Riunione SIED Piemonte
Asti 8/11/2013
LA COLONSCOPIA DI QUALITA’
SEDAZIONE E COMFORT
Dott.ssa Stefania Caronna
SCDU Gastroenterologia
AO Città della Salute e della Scienza di Torino
OBIETTIVI DELLA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA
Riduzione del discomfort del paziente
Riduzione del rischio per il paziente di eventi avversi
conseguenti allo stimolo doloroso (reazioni vaso vagali)
Più facile esecuzione della procedura endoscopica
Miglioramento della perfomance (adenoma detection rate e
cecum intubation rate)?
CHI SEDARE
1 Pazienti in età pediatrica (racc A)
2 Pazienti in età intermedia sulla base del livello di ansia e della
capacità di autocontrollo del paziente (Racc. B)
3 Pazienti in cui sono compromesse le funzioni della vita di relazione
(malattie psichiatriche, sindrome di Down, cerebrolesi ecc.) (Racc. A)
4 I pazienti in età avanzata o con concomitanti stati morbosi
per i quali è necessario monitoraggio ed in cui la sedazione può
proteggere da possibili complicanze algomediate (Racc C)
QUANDO SEDARE
La sedazione è raccomandata (Racc. B ) per le seguenti procedure:
ERCP e manovre sulle vie biliopancreatiche
Endoscopie pediatriche
Ecoendoscopia
Nelle pancolonscopie diagnostiche
Endoscopia operativa
In tutti i pazienti non collaboranti o molto ansiosi
In tutti coloro che la richiedono
Nelle indagini eseguite in urgenza
COME SEDARE: LIVELLI DI SEDAZIONE
Sedazione minima (ansiolisi):
il paziente risponde normalmente ai comandi verbali ma le funzioni cognitive e
di coordinazione possono essere alterate
Sedazione/analgesia moderata (sedazione cosciente):
risvegliabile e risponde ai comandi verbali e/o tattili , la pervietà delle vie
aeree è mantenuta e la ventilazione spontanea è adeguata
Sedazione/analgesia profonda : il paziente non può essere facilmente svegliato
ma risponde a stimoli ripetuti o dolorosi. La pervietà delle vie aeree può
richiedere assistenza e la ventilazione spontanea può essere insufficiente
Anestesia generale: la risposta riflessa agli stimoli nocicettivi non evocabile. I
riflessi protettivi delle vie aeree sono assenti, la funzione respiratoria richiede
assistenza ventilatoria e la funzione cardiovascolare potrebbe essere
compromessa
FARMACI UTILIZZATI PER LA SEDAZIONE IN ENDOSCOPIA
Sedazione minima e moderata
Benzodiazepine
Oppiacei
(somministrazione da parte di non anestesisti)
Sedazione profonda
Propofol
(somministrazione da parte di specialisti in anestesia)
BENZODIAZEPINE
Effetti farmacologici : ansiolisi, sedazione, amnesia, anticonvulsivante, miorilassante,
anestetico.
MIDAZOLAM
- imidazobdz idrosolubile
- più potente , con emivita e clearance più rapide del diazepam ;
- disponibilità di un antagonista flumazenil (cinetica più rapida con possibile
effetto di risedazione entro un'ora !!)
