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Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Università Cattolica del Sacro Cuore Facoltà di Medicina e Chirurgia “A.Gemelli” Istituto di Igiene “Piccola Casa della Divina Provvidenza” “Ospedale Cottolengo”- Torino Master Universitario di I Livello “Management Infermieristico per le funzioni di coordinamento” anno accademico 2005/2006 “Percorso Diagnostico Terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori” Ottobre 2006 GALLO Angelo Tutor di riferimento D.ssa CHIAPUSSO Barbara Coordinatrice Cure Domiciliari ASL 2 AFD Stradella Liliana Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori INDICE Introduzione Epidemiologia, anatomia e fisiopatologia Prevenzione Contesto Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Introduzione Nonostante quella delle patologie di origine vascolare agli arti inferiori e delle loro complicanze quali le ulcere, sia una delle problematiche sanitarie più importanti per estensione della popolazione colpita, in Italia non si è ancora sviluppata una coscienza sanitaria tale da affrontare in modo coordinato e multidisciplinare il fenomeno. Sono pochissime le equipe multidisciplinari che affrontano con cognizione di causa il problema affrontandolo con una visione a 360 gradi. Sono invece moltissime le equipe che operando in un particolare settore sanitario, vedono purtroppo solo uno o comunque pochi aspetti legati al problema delle vasculopatie agli arti inferiori, con la conseguente insoddisfazione dell’utente che si vede magari risolto il problema acuto, senza un vero controllo della patologia principale o della sintomatologia correlata. Seguendo l’esperienza positiva ormai pluriennale sviluppata in Inghilterra ed in altri Paesi europei, si vorrebbe così favorire la presa di coscienza del ruolo della professione infermieristica nell’assistenza a pazienti con queste problematiche, in modo da poter concorrere favorevolmente ad una crescita dell’assistenza domiciliare dove, attraverso l’impiego di procedure e protocolli standardizzati ormai da tempo questa problematica è completamente gestita dagli infermieri, lasciando agli specialisti medici il controllo e la consulenza per i casi complessi o complicati. Da qui nasce l’esigenza di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale che sia da guida non solo per gli operatori ma anche e soprattutto per il paziente ed i suoi familiari al fine di dare visibilità delle risorse presenti all’interno delle proprie aziende sanitarie. Epidemiologia Anatomia Fisiopatologia Le ulcere croniche degli arti inferiori colpiscono circa l’1% della popolazione adulta; rare al di sotto dei 40 anni, la loro incidenza aumenta con l’età raggiungendo il picco massimo fra i 70 ed i 79 anni; prevalgono nel sesso femminile con un rapporto di 3:1. Secondo il Journal of International Medicine, in Europa il 35% della popolazione attiva e più del 50 % della popolazione in età pensionabile soffre di malattia venosa. Il 73% dei portatori di flebopatie sono donne. Dalla valutazione dei dati sopraesposti è facilmente comprensibile quali e quanti problemi organizzativi, sociali, assistenziali ed economici la morbilità data da queste patologie possa comportare ai Servizi Sanitari. E’ quindi Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori importante conoscere quali siano i meccanismi di insorgenza delle patologie che sfociano nelle lesioni ulcerative. La tipica varicosità primitiva è localizzata nel distretto delle vene safene, situato superficialmente. La valutazione del circolo venoso profondo e delle vene comunicanti o perforanti è fondamentale nella sindrome post-flebitica e post-traumatica ed anche nell’ulcera venosa.Il sistema venoso superficiale è situato nel sottocutaneo ed è separato dalle vene profonde per la presenza di una fascia. Entrambi i sistemi, che sono forniti ampiamente di valvole, costituiscono un’unità funzionale, nell’ambito della