Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Università Cattolica del Sacro Cuore
Facoltà di Medicina e Chirurgia “A.Gemelli”
Istituto di Igiene
“Piccola Casa della Divina Provvidenza”
“Ospedale Cottolengo”- Torino
Master Universitario di I Livello
“Management Infermieristico per le funzioni di coordinamento”
anno accademico 2005/2006
“Percorso Diagnostico Terapeutico assistenziale del paziente
affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori”
Ottobre 2006
GALLO Angelo
Tutor di riferimento
D.ssa CHIAPUSSO Barbara
Coordinatrice Cure Domiciliari ASL 2 AFD Stradella Liliana
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
INDICE
Introduzione
Epidemiologia, anatomia e fisiopatologia
Prevenzione
Contesto
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Introduzione
Nonostante quella delle patologie di origine vascolare agli arti inferiori e delle loro
complicanze quali le ulcere, sia una delle problematiche sanitarie più importanti per
estensione della popolazione colpita, in Italia non si è ancora sviluppata una coscienza
sanitaria tale da affrontare in modo coordinato e multidisciplinare il fenomeno. Sono
pochissime le equipe multidisciplinari che affrontano con cognizione di causa il problema
affrontandolo con una visione a 360 gradi. Sono invece moltissime le equipe che operando
in un particolare settore sanitario, vedono purtroppo solo uno o comunque pochi aspetti
legati al problema delle vasculopatie agli arti inferiori, con la conseguente insoddisfazione
dell’utente che si vede magari risolto il problema acuto, senza un vero controllo della
patologia principale o della sintomatologia correlata. Seguendo l’esperienza positiva ormai
pluriennale sviluppata in Inghilterra ed in altri Paesi europei, si vorrebbe così favorire la
presa di coscienza del ruolo della professione infermieristica nell’assistenza a pazienti con
queste problematiche, in modo da poter concorrere favorevolmente ad una crescita
dell’assistenza
domiciliare
dove,
attraverso
l’impiego
di
procedure
e
protocolli
standardizzati ormai da tempo questa problematica è completamente gestita dagli
infermieri, lasciando agli specialisti medici il controllo e la consulenza per i casi complessi
o complicati. Da qui nasce l’esigenza di un percorso diagnostico terapeutico assistenziale
che sia da guida non solo per gli operatori ma anche e soprattutto per il paziente ed i suoi
familiari al fine di dare visibilità delle risorse presenti all’interno delle proprie aziende
sanitarie.
Epidemiologia Anatomia Fisiopatologia
Le ulcere croniche degli arti inferiori colpiscono circa l’1% della popolazione adulta; rare al
di sotto dei 40 anni, la loro incidenza aumenta con l’età raggiungendo il picco massimo fra
i 70 ed i 79 anni; prevalgono nel sesso femminile con un rapporto di 3:1.
Secondo il Journal of International Medicine, in Europa il 35% della popolazione attiva e
più del 50 % della popolazione in età pensionabile soffre di malattia venosa. Il 73% dei
portatori di flebopatie sono donne. Dalla valutazione dei dati sopraesposti è facilmente
comprensibile quali e quanti problemi organizzativi, sociali, assistenziali ed economici la
morbilità data da queste patologie possa comportare ai Servizi Sanitari. E’ quindi
Gallo Angelo
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importante conoscere quali siano i meccanismi di insorgenza delle patologie che sfociano
nelle lesioni ulcerative.
La tipica varicosità primitiva è localizzata nel distretto delle vene safene, situato
superficialmente. La valutazione del circolo venoso profondo e delle vene comunicanti o
perforanti è fondamentale nella sindrome post-flebitica e post-traumatica ed anche
nell’ulcera venosa.Il sistema venoso superficiale è situato nel sottocutaneo ed è separato
dalle vene profonde per la presenza di una fascia. Entrambi i sistemi, che sono forniti
ampiamente di valvole, costituiscono un’unità funzionale, nell’ambito della quale le azioni
dell’apparato valvolare e della pompa muscolare determinano un deflusso del sangue
attraverso le numerose vene comunicanti o perforanti,soprattutto nel circolo venoso
profondo.
