European Harm Reduction Network
GILL BRADBURY, NEIL HUNT, DANNY MORRIS
MODELLI di
PREVENZIONE
DELL’OVERDOSE
FONDATI SUL
SUPPORTO TRA PARI e di
COMUNITA’:
SCOZIA, DANIMARCA, ITALIA,
SPAGNA, ESTONIA E
Rapporto di analisi comparativa
Funded by the
HRN
Eurasian Harm Reduction Network (Rete Euroasiatica della
Riduzione del Danno)
La rete Euroasiatica della riduzione del danno è una rete regionale di programmi di riduzione
del danno, di gruppi di persone che fanno uso di droghe e I loro corrispettivi di 29 paesi
dell’Europa central e dell’est Europa e dell’Asia centrale (CEECA) che operano per promuovere i
diritti umani universali dei soggetti che fanno uso di sostanze stupefacenti al fine di proteggere
le loro vite e la loro salute. La missione di EHRN è di promuovere degli approcci umani basati
su dati di fatto sulla riduzione del danno in relazione all’uso di sostanze, con l’obiettivo di
migliorare la salute e il benessere e al contempo proteggere i diritti umani a livello individuale,
comunitario e sociale.
ONG con Speciale Stato Consultivo con il Consiglio Economico e Sociale (ECOSOC)
Indirizzo: Svitrigailos 11-B, Vilnius 03228, Lithuania
Tel: +370 5 2609007
Fax: +370 5 2691601
E-mail: [email protected]
Web: www.harm-reduction.org
Il documento venne realizzato all’interno del progetto “EUROHRN II : a supporto delle misure
innovative per affrontare la riduzione del danno provocato da sostanze stupefacenti in Europa”
condotto da Harm Reduction International (HRI) e implementato nel 2013-2014. Il progetto è
finanziato dal Drugs Prevention and information Programme della commissione Europea.
Il progetto ha ricevuto finanziamenti dal progrqamma
di Informazione e Prevenzione sulle droghe
della
commissione Europea. I contenuti di questa pubblicazione
sono responsabilità esclusiva del progetto e non riflettono
in alcun modo il pensiero della Commissione Europea.
Nota: I Modelli di Servizi di Prevenzione dell’Overdose Fondati sul Supporto tra Pari e di Comunità:
Scozia, Danimarca, Italia, Spagna Estonia e Lituania. Vilnius: Eurasian Harm Reduction Network
(EHRN), 2014.
© Eurasian Harm Reduction Network, 2014. Citare la fonte è necessario quando si utilizza una
qualsiasi parte di questa pubblicazione. Per favore contattare EHRN per ottenere il consenso
ad utilizzare l’intera pubblicazione. Grazie.
Contenuti
1.
RINGRAZIAMENTI4
2.
ACRONIMI
3.
RIEPILOGO DEL PROGETTO6
4.
TERMINI DI RIFERIMENTO
5.
METODOLOGIA
6.
INTRODUZIONE E LIMITAZIONE DEI DATI9
5
7
8
Limitazioni ulteriori della metodologia del Progetto EuroHRN II
11
7.
POPOLAZIONI CGHIAVE E PERSONE MAGGIORMENTE ESPOSTE A RISCHIO
DI DECESSO ASSOCIATO A USO DI SOSTANZE12
8.
SCOZIA14
Popolazione14
Epidemiologia dell’overdose14
Legislazione15
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose 15
Coinvolgimento dei pari18
9.
DANIMARCA21
Popolazione 21
Epidemiologia dell’overdose21
Legislazione21
10.
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose
21
ITALIA24
Popolazione 24
Epidemiologia dell’overdose24
Legislazione24
11.
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose
24
SPAGNA26
Popolazione 26
Epidemiologia dell’overdose26
Legislazione27
12.
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose
27
ESTONIA29
Popolazione 29
Epidemiologia dell’overdose30
Legislazione30
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose
31
13.
LITUANIA33
Popolazione
33
Epidemiologia dell’overdose33
Legislazione34
Risposta della sanità Pubblica – Attuali programmi sull’Overdose
34
14.
OPPORTUNITA’ PER L’INTRODUZIONE DI PROGRAMMI (COMUNITA’)
SULLA PREVENZIONE DELL’OVERDOSE/NALOXONE36
ESTONIA
36
LITUANIA36
15.
CONCLUSIONI E RACCOMAMNDAZIONI37
16.
SOMMARIO DEI SINGOLI RUOLI E RESPONSABILITA’
17.
BIBLIOGRAFIA42
41
1
RINGRAZIAMENTI
Noi siamo profondamente grati a tutti coloro che hanno partecipato alle interviste e sondaggi
e vorremmo estendere I ringraziamenti alle seguenti persone:
1. Scozia: Andrew McAuley, Consulente Sanità Pubblica (Abuso di Sostanze), NHS Health
Scozia, and Kirsten Horsburgh, Coordinatore Nazionale Naloxone, Scottish Drugs
Forum
2. Danimarca: Danish Health and Medicines Authority and Jørgen Kjær, Danish Drug
Users Union
( Associazione Danese di consumatori di sostanze)
3. Italia: Luana Oddi, Medico Tossicologo, Sert Reggio Emilia, e Franco Gambacurta,
Responsabile dei programmi Outreach, Fondazione Villa Maraini onlus.
4. Spagna: Xavier Majó I Roca, Responsabile dello Sviluppo , Programma sull’abuso di
Sostanze, Azienda Sanitaria locale della Catalogna.
5. Estonia: Aljona Kurbatova, Responsabile del Dipartimento Malattie Infettive, Istituto
Nazionale della Sanità, Estonia.
6. Lithuania: Dr. Emilis Subata, Professore Associato, Clinica Psichiatrica dell’Università
di Vilnius e direttore del Centro per Disturbi da Tossicodipendenza, Organizzazione
Mondiale della Sanità, Centro collaborativo per la Riduzione del Danno.
4
2
ACRONIMI
EMCDDA
European Monitoring Centre for Drugs & Drug Addiction – Osservatorio
Europeo per Droghe e Tossicodipendenze
EHRN
Eurasian Harm Reduction Network- Rete di Riduzione del Danno
Euroasiatica
EU
Union Europea
IEC
Information, Education & Communication
NSP
Needle & Syringe Programme- Programmi Scambio Siringhe
OST
Opioid Substitution Treatment – Trattamento Sostitutivo agli
Oppiacei
THN
UNODC
Take-Home Naloxone
United Nations Office on Drugs & Crime
UK
United Kingdom - Regno Unito
WHO
World Health Organization - Organizzazione Mondiale della Sanità
5
3
RIEPILOGO DEL PROGETTO
Questa analisi comparativa offre alcuni esempi di buone pratiche dei due Paesi in questione:
Estonia e Lituania. Di fatto, l’Estonia sta già usando il modello scozzese nello sviluppo dei
programmi di gestione e prevenzione dell’overdose, compreso il take-home naloxone. Questo
consentirà una accresciuta fiducia nel programma stesso, poiché la Scozia fornisce con
successo questo programma da tre anni e mezzo.
Tuttavia, la Lituania non ha un piano corrente per l’introduzione di un simile programma sebbene
vi sia uno sforzo per assicurare che gli appropriati materiali di istruzione e comunicazione
(IEC) siano ampiamente disponibili e distribuiti all’interno dei rilevanti servizi sulla riduzione del
danno e trattamenti delle sostanze stupefacenti, e in aggiunta i protocolli per la prevenzione
dell’overdose operanti in tutti i servizi come per il modello della Catalogna.
L’Italia registra la disponibilità da banco del naloxone e questo rappresenterebbe una situazione
ideale per tutti i programmi di gestione e prevenzione dell’overdose, compresi quelli scozzesi.
Sfortunatamente l’informazione sui modelli di distribuzione per l’Italia non era disponibile e
noi non siamo stati in grado di commentare a riguardo più dettagliatamente.
La Danimarca utilizza prevalentemente i pari (soggetti che fanno uso di sostanze) all’interno
dei propri programmi e ciò si è dimostrato una modalità efficace per raggiungere segmenti
di popolazione più vulnerabili. Anche la Scozia fa un uso diffuso di pari e l’istruzione dei pari
per interventi brevi e la distribuzione del naloxone merita una maggiore implementazione per
assicurare una esauriente diffusione dei programmi di gestione e prevenzione dell’overdose.
Sia l’Estonia che la Lituania dovrebbero poter considerare come impiegare al meglio i servizi
dei pari, anche se questo significasse soltanto facilitarli nella disseminazione e designazione
dei materiali IEC.
La Danimarca raccomanda l’uso di strumenti più semplificati, come le siringhe pre-riempite o
lo spray nasale naloxone che diffonde una sottile sostanza nelle narici che viene rapidamente
assorbita attraverso la mucosa delle membrane nel flusso sanguigno. Lo strumento
intranasale consente di somministrare il naloxon direttamente nel flusso sanguigno con un
metodo non invasivo, rapido, sicuro ed indolore, senza necessità di iniezione intramuscolo che
può presentare un ostacolo, poiché alcune persone non si sentono sicure nel somministrare
iniezione o possono temere di subire ferite da ago, in modo particolare in una situazione di
emergenza.
