Stefania Caronna - Endo
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Riunione SIED Piemonte Asti 8/11/2013 LA COLONSCOPIA DI QUALITA’ SEDAZIONE E COMFORT Dott.ssa Stefania Caronna SCDU Gastroenterologia AO Città della Salute e della Scienza di Torino OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA Riduzione del discomfort del paziente Riduzione del rischio per il paziente di eventi avversi conseguenti allo stimolo doloroso (reazioni vaso vagali) Più facile esecuzione della procedura endoscopica Miglioramento della perfomance (adenoma detection rate e cecum intubation rate)? CHI SEDARE 1 Pazienti in età pediatrica (racc A) 2 Pazienti in età intermedia sulla base del livello di ansia e della capacità di autocontrollo del paziente (Racc. B) 3 Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione (malattie psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.) (Racc. A) 4 I pazienti in età avanzata o con concomitanti stati morbosi per i quali è necessario monitoraggio ed in cui la sedazione può proteggere da possibili complicanze algomediate (Racc C) QUANDO SEDARE La sedazione è raccomandata (Racc. B ) per le seguenti procedure: ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche Endoscopie pediatriche Ecoendoscopia Nelle pancolonscopie diagnostiche Endoscopia operativa In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi In tutti coloro che la richiedono Nelle indagini eseguite in urgenza COME SEDARE: LIVELLI DI SEDAZIONE Sedazione minima (ansiolisi): il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni cognitive e di coordinazione possono essere alterate Sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente): risvegliabile e risponde ai comandi verbali e/o tattili , la pervietà delle vie aeree è mantenuta e la ventilazione spontanea è adeguata Sedazione/analgesia profonda : il paziente non può essere facilmente svegliato ma risponde a stimoli ripetuti o dolorosi. La pervietà delle vie aeree può richiedere assistenza e la ventilazione spontanea può essere insufficiente Anestesia generale: la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi non evocabile. I riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, la funzione respiratoria richiede assistenza ventilatoria e la funzione cardiovascolare potrebbe essere compromessa FARMACI UTILIZZATI PER LA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA Sedazione minima e moderata Benzodiazepine Oppiacei (somministrazione da parte di non anestesisti) Sedazione profonda Propofol (somministrazione da parte di specialisti in anestesia) BENZODIAZEPINE Effetti farmacologici : ansiolisi, sedazione, amnesia, anticonvulsivante, miorilassante, anestetico. MIDAZOLAM - imidazobdz idrosolubile - più potente , con emivita e clearance più rapide del diazepam ; - disponibilità di un antagonista flumazenil (cinetica più rapida con possibile effetto di risedazione entro un'ora !!) - modifica i livelli cerebrali di molti neurotrasmettitori con possibilità di alterazioni comportamentali di tipo disinibente o reazioni paradosse - aumento della sensibilità al farmaco correlato all'aumento dell'età - in soggetti ipoalbuminemici aumenta quota libera del farmaco con maggior rischio di depressione respiratoria (cirrotici) - effetto ipotensivo Dose sedativa con somministrazione lenta: 0,05-0,1 mg/Kg, ipnotico 0,1-0,2 mg/kg OPPIACEI MEPERIDINA - assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi onset relativamente graduale effetti analgesici, depressivi respiratori ed emetici effetto collaterale più frequente è l’ipotensione ortostatica antagonista naloxone (emivita più breve e possibile reinstaurarsi della depressione respiratoria) durata d’azione di 2-3 ore nel soggetto anziano aumento della quota del farmaco libero e conseguente potenziamento degli effetti farmacologici In soggetti con IR gravi complicanze neurologiche (mioclonia, convulsioni e coma) posologia: dose sedativa 0,04 e 0,08 mg/kg; dose analgesica tra 0,5 e 1 mg/kg sinergismo farmacologico con le bdz OPPIACEI FENTANYL - l'effetto si manifesta in 1-2 min e dura per 30-60 min - dose iniziale 50-100 