quale le azioni dell’apparato valvolare e della pompa muscolare determinano un deflusso del sangue attraverso le numerose vene comunicanti o perforanti,soprattutto nel circolo venoso profondo. Le vene comunicanti sono fornite di valvole a livello di coscia e di gamba, mentre a livello del piede circa 2/3 delle perforanti sono sprovviste di valvole, apparentemente per adattare il ritorno venoso alle continue variazioni di carico presenti in questa sede. Sono clinicamente rilevanti le numerose vene comunicanti sovramalleolari mediali dette vene di Cockett la cui insufficienza è di particolare significato per la comparsa dell’ulcera venosa.Il tronco principale della grande safena nasce dal prolungamento mediale dell’arcata venosa superficiale del dorso del piede e riceve nel suo decoroso una serie di rami, tra cui il ramo posteriore presenta spesso particolare rilevanza clinica. Lo sbocco della vena grande safena nella vena femorale ( crosse ) a livello della fossa ovale mostra numerose varianti anatomiche importanti per la chirurgia venosa. L’ingresso della piccola safena attraverso la fascia avviene a diversa altezza. Nel 25% dei casi questa vena non sbocca nella vena poplitea, ma in rami di diversa profondità. Le lesioni di origine vascolare (LV), vengono denominate in modo differente a seconda della loro origine prevalente. Si possono così trovare tra le più frequenti : ulcere arteriose, ulcere venose, ulcere miste, ulcere diabetiche; vi sono poi delle lesioni più rare che in questo testo non verranno presentate in quanto rappresentano solo una ridotta casistica nel panorama complessivo delle LV, quali le ulcere linfatiche, vasculitiche, angiodisplasiche, ipertensive. Si definiscono “ulcere arteriose” quelle lesioni trofiche degli arti inferiori che appaiono in soggetti portatori di arteriopatia obliterante in cui vi sia una riduzione del flusso superiore al 50 %, tale da non permettere più un adeguato compenso microcircolatorio ( ulcere Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori arteriosclerotiche ) o per un deficit irrorativo secondario a processi flogistico-trombotici recidivanti delle arterie di medio e piccolo calibro ( ulcere burgeriane ) o per un distacco di emboli ( ulcere emboliche ). Il danno ischemico si rende responsabile di una serie di alterazioni che conducono all’ulcera. Le lesioni ulcerative sono precedute da manifestazioni eritemato-cianotiche in sedi tipiche ( metatarsi, dita, regioni calcaneari ). La conversione termica delle zone interessate, che da fredde diventano ipertermiche per congestione capillare, è un importante segno premonitore della turba trofica. La sintomatologia soggettiva è costituita da dolori terebranti, a scossa, urenti, accompagnati da impotenza funzionale e da incremento in posizione clinostatica. Fra questo tipo di ulcere annoveriamo anche quelle che, con un’insorgenza acuta e spontanea hanno un carattere necrotico-ulcerativo. Tali lesioni sono sostenute da un processo arteriosclerotico su base ipertensiva, soprattutto diastolica. Le ulcere si localizzano più spesso sulla faccia antero-esterna della gamba in corrispondenza del terzo medio, sono precedute da un quadro eritemato-edematoso, che evolve repentinamente verso la formazione di una placca necrotica, secca, nerastra, superficiale e ben aderente, a margini delimitati rispetto alla cute circostante. Spesso si assiste alla comparsa di piccole ulcere alla periferia della lesione primitiva a tipo si “satellitosi” con possibile confluenza. Il dolore è persistente ed esacerbato dalla posizione clinostatica e da qualsiasi tipo di medicazione topica. Le soluzioni di continuo a evoluzione cronica ingravescente che possono interessare esclusivamente i piani dermo-epidermici ( ulcere post-trombotiche ) vengono definite “ulcere venose”. Devono la loro insorgenza prevalentemente alla malattia varicosa ed alla sindrome posttrombotica che condizionano un stato di ipertensione venosa cronica. La sede ( regione perimalleolare o terzo medio di gamba ), la cianosi, la pigmentazione e la desquamazione lamellare della cute perilesionale, la sofferenza annessiale con alterazioni delle secrezioni sebacee e sudorali e l’ispessimento delle lamine ungueali sino a quadri con aspetti ad “artiglio” caratterizzano le ulcere venose. Specie le forme posttrombotiche possono associarsi ad atrofia bianca della cute e dermo-ipodermite sclerodermiforme. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Senso di peso, crampi, parestesie con incremento in posizione ortostatica, costituiscono la sintomatologia soggettiva. Con il nome di “ulcere miste” definiamo quelle lesioni sostenute da alterazioni microcircolatorie conseguenti a patologie macrovasali sia di tipo venoso che arterioso. Si tratta in genere di ulcere che associano ad una sede tipica, deponente per una forma arteriosa, una costante pigmentazione perilesionale o un aspetto leucomelanodermico più tipici di una forma venosa. Le lesioni non presentano peculiarità proprie ma si comportano a seconda della prevalenza del tipo di danno vascolare. Anche la sintomatologia risente della compromissione venosa o arteriosa con eventuale miglioramento della sintomatologia algica in clinostatismo ( forme venose ) o in ortostatismo ( forme arteriose ). Senso di peso, crampi e parestesie talvolta completano il quadro. Complicanza tardiva della malattia diabetica che si manifesta per l’aggravamento di un quadro di ischemia arteriosclerotica ( ulcera macroangiopatica ) o come espressione di una distrofia tissutale su base microangiopatica ( ulcera microangiopatica ) , è “l’ulcera diabetica”. Cofattori sono la neuropatia sensitiva e motoria oltre alle ben note alterazioni ematologiche, vascolari ed emoreologiche tipiche del diabete. Mentre le ulcere macroangiopatiche sono assimilabili alle ulcere arteriosclerotiche presentano una maggiore potenzialità distrofizzante; le ulcere microangiopatiche, spesso multiple, possono essere rappresentate da una vasta gamma di forme cliniche che da lesioni necrotiche superficiali giungono a volte a gravi perdite di sostanza con esposizione dei tessuti profondi. Carattere differenziale dirimente per queste ultime è l’assenza di turbe macrovasali dimostrabili con indagini flussimetriche. Infine presentano alterazioni della sensibilità tattile, termica e dolorifica accompagnate da sintomatologia dolorosa di tipo urente esacerbata in clinostatismo ( ulcere macroangiopatiche ) o indipendente dal decubito ( ulcere microangiopatiche ). Altre ulcere vascolari sono da considerarsi : le ulcere linfatiche: rare complicanze di quadri linfedematosi; le ulcere vasculitiche: lesioni trofiche cutanee da insufficienza microcircolatotia distrettuale su base flogistica sostenuta da un processo immunologico innescato da varie cause; le ulcere angiodisplasiche: lesioni trofiche degli arti inferiori, spesso insorgenti dopo traumi, in portatori di displasie vasali congenite o ad insorgenza più tardiva. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Prevenzione La prevenzione delle ulcere delle gambe o delle loro recidive è un compito importante per gli operatori sanitari. Oltre ad un trattamento efficace della malattia di base, che può richiedere anche l’intervento del chirurgo, bisognerebbe consigliare al paziente l’adozione di misure preventive, in particolare alle persone ad alto rischio. Bisognerebbe incoraggiare i pazienti a muoversi il più possibile per stimolare la circolazione sanguigna , anche in presenza di limitazione funzionale dei movimenti della caviglia. Stare seduti immobili davanti ad una fonte di calore non compromette solo il ritorno venoso ma danneggia anche la cute. La profilassi si attua con la riduzione dei fattori di rischio; i principali sono: Fumo (attivo e passivo ) Peso corporeo: il sovrappeso provoca una compressione addominale sulle vene iliache. Chi è in sovrappeso spesso ha anche un