6
4
TERMINI DI RIFERIMENTO
Nel 2013 un progetto biennale ‘EuroHORN II: Supporto delle Misure Innovative per Affrontare
la Riduzione del Danno Relativo all’Uso di Sostanze in Europa finanziato dalla Commissione
Europea, venne avviato da Harm Reduction International (HRI). Come partner lo Eurasian
Harm Reduction Network (EHRN) era a capo dell’implementazione del “Workstream 2” – la
campagna “Io sono la Prova” – sviluppando la consapevolezza sull’overdose, incoraggiando
nel contempo una collaborazione pan-europea sulla condivisione dell’informazione sulla
prevenzione dell’overdose.
Questo rapporto comprende un’analisi comparativa della legislazione delle statistiche e dei
responsi della Sanità Pubblica sull’overdose da oppiacei in Scozia, Danimarca, Italia, Spagna,
Estonia e Lituania. Così come raccomandazioni sull’adozione di strategie di buone pratiche
compreso il confronto fra le migliori pratiche documentate. Esso prenderà in considerazione
i programmi di gestione e prevenzione dell’overdose su base comunitaria in questi paesi – in
particolare quelli che correntemente supportano la distribuzione tra pari del Naloxone.
7
5
METODOLOGIA
Il seguente quadro dei metodi di raccolta dati venne concordato tra i consulenti e EHRN:
a) Consulenti (affiancati dall’EHRN) hanno esaminato le metodologie usate da EHRN negli
esercizi di mappatura precedenti e hanno determinato se essi potevano essere adattati
a questo lavoro.
b) Analisi documentale dei materiali : I consulenti hanno condotto una analisi delle
pubblicazioni esistenti e di altri materiali relativi ai punti principali del progetto e ai
risultati attesi come sopra delineato.
c) I consulenti con il supporto di EHRN hanno consultato i partner del progetto EuroHRNII
per fonte di informazioni e hanno cercato di avere suggerimenti da loro su documenti
rilevanti a livello nazionale.
d) Interviste (per via telefono e skype) sono state condotte con soggetti chiave e
organizzazioni nei paesi prioritari per ottenere informazioni sui programmi esistenti e
le migliori prassi.
e) Templates e strutture per la mappatura dei risultati finali sono state suggerite dai
consulenti e poi discusse e approvate da EHRN.
8
6
INTRODUZIONE E
LIMITAZIONE DEI DATI
Il quadro dati e il riepilogo della situazione dell’osservatorio Europeo per le droghe e le
tossicodipendenze (EMCDDA) informa gran parte del contenuto dei profili del paese in
questo rapporto. Fino al 2012 EMCDDA ha definito il problema dell’uso della droga come l’uso
di droghe iniettive o un uso regolare/di lunga durata di oppiacei, cocaina e/o anfetamine.
L’informazione veniva inoltre ottenuta da vari altri rapporti del EMCDDA – il rapporto annuale,
Lo Stato del Problema delle Droghe in Europa(EMCDDA, 2012a) e il rapporto sulla prevenzione
dell’Overdose (EMCDDA, 2012b) – così come il rapporto sullo Stato Corrente della situazione
delle Raccomandazioni del Consiglio sulla Prevanzione e Riduzione dei Danni alla salute del
2003 associati con la tossicodipendenza nella UE e nei Paesi Candidati (Commissione Europea,
2008)
I decessi per droga sono una
delle cause maggiori di mortalità
600
in Europa, in modo particolare tra
556
persone di età compresa tra i 15
500
517
e i 49. Gli oppioidi sono presenti
nella maggioranza dei decessi
400
per droga registrati in Europa,
362
e una quota sostanziale di tutte
300
le fatalità indotte dalla droga
hanno luogo in un contesto di
200
204
un uso plurimo di sostanze.
Uno studio ha rilevato che una
123
100
quota tra il 10% e il 23% dei
decessi per droga in quel range
45
0
poteva essere attribuito all’uso
di oppiacei (Bargagli, Hickman
Estonia
Lituania
Danimarca
Italia
Scozia
Spagna
e altri, 2006). Nel 2006 il Regno
Unito e la Germania assommavano la metà di tutti I decessi registrati.
Intossicazioni acute 2011 (EMCDDA)
Oltre all’eroina una gamma di altri oppiacei si riscontrano negli esami tossicologici incluso il
metadone e, più raramente, buprenorfina. In Europa, mentre sempre meno si evidenzia la causa
di morte come risultato dell’uso dioppioidi analgesici prescritti, la gran parte delle overdose in
Estonia è collegata agli oppiacei sintetici, come l’illegalmente prodotto 3 methylfentanyl. Ciò
necessita un attento monitoraggio dei cambiamenti nelle modalità d’uso delle sostanze che
può essere associato con elevati rischi di mortalità.
Gli uomini costituiscono la gran parte dei decessi per overdose registrati in Europa (80% del
complessivo), e i modelli differiscono tra i diversi paesi, con una più alta proporzione di maschi
registrata in numerosi paesi fra i quali Italia, Estonia e Lituania. La Danimarca e la Spagna
registrano una più alta quota di decessi fra persone più anziane. Nella maggioranza dei paesi
l’età media dei decessi per overdose si registra in soggetti di età tra i trenta e i trentacinque
anni e in molti paesi va crescendo. Ciò suggerisce che stia avvenendo una stabilizzazione o un
decrement del numero di giovani consumatori di eroina e un invecchiamento nel gruppo di
9
consumatori di oppioidi. Complessivamente l’11% dei decessi riportati in Europa accade tra
coloro che sono al di sotto dei 25 anni e il 57% tra coloro che hanno 35 anni o più.
Un numero di fattori vengono associati all’overdose di eroina, sia fatali che non. Questi
comprendono l’iniezione di droghe, l’uso simultaneo di altre sostanze(in particolare alcool
e benzodiazepine), comorbidità psichiatrica, esperienze precedenti di overdose, l’assenza di
terapia e di una dimora. Vi è inoltre un rischio crescente associato con il fatto di essere soli al
momento dell’overdose.
Le cifre sui decessi per droga possono essere difficili da interpretare a causa delle differenti
definizioni e limitazioni di alcuni sistemi di monitoraggio. In effetti, i dati su tali decessi
comprendono anche quelli causati da tutti i tipi di intossicazione ( con una mancanza di dati
dello screening tossicologico) e altri tipi di decessi relativi all’uso di sostanze stupefacenti. In
aggiunta ai decessi per overdose (decessi indotti da droghe) questa include mortalità relativa a
HIV, L’EPATITE C, incidenti, violenza, suicidio e altri problemi di salute cronici causati da un uso
ripetuto di sostanze stupefacenti.
Alcuni paesi mostrano un
Decessi per droga (rate/million)
basso tasso di rilevamento di 160
overdose nei registri generali
sulla mortalità, con una quota 140
135,7
significativa di decessi registrati
120
come essere di causa sconosciuta
o di una causa specificata in 100
modo insufficiente ( come la
80
crisi repiratoria). Alcuni di questi
decessi sono probabilmente 60
sono stati causati da un overdose
52,3
49,8
di oppioidi. Quindi la valutazione 40
delle tendenze nei più recenti 20
20,9
stati
membri
dell’Unione
12,5
9,1
Europea e nei Paesi Candidati è 0
problematica poiché il numero
Estonia
Lituania
Danimarca
Italia
Scozia
Spagna
dei decessi registrati è piccolo e
i miglioramenti nelle capacità di registrazione riducono la comparabilità dei dati nel tempo.
Malgrado queste difficoltà un incremento è stato osservato nel tasso di mortalità collegato ai
decessi per droga in Estonia, e ad un livello minore nella repubblica ceca in Lituania, Ungheria,
Croazia e Turchia.
Alcuni paesi hanno iniziato a parlare di “decessi indotti da droga” che meglio descrivono il
tipo di decesso ma ancora incorporano quei decessi causati da intossicazioni e overdose da
droghe e non soltanto quelli relativi all’overdose da sostanze stupefacenti. Date le tendenze
fluttuanti nei decessi relativi all’uso di sostanze in alcuni paesi non è ancora possibile stabilire
se le misure preventive abbiano avuto un qualsiasi impatto.
Analogamente, fino a che tutti i sistemi di monitoraggio e valutazione non divengono più
incisivi e scrutinati in modo efficace, un certo grado di parità nella registrazione dei dati viene
raggiunto tra i fornitori di servizi, sarà difficile misurare le risultanze. Quindi vi è una cruciale
necessità di acquisire standard comuni.
La Scozia ha uno dei più avanzati programmi di gestione e prevenzione dell’overdose in
Europa, compreso il take-home naloxone (THN). I suoi modelli di distribuzione dovrebbero
essere considerati come esempi di migliori prassi. Il programma ha un supporto statale, un
finanziamento della struttura sanitaria, una politica e una strategia; una copertura nazionale in
10
vari contesti di comunità (servizi di terapia e riduzione del danno, le farmacie e unità di strada
(outreach)); correnti sviluppi includono un positivo lavoro negli istituti di pena e con i medici di
base ( i fornitori primari dell’assistenza sanitaria) che coinvolgono in grande misura i pari nella
pianificazione e nella distribuzione.
Nel considerare le risposte delle comunità di base all’overdose, non si può ignorare il fatto che la
scarcerazione è associata con un’accresciuta mortalità per overdose da sostanze stupefacenti.
Questo rischio non sembra essere diminuito negli ultimi 20 anni (WHO 2010). Questo è un
momento critico per l’azione quando l’assicurare continuità di cura e interventi mirati può
supportare sia la terapia che salvare vite. E’ assolutamente vitale che vi sia cooperazione tra la
comunità e i servizi carcerari che per assicurare supporto e “una transizione senza soluzione
di continuità dentro la terapia di comunità. Il termine “throughcare” si riferisce agli strumenti
per la gestione della continuità della cura (assistenza) prima, durante e immediatamente dopo
la custodia detentiva per facilitare una più agevole e sicura transizione.
