Il Registro Nazionale: uno strumento di salute pubblica

Milano, 11 dicembre 2007
Il Registro Nazionale:
uno strumento
di salute pubblica
Maurizio Bonati
Laboratorio per la Salute Materno Infantile, IRFMN
DICHIARAZIONE PUBBLICA SUL CONFLITTO DI INTERESSI
Nome: Maurizio Bonati
Ente di appartenenza: Istituto di Ricerche Farmacologiche “Mario Negri”, Milano
Impiego nell’industria farmaceutica nel corso degli ultimi cinque anni;
appartenenza al personale;
attività varie (consulenza, etc.);
interessi finanziari nel capitale;
benefici diretti o indiretti;
altri interessi o fatti a beneficio del proprio nucleo familiare: NESSUNO
In fede:
Maurizio Bonati
Milano, 11 dicembre 2007
1
N. 106
AGENZIA ITALIANA DEL FARMACO
DETERMINAZIONE 19 aprile 2007.
Autorizzazione all’immissione in commercio della specialita' medicinale
per uso umano Ritalin®.
(Determinazione A.I.C./N n. 876).
DETERMINAZIONE 19 aprile 2007.
Autorizzazione all’immissione in commercio della specialita' medicinale
per uso umano Strattera®.
(Determinazione n. 437/2007).
Laboratorio per la
Salute Materno Infantile
Università degli Studi di Cagliari
Dipartimento di Neuroscienze
Clinica di Neuropsichiatria Infantile
Conferenza Nazionale di Consenso ADHD
INDICAZIONI E STRATEGIE
TERAPEUTICHE PER I BAMBINI E
GLI ADOLESCENTI CON
DISTURBO DA DEFICIT ATTENTIVO
E IPERATTIVITA’
2
Le date storiche dell’ADHD
1902 Morbid Defect of Moral Control
1930 Minimal Brain Damage
1960 Minimal Brain Dysfunction
1968 Hyperkinetic Reaction of Childhood
1980 Attention Deficit Disorder +/- Hyperactivity (DSM-III)
1987 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-III-R)
1994 Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-IV)
2000 Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (DSM-IV-TR)
GBD in Europa - Disturbi neuropsichiatrici
Depressione unipolare
0-4
5-14
0-14
-
254,396
254,396
65,375
66,182
131,557
-
114,814
114,814
6,484
99,511
105,995
73,479
13,311
86,716
6,963
27,186
34,149
Disturbo bipolare
-
18,722
18,722
Disturbi da abuso di alcol
-
15,859
15,859
Disturbi di panico
-
8,927
8,927
Disturbi da abuso di droga
-
8,772
8,772
Sclerosi multipla
-
6,427
6,427
Insonnia (primaria)
-
3,684
3,684
Disturbo ossessivo-compulsivo
-
2,629
2,629
Disturbo da stress post-traumatico
-
2,560
2,560
152,301
642,980
795,281
Altri disturbi neuropsichiatrici
Schizofrenia
Emicrania
Ritardo mentale
Epilessia
Overall
3
Prevalenza (‰) dei ricoveri per malattie e disturbi mentali
in Italia, 1999-2004
>14 anni di età
0-14 anni di età
10
9
Prevalenza (per 1.000)
8
7
6
5
4
3
2
1
0
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Prevalenza dei disturbi mentali nei bambini 11-15 anni d’età
nel Regno Unito, 1999
Viner R & Booy R. BMJ 2005;330:411-414
4
Ricoveri per sindrome ipercinetica dell’infanzia (SDO 314)
per regione, 1999 – 2004, pazienti ≤14 anni
Trentino
Friuli V.G.
