SESSIONE 5 / MODULO 2
FARMACI E CONTROLLO DEI FATTORI DI
RISCHIO: EVIDENZE SCIENTIFICHE
Obiettivi di apprendimento
• Basi razionali del trattamento farmacologico
per fattori di rischio in prevenzione primaria
• Importanza di sostituire il valore soglia con il
valore decisionale
1
FATTORI DI RISCHIO MODIFICABILI CON UN
INTERVENTO FARMACOLOGICO
• colesterolemia
• pressione arteriosa
• fumo
• diabete di tipo II
• …
2
Misurazione
della P.A.
Sesso ed Età
Anamnesi
Tabagica
Valutazione
del
rischio
cardiovascolare
del paziente
Scelta della terapia
Dosaggio del
Colesterolo
Tot./HDL
Storia di
Diabete
Altri fattori di
rischio
(non stimati dalle
carte) :
Familiarità
Fibrinogeno
PCR, LPa 3
Omocisteina 3…
4 4
Rischio assoluto di eventi
coronarici
IL VECCHIO APPROCCIO ALL’ IPERTENSIONE E
ALL’ IPERCOLESTEROLEMIA
VS
VS=valore soglia
5 5
VALORI SOGLIA DI COLESTEROLEMIA?
40%
Soggetti NON fumatori di 69 aa
35%
uomo iperteso
RCVGA a 10 aa
30%
25%
uomo NON
iperteso
20%
15%
donna ipertesa
10%
5%
donna NON ipertesa
0%
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320
Colesterolo Totale mg/dL
6 6
Rischio assoluto di eventi
coronarici
IL NUOVO APPROCCIO ALL’ IPERTENSIONE E ALL’
IPERCOLESTEROLEMIA
VD3
VD2
VD1
VD=valore decisionale
7 7
VALORI DECISIONALI DI COLESTEROLEMIA
40%
Soggetti NON fumatori di 69 aa
uomo iperteso
RCVGA a 10 aa
35%
30%
25%
uomo NON iperteso
20%
donna
ipertesa
15%
10%
5%
donna NON
ipertesa
0%
100 120 140 160 180 200 220 240 260 280 300 320
Colesterolo Totale mg/dL
8 8
STATINE
9 9
STATINE IN COMMERCIO IN ITALIA
1993: pravastatina 20 mg
1995: fluvastatina (20, 40 mg)
1997: atorvastatina (10, 20, 40 mg)
1998: cerivastatina
† 2001
1999: pravastatina 40 mg
2000: simvastatina (10, 20, 40 mg)
2001: fluvastatina 80 mg
2004: rosuvastatina 10, 20, 40 mg
2005: ezetimibe + simvastatina (10 + 40 mg)
10
TUTTE UGUALI LE STATINE?
11
Statine: riduzione dose correlata del Colesterolo LDL
statina
1 mg
5 mg
10 mg
20 mg
rosuva
-34%
-38%
-43%
-48%
atorva
-31%
-37%
-43%
prava
-15%
-20%
-24%
simva
-23%
-27%
-32%
fluva
-10%
-15%
-21%
12
13
Ipercolesterolemia
familiare di tipo
omozigote
Prevenzione
secondaria
Prevenzione
primaria
14
Studi su end-points surrogati
Disponibili per tutte le statine
Studi su end-points forti
Woscops (pravastatina)
ASCOT (atorvastatina)
Prevenzione
primaria
CARDS atorvastatina nei diabetici
CARE, LIPID, Gissi (pravastatina)
4S, HPS (simvastatina)
LIPS, Flare, Riegger (fluvastatina)
MIRACLE, TNT (atorvastatina)
Prevenzione
secondaria
La rosuvastatina non dispone al momento di studi
che ne abbiano valutato l’efficacia su end-points clinici di
15
riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare
STATINE : EFFETTI INDESIDERATI
comuni