Le vene comunicanti sono fornite di valvole a livello di coscia e di gamba, mentre a livello
del piede circa 2/3 delle perforanti sono sprovviste di valvole, apparentemente per
adattare il ritorno venoso alle continue variazioni di carico presenti in questa sede. Sono
clinicamente rilevanti le numerose vene comunicanti sovramalleolari mediali dette vene di
Cockett la cui insufficienza è di particolare significato per la comparsa dell’ulcera venosa.Il
tronco principale della grande safena nasce dal prolungamento mediale dell’arcata venosa
superficiale del dorso del piede e riceve nel suo decoroso una serie di rami, tra cui il ramo
posteriore presenta spesso particolare rilevanza clinica. Lo sbocco della vena grande
safena nella vena femorale ( crosse ) a livello della fossa ovale mostra numerose varianti
anatomiche importanti per la chirurgia venosa. L’ingresso della piccola safena attraverso
la fascia avviene a diversa altezza. Nel 25% dei casi questa vena non sbocca nella vena
poplitea, ma in rami di diversa profondità.
Le lesioni di origine vascolare (LV), vengono denominate in modo differente a seconda
della loro origine prevalente. Si possono così trovare tra le più frequenti : ulcere arteriose,
ulcere venose, ulcere miste, ulcere diabetiche; vi sono poi delle lesioni più rare che in
questo testo non verranno presentate in quanto rappresentano solo una ridotta casistica
nel
panorama
complessivo
delle
LV,
quali
le
ulcere
linfatiche,
vasculitiche,
angiodisplasiche, ipertensive.
Si definiscono “ulcere arteriose” quelle lesioni trofiche degli arti inferiori che appaiono in
soggetti portatori di arteriopatia obliterante in cui vi sia una riduzione del flusso superiore
al 50 %, tale da non permettere più un adeguato compenso microcircolatorio ( ulcere
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arteriosclerotiche ) o per un deficit irrorativo secondario a processi flogistico-trombotici
recidivanti delle arterie di medio e piccolo calibro ( ulcere burgeriane ) o per un distacco di
emboli ( ulcere emboliche ).
Il danno ischemico si rende responsabile di una serie di alterazioni che conducono
all’ulcera.
Le lesioni ulcerative sono precedute da manifestazioni eritemato-cianotiche in sedi tipiche
( metatarsi, dita, regioni calcaneari ). La conversione termica delle zone interessate, che
da fredde diventano ipertermiche per congestione capillare, è un importante segno
premonitore della turba trofica.
La sintomatologia soggettiva è costituita da dolori terebranti, a scossa, urenti,
accompagnati da impotenza funzionale e da incremento in posizione clinostatica.
Fra questo tipo di ulcere annoveriamo anche quelle che, con un’insorgenza acuta e
spontanea hanno un carattere necrotico-ulcerativo. Tali lesioni sono sostenute da un
processo arteriosclerotico su base ipertensiva, soprattutto diastolica.
Le ulcere si localizzano più spesso sulla faccia antero-esterna della gamba in
corrispondenza del terzo medio, sono precedute da un quadro eritemato-edematoso, che
evolve repentinamente verso la formazione di una placca necrotica, secca, nerastra,
superficiale e ben aderente, a margini delimitati rispetto alla cute circostante. Spesso si
assiste alla comparsa di piccole ulcere alla periferia della lesione primitiva a tipo si
“satellitosi” con possibile confluenza.
Il dolore è persistente ed esacerbato dalla posizione clinostatica e da qualsiasi tipo di
medicazione topica.
Le soluzioni di continuo a evoluzione cronica ingravescente che possono interessare
esclusivamente i piani dermo-epidermici ( ulcere post-trombotiche ) vengono definite
“ulcere venose”.
Devono la loro insorgenza prevalentemente alla malattia varicosa ed alla sindrome posttrombotica che condizionano un stato di ipertensione venosa cronica.
La sede ( regione perimalleolare o terzo medio di gamba ), la cianosi, la pigmentazione e
la desquamazione lamellare della cute perilesionale, la sofferenza annessiale con
alterazioni delle secrezioni sebacee e sudorali e l’ispessimento delle lamine ungueali sino
a quadri con aspetti ad “artiglio” caratterizzano le ulcere venose. Specie le forme posttrombotiche possono associarsi ad atrofia bianca della cute e dermo-ipodermite
sclerodermiforme.