LIMITAZIONI ULTERIORI DELLA METODOLOGIA DEL
PROGETTO EUROHRN II
Una delle maggiori difficoltà incontrate è stata quella relativa alle traduzioni. Gran parte dei
documenti esaminati era nella lingua dei paesi interessati e in alcuni casi la traduzione del
materiale si rese necessaria (Danimarca, Estonia, Italia e Spagna). Poiché non vi era alcun
budget destinato a questo fine, si è ricorso a una combinazione di Google Translate e al
supporto e guida di contatti nei vari paesi.
Oltre a ciò, solo una o due persone vennero selezionate da ciascun paese per le interviste.
Identificare tale persona in Danimarca richiese più tempo del previsto, in altri paesi occorsero
più di cinque settimane dal momento del primo contatto per definire le interviste. Inoltre
l’intervista effettuata in Italia venne compromessa data la scarsa conoscenza dell’inglese da
parte dell’intervistato e il reperire contatti alternativi si è dimostrato infruttuoso.
Questa incapacità di tradurre interviste e altre risorse ha influenzato la raccolta dei dati. Anche
l’accesso ai dati spagnoli è risultato difficile e non ci è stato possibile ottenere risposta dai
rappresentanti del Programma Nazionale Spagnolo sebbene un supporto aggiuntivo venne
offerto dalla Agenzia Sanitaria Pubblica della Catalogna; quindi parte consistente dei dati
relativi alla sezione spagnola si riferisce al programma della Catalogna.
In aggiunta il quadro temporale destinato alle attività non era sufficiente; una consistente
quantità di informazioni rilevanti per la valutazione venne conseguita ma non è stato possibile
esaminarla ed includerla per mancanza di tempo. A ciò si è ovviato definendo chiaramente gli
obiettivi e limitando le valutazioni a quelle descritte nel progetto.
Infine, alcune informazioni fornite dagli intervistati differiscono dai dati provenienti da altre
fonti e quando si incrociano i documenti vi sono discrepanze fra alcuni di questi dati
11
7
POPOLAZIONI CHIAVE E PERSONE
MAGGIORMENTE ESPOSTE A RISCHIO DI
DECESSO ASSOCIATO A USO DI SOSTANZE
Tutti i gruppi di popolazione sotto elencati devono affrontare ulteriore stigma e discriminazione
- un secondo grado di emarginazione. Essi spesso riscontrano difficoltà nell’accedere ai servizi
di comunità e nell’interagire con essi. Quindi essi richiedono una sensibile attenzione quando
vengono implementati i programmi di prevenzione e gestione dell’overdose compreso il THN
(Take Home Naloxone) e altre terapie
Donne: Le donne sono a rischio di overdose per una serie di ragioni socio- economiche.
Esistono variabili di vulnerabilità all’interno dei diversi paesi, sebbene un alto numero ha
subito esperienze traumatiche dovute a abusi fisici, abusi sessuali e violenze accompagnate da
comorbilità relative allo stato mentale ( WHO 2009). Oltre a ciò il rischio di decesso associato
all’uso di droghe diviene particolarmente acuto fra le donne di recente scarcerazione( Farrell
e Marsden 2008)
Giovani: Mentre è comprovato che la gran parte delle overdosi avviene nei soggetti maschi
più vecchi, negli Stati Membri che hanno aderito all’Unione nel 2004 i decessi collegati all’uso
di sostanze stupefacenti sono più probabili nella fascia giovanile. Complessivamente l’11% dei
decessi per overdose registrati in Europa sono accaduti a soggetti al di sotto dei 25 anni. Si può
affermare che alcuni giovani sono ritenuti a rischio di overdose a causa della loro inesperienza
e della mancanza di servizi specialistici e in egual misura a causa della accresciuta incidenza di
alcune sostanze come il fentanyl in Estonia.
Migranti/Stranieri: I migranti possono ignorare l’esistenza di servizi all’interno della
comunità e quindi avere difficoltà ad accedere/interagire con essi a causa delle barriere
culturali,linguistiche e di genere.
Popolazione Rom: La popolazione Rom è fortemente discriminata in tutta Europa.Tale
marginalizzazione rende le persone Rom ad essere assai poco inclini ad accedere ai servizi e
alle terapie ( che è potenzialmente un fattore di protezione). Analogamente i problemi relativi
all’uso di droghe tendono ad essere celati in tali famiglie, quindi coloro che fanno uso di droghe
nelle famiglie Rom non vengono incoraggiati a ricorrere a un trattamento
Senzatetto: le persone senzatetto sono particolarmente a rischio di overdose e di morte
associata a uso di droghe. In egual misura, essi sono poco propensi a interagire con i servizi e
sono ancor più emarginati. Le loro modalità di comportamento nel consumo delle sostanze si
può ritenere più pericoloso a causa delle condizioni ambientali totalmente antigieniche in cui
viene espletato.
Persone con HIV eTBC : Alcuni dei paesi interessati manifestano un alto tasso di casi di HIV
e TB fra i consumatori di sostanze stupefacenti. Questi soggetti presentano spesso un più
compromesso stato di salute generale e alcune sostanze illecite possono interagire con i retro
virali e i farmaci per la TB, questo li può rendere più predisposti all’overdose a causa dello
stato di salute fisica alterato e a problemi legati al metabolismo.
Co-morbilità psichiatrica/doppia diagnosi: si determina quando si è in presenza sia di un
problema di salute mentale che di uso di sostanze che colpisce in modo particolare i gruppi
12
vulnerabili, consumatori di droghe ( e detenuti)inclusi. Questa doppia diagnosi rappresenta un
serio fattore di rischio di suicidio e, potenzialmente di un uso delle sostanze più incontrollato
Lesbiche,gay, bisessuali, trans gender (LGBT): L’uso di droghe è assai diffuso in queste
comunità. Tuttavia ulteriori fattori legati a stigma e discriminazione fanno sì che le persone
LGBT non accedano ai servizi se non in situazioni specifiche a loro mirate. È necessario
aumentare gli sforzi per coinvolgere questi soggetti nei servizi preposti e anche nei programmi
di distribuzione del naloxone.
Detenuti: Per i detenuti con una storia di consumo di oppiacei, il rischio di un overdose
fatale cresce considerevolmente nel periodo immediatamente successivo alla scarcerazione
dovuto all’alto tasso di ricadute e alla diminuita tolleranza agli oppiacei. Questa è una fase
estremamente critica per l’azione quando assicurare una continuità di cura e interventi mirati
possono supportare il coinvolgimento nella terapia e al contempo salvare vite.
13
8
SCOZIA
POPOLAZIONE
L’erogazione dei trattamenti per le tossicodipendenze avviene attraverso una partnership
multi agenzia ove sono rappresentati la sanità , il sistema giudiziario e i servizi di assistenza
sociale. Le autorità locali nel Regno Unito sono tenute a fornire un esauriente gamma di servizi
compresi informazioni e consigli, screening , programmi di scambio di aghi e siringhe( NPS),
terapia sostitutiva con oppiacei(OST), terapie psicosociali, disintossicazione e riabilitazione
residenziale.
L’OST rimane la terapia principale nel Regno Unito per i consumatori di oppiacei. Il metadone
per uso orale è generalmente il farmaco prescelto ma anche la buprenorfina è disponibile dal
1999e una combinazione di buprenorfina e naloxone(suboxone)viene anche usata. In Scozia
vi furono 22.224 clienti in terapia del metadone nel periodo 2006/2007. (Dati più aggiornati sul
consumo di oppiacei e OST in Scozia non sono disponibili)
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
Il tasso di mortalità associata al consumo di droghe in Scozia rimane più alto che nella media
del Regno Unito con 10.58 decessi per droga su un campione di 100.000 contro i 2.83 nell’intero
Regno Unito.
Il secondo rapporto del National Drug Related Deaths Database in Scozia fu pubblicato all’inizio
del 2012 ( Graham Stoner e altri,2012). I decessi per droga nel rapporto sono un sotto sezione
dei 485 casi di decessi associati all’uso di droghe registrati in Scozia nel 2010 (GROS, 2011;
Davies,English e altri, 2012). Esso prendeva in esame le circostanze personali dietro la morte
di 365 individui e mostrava che:
• la maggioranza dei casi riguardava maschi (795)
• 83% dei decessi riguardava soggetti al di sotto dei 45 anni
• dove conosciuto, il 62% ( 214 individui) di coloro il cui decesso era associato all’uso di
droghe era stato precedentemente in contatto con i servizi per la tossicodipendenza
• di questi, 143 casi erano stati in contatto con i servizi nei 6 mesi precedenti il decesso e
per 90 individui nelle 4 settimane precedenti
• oltre la metà di essi (n=124) era stato in contatto con un medico di base o con un servizio
almeno 12 settimane prima del decesso.
• oltre la meta di essi (199 persone) era conosciuta come utilizzatrice di droghe iniettive
• un terzo( 38%) aveva figli al di sotto dei 16 anni e l’8% viveva con un figlio al momento
della loro scomparsa
14
• oltre la metà dei defunti viveva sola.
La possibilità di ricorrere a questi dati consente di perseguire un efficace azione mirata ai
gruppi di popolazione vulnerabili come i consumatori di sostanze accanto a una attenta messa
a fuoco di una incisivo sviluppo e pianificazione dei programmi di prevenzione e gestione
dell’overdose a livello nazionale.