regime alimentare povero di fibre che generano stipsi che aggrava la compressione addominale. Grado di mobilità: una condizione di passività dell’arto inferiore, la limitazione dei movimenti dell’articolazione della caviglia e la scarsa deambulazione, quindi un inadeguato funzionamento della pompa muscolare del polpaccio, possono contribuire alla comparsa dell’ulcerazione.Lo stato mentale: importante sarà educare il paziente affinchè questi adotti uno stato positivo nei confronti della propria lesione. E’ certamente questo un atteggiamento che permette al paziente una miglior gestione sì della lesione, con le complicanze che la stessa può comportare, ma egualmente della sua guarigione. Il compenso clinico di malattie quali: Ipertensione: la patologia ipertensiva infatti può localmente indurre stress meccanico della parete vasale da una parte e danno endoteliale dall’altra , con degenerazione jalina parietale, alterata motilità e restringimento del lume vasale che porta ad una ischemia cutanea. Malattia diabetica: patologia estremamente comune nell’anziano, ma spesso tardivamente riconosciuta a causa della povertà di sintomi con cui si manifesta, accellera i normali processi di aterosclerosi con importanti ripercussioni sulle arterie periferiche. Dislipidemia: quale manifestazione di uno scorretto stato nutrizionale o quale componente ereditaria è un altro fattore di rischio, per il quale la profilassi non può molto. L’approccio dietetico è consigliato in presenza di colesterolemia >240 mg\dl oppure in presenza di colesterolemia a 230 - 239 mg\dl con presenza di due fattori di rischio Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori ( compreso HDL <35 mg\dl). In entrambi i casi l’obiettivo è quello di : 1. riportare il colesterolo totale sotto i 200 mg\dl oppure 2. portare la frazione LDL sotto i 130 mg\dl . La contenzione elastica graduata a giusta ragione può essere impiegata quale profilassi oltre che trattamento delle varici venose, del linfedema e nella riduzione dell’edema. Il sistema più pratico è costituito dall’utilizzo delle bende e delle calze elastiche. La calza elastica per essere efficace va portata per tutto l’arco del giorno. Contesto Gli utenti affetti da patologia di tipo vascolare agli arti inferiori ormai vengono assistiti a livello ospedaliero solo in casi estremi, mentre la maggior parte vengono assistiti a livello distrettuale presso ambulatori con personale infermieristico ed a domicilio da personale adibito all’assistenza territoriale nel caso l’utente non sia deambulante. L’assenza di programmazione del percorso terapeutico assistenziale del paziente può produrre un danno importante in termine di perdita di autonomia, di allungamento del periodo di cura e un aumento del disagio del paziente e dei familiari, nonché un aumento dei costi della spesa sanitaria legata ad un maggior utilizzo di risorse umane e materiali. Le Cure Domiciliari sono regolamentate dalle normative regionali secondo quanto stabilito dal DGR n° 41-5952 del 7 Maggio 2002: “Linee guida per l’attivazione del Servizio di Cure Domiciliari nelle Aziende Sanitarie Locali della regione Piemonte” e dal DGR n° 629692:”Ulteriori disposizioni sulle Cure Domiciliari”. Il servizio sede del mio tirocinio fa parte dell’ASL 1-2 di Torino. Il bacino d’utenza è di 250.000 abitanti ed è suddiviso a livello territoriale in n° 2 Distretti. Ciascun distretto a sua volta è suddiviso in n°2 settori , uno comprendente la zona di Mirafiori Nord e S.Rita, l’altro comprendente i quartieri Cenisia,- S.Paolo e Pozzo Strada. A copertura di queste zone lavorano n° 26 infermieri di cui 11 a tempo parziale, suddivisi in 4 gruppi ciascuno dei quali con un operatore referente di zona. Un infermiere è specializzato in Wound-care (corso di specializzazione universitaria). Tutti gli operatori hanno inoltre seguito un corso centrato sull’elastocompressione sponsorizzato da una ditta di materiali di medicazione. Il