Valle
Veneto
Lombardi
Piemonte
Emilia-Romagna
Liguria
Toscana
Marche
Umbria
Abruzzo
Lazio
Molise
Puglia
Campania
Basilicata
Sardegna
Calabria
Sicilia
0
20
40
60
80
100
Prevalenza per 100.000
Prevalenza (%) ADHD in Italia
Anno
Setting
(fonte del campione)
Popolazione
Età Sesso
(n)
(anni) (F/M)
Strumenti diagnostici
Prevalenza
(%)
1995
6
scuole in 1 provincia
160
6-12 21/139
TRS-C
2,0
1995-6
2
scuole in 2 paesi di 1 regione
973
7-10 463/510
TRS-C; SDAI; DBL
1,5
1999
3
ambulatori PdF Roma
794
6-15 380/414
TRS-C; PSQ-C; WISC-R
1,5
2003
21 scuole in 5 città di 5 regioni
1085
7-11 596/489
DBD; PICS-IV
9,2
131
7-14
RPTS; HoNOSCA
1,1
2003
2003
1 ASL
scuole pubbliche a Firenze
1891
2001-5 40 scuole in 7 città di 6 regioni
49
3437
-
6-7 937/954
10-14
-
VADTRS
CBCL; HoNOSCA; C-GAS; DAWBA
7,1
>2,0
5
Study
Baumgaertel et al. 1995
Wolraich et al. 1996
Gaub and Carlson 1997
Wolraich et al. 1998
Hudziak et al. 1998
Gomez et al. 1999
Greatz et al. 2001
Nolan et al. 2001
Montiel-Nava 2002
Pineda et al. 2003
Ersan et al. 2004
ADHD-IA
ADHD-HI
ADHD-C
(%)
(%)
(%)
9.0
5.4
4.5
8.8
4.0
1.6
3.7
9.9
1.14
4.8
2.6
3.9
2.4
1.7
2.6
2.2
0.2
1.9
2.4
0.35
0.3
3.3
4.8
3.6
1.9
4.7
3.7
0.6
1.9
3.6
5.7
6.4
2.2
ADHD total
(%)
17.8
11.4
8.0
16.1
9.9
2.4
7.5
15.8
7.19
11.5
8.1
Eur J Pediatr 2007;166:117-123
Metilfenidato
¾ Inibitore selettivo del
reuptake della dopamina
Il metilfenidato è stato
brevettato nel 1954 dalla Ciba
Pharmaceutical Company
(successivamente diventata Novartis)
Non-Stimulanti: Atomoxetina
¾ Inibitore altamente selettivo del
reuptake della noradrenalina
¾ Bassa affinità per i siti di
reuptake degli altri
neurotrasmettitori
6
Prevalenza (‰) di prescrizione di STIMOLANTI
a bambini e adolescenti
Antidepressivi
1996
24,0
10,0
1996
35,6
19,9
1999
32,9
16,2
1999
7,4
4,4
2000
21,8
15,8
Bonati M. & Clavenna A. Int Rev Psychiatry 2005;17:181-188
S00953750 - Scrip
Number of ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) prescriptions on
the rise in England:
The number of prescriptions issued to treat attention deficit hyperactivity disorder
more than doubled between 1997-98 and 2005-06, revealed Caroline Flint, the
UK minister of state for public health, in a written answer to the House of
Commons. Between 1997 and 1998, 197,000 drugs associated with the treatment
of ADHD were prescribed, while between 2005 and 2006 that figure rose to
502,000.
SCRIP - World Pharmaceutical News - http://www.scripnews.com
2 April 2007
7
PSICOSTIMOLANTI:
Effetti indesiderati
¾ Disturbi del Sonno
¾ Diminuzione dell’appetito
¾ Cefalea,
¾ Dolori addominali (nausea)
¾ Discinesie
¾ Tachicardia
¾ Irritabilita’-Disforia
¾ Overfocusiong, compulsioni
¾ Dispercezioni
Attention deficit/hyperactivity drugs should be
prescribed with a medication guide warning of
potential cardiovascular risks with the class of
stimulant agents, FDA’s Drug Safety & Risk
Management Advisory Committee recommended
Feb. 9, 2006
8
Lo studio MTA
finanziato dai ministeri della salute e dell’istruzione degli USA
MTA Cooperative Group
Arch. Gen. Psychiatry 1999
Arnold et al. AJP 1997
EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
Normalizzazione sintomatica nello studio MTA
80
68
Percentuale
70
56
60
50
34
40
30
25
20
10
0
Trattamento
standard
CBT
MED
MED +
CBT
9
EFFICACIA DEGLI INTERVENTI
¾ Psicofarmacoterapia
– Efficacia a breve termine dimostrata
– Efficacia a lungo termine documentata solo fino a 2 anni
¾ Parent training
– Efficacia a breve termine dimostrata
– Efficacia a breve e lungo termine in bambini con disturbo
oppositivo-provocatorio
¾ Interventi sul comportamento a scuola
– Efficacia a breve termine dimostrata
¾ Psicoterapia con il paziente
– Utile un training per l’autogestione e per le capacità sociali