mcg e dosi supplementari di 25 mcg possono essere somministrate ogni 2-5 min, dopo che un'adeguata sedazione è stata raggiunta - l'effetto avverso più importatante è la depressione respiratoria che può persistere più a lungo dell'effetto analgesico - sinergismo farmacologico con le bdz PROPOFOL - è un alchil-fenolo, dotato di spiccata attività sedativa, amnesica ed ipnotica (dose 1 mg/Kg) - onset rapido(40-60 sec) - durata d’azione che non supera i 10 min dopo bolo singolo con risveglio pronto e rapido recupero - meccanismo d’azione identico a quello delle BDZ con più marcata depressione respiratoria e cardiovascolare - assenza di antagonisti specifici - privo di effetti analgesici (richiede l’associazione con un oppiaceo nelle procedure con componente algica) - in soggetti epiletticimanifestazioni neuro-eccitatorie (rigidità, opistotono, corea, atassia, distonia, convulsioni generalizzate) - durante la regressione, o in corrispondenza di piani superficiali di sedazione, il propofol può indurre euforia e stimolare l’attività onirica - potente depressore respiratorio; la depressione cardio-respiratoria può richiedere tecniche BLS o ACLS - in Italia il suo uso è riservato all’anestesista; l’utilizzo non specialistico e’ giustificato solo nell’ambito di studi clinici e in situazioni in cui sia possibile una supervisione dell’anestesista VALUTAZIONE DEL PAZIENTE 1 storia clinica 2 funzionalità dei principali organi ed apparati 3 tollerabilità della posizione supina durante il sonno, e l’eventuale insorgenza notturna di stridore laringeo o apnea 4 precedenti esperienze di sedazione/analgesia/anestesia, ed eventuali effetti collaterali 5 terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l’uso/abuso di sostanze voluttuarie PREPARAZIONE DEL PAZIENTE consenso informato alla sedazione/analgesia digiuno 2H per i liquidi e 6H da un pasto leggero ACCESSO VENOSO Procedere a incannulamento di un vaso venoso periferico prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici. Mantenere pervio l’accesso venoso fino a quando il paziente non è più a rischio di depressione cardiorespiratoria. GESTIONE DELLA SEDAZIONE /ANALGESIA Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/ analgesia a personale diverso dall’operatore, adeguatamente formato e addestrato. Tale formazione concerne: 1 gestione dei farmaci in uso: benzodiazepine e oppioidi, flumazenil naloxone 2 addestramento : - controllo delle funzioni vitali; - ripristino della pervietà delle vie aeree; - ossigenazione e ventilazione a pressione positiva mediante maschera facciale. COMPLICANZE (morbilità 5.40.1 ‰ mortalità 0.30 ‰) - Depressione respiratoria (ipossia/ipercapnia) con perdita di coscienza - Aritmie cardiache e ischemia miocardica - Alterazione emodinamiche Non aumenti statisticamente significativi di complicanze legate all’endoscopia in corso di sedazione profonda (rottura splenica o perforazione intestinale durante colonscopie diagnostiche) rispetto ad esami condotti senza sedazione VENTILAZIONE La depressione respiratoria da benzodiazepine è sostenuta prevalentemente da riduzione del volume corrente (ipoventilazione), e da ostruzione meccanica delle vie aeree per riduzione di attività tonica dei muscoli ipofaringei (il russare è un segno di allarme) La depressione respiratoria da oppioidi è invece riconducibile prevalentemente a riduzione della frequenza respiratoria (bradipnea) L’associazione benzodiazepina-oppioide risulta sinergica in senso depressivo respiratorio, per il concorso di ipoventilazione, bradipnea e ottundimento della risposta ventilatoria ipossica e ipercapnica Flumazenil e naloxone antagonizzano in maniera competitiva la depressione respiratoria indotta dai corrispondenti agonisti MONITORAGGIO DELLA VENTILAZIONE Controllare mediante osservazione diretta dell’attività respiratoria e auscultazione stetoscopica Continuare il controllo della ventilazione anche dopo il termine dell’indagine endoscopica In caso di associazione con un oppioide (che va somministrato per primo), ridurre la dose di benzodiazepina. Frazionare la dose in piccoli boli per verificarne