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Senso di peso, crampi, parestesie con incremento in posizione ortostatica, costituiscono la
sintomatologia soggettiva. Con il nome di “ulcere miste” definiamo quelle lesioni sostenute
da alterazioni microcircolatorie conseguenti a patologie macrovasali sia di tipo venoso che
arterioso.
Si tratta in genere di ulcere che associano ad una sede tipica, deponente per una forma
arteriosa, una costante pigmentazione perilesionale o un aspetto leucomelanodermico più
tipici di una forma venosa.
Le lesioni non presentano peculiarità proprie ma si comportano a seconda della
prevalenza del tipo di danno vascolare.
Anche la sintomatologia risente della compromissione venosa o arteriosa con eventuale
miglioramento della sintomatologia algica in clinostatismo ( forme venose ) o in
ortostatismo ( forme arteriose ). Senso di peso, crampi e parestesie talvolta completano il
quadro.
Complicanza tardiva della malattia diabetica che si manifesta per l’aggravamento di un
quadro di ischemia arteriosclerotica ( ulcera macroangiopatica ) o come espressione di
una distrofia tissutale su base microangiopatica
( ulcera microangiopatica ) , è “l’ulcera diabetica”.
Cofattori sono la neuropatia sensitiva e motoria oltre alle ben note alterazioni
ematologiche, vascolari ed emoreologiche tipiche del diabete.
Mentre le ulcere macroangiopatiche sono assimilabili alle ulcere arteriosclerotiche
presentano una maggiore potenzialità distrofizzante; le ulcere microangiopatiche, spesso
multiple, possono essere rappresentate da una vasta gamma di forme cliniche che da
lesioni necrotiche superficiali giungono a volte a gravi perdite di sostanza con esposizione
dei tessuti profondi. Carattere differenziale dirimente per queste ultime è l’assenza di turbe
macrovasali dimostrabili con indagini flussimetriche.
Infine presentano alterazioni della sensibilità tattile, termica e dolorifica accompagnate da
sintomatologia
dolorosa
di
tipo
urente
esacerbata
in
clinostatismo
(
ulcere
macroangiopatiche ) o indipendente dal decubito ( ulcere microangiopatiche ).
Altre ulcere vascolari sono da considerarsi :
le ulcere linfatiche: rare complicanze di quadri linfedematosi;
le ulcere vasculitiche: lesioni trofiche cutanee da insufficienza microcircolatotia distrettuale
su base flogistica sostenuta da un processo immunologico innescato da varie cause;
le ulcere angiodisplasiche: lesioni trofiche degli arti inferiori, spesso insorgenti dopo
traumi, in portatori di displasie vasali congenite o ad insorgenza più tardiva.
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Prevenzione
La prevenzione delle ulcere delle gambe o delle loro recidive è un compito importante per
gli operatori sanitari. Oltre ad un trattamento efficace della malattia di base, che può
richiedere anche l’intervento del chirurgo, bisognerebbe consigliare al paziente l’adozione
di misure preventive, in particolare alle persone ad alto rischio.
Bisognerebbe incoraggiare i pazienti a muoversi il più possibile per stimolare la
circolazione sanguigna , anche in presenza di limitazione funzionale dei movimenti della
caviglia. Stare seduti immobili davanti ad una fonte di calore non compromette solo il
ritorno venoso ma danneggia anche la cute.
La profilassi si attua con la riduzione dei fattori di rischio; i principali sono:
Fumo (attivo e passivo )
Peso corporeo: il sovrappeso provoca una compressione addominale sulle vene iliache.
Chi è in sovrappeso spesso ha anche un regime alimentare povero di fibre che generano
stipsi che aggrava la compressione addominale.
Grado di mobilità: una condizione di passività dell’arto inferiore, la limitazione dei
movimenti dell’articolazione della caviglia e la scarsa deambulazione, quindi un
inadeguato funzionamento della pompa muscolare del polpaccio, possono contribuire alla
comparsa dell’ulcerazione.Lo stato mentale: importante sarà educare il paziente affinchè
questi adotti uno stato positivo nei confronti della propria lesione. E’ certamente questo un
atteggiamento che permette al paziente una miglior gestione sì della lesione, con le
complicanze che la stessa può comportare, ma egualmente della sua guarigione.