- modifica i livelli cerebrali di molti neurotrasmettitori con possibilità di alterazioni
comportamentali di tipo disinibente o reazioni paradosse
- aumento della sensibilità al farmaco correlato all'aumento dell'età
- in soggetti ipoalbuminemici aumenta quota libera del farmaco con maggior
rischio di depressione respiratoria (cirrotici)
- effetto ipotensivo
Dose sedativa con somministrazione lenta: 0,05-0,1 mg/Kg, ipnotico 0,1-0,2 mg/kg
OPPIACEI
MEPERIDINA
-
assenza di effetto spastico sullo sfintere di Oddi
onset relativamente graduale
effetti analgesici, depressivi respiratori ed emetici
effetto collaterale più frequente è l’ipotensione ortostatica
antagonista naloxone (emivita più breve e possibile reinstaurarsi della
depressione respiratoria)
durata d’azione di 2-3 ore
nel soggetto anziano aumento della quota del farmaco libero e conseguente
potenziamento degli effetti farmacologici
In soggetti con IR gravi complicanze neurologiche (mioclonia, convulsioni e coma)
posologia: dose sedativa 0,04 e 0,08 mg/kg; dose analgesica tra 0,5 e 1 mg/kg
sinergismo farmacologico con le bdz
OPPIACEI
FENTANYL
- l'effetto si manifesta in 1-2 min e dura per 30-60 min
- dose iniziale 50-100 mcg e dosi supplementari di 25 mcg possono
essere somministrate ogni 2-5 min, dopo che un'adeguata sedazione è
stata raggiunta
- l'effetto avverso più importatante è la depressione respiratoria che può
persistere più a lungo dell'effetto analgesico
- sinergismo farmacologico con le bdz
PROPOFOL
- è un alchil-fenolo, dotato di spiccata attività sedativa, amnesica ed ipnotica
(dose 1 mg/Kg)
- onset rapido(40-60 sec)
- durata d’azione che non supera i 10 min dopo bolo singolo con risveglio
pronto e rapido recupero
- meccanismo d’azione identico a quello delle BDZ con più marcata
depressione respiratoria e cardiovascolare
- assenza di antagonisti specifici
- privo di effetti analgesici (richiede l’associazione con un oppiaceo nelle
procedure con componente algica)
- in soggetti epiletticimanifestazioni neuro-eccitatorie (rigidità, opistotono,
corea, atassia, distonia, convulsioni generalizzate)
- durante la regressione, o in corrispondenza di piani superficiali di
sedazione, il propofol può indurre euforia e stimolare l’attività onirica
- potente depressore respiratorio; la depressione cardio-respiratoria può richiedere
tecniche BLS o ACLS
- in Italia il suo uso è riservato all’anestesista; l’utilizzo non specialistico e’
giustificato solo nell’ambito di studi clinici e in situazioni in cui sia possibile una
supervisione dell’anestesista
VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
1 storia clinica
2 funzionalità dei principali organi ed apparati
3 tollerabilità della posizione supina durante il sonno, e l’eventuale
insorgenza notturna di stridore laringeo o apnea
4 precedenti esperienze di sedazione/analgesia/anestesia, ed
eventuali effetti collaterali
5 terapie farmacologiche in atto, eventuali allergie e l’uso/abuso di
sostanze voluttuarie
PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
consenso informato alla sedazione/analgesia
digiuno 2H per i liquidi e 6H da un pasto leggero
ACCESSO VENOSO
Procedere a incannulamento di un vaso venoso periferico prima di
somministrare farmaci sedativi e/o analgesici.
Mantenere pervio l’accesso venoso fino a quando il paziente non è più
a rischio di depressione cardiorespiratoria.
GESTIONE DELLA SEDAZIONE /ANALGESIA
Affidare l’esecuzione e la vigilanza sulla sicurezza della sedazione/
analgesia a personale diverso dall’operatore, adeguatamente formato
e addestrato.
Tale formazione concerne:
1 gestione dei farmaci in uso: benzodiazepine e oppioidi, flumazenil
naloxone
2 addestramento :
- controllo delle funzioni vitali;
- ripristino della pervietà delle vie aeree;
- ossigenazione e ventilazione a pressione positiva mediante
maschera facciale.
COMPLICANZE (morbilità 5.40.1 ‰ mortalità 0.30 ‰)
- Depressione respiratoria (ipossia/ipercapnia) con perdita di
coscienza
- Aritmie cardiache e ischemia miocardica
- Alterazione emodinamiche
Non aumenti statisticamente significativi di complicanze legate
all’endoscopia in corso di sedazione profonda (rottura splenica
o perforazione intestinale durante colonscopie diagnostiche)
rispetto ad esami condotti senza sedazione
VENTILAZIONE
La depressione respiratoria da benzodiazepine è sostenuta
prevalentemente da riduzione del volume corrente (ipoventilazione),
e da ostruzione meccanica delle vie aeree per riduzione di attività
tonica dei muscoli ipofaringei (il russare è un segno di allarme)
La depressione respiratoria da oppioidi è invece riconducibile
prevalentemente a riduzione della frequenza respiratoria (bradipnea)
L’associazione benzodiazepina-oppioide risulta sinergica in senso
depressivo respiratorio, per il concorso di ipoventilazione, bradipnea e