– Meno efficace un training per l’autoistruzione
– Non sono state valutate terapie non centrate sul comportamento
Gli interventi citati sono ordinati secondo le loro prove di evidenza
(il primo è quello con evidenze maggiori)
e non secondo il rispettivo livello di applicazione
Risk factors
Protective factors
Exposure to toxins (eg, tobacco, alcohol) in
pregnancy
Genetic tendency to psychiatric disorder
Head trauma
Hypoxia at birth and other birth complications
HIV infection
Malnutrition
Substance abuse
Other illnesses
Age-appropriate physical development
Good physical health
Good intellectual functioning
Learning disorders
Maladaptive personality traits
Sexual, physical, emotional abuse and neglect
Diffi cult temperament
Ability to learn from experiences
Good self-esteem
High level of problem-solving ability
Social skills
Inconsistent care-giving
Family confl ict
Poor family discipline
Poor family management
Death of a family member
Family attachment
Opportunities for positive involvement
in family
Rewards for involvement in family
School
Academic failure
Failure of schools to provide appropriate
environment to support attendance and
learning Inadequate or inappropriate provision
Bullying
Opportunities for involvement in school life
Positive reinforcement from academic
achievement
of education
Identity with school or need for
Community
Transitions (eg, urbanisation)
Community disorganisation
Discrimination and marginalisation
Exposure to violence
Rewards for community involvement
Connectedness to community
Opportunities for leisure
Positive cultural experiences
Positive role models
Connection with community organisation
Biological
Psychological
Social
Family
educational attainment
Lancet 2007;369 :1302-13
10
famiglia
scuola
bambino
PLS
contesti di vita
servizi sanitari
NPIA
Il Registro italiano dell'ADHD
servizi sociali
11
1971 (1969)
Setting: Modena scuole materne
Popolazione: Bambini 3-6 anni e le maestre
Risultati: Survey 150/629 (25%) disturbi
(turbe) del comportamento (aggressività,
crisi di collera, isolamento, mutacismo,
anoresia nervosa, vomito, enuresi notturna,
encopresi, …)
Trattamento: 4-6 mg/die periciazina
(Neuleptil®)
i bambini sono più “adattati, socievoli,
tranquilli” …
Conclusioni: “il farmaco si è dimostrato
elettivamente socializzante anche per il
bambino di 3-6 anni frequentante la
scuola materna”
12
26 Giugno 2007
Effetti collaterali
Il vostro bambino è vivace? Non sta seduto a tavola e qualche volta disturba la maestra durante
le lezioni? Non dorme?
E’, con tutta probabilità, un bambino iperattivo, malato di ADHD, Attention Deficit Hyperactive
Disorder.
Le società farmaceutiche hanno trovato la soluzione: antidepressivi e psicofarmaci. Celexa,
Zoloft, Ritalin, Luvox, Prozac, Effexor, Paxil.
Gli effetti collaterali, come spiegato nel video dalle reti ABC e Fox News, possono essere
imbarazzanti. Automutilazioni, suicidi, omicidi, infarti. Il bambino è più tranquillo quando giace in
una tomba. Lo si può andare a trovare sapendo che non può farsi più del male, o correre via da
qualche parte. Tante preoccupazioni in meno. Tanti bilanci in attivo per i signori del farmaco e le
loro lobby.
Se vostro figlio è vivace è un bene, non un male. Non portatelo dal medico, dallo psicologo.
Prendetelo per mano e uscite con lui, con lei, per una passeggiata. Abbracciatelo, abbracciatela,
forte, con un bacio. Non deve guarire da nulla, vuole solo la vostra attenzione.
Se qualcuno vi propone antidepressivi o psicofarmaci per i vostri figli, fategli leggere ad alta voce
gli effetti collaterali, sono riportati nel foglietto insieme alle pasticche. Poi fate voi.
Si vieta la cannabis e si vende il Ritalin. Facciamo il contrario.