Il compenso clinico di malattie quali:
Ipertensione: la patologia ipertensiva infatti può localmente indurre stress meccanico della
parete vasale da una parte e danno endoteliale dall’altra , con degenerazione jalina
parietale, alterata motilità e restringimento del lume vasale che porta ad una ischemia
cutanea.
Malattia diabetica: patologia estremamente comune nell’anziano, ma spesso tardivamente
riconosciuta a causa della povertà di sintomi con cui si manifesta, accellera i normali
processi di aterosclerosi con importanti ripercussioni sulle arterie periferiche.
Dislipidemia: quale manifestazione di uno scorretto stato nutrizionale o quale componente
ereditaria è un altro fattore di rischio, per il quale la profilassi non può molto.
L’approccio dietetico è consigliato in presenza di colesterolemia >240 mg\dl oppure in
presenza di colesterolemia a 230 - 239 mg\dl con presenza di due fattori di rischio
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( compreso HDL <35 mg\dl). In entrambi i casi l’obiettivo è quello di : 1. riportare il
colesterolo totale sotto i 200 mg\dl oppure 2. portare la frazione LDL sotto i 130 mg\dl .
La contenzione elastica graduata a giusta ragione può essere impiegata quale profilassi
oltre che trattamento delle varici venose, del linfedema e nella riduzione dell’edema.
Il sistema più pratico è costituito dall’utilizzo delle bende e delle calze elastiche. La calza
elastica per essere efficace va portata per tutto l’arco del giorno.
Contesto
Gli utenti affetti da patologia di tipo vascolare agli arti inferiori ormai vengono assistiti a
livello ospedaliero solo in casi estremi, mentre la maggior parte vengono assistiti a livello
distrettuale presso ambulatori con personale infermieristico ed a domicilio da personale
adibito all’assistenza territoriale nel caso l’utente non sia deambulante. L’assenza di
programmazione del percorso terapeutico assistenziale del paziente può produrre un
danno importante in termine di perdita di autonomia, di allungamento del periodo di cura e
un aumento del disagio del paziente e dei familiari, nonché un aumento dei costi della
spesa sanitaria legata ad un maggior utilizzo di risorse umane e materiali.
Le Cure Domiciliari sono regolamentate dalle normative regionali secondo quanto stabilito
dal DGR n° 41-5952 del 7 Maggio 2002: “Linee guida per l’attivazione del Servizio di Cure
Domiciliari nelle Aziende Sanitarie Locali della regione Piemonte” e dal DGR n° 629692:”Ulteriori disposizioni sulle Cure Domiciliari”.
Il servizio sede del mio tirocinio fa parte dell’ASL 1-2 di Torino. Il bacino d’utenza è di
250.000 abitanti ed è suddiviso a livello territoriale in n° 2 Distretti. Ciascun distretto a sua
volta è suddiviso in n°2 settori , uno comprendente la zona di Mirafiori Nord e S.Rita, l’altro
comprendente i quartieri Cenisia,- S.Paolo e Pozzo Strada. A copertura di queste zone
lavorano n° 26 infermieri di cui 11 a tempo parziale, suddivisi in 4 gruppi ciascuno dei
quali con un operatore referente di zona. Un infermiere è specializzato in Wound-care
(corso di specializzazione universitaria). Tutti gli operatori hanno inoltre seguito un corso
centrato sull’elastocompressione sponsorizzato da una ditta di materiali di medicazione.
Il modello organizzativo adottato dal servizio infermieristico fa riferimento al “teamnursing”. Le informazioni tra i diversi operatori avvengono attraverso la compilazione delle
cartelle cliniche tenute al domicilio dell’utente e delle schede SID, conservate in sede,
quotidianamente aggiornate al termine del passaggio infermieristico; all’interno delle miniGallo Angelo
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equipe avvengono scambi verbali al termine del proprio turno di lavoro circa le condizioni
dei propri assistiti. Mancano occasioni di confronto tra i 4 gruppi di lavoro. E’ presente un
protocollo aziendale per la gestione delle lesioni cutanee risalente all’anno 2000 in fase di
prima revisione non specifico per l’ambito territoriale.