modello organizzativo adottato dal servizio infermieristico fa riferimento al “teamnursing”. Le informazioni tra i diversi operatori avvengono attraverso la compilazione delle cartelle cliniche tenute al domicilio dell’utente e delle schede SID, conservate in sede, quotidianamente aggiornate al termine del passaggio infermieristico; all’interno delle miniGallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori equipe avvengono scambi verbali al termine del proprio turno di lavoro circa le condizioni dei propri assistiti. Mancano occasioni di confronto tra i 4 gruppi di lavoro. E’ presente un protocollo aziendale per la gestione delle lesioni cutanee risalente all’anno 2000 in fase di prima revisione non specifico per l’ambito territoriale. Gli utenti vengono suddivisi a seconda del carico assistenziale nelle diverse tipologie assistenziali previste dal PSR per le cure domiciliari. Per lo più i pazienti affetti da patologie di tipo vascolare vengono seguiti in SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) o in ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)a seconda dei livelli di complessità. In ambito del distretto in esame il problema legato a lesioni cutanee riveste il 70% dell’utenza in carico di cui circa un 50 % è dovuto a lesioni da decubito, ed un altro 50% a lesioni di tipo vascolare (dati rilevati da statistiche informatizzate risalenti all’anno 2005). La presenza di linee guida a livello internazionale rende possibile la creazione di un PDTA. La rilevanza del problema, l’urgenza che richiede la prevenzione ed il trattamento di queste lesioni e la gravità del fenomeno hanno guidato la mia scelta di studio tra l’altro appoggiata da una esigenza emersa in fase di colloquio con la Coordinatrice infermieristica e con alcuni operatori. Descrizione del percorso come da Linee Guida ( ) Il punto cardine del percorso del paziente con lesioni vascolari agli arti inferiori è da considerarsi il territorio. L’Ospedale entra nel PDTA quando, oltre alle Ulcere Vascolari il paziente che frequentemente è un paziente anziano affetto da polipatologia, deve essere curato per la propria patologia di base od in caso si debbano eseguire delle visite Specialistiche per lo più in regime ambulatoriale o di Day Hospital (Vulnologo, Ecodoppler, Algologo). Le figure territoriali essenziali al PDTA sono il Medico di Medicina Generale, l’Infermiere esperto in Wound Care e l’Infermiere Domiciliare: queste tre figure devono essere in grado di assumersi la responsabilità decisionale nell’attivazione delle altre figure Professionali e di monitorare la risposta del paziente alle cure. L’esame strumentale fondamentale da eseguire da parte dell’ infermiere esperto in Wound Care, è la Misurazione dell’ABPI tramite il Doppler CW che consente di decidere il percorso ed il tipo di trattamento da intraprendere per il paziente. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Nella tabella successiva vengono descritte schematicamente le attività da garantire, con la relativa forza della raccomandazione,ad un paziente affetto da lesioni vascolari. La letteratura internazionale chiede che vengano applicati dei sistemi per monitorare gli standard nella cura delle lesioni della gamba, usando indicatori di struttura, di processo e di risultato. -Presenza di operatore esperto in Wound-Care -Percentuale di pazienti la cui condizione arteriosa è stata 100% determinata tramite la misura dell’ABPI / la proporzione con ulcere venose non complicate che ricevono alta terapia compressiva Risultato Struttura Standard Processo Indicatori N° 1 operatore/ servizio domiciliare -Percentuale di pazienti curati da personale correttamente 100% formato -N° pazienti guariti al terzo mese/N° pazienti trattati > 50% -Tempo medio di guarigione 80 gg. -% di recidive ad un anno < 40% -Numero di ulcere insorte/N°totale di pazienti valutati -Numero di pazienti trattati con protocollo aziendale/N° p.ti >65% totali