LEGISLAZIONE
Nella comunità, i farmaci sono normalmente forniti solo nominalmente. Il Naloxone è una
un farmaco iniettabile ottenibile soltanto dietro prescrizione medica (POM-Prescription Only
Medicine) come previsto dal UK Medicine Act( 1968). Questo significa che può essere fornito
soltanto nominalmente a un paziente o attraverso una prescrizione o attraverso un PGD
(Patient Group Direction- Direzione Gruppo Pazienti). Un PGD è un meccanismo legale che
consente a infermieri/e e farmacisti adeguatamente qualificati di fornire i POM in specifiche
definite circostanze.
Vi è un limitato elenco di eccezioni a questo e nel 2005 il Naloxone venne aggiunto a questo
elenco. Quindi sebbene la fornitura vada fatta nominalmente, nell’eventualità di un sospetto
caso di overdose chiunque sia presente sulla scena può legalmente somministrare il naloxone
a chiunque si trovi in pericolo di vita.
L’accesso al Naloxone non è ristretto neppure solo a coloro che seguono una terapia; esso
è disponibile per chiunque venga ritenuto dal farmacista/infermiere a rischio di overdose
indipendentemente da presenti o precedenti contatti con i servizi.
Nel Marzo 2011 orientamenti giuridici del Procuratore Generale consentirono l’estensione della
fornitura del Naloxone dal PGD “ al personale operante nei servizi in contatto con persone a
rischio di overdose” ( centri diurni, dormitori ecc.) a patto che i membri del personale abbiano
completato il programma formativo sul Naloxone. Quando una fornitura viene assegnata
nominalmente ad un rappresentante degli operatori essa non è intesa come fornitura personale.
Il soggetto riceve la fornitura a nome del servizio per un uso e conservazione all’interno del
servizio stesso. Se il membro del personale lascia il servizio la fornitura di Naloxone dovrebbe
restare all’ interno del servizio.
RISPOSTA DELLA SANITÀ PUBBLICA – ATTUALI PROGRAMMI
SULL’OVERDOSE
In Scozia vige un Piano Nazionale per le Droghe (National Drugs Strategy ) ( Scottish Government
2008). Il programma complessivo è finanziato dal governo scozzese ( Sanità Pubblica-Scozia /
Public Health-Scotland) che è essenziale per lo sviluppo di un programma nazionale.
L’obiettivo del Programma Nazionale sul Naloxone (National Naloxone Programme) è
contribuire alla riduzione delle overdose fatali in Scozia( sia nella comunità che nei periodi
seguenti a scarcerazioni). Come detto precedentemente il tasso di mortalità per quanto
riguarda i decessi per droga rimane più alto in Scozia che nella media del Regno Unito ( 10,58
decessi per droga per 100.000 abitanti contro i 2.38 ).
Una precedente ricerca sulle morti associate a uso di droghe in Scozia e informazioni più
aggiornate da parte del National Drug –Related Deaths Database hanno indicato che la
maggioranza di questi decessi sono collegati a uso di oppiacei, nella maggioranza dei casi si tratta
15
di “ overdose accidentale” e nella maggioranza
dei casi avvengono “ in presenza di testimoni
formazione, noi veniamo da un punto di
“. Circa la metà delle persone decedute aveva
partenza iniziale che consisteva in sessioni
trascorso un periodo di detenzione (Zador,
Kidd e altri,2005; Graham,Stoner e altri.,
di mezza giornata ed ora viene fatto in
2912; Hoolachan,Hecht e altri., 2013). Tutte
dieci minuti. E’ sorprendente quanto
le Aziende Sanitarie Locali ad eccezione di
una (13 su 14) hanno aderito al Programma
si è modificato nel tempo ma abbiamo
Nazionale sebbene vi siano variazioni per
dovuto apprendere molte cose prima di
quanto riguarda i metodi di somministrazione.
raggiungere quello stadio. Dalla prospettiva Disponendo di questa infrastruttura nazionale
l’impegno congiunto e l’integrazione sono
della gestione del rischio dovevamo
fondamentali per l’evoluzione positiva di tale
dimostrare che tutte queste cose potevano programma. Il Programma Nazionale in Scozia
si è sviluppato negli ultimi 3 anni e mezzo e il
essere fatte nel modo giusto prima di
cui esito favorevole dipende da professionisti
poterle razionalizzare
con competenze multidisciplinari e da pari
formatisi nelle comunità di persone che fanno
Andrew McAuley
uso di sostanze stupefacenti . Questo si è ora
Public Health Adviser (Substance Misuse), NHS
ampliato sino al coinvolgimento dei pari negli
Scotland
istituti di pena dove vengono tenuti corsi di
formazione sulla prevenzione e gestione dell’overdose rivolti ai detenuti con una storia di uso
di oppiacei.
Se tracci la storia del programma di
Vi è una estesa copertura nazionale –con la formazione e distribuzione che viene effettuata
in diversi contesti comunitari ( servizi di riduzione del danno e terapia, farmacie e outreach)spesso attraverso un approccio di diffusione basato sui pari.
La maggioranza delle zone opera prevalentemente attraverso le unità di riduzione del danno e i
servizi di trattamento della tossico dipendenza sebbene vi siano eccezioni laddove infermieri/e
non siano impiegati in tali servizi- i clienti vengono quindi formati all’interno del servizio ma
vengono riforniti dalle farmacie della comunità.
I pari vengono formati per formare a loro volta i consumatori di droga nella comunità
attraverso una modalità di “ intervento breve” ( in modo particolare per i frequentatori dei
servizi per lo scambio di siringhe-Nsp). I pari formati vengono dotati di una tessera – prova del
completamento della formazione- che può essere presentata in qualsiasi servizio o farmacia
che fornisce il Naloxone.
Si ha veramente necessità di quella
La fase successiva del THN (Take Home
Naloxone-Naloxone a casa tua) è di sviluppare
la distribuzione del Naloxone tra i medici di
base (i centri di assistenza sanitaria primaria)
nei prossimi 12 mesi Il secondo rapporto del
National Drug-Related Deaths Database in
Scozia ha rilevato che dei 365 decessi associati
all’uso di droghe oltre la meta dei soggetti
era stata in contatto con un medico di base
o un servizio nelle 12 settimane precedenti il
decesso.
Questo rappresenta un occasione mancata
ma può costituire un attrattiva per coloro che
infrastruttura nazionale –senza la quale
tutto è difficile. Le persone possono sentirsi
un po’ isolate; ed effettivamente è ciò
che avviene giù al sud ( Inghilterra). Noi
riceviamo un sacco di contatti, richieste ,
email, per informazioni da referenti locali
in Inghilterra perché loro non dispongono
di quella risorsa nazionale.
Andrew McAuley
Consulente Servizio Sanitario Nazionale (
Abuso di Sostanze) Scozia NHS
16
vengono rilasciati dagli istituti di pena. Tutti questi interventi possono rappresentare un impatto
significativo sui decessi per droga in Scozia se la diffusione di questi programmi continua e il
loro utilizzo viene ritenuto incisivo. Il sistema di somministrazione del Programma Nazionale ,
attualmente esaminato autonomamente, includerà interventi nelle carceri.
Il governo scozzese ha deliberato fondi sino alla fine del 2014.Poichè i risultati sono stati buoni
sino ad ora, è auspicabile che vi sia continuità nell’erogazione dei finanziamenti. In termini di
crescita per la sanità pubblica, esso non rappresenta un ammontare significativo. Il supporto
del Servizio Sanitario di Scozia è positivo e proattivo. Assume un ruolo di consulenza in termini di
ricerca e di prova es connette con gli altri partner per offrire un’immagine della Sanità Pubblica
nel programma- per esempio guidando l’attivazione e lo sviluppo riguardante i medici di base
nel THN (Take Home Naloxone). La Sanità Pubblica Scozzese ha stabilito un osservatorio e
un sistema di valutazione del Programma Nazionale da cui vengono generati rapporti e dove
vengono svolti esami sulla sua efficacia. L’organizzazione coordina e commissiona inoltre nuove
aree di lavoro come ad esempio la ricerca ecc. mentre opera nel contempo per assistere il
Drug Action Team, il Local Health Board (Azienda Sanitaria Locale)e lo svolgersi nell’ambito del
terzo settore del programma. Il Programma Nazionale del Naloxone è considerato un esempio
di buona pratica ed è anche supportato dalla rete dei medici di base e da gruppi di consulenti
EFFCACIA E BENEFICIARI
Numero di reti di pari/naloxone
8
Numero di formatori pari di
comunità
67
Numero di Kit del take-home
naloxone (THN) di comunità
prodotti (2012/13)
3833
(Numero di Kit del (THN) di
comunità prodotti (2011/12)
3458
Distribuzione per genere
2012/13
Distribuzione per età 2012/13
Percentuale di consumatori
di droghe iniettive forniti di
naloxone (2012/13)
Numero di overdose
contrastate
Consenso alla registrazione dei
dati personali
Modello comparative del THN
65.2%
34%
0.8%
8.5%
42.8%
47.8%
20%
365
98.7%
375
Questo numero comprende le reti di pari nelle
carceri
Alcuni abbandoni ma la gran parte ancora
operativa
10.8% incremento sull’anno precedente
80% Prima fornitura
18.1% forniture ripetute
1.8% sconosciuto
83.8% Prima fornitura
12.8% Forniture ripetute
3.5% Sconosciuto
Maschi
Femmine
sconosciuti
Sotto I 25
Dai 25–34 anni
Dai 35 e oltre
86.8% = 2680 kit a persone a rischio di
overdose
10.7% = 329 kit forniti a operatori dei servizi
2.5% = 78 a familiari e amici previo consenso
Incidenza sotto-riportata dei contrasti di
overdose
Da notare che gran parte delle persone non
obbietta alla raccolta di questi dati
Un maggior numero di kit distribuito nel
2012/13. Questo comprende kit prodotti sia
nella comunità che nelle carceri.