Gli utenti vengono suddivisi a seconda del carico assistenziale nelle diverse tipologie
assistenziali previste dal PSR
per le cure domiciliari. Per lo più i pazienti affetti da
patologie di tipo vascolare vengono seguiti in SID (Servizio Infermieristico Domiciliare) o in
ADI (Assistenza Domiciliare Integrata)a seconda dei livelli di complessità. In ambito del
distretto in esame il problema legato a lesioni cutanee riveste il 70% dell’utenza in carico
di cui circa un 50 % è dovuto a lesioni da decubito, ed un altro 50% a lesioni di tipo
vascolare (dati rilevati da statistiche informatizzate risalenti all’anno 2005).
La presenza di linee guida a livello internazionale rende possibile la creazione di un PDTA.
La rilevanza del problema, l’urgenza che richiede la prevenzione ed il trattamento di
queste lesioni e la gravità del fenomeno hanno guidato la mia scelta di studio tra l’altro
appoggiata da una esigenza emersa in fase di colloquio con la Coordinatrice
infermieristica e con alcuni operatori.
Descrizione del percorso come da Linee Guida ( )
Il punto cardine del percorso del paziente con lesioni vascolari agli arti inferiori è da
considerarsi il territorio. L’Ospedale entra nel PDTA quando, oltre alle Ulcere Vascolari il
paziente che frequentemente è un paziente anziano affetto da polipatologia, deve essere
curato per la propria patologia di base od in caso si debbano eseguire delle visite
Specialistiche per lo più in regime ambulatoriale o di Day Hospital (Vulnologo, Ecodoppler,
Algologo).
Le figure territoriali essenziali al PDTA sono il Medico di Medicina Generale, l’Infermiere
esperto in Wound Care e l’Infermiere Domiciliare: queste tre figure devono essere in grado
di assumersi la responsabilità decisionale nell’attivazione delle altre figure Professionali e
di monitorare la risposta del paziente alle cure. L’esame strumentale fondamentale da
eseguire da parte dell’ infermiere esperto in Wound Care, è la Misurazione dell’ABPI
tramite il Doppler CW che consente di decidere il percorso ed il tipo di trattamento da
intraprendere per il paziente.
Gallo Angelo
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Nella tabella successiva vengono descritte schematicamente le attività da garantire, con
la relativa forza della raccomandazione,ad un paziente affetto da lesioni vascolari.
La letteratura internazionale chiede che vengano applicati dei sistemi per monitorare gli
standard nella cura delle lesioni della gamba, usando indicatori di struttura, di processo e
di risultato.
-Presenza di operatore esperto in Wound-Care
-Percentuale di pazienti la cui condizione arteriosa è stata 100%
determinata tramite la misura dell’ABPI / la proporzione con
ulcere venose non complicate che ricevono alta terapia
compressiva
Risultato
Struttura
Standard
Processo
Indicatori
N° 1 operatore/ servizio
domiciliare
-Percentuale di pazienti curati da personale correttamente 100%
formato
-N° pazienti guariti al terzo mese/N° pazienti trattati
> 50%
-Tempo medio di guarigione
80 gg.