trattati Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Tabella Attività Tipo di attività Prima visita Forza della raccomandazione III° Anamnesi,storia clinica Registrazione ed analisi dati indicativi di malattia venosa -familiarità -storia vene varicose/flebite -sospetto TVP -interventi/fratture -toracodinia,emoftoe,embolia polmonare Registrazione ed analisi dei dati che possono essere indicativi di malattia non venosa: -famigliarità ad eziologia non venosa -malattie cardiache -disturbo vascolare periferico con claudicatio intermittent -fumo di sigarette -artrite reumatoide -dolore post ischemico Le informazioni relative alla storia dell’ulcera devono essere registrate su una cartella integrata : Operatore Infermiere esperto in Wound Care (IeWC) Medico Medicina Generale (MMG) III° IeWC/MMG III° IeWC MMG / III° Infermiere -data formazione dell’ulcera -luogo dell’ulcera e di ulcere precedemti -tempi di guarigione dei precedenti episodi -periodi di assenza delle ulcere -trattamenti eseguiti in passato(con e senza successo) -operazioni precedenti sul sistema venoso -uso precedente di calze elastocompressive Esaminare gli arti inferiori per aiutare ad accertare il tipo di ulcera: Malattia Venosa -ulcera solitamente poco profonda(zona ghetta della gamba) -edema -eczema -cute lucente della caviglia -lipodermatosclerosi -vene varicose -iperpigmentazione -atrofia bianca Malattia Arteriosa -ulcera dall’aspetto perforante -base dell’ulcera poveramente per fusa e pallida -gambe e piedi freddi (in ambiente caldo) -pelle luccicante e tesa -rossore -estremità cianotiche o pallide -dita del piede cancrenose Ulcere miste -presentano caratteristiche sia venose che arteriose Rilevazione parametri ed esami: -PAO -peso,monitorizzazione del paziente obeso -TC -glicosuria Tampone batteriologico da eseguire solo in caso di: - rossore, infiammazione - dolore aumentato Gallo Angelo I° Prescrizionemedico; esecuzione infermiere Minuti Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori - essudato purulento - deterioramento rapido dell’ulcera - febbre Misurazione dell’indice pressorio Caviglia/braccio (ABPI) con il doppler CW -alla prima visita -ulcera in deterioramento, non guarigione a 12 settimane -frequenti recidive -aumento delle dimensioni dell’ulcera e del dolore -temperatura e/o colore del piede, cambiano, controllo ogni 3 mesi Visita medica appropriata in caso di: -trattamento della patologia di base -ulcera ad eziologia non venosa -malignità sospetta -incertezza diagnosi -ABPI inf. 0,8 -ABPI aumentato sup. a 1 -deterioramento rapido delle ulcere -recente diagnosi di Diabete Mellito -segni di dermatite da contatto -cellulite -ulcere precedenti guarite in seguito a visita chirurgo-vascolare -ulcere che nonostante abbiano ricevuto adeguato trattamento non siano migliorate nell’arco di tre mesi -ulcerazioni ricorrenti -piede infetto -gestione del dolore Gestione delle ulcere dell’arto inferiore (prescrizione terapeutica) La medicazione dovrebbe rispettare i seguenti principi: -mantenere l’ambiente umido all’interfaccia conla ferita -permettere lo scambio gassoso di O2,CO2. e vapore acqueo -garantire l’isolamento termico -essere impermeabile ai microrganismi -non contenere particelle contaminanti -non aderire e quindi ridurre il trauma al momento del cambio -essere confortevole avere alta assorbenza -essere monouso e sterile -avere intervalli di cambio sufficientemente lunghi Principali tipi di medicazioni che posseggono le caratteristiche sopra descritte (vd.allegato) alginati,idroccolloidi,films semipermeabili,schiuma di poliuretano, idrogels,idrofibre. Medicazione pulita: -irrigazione con H2O del rubinetto oppura soluzione salina -La tecnica di medicazione deve essere pulita con l’obiettivo di prevenire le infezioni crociate;l’asepsi severa non è necessaria -Sbrigliamento tessuto necrotico con metodo autolitico,chimico od enzimatico -Sbrigliamento tessuto necrotico con metodo meccanico Gallo