17
Nota bene: Gran parte dei dati fa riferimento ai kit prodotti piuttosto che ai soggetti individuali
e quindi include ripetuti kit, 293 persone formate dai formatori pari e 204 kit prodotti da
soggetti formati da formatori pari (dove conosciuto).
ALTRE RIFLESSIONI – SUCCESSI E SFIDE
• Sia nel dicembre 2012 che nel dicembre 2011 la maggior parte dei kit forniti nella
comunità veniva registrato coincidendo con la campagna di prevenzione dell’overdose
del periodo festivo – essendo il periodo festivo riconosciuto come il periodo a più alto
rischio per le persone che usano sostanze.
• Il coinvolgere operatori sanitari e pari insieme nella formazione e nella destinazione
dei servizi ha molti benefici e contribuisce alla riduzione di stigma e discriminazione,
sviluppando un livello più profondo di comprensione nella comunità.
• Il programma ha il beneficio di evolvere nel tempo il che ha permesso agli interventi di
diventare più efficienti e razionalizzati, specificatamente ora negli “interventi brevi” di
15 minuti. Il Programma Nazionale ha potuto dimostrare la buona gestione delle sue
procedure di diffusione.
• Il governo ha commissionato una “valutazione di processo” che è in corso per
identificare le migliori pratiche, le barriere e i veicolatori per un’ulteriore diffusione e,
se è possibile qualsiasi altro comportamento che sia stato influenzato come risultato
della formazione e l’uso o l’impatto del naloxone.
• Le linee guida del Procuratore Generale hanno attenuato le regole riguardanti il
naloxone per consentire a operatori professionali non sanitari in contesti dove
le persone posso essere a rischio d’overdose (ostelli per senzatetto dormitori ecc.)
detenerlo in loco. Questa guida sul naloxone è assolutamente unica in quanto consente
ad un farmaco rilasciato solo dietro prescrizione di essere fornito ad un servizio che
normalmente non avrebbe uno stock di farmaci.
• Nella maggior parte delle aree il naloxone non è fornito di routine a tutti coloro che
sono in OST. Alcune aree stanno cercando di assicurare che esso venga reso prioritario
e normalizzato se ciò fosse conseguito, la copertura e diffusione crescerebbero
considerevolmente. Questa è un area di lavoro in evoluzione che offre ulteriori
opportunità.
• Da tempo è stato riconosciuto che le famiglie sono una componente cruciale nelle
risposte efficaci alla gestione e prevenzione dell’overdose. Tuttavia le famiglie e i
badanti non possono essere forniti di naloxone senza l’esplicito consenso del soggetto
a rischio – e questo rappresenta una barriera fondamentale, sebbene alcune persone
siano disponibili a dare il consenso..
• Molte famiglie hanno mostrato un’inclinazione positiva ad essere coinvolti nel
programma ma, vi sono parecchie problematiche etiche e relative ai diritti umani
nel fornire farmaci senza il consenso. Le famiglie possono naturalmente, e sono
incoraggiate a farlo, seguire la formazione poiché questo resta un elemento cruciale
per riconoscere e gestire con prontezza un’overdose.
18
COINVOLGIMENTO DEI PARI
Il lavoro dei pari è innovativo e cinque distretti del Local Health Board ( Azienda Sanitaria
Locale) hanno adottato un modello- pari con costanti formazioni da pari a pari che si svolgono
all’interno dei servizi di riduzione del danno, di scambio siringhe e dei servizi di trattamento
delle tossicodipendenze così come in contesti di strada. Un infermiere/a o un farmacista
vengono coinvolti o si fa loro riferimento alla fine del percorso formativo per la distribuzione
del naloxone. Questa è un’area in crescita e solitamente coinvolge persone che sono seguite dai
servizi. Il servizio individuerà i pari che quindi si sottoporranno ad una appropriata valutazione
delle competenze di base e ad un training condotto da pari. La capacità di integrarsi nel percorso
formativo è il fattore principale. I pari comprendono persone che consumano sostanze o
con una storia di consumo di sostanze e anche membri della famiglia.Bendruomenės narių
mokymus sudaro pusdienį trunkantys mokymai apie narkotikų vartojimą bei problemas,
susijusias su stigma ir diskriminacija, ir dvi dienos mokymų mokytojams apie perdozavimo
prevenciją ir naloksoną. Tokie patys mokymai vedami paslaugų teikėjams ir kitam srityje
dirbančiam personalui, tačiau jiems dar skiriamas papildomas pusdienis stebėsenos, vertinimo
ir praktiniams programos vykdymo bendruomenėje įgūdžiams lavinti.
DEFINIZIONE DEL PERCORSO
FORMATIVO
La formazione per il programma di
distribuzione del naloxone comprende
• perché è necessario il naloxone?
• le sostanze che riguardano l’overdose
da oppiacei
• i fattori di rischio nella overdose da
oppiacei
• come riconoscere un overdose
• che cosa fare e che cosa non fare
Questo è seguito da una sessione di prova
pratica dove viene insegnato come iniettare
il naloxone, come acquisire tecniche salva
La formazione dei formatori pari implica una
mezza giornata dedicata alla sensibilizzazione
sui problemi legati all’uso di sostanze ( inclusi
i temi legati allo stigma e alla discriminazione)
seguita da due giorni di formazione per
i formatori sulla gestione e prevenzione
dell’overdose ( naloxone incluso). Lo stesso
contenuto viene svolto nella formazione del
personale con un’ ulteriore mezza giornata
spesa al monitoraggio e alla valutazione e
allo sviluppo di indicazioni pratiche su come
presentare il programma nella comunità.
Il pari forma i suoi pari in contesti comunitari
usando un modello di formazione definito “
intervento breve” in particolar modo per coloro
che frequentano i centri scambia siringhe(NPS)questo incoraggia più persone a partecipare. I
soggetti possono ricevere gli strumenti iniettivi
sterili, essere formati e riforniti di naloxone in
10 minuti circa a seconda delle esperienze,
delle capacità e del tipo di adesione presenti.
Vi sono eccezioni quando gli interessati
necessitano di più tempo e si configurano quindi
in una posizione riabilitativa.Il naloxone
degli interventi mirati ai bisogni individuali. Un
più approfondito lavoro viene compiuto sugli
viene somministrato con una iniezione
interventi salva vita di base se richiesto ( con
intramuscolo nella parte esterna della
un manichino per la rianimazione). Tuttavia
coscia attraverso gli abiti
questo aspetto viene generalmente proposto
attraverso materiale scritto o per immagini
Scottish National Programme
durante “ l’intervento breve”. I formatori pari
sono sufficientemente esperti per adattarsi alla persona che hanno di fronte e determinare il
livello formativo richiesto sulla base dell’esperienza manifestata.
vita di base e come disporre qualcuno
19
I pari in contesti di strada possono mettere segnalazioni in farmacie o NSP per la distribuzione.
I farmacisti coinvolti nel programma generalmente ricevono un incentivo economico per
svolgere un breve controllo di base per verificare la competenza acquisita prima di erogare il
naloxone.
C’è un servizio di strada molto attivo
I servizi dovrebbero essere attivamente a Edinburgo- sia sul bus del metadone
disponibili a supportare i pari in tutte le loro
attività ( che vengono registrate su un diario) e sia nell’azione dei gruppi di strada- gli
ciascuna rete di pari è collegata al Coordinatore operatori di strada girano con i loro zaini
locale del Naloxone della Azienda Sanitaria
e offrono lo scambio di siringhe e la
Locale, solitamente un farmacista o con
un infermiere/a. Il Programma Nazionale formazione sul naloxone che viene fornito
vorrebbe arrivare a conseguire almeno una in strada. Vi è anche un positivo accesso ai
attiva rete di pari in ciascuna Azienda Sanitaria
Locale. L’Addetto al Supporto e Formazione del senzatetto che fanno uso di sostanze
Naloxone partecipa a un incontro mensile con
Andrew McAuley
il gruppo per un periodo minimo di sei mesi
Consulente Per La Sanità Pubblica (Abuso di
dopo la formazione. Il Coordinatore Nazionale
Sostanze) NHS Scozia.
può mettere in collegamento i pari con i gruppi
di coordinamento del naloxone e dalla avvenuta ricostituzione del Nationa Volunteer Forum on
Drug-Related Deaths (NVFDRD- Forum Nazionale Volontario sulle Morti Associate a Consumo
di Droghe) i membri sono anche rappresentati in questo gruppo.
Alcuni dei formatori pari vennero anche coinvolti con il coordinatore locale nella formazione
dei farmacisti- questo ha accresciuto la credibilità individuale ed ha permesso ad alcuni pari di
svolgere le formazione nelle farmacie. La fase successiva sarà operare con i medici di base che
forniranno idealmente un’altra buona opportunità per i pari di formare pari mentre i medici di
base dovranno soltanto fornire il naloxone.
