nella stanza al termine della procedura, prima
del risveglio del bambino e veniva coinvolto nel monitoraggio del bambino dopo
adeguata spiegazione.
Risultati
Tutte le procedure di sedazione, tranne una, sono state effettuate con successo.
Soltanto in un caso di rinofibroscopia di un lattante di 14 mesi, si è verificato
all’inserimento del fibroscopio, un episodio di laringospasmo che ha reso
indispensabile sospendere l’esame ed è stato necessario ripeterlo 4 giorni dopo in
sala operatoria di ORL con la presenza dell’anestesista. Nessun paziente è
deceduto. Nessun paziente ha necessitato di intubazione endotracheale. Nessun
esame ha reso necessario la chiamata dell’anestesista.
La procedura di sedazione ha avuto una durata che è andata da un minimo di 5
minuti ad un massimo di 56 min (nella dialisi peritoneale). Gli effetti collaterali
registrati sono stati i seguenti
- 1% : desaturazione (SaO2 < 90%) che ha necessitato di ossigeno (6 litri) ;
- 0, 5% : desaturazione (SaO2 < 90%) che ha necessitato di ventilazione a
pressione positiva continua;
- 2%: laringospasmo;
- 48%: bruciore in vena;
- 13 %: ipotensione sotto il terzo centile per eta';
- 1%: vomito al risveglio;
- Nessun caso di allergia o anafilassi;
- Nessun caso di bradicardia o tachicardia importante
Discussione
Negli ultimi dieci anni il ricorso alla sedazione profonda in ambito pediatrico è
aumentato, probabilmente in contemporanea alla maggiore disponibilità e al ricorso
sempre più frequente, di procedure e tecnologie diagnostiche avanzate che vengono
eseguite da vari specialisti in settori al di fuori della sala operatoria.
La possibilità di ricorrere alla sedazione profonda (con il propofol) al di fuori della
sala operatoria, e nell’ambito stesso del reparto di degenza, può
migliorare notevolmente la qualità dell'assistenza, semplificando l'organizzazione di
ripetute procedure invasive 6. Negli ultimi anni è sorta una fiorente letteratura sulle
esperienze e sulle linee guida per la gestione della sedazione procedurale da parte
di personale non anestesista, adeguatamente preparato a riconoscere e a trattare
prontamente gli eventuali effetti collaterali, al fine di trovare un giusto equilibrio tra la
sicurezza ed il comfort del maggior numero possibile di pazienti e di ridurre le liste di
attesa, i tempi morti, i ritardi nell’esecuzione delle procedure 7-8. La sedazione è
uno stato medicalmente indotto di depressione della coscienza che varia con
continuità dalla sedazione cosciente all’anestesia generale 9. Gli obiettivi principali
della sedazione pediatrica comprendono il controllo dell'ansia, del dolore e dei
movimenti eccessivi 10. L’American College of Emergency Physicians ha definito la
sedazione procedurale come una “tecnica di somministrazione di farmaci sedativi o
agenti dissociativi, in associazione o meno a farmaci analgesici, che permette al
paziente di tollerare procedure dolorose, pur mantenendo la funzionalità
cardiorespiratoria. L’intento è quello di deprimere la coscienza ad un livello in cui il
paziente rimane in grado di mantenere autonomamente la pervietà delle vie aeree e
di conservarne i riflessi protettivi.” All’aumentare della dose di oppioidi o farmaci
ipnotici somministrata, aumenta la concentrazione del farmaco a livello del sistema
nervoso centrale e con essa la depressione della coscienza lungo lo spettro
continuo della profondità della sedazione, fino al raggiungimento dello stadio di
anestesia generale, in cui vengono persi i riflessi protettivi delle vie aeree ed il
rischio di depressione cardiorespiratoria è elevato 11-12. Si evince che è sottile la
linea di passaggio da uno stato di sedazione profonda ad uno stato di anestesia
generale.
La scelta del livello di profondità della sedazione da raggiungere nelle singole
procedure rimane ancora materia di dibattito. Un aspetto molto importante riguardo
la sedazione è “ la sicurezza”. Occorre definire cosa si intenda per sicurezza e per
complicanze. L'obiettivo della sicurezza durante la sedazione è orientato a valutare
l'incidenza degli effetti collaterali e della tossicità dei sedativi. In quest' ambito, la
complicanza più seria della sedazione pediatrica, la morte, è causata nella maggior
parte dei casi dal mancato trattamento della depressione respiratoria causata dai
sedativi. Anche se l'incidenza della morte o di danni neurologici permanenti durante
la sedazione pediatrica è impossibile da calcolare per la mancanza di dati, la
valutazione della letteratura sulla sedazione pediatrica indica che questo evento è
raro. Inoltre la sicurezza di alcune procedure è garantita spesso dalla perfetta
collaborazione del paziente. Sotto questo aspetto della sicurezza noi sosteniamo
fortemente che gli esecutori della sedazione definiscano inadeguata la sedazione
che provoca nei pazienti un forte stress durante la procedura 13. Un modello
organizzativo che si sta diffondendo prevede un'equipe per la sedazione di unità di
terapia intensiva composta da medici pediatri intensivisti che abbiano:
• Competenze sul controllo delle vie aeree (cioè, capacità di assistenza ventilatoria
in maschera) ;
• Competenze dimostrate sia nella pratica clinica che con l’uso del simulatore;
• Competenze sugli effetti documentati della malattia sulla sedazione e
sull’anestesia;
• Conoscenza di dosi, effetti secondari dei farmaci e controindicazioni;
• Conoscenza di antidoti e farmaci dell’emergenza;
• Competenza nel monitoraggio della ventilazione e dell’ossigenazione (capnografia)
;
• Disponibilità degli strumenti specifici (mascherine, sistemi d’aspirazione, palloni
per la ventilazione) ;
• Programmi che analizzano i risultati in maniera continua, per il miglioramento della
qualità.