l’effetto Antagonizzare una eventuale depressione respiratoria con flumazenil se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la bradipnea, entrambi i farmaci se i due fatti coesistono OSSIGENAZIONE Quanto più precoce è il riconoscimento di ipossiemia, tanto più basso è il rischio di arresto cardiaco, di danni cerebrali irreversibili o decesso Un monitoraggio pulsossimetrico identifica un episodio ipossiemico prima di qualsivoglia segno clinico; la cianosi è tardiva Se è presente vasocostrizione periferica, il riscontro pulsossimetrico di desaturazione può avvenire in ritardo rispetto all’esaurimento delle riserve funzionali di O2 Il valore assoluto della CO2 espirata (capnometria) o la sua variazione nel tempo (capnografia) permettono la rilevazione di una situazione di ipoventilazione molto prima della riduzione della saturazione di ossigeno soprattutto nei pazienti che respirano una frazione di ossigeno arricchita Abbinare una ossigenoterapia mediante cannula nasale in tutti i soggetti giudicati a rischio EMODINAMICA Rilevare i valori basali di frequenza cardiaca e pressione arteriosa sistemica Durante e dopo sedazione/analgesia attuare un controllo automatico continuo della frequenza, e un periodico controllo della pressione arteriosa sistemica Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a maggiore invasività, complessità e durata Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per antagonizzare un’ eventuale sincope vaso-vagale SUPPORTI DI EMERGENZA Disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare farmaci sedativi e/o analgesici Verificare disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature per mantenere pervie le vie aeree, ossigenare e ventilare a pressione positiva (cannule di Guedel, fonte di O2, sistema di aspirazione, maschere facciali, sistema Ambu ecc) Verificare la disponibilità reale di un defibrillatore (sicuramente carico) e dei farmaci dell’emergenza (atropina, adrenalina, efedrina, lidocaina) DIMISSIBILITA' La dimissibilità deve tener conto di una persistente stabilità dei parametri vitali, dei livelli di vigilanza, orientamento temporo-spaziale e coordinamento psicomotorio Rilevare a intervalli regolari, durante la fase di recupero, livello di coscienza e parametri vitali fin tanto che quei criteri non risultino pienamente soddisfatti Non considerare gli antagonisti un compenso agli eccessi di sedazione, una garanzia contro la depressione respiratoria o un sostituto dell'osservazione diretta Avvertire il paziente della possibile persistenza per diverse ore di effetti residui dei farmaci utilizzati per la sedazione/analgesia sulle funzioni intellettive Fornirgli informazioni scritte sulle precauzioni da adottare, e un riferimento telefonico a cui rivolgersi in caso di necessità ALTRE RISORSE PER RIDURRE IL DISCOMFORT CO2: dolore riduce la richiesta di sedazione in corso di esame, riduce il Water immersion: riduce dosi di sedazione, riduce il dolore, non migliora CIR IPNOSI : stato di coscienza modificato ma fisiologico in cui sono possibili modificazioni psichiche somatiche viscerali, che riducono o sostituiscono la sedazione o addirittura in alcuni casi la narcosi In un indagine svolta dai nostri infermieri che utilizzano la comunicazione ipnotica durante esami endoscopici diagnostici si evidenzia che il 95 % dei pz dichiara di aver avuto beneficio dall’utilizzo di questa tecnica. L’ 80 % dà una valutazione di gradimento nell’uso di tale metodo fra 7 e 10. CONCLUSIONI La sedazione è attualmente considerata standard of care nelle procedure endoscopiche nella maggior parte dei Paesi A tutti i pazienti andrebbe offerta la possibilità di eseguire esami con sedazione o comunque dovrebbero essere in grado di riceverla in corso di esame La sedazione può migliorare l’outcome di un esame (in termini di CIR non PDR e ADR) I metodi standard che utilizzano oppioidi e BDZ sono soddisfacenti per la maggioranza dei pazienti. In Italia l’utilizzo del propofol comporta l’intervento dell’anestesista In molti Paesi gastroenterologi e nurse con training appropriato possono somministrare il propofol