> 1/100, < 1/10
stipsi, flatulenza, dispepsia, nausea, diarrea,
cefalea, capogiri, parestesia, mialgia, artralgia
insonnia astenia, dolore toracico, dolore alla
schiena, edema periferico rash cutaneo,
prurito
non comuni
> 1/1000,
< 1/100
malessere, aumento di peso, anoressia, vomito
alopecia, iperglicemia, neuropatia periferica
ipoglicemia, pancreatite, orticaria, impotenza,
amnesia, miopatia, trombocitopenia
rari
> 1/10000,
< 1/1000
miosite, rabdomiolisi, epatite, ittero
colestatico
molto rari
< 1/10000
anafilassi, edema angioneurotico, rash bolloso
(inclusi eritema multiforme, sindrome di
16
Stevens-Johnson e epidermolisi necrotica)
STATINE: INTERAZIONI FARMACOLOGICHE NOTE
•Fibrati (soprattutto gemfibrozil)
•Ac. Nicotinico
•Ciclosporina
•Antimicotici azolici (ketoconazolo, itraconazolo)
•Macrolidi (eritromicina, claritromicina)
•Inibitori delle proteasi HIV
•Verapamil
•Amiodarone
•Succo di pompelmo ad alte dosi
17
18
Livelli Target di LDL-Colesterolo e valori-soglia per la
modificazione terapeutica degli stili di vita e l’inizio del
trattamento farmacologico in diverse categorie di rischio (da
NCEP- ATP III Guidelines – 2001)
Categoria
Livelli
target
di Rischio
di LDL
Malattia Coronarica
o condizione di
rischio equivalente
(mg/dL)
ai quali considerare la terapia
farmacologica
(mg/dL)
<100
≥100
≥130
(100–129: farmaco opzionale)
(rischio a 10 aa
>20%)
2 o + fattori di
rischio
(rischio a 10 aa
≤20%)
0–1 Fattori di
Rischio
Livelli di LDL
Livelli di LDL ai quali
iniziare cambiamenti
terapeutici di stile di vita
(mg/dL)
Rischio a 10 anni 10–20%:
≥130
<130
≥130
Rischio a 10 anni <10%:
≥160
<160
≥160
≥190
(160–189: farmaco opzionale)
19
20
Studio ASCOT
ovvero
efficacia
delle statine
in prevenzione
primaria con
livelli di
colesterolo
medio-bassi
Selezione accurata dei pazienti da trattare:
• Decisione in base alla analisi del rischio
cardiovascolare globale, non della sola
colesterolemia.
Inizio terapia con la dose minima efficace:
• Essendo gli effetti collaterali dose-dipendenti,
l’inizio con una bassa dose consente di potere
controllare la risposta muscolare senza esporre i
pazienti ad un rischio molto elevato
Estrema attenzione alle potenziali interazioni:
• È indispensabile acquisire dimestichezza con l’elenco
dei farmaci metabolizzati dai sistemi microsomiali
epatici che rappresentano “mine vaganti” nel nostro
armamentario terapeutico
L’uso di una corretta terapia dietetica deve sempre
precedere o accompagnare la terapia farmacologica 21
Valutazione iniziale
Clinica - ematica
Approccio
igienico-dietetico
di base (2 mesi)
Prelievo ematico
•CPK
•Transaminasi
•Colesterolo totale e HDL
•Trigliceridi
Condizioni a rischio elevato:
• età avanzata (> 80 a.)