-% di recidive ad un anno
< 40%
-Numero di ulcere insorte/N°totale di pazienti valutati
-Numero di pazienti trattati con protocollo aziendale/N° p.ti >65%
totali trattati
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Tabella Attività
Tipo di attività
Prima visita
Forza della
raccomandazione
III°
Anamnesi,storia clinica
Registrazione ed analisi dati indicativi di
malattia venosa
-familiarità
-storia vene varicose/flebite
-sospetto TVP
-interventi/fratture
-toracodinia,emoftoe,embolia polmonare
Registrazione ed analisi dei dati che possono
essere indicativi di malattia non venosa:
-famigliarità ad eziologia non venosa
-malattie cardiache
-disturbo vascolare periferico con claudicatio
intermittent
-fumo di sigarette
-artrite reumatoide
-dolore post ischemico
Le informazioni relative alla storia dell’ulcera
devono essere registrate su una cartella integrata :
Operatore
Infermiere esperto in
Wound Care
(IeWC)
Medico Medicina
Generale (MMG)
III°
IeWC/MMG
III°
IeWC MMG /
III°
Infermiere
-data formazione dell’ulcera
-luogo dell’ulcera e di ulcere precedemti
-tempi di guarigione dei precedenti episodi
-periodi di assenza delle ulcere
-trattamenti eseguiti in passato(con e senza successo)
-operazioni precedenti sul sistema venoso
-uso precedente di calze elastocompressive
Esaminare gli arti inferiori per aiutare ad
accertare il tipo di ulcera:
Malattia Venosa
-ulcera solitamente poco profonda(zona ghetta della
gamba)
-edema
-eczema
-cute lucente della caviglia
-lipodermatosclerosi
-vene varicose
-iperpigmentazione
-atrofia bianca
Malattia Arteriosa
-ulcera dall’aspetto perforante
-base dell’ulcera poveramente per fusa e pallida
-gambe e piedi freddi (in ambiente caldo)
-pelle luccicante e tesa
-rossore
-estremità cianotiche o pallide
-dita del piede cancrenose
Ulcere miste
-presentano caratteristiche sia venose che
arteriose
Rilevazione parametri ed esami:
-PAO
-peso,monitorizzazione del paziente obeso
-TC
-glicosuria
Tampone batteriologico da eseguire solo in caso
di:
- rossore, infiammazione
- dolore aumentato
Gallo Angelo
I°
Prescrizionemedico;
esecuzione infermiere
Minuti
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
- essudato purulento
- deterioramento rapido dell’ulcera
- febbre
Misurazione dell’indice pressorio Caviglia/braccio
(ABPI) con il doppler CW
-alla prima visita
-ulcera in deterioramento, non guarigione a 12
settimane
-frequenti recidive
-aumento delle dimensioni dell’ulcera e del dolore
-temperatura e/o colore del piede, cambiano,
controllo ogni 3 mesi
Visita medica appropriata in caso di:
-trattamento della patologia di base
-ulcera ad eziologia non venosa
-malignità sospetta
-incertezza diagnosi
-ABPI inf. 0,8
-ABPI aumentato sup. a 1
-deterioramento rapido delle ulcere
-recente diagnosi di Diabete Mellito
-segni di dermatite da contatto
-cellulite
-ulcere precedenti guarite in seguito a visita
chirurgo-vascolare
-ulcere che nonostante abbiano ricevuto adeguato
trattamento non siano migliorate nell’arco di tre
mesi
-ulcerazioni ricorrenti
-piede infetto
-gestione del dolore
Gestione delle ulcere dell’arto inferiore
(prescrizione terapeutica)
La medicazione dovrebbe rispettare i seguenti
principi:
-mantenere l’ambiente umido all’interfaccia conla
ferita
-permettere lo scambio gassoso di O2,CO2. e
vapore acqueo
-garantire l’isolamento termico
-essere impermeabile ai microrganismi
-non contenere particelle contaminanti
-non aderire e quindi ridurre il trauma al momento
del cambio
-essere confortevole avere alta assorbenza
-essere monouso e sterile
-avere intervalli di cambio sufficientemente lunghi
Principali tipi di medicazioni che posseggono le
caratteristiche sopra descritte (vd.allegato)
alginati,idroccolloidi,films semipermeabili,schiuma
di poliuretano, idrogels,idrofibre.
Medicazione pulita:
-irrigazione con H2O del rubinetto oppura soluzione
salina
-La tecnica di medicazione deve essere pulita con
l’obiettivo di prevenire le infezioni crociate;l’asepsi
severa non è necessaria
-Sbrigliamento tessuto necrotico con metodo
autolitico,chimico od enzimatico
-Sbrigliamento tessuto necrotico con metodo
meccanico
Gallo Angelo
IeWC
I°
II°
III°
IeWC
Infermiere
I°
III°
Infermiere
Medico/Vulnologo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Se ulcera venosa con ABPI=>0,8 eseguire
L’ELASTOCOMPRESSIONE:
-Bendaggio a più strati di durata di almeno una
settimana (da valutare se molto estesa o molto
esaudante ravvicinare la sostituzione
elasstocompressiva)
III°
Infermiere
II°
IeWC per l’attivazione
MMG
Gestione del dolore (il dolore puo essere
associato a complicanze dell’ulcera od ad una
evoluzione da venosa ad arteriosa):
-monitorizzazione del dolore
-scala del dolore VAS
-elevazione dell’arto
-esercizio fisico
-attivazione MMG oppure centro di terapia
antalgica
Prevenzione recidive ed educazione
terapeutica
-calze elastiche
-compliance calze elastiche
-scoraggiare l’autotrattamento con prodotti da
banco
-evitare traumi ed incidenti agli arti inf.
