CONSENSO INFORMATO ALLA PRESSOTERAPIA Sig./Sig.ra ............................................................................ nato/a........................................................................... il........................... Data................... Gentile Paziente, in questo modulo vengono riassunti i concetti a Lei già oralmente espressi nel corso della visita in modo da avere anche il Suo assenso all’esecuzione delle terapie prescritte e concordate. La pressoterapia intermittente viene abitualmente utilizzata con lo scopo di ridurre, attraverso la combinazione di effetti meccanici, riflessi e neurologici, la presenza di edemi periferici, di stasi vascolare e linfatica. I vantaggi di questa applicazione sono legati alla compressione dei vasi sanguigni con conseguente spremitura meccanica del sangue e della linfa in direzione del cuore, mentre i possibili inconvenienti (peraltro molto rari) sono legati alla comparsa di lesioni cutanee da frizione, alla diffusione di germi patogeni da siti colpiti da infezione superficiali, a ritardi nel processo di guarigione cicatriziale, alla mobilizzazione di trombi venosi o arteriosi, alla disseminazione di cellule tumorali. Le indicazioni comprendono condizioni (primitive o secondarie ad intervento chirurgico) di insufficienza circolatoria e venosa, di stasi linfatica e linfedema, di fibrosi cutanea reattiva ed edema duro. Le controindicazioni sono rappresentate dalla presenza di stati di fragilità capillare o linfangiti, da lesioni cutanee (erisipela, micosi, dermatiti infettive), da lesioni traumatiche acute dello scheletro, da processi infettivi o tumorali, da stati di labilità pressoria, da trombosi venose in atto, da arteriopatie periferiche gravi, da cardiopatie con labile compenso emodinamico, da patologie dei plessi e dei tronchi nervosi principali. Ricevute queste informazioni ed avendo ben compreso tutto quanto riguarda la terapia fisica / strumentale cui sto per sottopormi, in accordo con i Curanti acconsento a quanto mi è stato proposto e mi impegno a rispettare quanto mi verrà proposto. Firma del paziente (tutore o genitore nei casi richiesti) .......................................................................................................................................... Firma del Medico ............................................................................................................