Tutto ciò sta ad indicare il coinvolgimento dei pari a tutti i livelli di pianificazione e
implementazione dei programmi sull’overdose. Questo tipo di impiego dei pari presenta
anche altri benefici come la riduzione della discriminazione e dello stigma; consente infatti agli
operatori sanitari di apprezzare le competenze e l’impegno che i pari apportano, generando un
livello di comprensione più profondo nella comunità più ampia. Una buona alleanza lavorativa
è testimoniata dalla nuova clinica del paziente in uno dei Community Addiction Teams . Un
gruppo di pari – sia coloro che sono in OST sia gli astinenti- sta facilitando i programmi di
formazione mentre il personale infermieristico in loco provvede alla fornitura.
Naloxone intranasale
La diffusione del naloxone nel Programma Nazionale avviene attraverso la somministrazione intramuscolo eccetto per le Highland dove sono impiegati sia il metodo intramuscolo che quello intranasale. L’approccio intranasale venne introdotto come esperimento pilota nel 2012 a causa di una problematica avvertita a livello locale sulla autorizzazione e distribuzione del prodotto.
Il metodo intranasale offre uno strumento non invasivo, veloce, sicuro e indolore di portare il naloxone
direttamente nel flusso sanguigno senza alcun uso di aghi e somministrazione intramuscolo che può
costituire un ostacolo, poiché molte persone non si sentono a proprio agio nel fare iniezioni o possono
aver timore di ferite causate dall’ago in modo particolare in situazioni di emergenza.
Nel Regno Unito vi sono attualmente numerosi servizi nazionali di ambulanza che adottano il sistema
intra nasale per la somministrazione del naloxone ma questo è il primo caso in cui esso viene usato
all’interno del sevizio THN ( Take Home Naloxone- Naloxone per uso casa)
20
9
DANIMARCA
POPOLAZIONE
Gli ultimi dati disponibili risalenti al 2011, mostrano che 7600 persone stavano seguendo la
terapia sostitutiva OST, di questi 6200 con metadone e 1400 con buprenorfina . Nel gennaio il
governo iniziò uno schema terapeutico che utilizzava l’eroina prescritta per motivi medici che
veniva offerta ai consumatori “ più seriamente colpiti..” Ad Aprile 2013 vi erano 198 persone
interessate a questo trattamento.
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
Fino al 2011 i decessi per droga venivano registrati nel Registro del Consiglio Nazionale della
Sanità per le Cause di Morte e in una fase successiva dallo State Serum Institute. Il registro si
attiene alla definizione europea del decesso associato a uso di sostanze : Essa include le morti
causate da un uso nocivo delle sostanze, la tossicodipendenza e le psicosi indotte da droga
così come le morti causate da intossicazione intenzionale o involontaria. Secondo il Registro
nel 2011 vi furono 285 decessi per droga in Danimarca. Nel 2010 furono204, la cifra più bassa
registrata dal 1995. Il 77.5% di questi decessi riguardava soggetti di sesso maschile e l’età
media era di 44.7 anni
LEGISLAZIONE
Il Naloxone viene usato nei servizi di emergenza e nei contesti ospedalieri . E’ anche disponibile
dietro prescrizione per coloro che sono a rischio di overdose
The Danish Drug Users Union (DDU- Unione Consumatori di Droga Danesi) consiglia caldamente
di rimuovere l’obbligo della prescrizione per il naloxone e che il farmaco sia disponibile da
banco.
RISPOSTA DELLA SANITÀ PUBBLICA – CORRENTE
PROGRAMMA SULL’OVERDOSE
La Danimarca ha una forte tradizione nella riduzione del danno, compreso il lavoro di stradaoutreach, i centri Drop in, lo NSP e l’assistenza domiciliare. Gli NSP sono in funzione in
Danimarca sin dal 1986 e vi è un alto livello di accesso a materiale da iniezione sterile nelle
varie municipalità. Questi servizi vengono forniti attraverso farmacie , i dispensari e vendite
o attraverso distributori automatici con materiale sterile per iniezioni disponibile in luoghi
pubblici.
Alcune municipalità offrono il servizio scambia siringhe (NSP) nei dormitori e ostelli- questo
consente maggiori collegamenti con soggetti vulnerabili e non facilmente raggiungibili, dove è
anche possibile avviare un ‘azione di gestione e prevenzione dell’overdose.
21
Il trattamento per i consumatori di oppiacei è prevalentemente compiuto con assistenza medica
(OST) ed è accompagnato da una consulenza psicosociale. In anni recenti sono state supportate
numerose iniziative tese ad approcciare i consumatori di sostanze socialmente marginalizzati,
coloro che hanno una doppia diagnosi ( uso di sostanze accompagnato da una comorbilità
psichiatrica) e consumatori minorenni. Questo consentirà di disporre di migliori opportunità di
raggiungere le popolazioni vulnerabili con informazioni sulla prevenzione dell’overdose e sulla
distribuzione del naloxone.
Nel 2010 in Danimarca venne avviato un
progetto pilota di un anno per la distribuzione
del naloxone in una municipalità danese
per valutarne l’impatto per una più ampia
diffusione. La Città di Copenhagen collaborò
con il DDU su un piano paritario nel programma.
Il DDU fu determinante nella creazione del
naloxone pilota e fu direttamente coinvolta
nella sua pianificazione e sviluppo.
Coinvolgere persone che
consumano droghe aumenta le possibilità
di accesso ad ambienti normalmente
chiusi per gli operatori sanitari- in tal
modo facilitando l’accesso a tutti coloro
ancora estranei all’attività dei servizi…
Jorgen Kjaer,
Danish Drug Users Union
La città di Copenhagen ha finanziato la
struttura sanitaria destinata a istruire 28 pari a
rispondere a situazioni di overdose. Questi pari definiti “ terapeuti dell’overdose” furono dotati
di parecchie dosi di naloxone da usare nella comunità per la gestione dell’overdose e 14 casi di
overdose furono risolti in un periodo di 10 mesi.
Basato sulle indicazioni suggerite dal modello pilota il programma è al momento in fase di
prova nelle 4 o 5 maggiori città della Danimarca. Il progetto Copenhagen ha dimostrato un
modo semplice e sostenibile di prevenzione dei decessi per overdose in Danimarca. Le persone
coinvolte nella pianificazione del progetto ritengono che coinvolgendo i soggetti che hanno
giornalieri/frequenti contatti con consumatori di sostanze stupefacenti, sia possibile accedere
a contesti altrimenti chiusi agli operatori sanitari.
L’obiettivo primario del progetto di Copenhagen era determinare struttura e contenuto per un
corso di prevenzione sull’overdose e su come sviluppare la formazione dei pari. Formazione
continua, supporto e resoconto vennero anche forniti
Questo progetto ha mostrato con successo che la gestione e prevenzione dell’overdose è
efficace e produttiva quando viene condotta in stretta collaborazione con il contesto locale
dell’uso, come viene anche confermato da numerosi studi internazionali
Il progetto di Copenhagen prevede un grado di coinvolgimento di
consumatori a tutti i livelli
a) La DDU è partecipe nella pianificazione e sviluppo dei materiali
contenuti nel kit della prevenzione dell’overdose
b) I kit di prevenzione dell’overdose sono prodotti da consumatori
c) Una assidua valutazione degli strumenti e delle strategie viene
condotta da operatori della sanità associati e altri stakeholders del
progetto
22
Da allora una comunità- cittadini del luogo con precedenti esperienze nell’ambito della
costituzione di camere per il consumo mobili -inizialmente con volontari e successivamente
con finanziamenti- ha realizzato il proprio progetto sul Naloxone, Antidote.
La DDU consiglia caldamente che la richiesta di prescrizione medica per il naloxone venga
cancellata e che il farmaco diventi disponibile da banco. In caso contrario, lo sviluppo futuro
dei programmi di gestione e prevenzione dell’overdose può essere ristretto alle sole risorse
sanitarie già attualmente scarse.
Fu inoltre concordato che l’attrezzatura doveva essere semplificata. Il progetto faceva uso della
forma farmaceutica già disponibile in Danimarca che doveva essere fatta manualmente. In
ogni modo altri tipi di naloxone sono disponibili comprese le siringhe pre-riempite e lo spray
intranasale che sono generalmente più facili da usare ( ma più costosi).
Analogamente, la DDU riconosce la validità della formazione per altri gruppi come la famiglia,
gli amici e gli addetti nei dormitori ecc., così come le persone che usano analgesici oppiacei
come trattamento antidolorifico.
23
10
ITALIA
POPOLAZIONE
Un totale di 57,577 soggetti ha usufruito del trattamento nel 2011, dei quali 33,679 erano
nuovi casi. I dati indicano che il 55,3%dei soggetti in terapia registrava un consumo primario
di oppiacei. L’OST più ampiamente diffuso in Italia è il metadone (introdotto nel 1975)sebbene
l’uso di buprenorfina sia andato crescendo dal momento della sua introduzione nel 1999. Nel
2011 ci furono 109,987 utenti del OST di cui 93,119 in metadone e 16,868 in buprenorfina.
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
I dati nazionali sui decessi associati all’uso di sostanze stupefacenti vengono raccolti dall’apposito
Registro della Direzione Centrale dei Servizi Antidroga del Ministero degli Interni. Il trend di crescita delle
morti per droga raggiunse il suo apice nel 1996, seguito da un progressivo decremento e stabilizzazione
tra il 2002 e il 2007. Da allora si è osservata una generale diminuzione
DECESSI CORRELATI A DROGA – Registro Speciale del DCSA
2011
2010
2009
2008
2007
Genere : 86.7% di decessi/ maschile
362
374
484
517
606
Età media al momento del decesso : 36.9
anni
Per oltre la metà dei decessi erano disponibili gli esami tossicologici, che indicano
nell’overdose da oppiacei la causa prevalente di morte. I decessi totali rappresentano il 9.1
per milione.