Angelo IeWC I° II° III° IeWC Infermiere I° III° Infermiere Medico/Vulnologo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Se ulcera venosa con ABPI=>0,8 eseguire L’ELASTOCOMPRESSIONE: -Bendaggio a più strati di durata di almeno una settimana (da valutare se molto estesa o molto esaudante ravvicinare la sostituzione elasstocompressiva) III° Infermiere II° IeWC per l’attivazione MMG Gestione del dolore (il dolore puo essere associato a complicanze dell’ulcera od ad una evoluzione da venosa ad arteriosa): -monitorizzazione del dolore -scala del dolore VAS -elevazione dell’arto -esercizio fisico -attivazione MMG oppure centro di terapia antalgica Prevenzione recidive ed educazione terapeutica -calze elastiche -compliance calze elastiche -scoraggiare l’autotrattamento con prodotti da banco -evitare traumi ed incidenti agli arti inf. -insegnare a riconoscere i primi segni di danno cutaneo -incoraggiare l’esercizio fisico ed il movimento -elevare gli arti quando si è in posizione seduta o sdraiata -monitorizzazione stato della cute arti inferiori -ABPI ogni 3 mesi Gallo Angelo MMG per l’attivazione di consulenza specialisitica (Vulnologo,Algologo, ecocolordoppler) III° Infermiere, IeWC, MMG Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Flow Chart come da Linee Guida Paziente affetto da lesioni lesioni vascolari Medico medicina generale Visita specialistica Esecuzione esami ematici Infermiere esperto in Wound Care per I° visita e misurazione ABPI Glicosuria + Segni di infezione/dolore Eziologia dubbia Valore ABPI? <0.8/>1,0 Tra 0.8 e 1,0 Infermiere domiciliare Monitoraggio Elastocompressione Medicazione come da prescrizione medica Educazione terapeutica Ulcere non guarite Criteri + Valutazione a tre mesi/comparsa criteri per attivazione visita medica (vd. tabella attività) Ulcera guarita Follow –up trimestrale Gallo Angelo Algologo ecodop pler Centro anti diabetico Vulnologo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Descrizione percorso reale ASL 2 - Torino Il percorso del paziente affetto da lesioni agli arti inferiori si sviluppa in gran parte sul territorio con prima visita da parte del Medico di Medicina Generale il quale si affida all’Ospedale per accertamenti strumentali e visite specialistiche al fine di formulare la diagnosi. Ancor prima dell’avvenuta formulazione della diagnosi il servizio di Cure Domiciliari può già essere attivato in caso sia necessario provvedere a contenere eventuali ulcerazioni presenti, ma solo dopo l’esatta conoscenza dell’eziologia della lesione è possibile iniziare il programma di medicazioni più appropriato. La conoscenza successiva del paziente nella sua globalità permette quindi di comprendere il livello di complessità assistenziale e di scegliere le modalità migliori (SID, ADI, Lungoassistenza…) per seguirlo. La maggior parte dell’utenza seguita presso il Servzio di Cure Domiciliari dell’ASL 2 è seguita dal SID. L’Infermiere esegue la medicazione prescritta al paziente facendo comunque riferimento al protocollo sulle lesioni vascolari dell’ASL2. L’attività di maggior impegno dal punto di vista temporale e professionale è l’attività educativa rivolta al paziente ed ai propri familiari in quanto richiede un accurato monitoraggio nel tempo del piano educativo da parte di tutto il gruppo infermieristico. La valutazione dell’andamento della lesione avviene ad ogni sostituzione delle medicazioni ed è una attività non senza problemi in quanto richiede un costante aggiornamento. Su segnalazione dell’infermiere, in base all’andamento della lesione, viene infatti attivato il MMG che, a sua volta può richiedere l’intervento di altri servizi specializzati (centro antidiabetico, algologo, ambulatorio di chirurgia vascolare dell’ASL2, ricovero…). PIE Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Utente affettto da lesioni vascolari arti inferiori Medico Medicina Generale Esami di laboratorio Esecuzione Ecodoppler Eziologia dell’ulcera? Presa in Carico Centro Anti Diabetico Visita Chirurgica ASL 2/visita Vulnologica Ospedale San Luca Compilazione richiesta per attivazione S.I.D .Prescrizione terapeutica Presa in carico dell’Infermiere Domiciliare Esecuzione medicazione prescritta Ulcera guarita? Chiusura S.I.D. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori IDENTIFICAZIONE SCARTI TRA OSSERVATO ED INDICATO Gli scostamenti dal percorso come da linee guida internazionali vengono rilevati all’inizio quando la diagnosi;non essendo disponibile il Doppler CW,viene ritardata dai tempi di attesa (Il tempo medio di attesa per esami strumentali risulta essere di circa 10 gg) e da un ritardo nell’inizio della medicazione/elastocompressione più appropriata . Non viene utilizzato al momento durante la prima visita infermieristica la figura Dell’ infermiere esperto in Wound Care, presente nel servizio territoriale(Diploma di specializzazione in Wound Care conseguito all’università anno accademico 2005/2006). Il percorso del paziente ,dopo la presa in carico da parte del S.I.D.,rispecchia con buona fedeltà le indicazioni da linee guida. Un punto critico risulta essere il follow up in quanto a guarigione avvenuta non vengono calendarizzate delle visite infermieristiche periodiche ma il controllo e la valutazione vengono eseguite a discrezione del MMG,il quale a sua discrezione può attivare un accesso infermieristico estemporaneo(P.I.E.). Inoltre non sono stabiliti degli standard da mantenere per la qualità e non viene eseguito un lavoro di raccolta degli indicatori di struttura, processo e di risultato. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI ASSISTENZIALI CORRELATI AL PDTA(5) L’identificazione dei bisogni di assistenza dell’utente correlati al PDTA deve tenere in considerazione i livelli di complessità assistenziale in rapporto: all’autonomia della persona assistita; alla sua instabilità clinica; alla sua capacità di comprendere, reagire e decidere L’individuo può essere considerato come un “essere” caratterizzato da 14 bisogni fondamentali, definendo il termine bisogno una necessità piuttosto che una mancanza. I 14 bisogni riguardano dunque aspetti essenziali : se uno di essi non viene soddisfatto, l’ individuo non è completo ed indipendente. L’uomo è un esser a più dimensioni: biologica, fisiologica, sociale e culturale che schematicamente vengono di seguito raggruppate. 1. Bio-fisiologica ; Patrimonio genetico, sesso, età; funzionamento degli organi; anatomia 2. Psicologica; Influenza delle emozioni 3. Socio-culturale; Struttura sociale; Cultura corrispondente alla cultura sociale Se una di queste dimensioni è alterata, l’individuo non può soddisfare uno o più bisogni. Avendo come base l’analisi dei bisogni fondamentali dell’uomo nelle due tabelle successive si è attribuito ad ogni bisogno un livello di complessità rispettivamente alla presa incarico del paziente nel Servizio di Cure Domiciliari,durante gli accessi successivi ed alla chiusura delle cure. Gallo Angelo Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori Tabella n° 2. Livelli di complessità assistenziale LIVELLO 1 LIVELLO 2 LIVELLO 3 Stabilità clinica alta, Lieve dipendenza funzionale, Compromissione lieve della capacità decisoria Stabilità clinica media, Parziale dipendenza funzionale, Bassa discrezionalità decisoria. Instabilità clinica, Totale dipendenza funzionale, Assenza di discrezionalità decisoria Tabella n°3 I Bisogni Assistenziali Presa in carico bisogni 1. Respirare 2. Bere e mangiare 3. Eliminare 4. Muoversi e mantenere posizioni adeguate 5. Dormire e riposarsi 6. Vestirsi e spogliarsi 7. Mantenere la temperatura del corpo entro limiti nopmali 8. Essere puliti e proteggere i tessuti cutanei 9. Evitare pericoli 10. Comunicare con gli altri 11. Praticare la propria religione o agire secondo le proprie credenze 12. Occuparsi in modo da sentirsi utili 13. Divertirsi 14. Apprendere Gallo Angelo Visite Chiusura successive cure