• costituzione esile
• ipotiroidismo
• insufficienza renale
• concomitanza con interventi chirurgici
• abuso di alcol
Terapie associate ad aumento di rischio:
• fibrati (soprattutto gemfibrozil)
• ac. Nicotinico (raro)
• ciclosporina
• antimicotici azolici
• macrolidi
• inibitori delle proteasi HIV
• verapamil
• amiodarone
• succo di pompelmo ad alte dosi
Piano terapeutico, consenso informato
Pasternak RC e coll. per American College of Cardiology, American Heart Association National Heart,
22
Lung and Blood Institute ACC/AHA/NHLBI
Clinical advisory on the use and safety of Statins Circulation 2002; 106: 1024-1028
Inizio terapia con la dose minima efficace
Nessun sintomo
2° mese
Controllo
CPK , Transaminasi
Nessuna anomalia
Controlla CPK e
transaminasi solo in caso
di sintomi o insorgenza
di condizioni di rischio
accresciuto
Dolore – debolezza muscolare
Immediatamente
Stop terapia e controllo
CPK , transaminasi
anche TSH se non disponibile
Valori normali o
elevati tra 3 e 10
volte i limiti
Controllo
settimanale di CPK e
transaminasi
mantenendo la
terapia
Raccomandare
astensione da sforzi
Valori > 10
limiti superiori
Prosegue
monitoraggio
settimanale fino
alla risoluzione
Miglioramento sintomi e
valori
Peggiora o
mantiene
Valori < 10
limiti
superiori
Peggiora con
valori elevati
> 10 limiti
superiori
Ridurre
dose o
sospendere
23
Sospende definitivamente
ANTI-IPERTENSIVI
•
Molti farmaci di classi diverse, con diversi
meccanismi d’azione
•
In generale hanno efficacia ipotensivante analoga:
riduzione Pressione Diastolica: - 5 -6 mm Hg
riduzione Pressione Sistolica: -10 -12 mm Hg
24 24
Quando un paziente può essere definito iperteso (confronto tra LLGG)
National Institutes of Health
statunitense (JNC7)
Società Europea dell’Ipertensione
Società Europea di Cardiologia
(ESC 2003)
Controllo ottimale della PA: <120/80 Controllo ottimale della PA: <120/80 °
PA Normale: <130/85
Preipertensione:
PA sistolica 120-139 o
PA diastolica 80-89
PA Normale alta (limite)
PA sistolica fra 130-139
PA diastolica fra 85-89
Ipertensione Stadio 1:
PA sistolica 140-159 o
PA diastolica 90-99
IA Grado 1 Ipertensione Lieve :
PA sistolica fra
140-159
PA diastolica fra 90-99
Ipertensione Stadio 2:
PA sistolica >=160 o
PA diastolica >=100
IA Grado 2 Ipertensione Moderata:
PA sistolica fra 160-179
PA diastolica fra 100-109
IA Grado 3 Ipertensione Severa:
PA sistolica>= 180, PA diastolica >= 110
per brevità espositiva è stata omessa in tutto
il documento l’unità di misura mmHg
Ipertensione Sistolica isolata:
PA sistolica >= 140 PA diastolica <90
25
Ipertensione CLIFF, Bologna 2004
26 26
Stratificazione (quali-quantitativa) del rischio per la
scelta dei valori decisionali di PAS
27 27
ESH-ESC Guidelines, J Hypertens 2003
COMUNICAZIONE
E PERCEZIONE DEL
RISCHIO:
UN CAPITOLO
DIFFICILE
28
Che cosa può essere ulteriormente fatto nel trattamento
dell’ipertensione e dell’ipercolesterolemia?
Comunicare e/o negoziare col
paziente
•Dedicare all’ informazione del paziente uno spazio ed
un impegno adeguati all’importanza della terapia ed alla
severità dei possibili effetti collaterali
•E’ utile una procedura di consenso informato, per
aumentare l’adesione alla terapia e l’attenzione dei
pazienti alle possibili interazioni
•Utilizzare preferibilmente i farmaci più studiati
29 29
Approccio Terapeutico ai
fattori di Rischio CV
Le evidenze non
prendono decisioni,
medico e paziente sì
Counselling
Cambiamenti di stile di vita
Trattamento Farmacologico
30
Cambiamento degli Stili di Vita: quanto incide sulla PA
Modifica
Calo ponderale
Riduzione approssimativa
della PAS (range)
5–20 mmHg/10 kg peso
Adozione dieta DASH
8–14 mmHg
Riduzione apporto
sodico
2–8 mmHg
Attività fisica
4–9 mmHg
Riduzione del
consumo di alcool
2–4 mmHg
31 31
Chobanian A et al, JAMA 2003
32
PER RIASSUMERE …
• RCT: gli strumenti migliori per valutare
l’efficacia di un farmaco
• Terapia farmacologica della malattia
cardiovascolare: non considerare singolarmente i
fattori di rischio, ma il rischio cardiovascolare
globale assoluto
• Trattamento di ipercolesterolemia e
ipertensione: non più valori soglia ma valori
decisionali correlati al RCV
• Concordare con il paziente la terapia
farmacologica in caso di fallimento delle
strategie igienico-dietetiche
• Attenzione a effetti collaterali e interazioni
33