Presso la nostra U.O.C. di Terapia Intensiva Pediatrica, dal Marzo 2005 è stato
promosso l'avvio all'esecuzione di sedazione profonda in diverse procedure
dolorose, utilizzando come farmaco principalmente il propofol. Sono state eseguite
n° 177 procedure senza alcuna complicanza di rilievo, si sono rivelati limitati gli
effetti collaterali registrati ed ottima la risposta in termini di soddisfazione da parte di
bambini e genitori. Attraverso il nostro studio abbiamo dimostrato che la sedazione
profonda, praticata da pediatri intensivisti adeguatamente addestrati, con
competenze nel gestire le vie aeree e nella pratica clinica nel campo
dell’emergenza, è una procedura sicura ed efficace.
Conclusioni
Nello svolgimento della propria attività professionale il medico si confronta
continuamente con il dolore dei pazienti. Ancora più delicato è il compito del pediatra
che vive il dolore dei bambini. Negli ultimi tempi è aumentato il numero di procedure
diagnostiche e terapeutiche invasive anche in ambito pediatrico, ed è giusto non
considerare il dolore come una condizione ineluttabile e neppure obbligatoria
conseguenza di codeste procedure. Diventa un obiettivo eliminare il dolore, il
distress emozionale che accompagna le procedure, annullandone il ricordo negativo
e garantendo al piccolo paziente la sicurezza dell'intervento ed un monitoraggio
efficace.
E' con questo spirito che nascono le “Unità di sedazione” gestite da pediatri
intensivisti adeguatamente addestrati con protocolli definiti per l'esecuzione della
sedazione profonda. Queste ultime è preferibile siano eseguite, indipendentemente
dalla disponibilità della sala operatoria, risparmiando al piccolo paziente tempi di
attesa e lunga degenza.
La sedazione dei bambini per procedure diagnostiche e terapeutiche rimane un'area
in rapida evoluzione ed è comunque oggetto ancora di molte controversie.
Punto di discussione rimane la definizione di successo (o la pratica migliore) di una
sedazione pediatrica. Possiamo affermare che gli obiettivi principali della sedazione
pediatrica seppur possono variare con le diverse procedure, generalmente
comprendono il controllo dell'ansia, del dolore e dei movimenti eccessivi. Quindi non
si può ritenere efficace e ben riuscita la sedazione che ha permesso soltanto di
portare a termine la procedura senza aver garantito appieno le prerogative sopra
descritte. D'altra parte è bene anche utilizzare farmaci con durata d'azione ed
emivita brevi che non causano effetti secondari tardivi e che inducono per diverse
ore i bambini a sopportare stati di agitazione o di disorientamento.
Un altro punto di discussione è l'impossibilità di individuare il limite sottile che
separa la sedazione profonda dall'anestesia, risultando impossibile prevedere o
evitare il passaggio da uno stato all'altro del singolo paziente. Da qui ne deriva
l'importanza delle conoscenze e delle capacità di trattare gli effetti secondari
dell'anestesia da parte dei sanitari non anestesisti che praticano la sedazione
profonda.
Nella valutazione complessiva di tutte le considerazioni eseguite l'argomento
sedazione non è privo di punti interrogativi ma si deve cogliere tale discussione
come un’occasione per promuovere ancora studi multidisciplinari per lo sviluppo di
conoscenze e programmi clinici sempre più accurati e sicuri per il bambino.
Poiché neanche la cultura cristiana trova una giustificazione alla sofferenza dei
bambini, è obbligo di una ricerca scientifica ed etica diminuire quanto più si possa
questa incidenza ed aumentare nei bambini il sorriso e la condizione di serenità,
anche durante la malattia.
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Trimestrale di divulgazione scientifica dell'Associazione Pediatrica di Immunologia e Genetica
Legge 7 marzo 2001, n. 62 - Registro della Stampa Tribunale di Messina n. 3/09 - 11 maggio 2009
Carmelo Salpietro - Direttore responsabile
Giuseppe Micali - Segreteria redazione
Basilia Piraino - Piera Vicchio
Direzione-Redazione: UOC Genetica e Immunologia Pediatrica - AOU Policlicnico Messina