LEGISLAZIONE
Il naloxone viene usato dai servizi di emergenza e si ritiene sia disponibile nelle farmacie come
farmaco da banco.
PUBLIC HEALTH RESPONSES – CURRENT OVERDOSE
PROGRAMMES
Alcuni programmi di strada (outreach) esistono a livello locale condotti da organizzazioni
sanitarie e di assistenza sociale (pubbliche e private) insieme ad alcuni progetti finanziati dal
Fondo Nazionale per le Droghe.
Sia i programmi di strada che i progetti finanziati da questo Fondo includono lo scambio di
siringhe e la disseminazione dell’informazione. Gli interventi di riduzione del danno hanno
24
luogo in contesti fissi, con unità mobili, con programmi di strada e distributori automatici di
siringhe.
Il naloxone viene distribuito in ambiti comunitari, attraverso il servizio scambia siringhe, il
lavoro di strada e le farmacie. Tuttavia noi non siamo stati in grado di trovare prove sufficienti
a supporto e modelli più dettagliati sulla distribuzione non sono al momento disponibili.
25
11
SPAGNA
POPOLAZIONE
Tra il 1999 e il 2002 parecchi sondaggi sul “ problema del consumo di sostanze stupefacenti “
vennero condotti, applicando il metodo demografico e moltiplicatore. Nel 2010 il numero di
consumatori di oppiacei (eroina in particolare) venne stimato a 1.2 per 1000 abitanti compresi
tra i 15 e i 64 anni. Questo significa che si quantificava in 38,500 il numero di consumatori
dipendenti da oppiacei residenti in Spagna nel 2010.
Vi erano, si stimava, 7393 persone che facevano uso di droghe iniettive nel 2010, riferendoci
ai dati sulle terapie, la maggioranza dei quali erano consumatori di eroina o di altri oppiacei.
Studi sulle previsioni di incidenza hanno mostrato un deciso abbassamento nel numero dei
nuovi consumatori di eroina.
Nel 2010 i dati sulla richiesta di terapia vennero raccolti da 507 centri ambulatoriali per la
terapia( e unità terapeutiche nelle carceri). Un totale di 53,508 utenti intrapresero la terapia nel
2010 dei quali 26,805 erano per la prima volta utenti del servizio. I dati indicano che il 34,3% di
coloro che si avviavano al trattamento e il 18,2% di coloro che lo facevano per la prima volta
erano consumatori di oppiacei.
Il consumo di droghe iniettive è notevolmente sceso negli ultimi30 anni fra coloro ammessi ai
trattamento indipendentemente dalla sostanza primaria. Quindi nel 2010 solo il 15% di tutti
i consumatori ammessi alle terapie e il 10% dei nuovi ammessi riportarono attività iniettiva.
Il consumo plurimo di droghe è molto comune tra gli utenti dei trattamenti in Spagna, con
circa il due terzi degli utenti che dichiara l’uso di due o più sostanze nei 30 giorni precedenti
all’ammissione per la terapia. Il singolo fattore più importante per quanto riguarda le
overdose fatali sembra essere l’uso di(altri) tranquillanti come le benzodiazepine e/o l’alcol
con le sostanze oppiacee illecite e tali tendenze e rischi dovrebbero essere tenuti in grande
considerazione.
Nel 2010 il 20% circa degli utenti di tutti gli utenti avviati alla terapia era al di sotto dei 25 anni
mentre il 45% era al di sopra dei 35 anni e oltre. Tra i nuovi utenti delle terapie la proporzione tra
coloro al di sotto dei 25 anni e coloro al di sopra dei 35 erano simili al 30% e 32% rispettivamente.
In merito alle suddivisioni per genere l’85% degli utenti avviati alla terapia era di sesso maschile
e il 14.9% era di sesso femminile Una simile suddivisione di genere venne registrata fra i nuovi
utenti delle terapie (84.5% maschi e 15.5% femmine).
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
Dal 1993 la Spagna ha un Registro Speciale basato su rapporti tossicologici e forensi sui
decessi causati da acuta reazione alle droghe in specifiche aree geografiche ( che copre
approssimativamente il50% della popolazione spagnola).
I dati vengono raccolti sui decessi ( con intervento giudiziario) dove la causa diretta e principale è
26
una acuta reazione avversa a seguito di un uso deliberato e non medico di sostanze psicoattive
( esclusi tabacco e alcol) fra soggetti compresi fra i 15 e i 49 anni. Dal 2003 la fascia di età è stata
estesa e comprende soggetti fra i 10 e i 64 anni.
Nel 2010 Il Registro Speciale ha riportato 517 decessi associati all’uso di sostanze. Oltre al
Registro Speciale, anche il Registro Spagnolo sulla Mortalità fornisce informazioni sui decessi
per droga. Nel 2010 il Registro Generale sulla Mortalità riportò 393 decessi per droga. Tuttavia
si ritiene che questo registro sottostimi del 40% il numero dei decessi per droga se comparato
con le cifre riportate dal Registro Speciale.
Secondo il Registro Generale sulla Mortalità il numero di decessi dovuto a una reazione acuta
alle sostanze si è abbassato tra il 1999 e il 2001, rimanendo stabile fino al 2005 intorno a 670
casi riprendendo da allora un trend verso il basso.
2010
DECESSI PER DROGA
517
Registro Speciale
Genere 84% maschile
393
Registro Generale Spagnolo/mortalità
Età media al momento del decesso: 39
anni
LEGISLAZIONE
Il naloxone viene fornito per trattamento nei servizi medici di emergenza, ad alcuni operatori
sanitari nei centri per la riduzione del danno e nelle stanze di consumo per la distribuzione ai
consumatori di oppioidi.
RISPOSTA DELLA SANITÀ PUBBLICA – CORRENTI
PROGRAMMI SULL’OVERDOSE
Gran parte dei programmi specializzati nella riduzione del danno includono un servizio “
sociosanitario “ che offre interventi di orientamento educativo preventivo, attività di gestione
e prevenzione dell’overdose, materiali per iniezione, pronto soccorso e assistenza alle persone
che iniettano droga che non sono solitamente in contatto con alcun servizio di supporto.
Le cliniche ambulatoriali e parecchie ONG svolgono attività di riduzione del danno. Nel 2011
un totale di 1029 NSPs ( scambio di siringhe) hanno distribuito circa 2.7 milioni di siringhe. Vi
erano 8 strutture disponibili per il consumo controllato di droga nelle seguenti regioni: Madrid(
1 struttura), Catalogna( 6 strutture) e i Paesi Baschi( 1 struttura).
Una ricerca preliminare suggerisce l’assenza di programmi strutturati sul naloxone a cui fare
riferimento in Spagna sebbene sia stato possibile ottenere informazione sulla distribuzione
del naloxone solo in Catalogna piuttosto che una visione d’insieme nazionale .
Quindi la descrizione seguente fa riferimento al programma di prevenzione e gestione
dell’overdose in Catalogna. Tutti i centri per le tossicodipendenze hanno dei protocolli sulla
prevenzione e gestione dell’overdose: unità di disintossicazione ospedaliere, servizi di riduzione
del danno, centri OST e comunità terapeutiche.
Il naloxone viene fornito per terapia soltanto nei servizi di emergenza, in alcuni centri di riduzione
del danno e in stanze del consumo. Le stanze del consumo sono in grado di raggiungere molti
27
soggetti con i programmi del naloxone e i centri hanno dei target di sanità pubblica per formare
le persone che fanno uso di sostanze. Le persone che frequentano il programma del naloxone
ricevono una retribuzione
Inizialmente i programmi di formazione sul naloxone erano estremamente esaurienti ma
anche rigidi e prolungati ; la formazione è ora molto più flessibile ed è cresciuta la sicurezza,
il che è tutto a vantaggio degli utenti dei servizi e incoraggia un coinvolgimento crescente nel
programma.
Il naloxone non è disponibile all’interno delle comunità terapeutiche sebbene il personale offra
suggerimenti sulla prevenzione dell’overdose e i rischi di tolleranza inferiore.
28
12
ESTONIA
POPOLAZIONE
Nel 2010 uno studio per stimare la prevalenza e l’ entità dei consumatori di droghe iniettive
tra il 2005 e il 2009 venne condotto con l’Istituto Nazionale per lo Sviluppo Sanitario e il
Dipartimento di Sanità Pubblica dell’Università di Tartu. I risultati indicano un decremento nel
numero di consumatori di sostanze iniettive quasi del 56% durante quel periodo ( da 14,262
nel 2004 a 6266 nel 2009).
Secondo il Database Estone del Trattamento delle Tossicodipendenze il numero di individui
che hanno ricevuto il metadone è cresciuto in questi ultimi anni.
TRATTAMENTO OST IN ESTONIA
2008
2009
2010
2011
2012
1008
1012
1064
1076
1157
Tuttavia le cifre di questo prospetto contraddicono i dati del EMCDDA( Osservatorio Europeo
delle Droghe e delle Tossicodipendenze) che riporta la metà della cifra dei soggetti in terapia,
per esempio nel 2011 un totale di 532 soggetti entrarono in terapia di cui 163 erano nuovi al
trattamento e nel 2012 546 soggetti entrarono in terapia di cui 125 erano nuovi al trattamento.
