Signor Pietro, 72 anni, ADK della prostata avanzato • 2003 TURP con biopsia: ADK prostatico, Gleason score 7 (4+3); esegue prostatectomia radicale con staging negativo • Follow-up. • Gennaio 2005 asintomatico, PSA , recidiva locale di ADK: RDT sulla loggia prostatica e scavo pelvico (66 Gy) • Gennaio 2008 asintomatico; restaging negativo, PSA . Novembre 2008 • Lieve dolore in regione sacro-coccigea • Ecografia addome: diffuse lesioni ipoecogene epatiche di sospetta natura metastatica • Rx lombo-sacrale: lesione osteoaddensante in D12 • Terapia analgesica in atto: Tramadolo + paracetamolo al bisogno, con beneficio. Il dolore oncologico • Alla diagnosi presente nel 25-30% dei pazienti • In corso di trattamenti nel 50% • 85-90% nella fase avanzata-terminale • Dolore: nocicettivo misto neuropatico 39% 41% 10% Causa del dolore • Tumore di base (78%) • Trattamenti e Procedure (19%) - chemioterapia (es.mucosite, neuropatia..) - chirurgia (toracotomia) - radioterapia (proctiti, esofagiti etc) - biopsie, drenaggi, cvc, etc. • Comorbidità (3%) - nevralgie post-herpetiche, neuropatie diabetiche, artropatie infiammatorie o degenerative 2009 Dolore oncologico Caso clinico Legenda I titoli in rosso sono corrispondenti alle diapositive che descrivono il caso clinico Quelli in blu sono gli inserimenti per la discussione Consulenza • Valutazione del dolore: da circa due settimane dolore NRS 4-5, trafittivo, in regione sacrococcigea; tenesmo rettale (da quando ha eseguito RT) con bruciore dopo la defecazione; • Esame obiettivo: epatomegalia, ER dolorosa • Valutazione della terapia antalgica: ossicodone + paracetamolo al bisogno efficace Commentando la consulenza … Alcuni spunti su cui INFERMIEREe Med possono riflettere: - il dolore è stato valutato in modo corretto e sufficiente (andamento temporale, fattori scatenanti/allevianti, sede del dolore/irradiazione, tipo di dolore …)? -la misurazione dell’intensità del dolore è stata effettuata correttamente (VAS, scala numerica, scala verbale …)? -la terapia instaurata è corretta (ATC, al bisogno…) ? -quali effetti collaterali è opportuno monitorizzare (nausea, stipsi, sonnolenza, mioclonie…), quali i segni di sovradosaggio? Rilievo e misurazione del dolore Intensità del dolore: NRS (quando misurare il dolore) • Dolore lieve: • Dolore moderato: • Dolore severo: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Massimo dolore che si può immaginare Nessun dolore 1 1-3 4-6 7-10 5 10 Valutazione del comportamento del dolore • Dolore nelle ultime 24 ore • Chiedere al paziente se il dolore aumenta in relazione ai movimenti, alle posizioni, alle funzioni fisiologiche, alle fasi della giornata… EFFETTI COLLATERALI Gastrointestinali, vigilanza: nausea, vomito, stipsi, sonnolenza, confusione La depressione respiratoria non è un problema se il dosaggio viene incrementato gradualmente Segni di sovradosaggio: miosi serrata, sonnolenza accentuata, rallentamento respiratorio Consulenza • • • • • TC torace addome: multiple metastasi epatiche recidiva perirettalepresacrale di 3,8 x 5,0 cm metastasi ossee addensanti ala iliaca dx, emisoma D6, D12 e D8 Agobiopsia epatica: Ca scarsamente differenziato origine ignota Colonscopia: compressione abextrinseco del retto Consulenza • Discussione collegiale con il radioterapista: non possibile RT per precedente trattamento nella stessa sede • Proposta la chemioterapia Prima rivalutazione (Marzo 2009) • Valutazione del dolore: assente (non assume più i farmaci antidolorifici) • Esame obiettivo: Miglioramento dell’epatomegalia • PSA in diminuzione • Continua ChT sino a progressione o tolleranza Commentando la prima rivalutazione… Alcuni spunti su cui riflettere: •Sono opportuni il controllo dell’alvo, l’enteroclisma, la mobilizzazione (suggerimenti/indicazioni paziente/famiglia sulla gestione)? •la valutazione della terapia analgesica è stata corretta (quale riduzione della intensità del dolore deve ottenersi per una qualità di vita accettabile)? Una riduzione del 30% rispetto al dolore di partenza viene considerata una buona risposta alla terapia Dolore iniziale 10-7 6-4 3-1 Riduz dolore 3 2 1 Dolore finale 7-4 4-2 2-0 Seconda rivalutazione (Luglio 2009) • Valutazione del dolore: da una settimana ripresa del dolore sacrale, NRS 5, trafittivo, continuo • Si consiglia: ossicodone + paracetamolo ogni 8 ore + al bisogno, con profilassi della stipsi e dell’emesi • Stop ChT e continua LH-RH analogo Commentando la rivalutazione … Alcuni spunti su cui riflettere: - scelta terapeutica: sono state valutate correttamente tempi e via di somministrazione del farmaco, tollerabilità, interazioni farmacologiche in relazione al tipo di paziente ed al comportamento del dolore? -Educazione del paziente/famiglia (uso NRS, gestione e trattamento continuativo degli effetti collaterali) ? SCHEMA WHO 1996 Dolore Intenso NRS 7-10 Dolore Moderato NRS 4-6 Dolore Lieve NRS 1-3 E’ ancora valida la scala WHO? • La scelta del trattamento deve considerare l’intensità/tipologia del dolore o la sequenzialità farmacologica? 3 2 1 • oppure Come proseguire? • Una volta ottenuto un adeguato controllo del dolore, è opportuno prescrivere formulazioni a lento rilascio • E’ necessario mantenere sempre una dose di oppioide a pronto rilascio (in genere 1/6 della dose assunta nelle 24 ore) o di oppioide ad azione “fast” quale “dose di soccorso” per l’eventuale insorgenza di Breakthrough cancer Pain (BTcP) • Educare paziente/famiglia (assunzione analgesici al bisogno, esporre eventi prevedibili, tenuta diario dolore) Settembre 2009 il paziente accede all’ambulatorio per: • Valutazione del dolore: improvviso dolore NRS 7, continuo, trafittivo-urente, al rachide DL, inefficace ossicodone e paracetamolo ogni 8 ore + al bisogno (3-4 volte/die) • Si consigliano: Accertamenti e ossicodone SR + morfina a pronto rilascio 10 al bisogno; inizia acido zoledronico Accertamenti • Esegue – Rx rachide D/L/S: stazionario (area addensante in D12); riduzione soma di D8 da verosimile ernia intraspongiosa – Eco addome: netta progressione di numero e dimensioni delle metastasi; comparsa di linfonodi ilo epatico, paraortici ed iliaci – PSA in aumento • Viene richiesta RMN del rachide Settembre 2009: paziente ritorna all’ambulatorio • Rivalutazione del dolore: dolore NRS 9 rachide D-L-S e perineale, irradiato all’arto inferiore dx (il paziente automantenuto ossicodone + paracet) • RMN rachide: metastasi ossee diffuse D-L-S; crollo muro posteriore soma D8 con invasione nel canale midollare • Si consiglia: ricovero ospedaliero (il paziente rifiuta); ossicodone, titolazione in itinere con morfina a pronto rilascio al bisogno EDUCAZIONE Infermiere: istruzioni per il monitoraggio funzioni sfinteriali (alvo, vescica) Med: istruzioni sull’evoluzione del quadro neurologico (deambulazione, dolore