-insegnare a riconoscere i primi segni di danno
cutaneo
-incoraggiare l’esercizio fisico ed il movimento
-elevare gli arti quando si è in posizione seduta
o sdraiata
-monitorizzazione stato della cute arti inferiori
-ABPI ogni 3 mesi
Gallo Angelo
MMG per l’attivazione
di consulenza
specialisitica
(Vulnologo,Algologo,
ecocolordoppler)
III°
Infermiere, IeWC,
MMG
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Flow Chart come da Linee Guida
Paziente affetto da lesioni lesioni vascolari
Medico medicina generale
Visita specialistica
Esecuzione
esami ematici
Infermiere esperto in Wound
Care per I° visita e
misurazione ABPI
Glicosuria +
Segni di infezione/dolore
Eziologia dubbia
Valore
ABPI?
<0.8/>1,0
Tra 0.8 e 1,0
Infermiere domiciliare
Monitoraggio
Elastocompressione
Medicazione come da prescrizione medica
Educazione terapeutica
Ulcere non guarite
Criteri +
Valutazione a tre
mesi/comparsa criteri
per attivazione visita
medica (vd. tabella
attività)
Ulcera guarita
Follow –up
trimestrale
Gallo Angelo
Algologo
ecodop
pler
Centro anti
diabetico
Vulnologo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Descrizione percorso reale ASL 2 - Torino
Il percorso del paziente affetto da lesioni agli arti inferiori si sviluppa in gran parte sul
territorio con prima visita da parte del Medico di Medicina Generale il quale si affida
all’Ospedale per accertamenti strumentali e visite specialistiche al fine di formulare la
diagnosi. Ancor prima dell’avvenuta formulazione della diagnosi il servizio di Cure
Domiciliari può già essere attivato in caso sia necessario provvedere a contenere
eventuali ulcerazioni presenti,
ma solo dopo l’esatta conoscenza dell’eziologia della
lesione è possibile iniziare il programma di medicazioni più appropriato. La conoscenza
successiva del paziente nella sua globalità permette quindi di comprendere il livello di
complessità assistenziale e di scegliere le modalità migliori (SID, ADI, Lungoassistenza…)
per seguirlo.
La maggior parte dell’utenza seguita presso il Servzio di Cure Domiciliari dell’ASL 2 è
seguita dal SID.
L’Infermiere esegue la medicazione prescritta al paziente facendo comunque riferimento al
protocollo sulle lesioni vascolari dell’ASL2. L’attività di maggior impegno dal punto di vista
temporale e professionale è l’attività educativa rivolta al paziente ed ai propri familiari in
quanto richiede un accurato monitoraggio nel tempo del piano educativo da parte di tutto il
gruppo infermieristico. La valutazione dell’andamento della lesione avviene ad ogni
sostituzione delle medicazioni ed è una attività non senza problemi in quanto richiede un
costante aggiornamento. Su segnalazione dell’infermiere, in base all’andamento della
lesione, viene infatti attivato il MMG che, a sua volta può richiedere l’intervento di altri
servizi specializzati (centro antidiabetico, algologo, ambulatorio di chirurgia vascolare
dell’ASL2, ricovero…).
PIE
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Utente affettto da
lesioni vascolari arti
inferiori
Medico Medicina
Generale
Esami di
laboratorio
Esecuzione
Ecodoppler
Eziologia
dell’ulcera?
Presa in Carico Centro
Anti Diabetico
Visita Chirurgica
ASL 2/visita
Vulnologica
Ospedale San Luca
Compilazione richiesta per
attivazione S.I.D .Prescrizione
terapeutica
Presa in carico dell’Infermiere
Domiciliare
Esecuzione medicazione
prescritta
Ulcera guarita?