ottundimento della risposta ventilatoria ipossica e ipercapnica
Flumazenil e naloxone antagonizzano in maniera competitiva la
depressione respiratoria indotta dai corrispondenti agonisti
MONITORAGGIO DELLA VENTILAZIONE
Controllare mediante osservazione diretta dell’attività respiratoria e
auscultazione stetoscopica
Continuare il controllo della ventilazione anche dopo il termine
dell’indagine endoscopica
In caso di associazione con un oppioide (che va somministrato per
primo), ridurre la dose di benzodiazepina. Frazionare la dose in piccoli
boli per verificarne l’effetto
Antagonizzare una eventuale depressione respiratoria con flumazenil
se prevale l'ipoventilazione, naloxone se domina la bradipnea,
entrambi i farmaci se i due fatti coesistono
OSSIGENAZIONE
Quanto più precoce è il riconoscimento di ipossiemia, tanto più basso è il
rischio di arresto cardiaco, di danni cerebrali irreversibili o decesso
Un monitoraggio pulsossimetrico identifica un episodio ipossiemico
prima di qualsivoglia segno clinico; la cianosi è tardiva
Se è presente vasocostrizione periferica, il riscontro pulsossimetrico di
desaturazione può avvenire in ritardo rispetto all’esaurimento delle
riserve funzionali di O2
Il valore assoluto della CO2 espirata (capnometria) o la sua variazione nel
tempo (capnografia) permettono la rilevazione di una situazione di
ipoventilazione molto prima della riduzione della saturazione di ossigeno
soprattutto nei pazienti che respirano una frazione di ossigeno arricchita
Abbinare una ossigenoterapia mediante cannula nasale in tutti i soggetti
giudicati a rischio
EMODINAMICA
Rilevare i valori basali di frequenza cardiaca e pressione arteriosa
sistemica
Durante e dopo sedazione/analgesia attuare un controllo automatico
continuo della frequenza, e un periodico controllo della pressione
arteriosa sistemica
Abbinare il monitoraggio ECG in pazienti con importanti fattori di
rischio cardiovascolari quando eseguano procedure a maggiore
invasività, complessità e durata
Verificare la disponibilità di vagolitici e vasocostrittori per
antagonizzare un’ eventuale sincope vaso-vagale
SUPPORTI DI EMERGENZA
Disponibilità degli antagonisti specifici prima di somministrare
farmaci sedativi e/o analgesici
Verificare disponibilità e corretto funzionamento delle attrezzature
per mantenere pervie le vie aeree, ossigenare e ventilare a pressione
positiva (cannule di Guedel, fonte di O2, sistema di aspirazione,
maschere facciali, sistema Ambu ecc)
Verificare la disponibilità reale di un defibrillatore (sicuramente
carico) e dei farmaci dell’emergenza (atropina, adrenalina, efedrina,
lidocaina)
DIMISSIBILITA'
La dimissibilità deve tener conto di una persistente stabilità dei parametri vitali, dei
livelli di vigilanza, orientamento temporo-spaziale e coordinamento psicomotorio
Rilevare a intervalli regolari, durante la fase di recupero, livello di
coscienza e parametri vitali fin tanto che quei criteri non risultino pienamente
soddisfatti
Non considerare gli antagonisti un compenso agli eccessi di sedazione,
una garanzia contro la depressione respiratoria o un sostituto dell'osservazione
diretta
Avvertire il paziente della possibile persistenza per diverse ore di
effetti residui dei farmaci utilizzati per la sedazione/analgesia sulle
funzioni intellettive
Fornirgli informazioni scritte sulle precauzioni da adottare, e un riferimento
telefonico a cui rivolgersi in caso di necessità
ALTRE RISORSE PER RIDURRE IL DISCOMFORT
CO2:
dolore
riduce la richiesta di sedazione in corso di esame, riduce il
Water immersion: riduce dosi di sedazione, riduce il dolore, non
migliora CIR
IPNOSI : stato di coscienza modificato ma fisiologico in cui sono
possibili modificazioni psichiche somatiche viscerali, che riducono o
sostituiscono la sedazione o addirittura in alcuni casi la narcosi
In un indagine svolta dai nostri infermieri
che utilizzano la
comunicazione ipnotica durante esami endoscopici diagnostici si
evidenzia che il 95 % dei pz dichiara di aver avuto beneficio
dall’utilizzo di questa tecnica.
L’ 80 % dà una valutazione di gradimento nell’uso di tale metodo fra 7
e 10.
CONCLUSIONI
La sedazione è attualmente considerata standard of care nelle
procedure endoscopiche nella maggior parte dei Paesi
A tutti i pazienti andrebbe offerta la possibilità di eseguire esami con
sedazione o comunque dovrebbero essere in grado di riceverla in corso
di esame
La sedazione può migliorare l’outcome di un esame (in termini di CIR
non PDR e ADR)
I metodi standard che utilizzano oppioidi e BDZ sono soddisfacenti per
la maggioranza dei pazienti.
In Italia l’utilizzo del propofol comporta l’intervento dell’anestesista
In molti Paesi gastroenterologi e nurse con training appropriato
possono somministrare il propofol