Atti Parlamentari
XV LEGISLATURA
—
—
1
—
DISEGNI DI LEGGE E RELAZIONI
Camera dei Deputati
—
CAMERA DEI DEPUTATI
DOCUMENTI
N. 2507
PROPOSTA DI LEGGE
D’INIZIATIVA DEI DEPUTATI
BOCCIARDO, DI VIRGILIO, CECCACCI RUBINO, CANCRINI, ANGELI,APREA,
BAIAMONTE, BARANI, BARBIERI, BERNARDO, BIANCOFIORE, CARTA, COLUCCI,
GIULIO CONTI, DE CORATO, FABBRI, GREGORIO FONTANA, FRASSINETTI,
GARAVAGLIA, GIRO, LICASTRO SCARDINO, MAZZARACCHIO, PALMIERI,
PALUMBO,PELINO, SANZA, TESTONI, TOLOTTI
Disposizioni concernenti l’impiego di farmaci psicotropi
per la cura dei bambini e degli adolescenti
Presentata il 5 aprile 2007
13
CORRIERE DELLA SERA
58
SALUTE
DOMENICA 15 APRILE 2007
DIRITTO
Sanità Dopo le polemiche suscitate dalle decisioni su Ritalin e Prozac
Psicofarmaci ai bambini:
l’Italia mette dei «paletti»
Prescrizioni controllate e obbligo di piani terapeutici
1. assenza di una attenzione specifica ai problemi della salute mentale
in età evolutiva, attenzione necessaria per sviluppare strategie
complessive, mirate alla tutela della salute mentale di tutta la popolazione,
nelle varie fasi del ciclo vitale (infanzia, adolescenza, età giovanile, età
adulta, età avanzata), garantendo la continuità della presa in carico;
14
Percorsi di ricerca, promozione
e tutela della salute mentale in Italia oggi
•
•
•
•
•
Il contesto
I bisogni
Gli obiettivi
I soggetti protagonisti
I risultati attesi
Il contesto
Il Piano Sanitario Nazionale, per quanto concerne la Salute Mentale, individua, quali obiettivi:
• implementare la qualità dei CSM (Centri di Salute Mentale) e la loro capacità di rispondere alla domanda di trattamento per i differenti disturbi mentali,
contrastando la stigmatizzazione e riducendo le liste di attesa, razionalizzando le modalità di presa in carico, creando percorsi differenziati per tipologie di
pazienti, adottando linee guida e procedure di consenso, basate su prove di efficacia;
• migliorare l’adesione alle cure e la capacità di presa in carico dei pazienti “non collaboranti”; attivare programmi di individuazione precoce delle psicosi
schizofreniche
• migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i
disturbi dell’umore (con particolare riferimento alla
• migliorare le capacità di risposta alle richieste di cura per i disturbi dell’umore (con particolare riferimento alla
e per i disturbi
comportamento
depressione
in tutte le fascein
di età)
depressione
tutte
le del
fasce
dialimentare
età)(con particolare riferimento all’anoressia e alla bulimia)
• accreditare le strutture residenziali, connotandone la valenza terapeutico-socio-riabilitativa
• implementare i protocolli di collaborazione fra servizi per adulti e servizi per l’età evolutiva, per garantire la continuità
terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell’infanzia e dell’adolescenza
e implementare interventi nelle carceri in favore dei detenuti con disturbi mentali
•attivare
implementare
i protocolli di collaborazione fra servizi per
garantire assistenza e reinserimento sociale ai pazienti ricoverati negli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG), con particolare riferimento ai dimessi
implementare i programmi di lotta allo stigma e al pregiudizio nei confronti delle patologie mentali
adulti
e
servizi
per
l’età
evolutiva, per garantire la continuità
realizzare il Sistema Informativo Nazionale
per la Salute
Mentale.
I bisogni
terapeutica nel trattamento dei disturbi mentali dell’infanzia
Perché questi obiettivi siano effettivamente perseguibili occorre definire un vero e proprio Piano Strategico Nazionale per la promozione e la tutela della Salute
Mentale, che precisi una serie di linee guida e azioni conseguenti, in modo da concretizzare obiettivi e processi.
e dell’adolescenza
•
•
•
•
Gli obiettivi
L’obiettivo generale del Progetto è quello di attivare nuovi processi per la promozione della Salute Mentale sull’intero territorio nazionale, operando la
diffusione in tutte le Regioni di forme organizzative che hanno dato risultati d’eccellenza e attivare progetti finalizzati nelle situazioni più critiche.
Tale obiettivo si articolerà in quattro momenti:
• raccolta dei dati relativi allo stato dell’arte sulla Salute Mentale in Italia oggi e stesura di un rapporto di ricerca e redazione di un apposito libro bianco sulla
Salute Mentale che raccoglie gli elementi essenziali dell’esperienza seminariale
• realizzazione di quattro conferenze regionali sulla Salute Mentale
• realizzazione della II Conferenza Nazionale sulla Salute Mentale, da svolgersi indicativamente nella Primavera 2008
• stesura del Piano Strategico Nazionale per la Salute Mentale.
15