Chiusura S.I.D.
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
IDENTIFICAZIONE SCARTI TRA OSSERVATO ED INDICATO
Gli scostamenti dal percorso come da linee guida internazionali vengono rilevati all’inizio
quando la diagnosi;non essendo disponibile il Doppler CW,viene ritardata dai tempi di
attesa (Il tempo medio di attesa per esami strumentali risulta essere di circa 10 gg) e da
un ritardo nell’inizio della medicazione/elastocompressione più appropriata . Non viene
utilizzato al momento durante la prima visita infermieristica la figura Dell’ infermiere
esperto in Wound Care, presente nel servizio territoriale(Diploma di specializzazione in
Wound Care conseguito all’università anno accademico 2005/2006).
Il percorso del paziente ,dopo la presa in carico da parte del S.I.D.,rispecchia con buona
fedeltà le indicazioni da linee guida.
Un punto critico risulta essere il follow up in quanto a guarigione avvenuta non vengono
calendarizzate delle visite infermieristiche periodiche ma il controllo e la valutazione
vengono eseguite a discrezione del MMG,il quale a sua discrezione può attivare un
accesso infermieristico estemporaneo(P.I.E.). Inoltre non sono stabiliti degli standard da
mantenere per la qualità e non viene eseguito un lavoro di raccolta degli indicatori di
struttura, processo e di risultato.
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
IDENTIFICAZIONE DEI BISOGNI ASSISTENZIALI CORRELATI AL
PDTA(5)
L’identificazione dei bisogni di assistenza dell’utente correlati al PDTA deve tenere in
considerazione i livelli di complessità assistenziale in rapporto:
all’autonomia della persona assistita;
alla sua instabilità clinica;
alla sua capacità di comprendere, reagire e decidere
L’individuo può essere considerato come un “essere” caratterizzato da
14 bisogni
fondamentali, definendo il termine bisogno una necessità piuttosto che una mancanza.
I 14 bisogni riguardano dunque aspetti essenziali : se uno di essi non viene soddisfatto, l’
individuo non è completo ed indipendente. L’uomo è un esser a più dimensioni:
biologica, fisiologica, sociale e culturale che schematicamente vengono di seguito
raggruppate.
1. Bio-fisiologica ;
Patrimonio genetico, sesso, età;
funzionamento degli organi;
anatomia
2. Psicologica;
Influenza delle emozioni
3. Socio-culturale;
Struttura sociale;
Cultura corrispondente alla cultura sociale
Se una di queste dimensioni è alterata, l’individuo non può soddisfare uno o più bisogni.
Avendo come base l’analisi dei bisogni fondamentali dell’uomo nelle due tabelle
successive si è attribuito ad ogni bisogno un livello di complessità rispettivamente alla
presa incarico del paziente nel Servizio di Cure Domiciliari,durante gli accessi successivi
ed alla chiusura delle cure.
Gallo Angelo
Percorso diagnostico terapeutico assistenziale del paziente affetto da lesioni vascolari agli arti inferiori
Tabella n° 2. Livelli di complessità assistenziale
LIVELLO 1
LIVELLO 2
LIVELLO 3
Stabilità clinica alta,
Lieve dipendenza
funzionale,
Compromissione lieve della
capacità decisoria
Stabilità clinica media,
Parziale dipendenza
funzionale,
Bassa discrezionalità
decisoria.
Instabilità clinica,
Totale dipendenza funzionale,
Assenza di discrezionalità
decisoria
Tabella n°3 I Bisogni Assistenziali
Presa in
carico
bisogni
1.
Respirare
2.
Bere e mangiare
3.
Eliminare
4.
Muoversi e mantenere posizioni adeguate
5.
Dormire e riposarsi
6.
Vestirsi e spogliarsi
7.
Mantenere la temperatura del corpo entro limiti nopmali
8.
Essere puliti e proteggere i tessuti cutanei
9.
Evitare pericoli
10. Comunicare con gli altri
11. Praticare la propria religione o agire secondo le proprie credenze
12. Occuparsi in modo da sentirsi utili
13. Divertirsi
14. Apprendere
Gallo Angelo
Visite
Chiusura
successive cure