addominale, subocclusione) Ottobre 2009 Primo ricovero ospedaliero per dolore non controllato • Valutazione del dolore: a casa, dolore migliorato (NRS 6-7), ma ancora presente (ossicodone); scarsa compliance nella gestione della terapia al bisogno • EO neurologico neg. aa. inferiori • Si prescrive: ossicodone SR 60 mg x 2 e morfina solfato IR 40 mg a.b.; • Dimesso con dolore DLS e sciatico dx NRS 2, non effetti collaterali Breakthrough cancer Pain (BTcP) Esacerbazione transitoria del dolore, di intensità moderata/elevata, che insorge spontaneamente o a seguito di un fattore scatenante, in pazienti con dolore di base controllato per la maggior parte della giornata Zeppetella G. - Curr op in Supp & Pall care, 2009. Caratteristiche del BTcP Quadro temporale • Episodi (mediana) – 4/die • Comparsa del picco – da 3 a 5 minuti • Durata mediana – 30 minuti A. Caraceni OPPIODI: temporalità di azione Azione Rapida: •Morfina Cloridrato ev. •Fentanyl transmucosale (buccale e nasale) Indicati per il controllo del BTcP Azione Pronta: Azione Prolungata: •Morfina Solfato I.R. •Metadone •Ossicodone I.R. •Tramadolo •Codeina •Morfina Solfato S.R. •Buprenorfina transdermico •Fentanyl transdermico •Ossicodone S.R. (orale) •Idromorfone (orale) Depressione respiratoria • Evento inverosimile alle prescrizioni terapeutiche • Provocata da una riduzione, dose-dipendente, della risposta dei centri respiratori bulbari agli stimoli ipossiemici ed ipercapnici. • Presenza di insufficienza d’organo senza adeguamento del dosaggio dell’oppioide. • Segni clinici di allerta: sonnolenza, diminuzione della frequenza respiratoria, mioclonie, prurito intenso. • Antidoto: NALOXONE 0,4-2 mg IV, IM, SC. Ricovero ospedaliero – Ottobre 2009 • Discussione collegiale con anestesista, neurochirurgo e radioterapista – non indicazioni a catetere SA, chirurgia, RT e vertebroplastica (lesioni vertebrali diffuse) – corsetto armato (IP: educazione all’uso) • Paziente chiede ulteriore trattamento antineoplastico – chemioterapia “standard” (mitoxantrone) – protocollo sperimentale Novembre - Dicembre 2009 Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato e tossicità della chemioterapia Valutazione del dolore: •rachialgia e sciatalgia NRS 8-10, continue + incident, con ossicodone 60 mg x 2; •EO neurologico neg aa. Inferiori •incremento ossicodone sino a 80 mg x 3 + oramorph 90 mg al bisogno; •per dolore instabile si somministra morfina infusione continua ev 80-90/die + ketorolac 30-60/die, morfina 20 sc al bisogno + desametasone 4-8 mg x 2; •somministrazione di morfina prima del movimento; •con dolore stabilizzato a NRS 3, rotazione a fentanyl cerotto transdermico a dosaggi equianalgesici (150 µg/h) Valutando la terapia del dolore... Alcuni spunti su cui riflettere: Oppioide SR ogni 8 ore Razionale infusione continua di morfina ev Razionale uso del Ketorolac (off label) Razionale uso steroide (deficit neurol?) Razionale del transdermico (effetti collaterali, disfagia?) e del dosaggio di rotazione. Novembre - Dicembre 2009 Secondo ricovero ospedaliero per dolore non controllato e tossicità della chemioterapia • Malattia in progressione (PSA 923) • Sospeso mitoxantrone per tossicità – midollare – mucose da chemioterapia • Discussione col paziente, i familiari e il MMG e decisione per trasferimento in Hospice • Exitus per progressione e cachessia neoplastica in Hospice nel gennaio 2010