I dati relativi alla domanda di terapia per tossicodipendenze in Estonia (2011) si basavano su
13 centri con pazienti degenti e pazienti ambulatoriali ( compresi due carceri).
L’85% dei registrati era costituito da consumatori di sostanze ( prevalentemente fentanyl o
3-methylfentanyl). La maggior parte dei soggetti in terapia era in OST.
Nel 2012 il 18,1% di tutti i soggetti che entrarono in terapia era al di sotto dei 25 anni di
età. Per i nuovi soggetti che entrarono in terapia la proporzione di soggetti più giovani era
considerevolmente più alta con il 39.2% al di sotto dei 25 anni.
Per quanto riguarda la distribuzione per genere fra coloro che entrarono in terapia il 77.5% era
di sesso maschile e il22.5% di sesso femminile. Una simile ripartizione di genere fra i soggetti
nuovi al trattamento con il 72% di maschi e il28% di femmine.
Tutte quelle organizzazioni che forniscono trattamenti per le tossicodipendenze dovrebbero
fare rapporto al database ma non tutte lo fanno. Poiché il database non è personalizzato ma
codificato i dati non possono essere incrociati. L’Istituto Nazionale per lo Sviluppo Sanitario
raccoglie i dati sul terapia di mantenimento con il metadone separatamente( come parte delle
procedure di finanziamento) e vi sono state discrepanze fra le fonti, che portò alla decisione
di ristruttare il database sui trattamenti per le tossico dipendenze e renderlo personalizzato.
Tutto ciò è in corso e permetterà comparazioni più estese e un migliore incrocio di dati.
La disintossicazione con metadone è disponibile in Estonia dal 1998 ma sebbene il metadone
per la terapia di mantenimento sia stato introdotto nel 2001 esso è stato utilizzato su una scala
29
significativa solo dal 2003 con l’apertura di un centro specializzato. Nondimeno la portata delle
terapie pare essere ancora incapace di rispondere alle crescenti richieste di OST dei recenti
anni.
Il Piano Nazionale della Salute si propone di sviluppare le capacità professionali del personale
e di migliorare la disponibilità e la qualità dei servizi terapeutici.
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
Dai dati disponibili non è possibile stimare il numero di consumatori di sostanze a rischio
di overdose e chiaramente l’ OST può essere un fattore protettivo contro l’overdose. Non
vi è informazione disponibile sul numero di overdose non fatali ( sia testimoniate che
autodenunciate); analogamente non possiamo
Anche consumatori esperti
ottenere dati sulle presenze nei servizi di
emergenza per quanto riguarda l’overdose.
riportano difficoltà nel gestire il dosaggio
I dati sui decessi per droga sono disponibili solo
per le morti causate da intossicazione acuta da
droghe. Un totale di 123 casi di diretto decesso
associato a uso di sostanze venne registrato
nel2011 , un numero inferiore rispetto al
2009 quando i casi venivano registrati ma
eccedevano ancora i livelli degli anni precedenti
( 101 nel 2010; 68 nel 2006; 57 nel 2005; 98
nel2004)
del fentanyl e la forza varia. Il fentanyl
è importato ma non è un prodotto
farmaceutico
Aljona Kurbatova,
Capo Dipartimento delle Malattie infettive e
Abuso di Sostanze
L’eroina non è facilmente reperibile in Estonia e solo in piccole quantità- viene scarsamente
utilizzata. Tuttavia il fentanyl viene massicciamente usato; questa droga è associata con un
alto tasso di overdose per la sua potenza.
Gli oppioidi , in particolare il methylfentanyl erano presenti nel 95% dei decessi dove i risultati
tossicologici erano noti e in molti casi anche altre sostanze psicoattive erano presenti.
Per quanto riguarda la ripartizione dei decessi per droga per età e genere, la maggioranza era
di uomini (87.8%) e l’età media delle persone decedute era di 30.1 anni di età al momento del
decesso Nessun dato è disponibile sulla provenienza etnica delle persone morte per overdose.
CASI DI DECESSI CORRELATI A DROGA
2011
2010
2009
2008
2006
2005
2004
123
101
133
67
68
57
98
Decessi correlate a droga /milione : 135,7
Genere : maggioranza maschile =
87.8%
Età media al momento del decesso: :
30.1 anni
LEGISLAZIONE
Solo i medici possono prescrivere legalmente il naloxone . Nei contesti dei servizi di riduzione
del danno il dottore deve facilitare la formazione dopo la quale il naloxone può essere prescritto
e rifornito.
30
RISPOSTA DELLA SANITÀ PUBBLICA – CORRENTI
PROGRAMMI SULL’OVERDOSE
L’Estonia è in fase di realizzazione di un programma di distribuzione del naloxone basato sul
modello scozzese. E’ finanziato dagli organi centrali ed è uno schema molto nuovo che ha
richiesto numerosi anni di pianificazione e negoziazione
Il programma fu dapprima reso disponibile in
Tallin dal settembre 2013. Dal gennaio 2014
il programma è disponibile in due location in
Tallin, anche in Johvi ( una location), Kohtla –
Jarve (una location ) e Narva ( una location).
Queste sono le zone più colpite dal consumo
di droghe iniettive e dal HIV.
Prima di questo le risposte alle prevenzione
dei decessi per droga erano inusuali sebbene
l’informazione sulla riduzione dei rischi di
overdose fosse disponibile attraverso i centri
di riduzione del danno e il lavoro
Il modello si basa largamente
sull’esperienza scozzese sebbene
ovviamente da un versante di assai più
limitate risorse..E’ simile nel fatto che viene
anche esso finanziato dal governo
Aljona Kurbatova,
Capo Dipartimento delle Malattie Infettive e
Abuso di Sostanze
di strada a un livello limitato. I materiali IEC (informazione,educazione, comunicazione)sono
ora disponibili sulla prevenzione dei decessi correlati all’uso di droghe e sulla gestione delle
emergenze collegate alla droga per familiari e amici
Per ciò che attiene al nuovo programma di distribuzione del naloxone , il target per il 2013 era
di distribuire 500 kit di naloxone nella comunità, sebbene solo 113 vennero effettivamente
consegnati. Si prevede che questa cifra aumenterà dal momento che più organizzazioni sono
state inserite nel programma e lo stock disponibile per il 2014 è di 1300 kit.
Tre dottori hanno istruito gli utilizzatori dei servizi per circa un’ora e hanno fornito loro il
naloxone, con successive erogazioni prontamente disponibili . La formazione è valida per
tre anni e comprende come riconoscere un overdose, pronto soccorso, CPR, e chiamare
un’ambulanza. I formatori possono adattare la formazione e ridurla a mezzora a seconda
dei bisogni e delle aspettative dll’utilizzatore del servizio. Il training può essere più lungo per
parenti e badanti poiché essi possono aver necessità di conoscenze ulteriori.
A causa di una mancanza di familiarità con la distribuzione del naloxone fra gli stakeholder e
il fatto che solo i medici possono prescrivere il naloxone, il modello corrente (basato su quello
scozzese) venne adottato per conseguire sicurezza nel programma. L’intenzione è quella infine
di permettere a infermieri/e e in ultima analisi a personale non sanitario di essere coinvolto
nella formazione e distribuzione.
Il governo estone ha iniziato a finanziare il NSP nel 2000 nel quadro del Programma di
Prevenzione del HIV/AIDS sebbene le risorse per il NSP fossero estremamente limitate e
quasi inesistenti. Nel 2003 esse vennero maggiorate in modo significativo come risultato
del finanziamento del Global Fund. Nel 2004 un ulteriore finanziamento europeo relativo al
“ Programma Phare” ha permesso la creazione di numerosi nuovi centri di bassa soglia, e
misure di riduzione del danno vennero specificamente menzionate nel la Strategia Nazionale
per la Prevenzione delle Tossicodipendenze ( 2004- 2012).
Conseguentemente la zona di copertura e la qualità del NSP è migliorata negli anni. Tutte
queste iniziative furono integrate con la strategia nazionale e implementate dall’Istituto
31
Nazionale per lo Sviluppo Sanitario del Ministero degli Affari Sociali. Gli standard di cura dei
programmi NSP finanziati prevedono che la consulenza sui programmi dell’overdose venga
inclusa e una formazione per il personale è stata fatta, sebbene questi interventi non siano
strutturati o sistematicamente valutati. I servizi riportano tali attività ma essa è molto variegata
e non è molto chiaro a quale livello di intervento siano rivolte.
Oltre 2.2 milioni di siringhe vennero distribuite nel 2012 attraverso un totale di 37 luoghi di
scambio siringhe ( 14 postazioni fisse e 23 programmi di strada). Quasi tutti i NSP usano i
pari per raggiungere i gruppi a rischio nel quadro di un azione di strada e questa esperienza
può essere facilmente replicata e sviluppata per coinvolgere questi e altri pari nella futura
distribuzione del naloxone sebbene il potenziale per il coinvolgimento dei pari è piuttosto
limitato al momento. Alcuni ex consumatori di sostanze lavorano nei servizi di riduzione del
danno ma generalmente non vi è rappresentanza della comunità.
Il metadone venne ufficialmente introdotto nel 2001. Mentre si è avuto un modesto incremento
in anni recenti nella copertura dei trattamenti di mantenimento con il metadone, le capacità di
trattamento appaiono ancora insufficienti a far fronte alla domanda crescente. Chiaramente
la fornitura di OST supporta nell’attenuare alcuni rischi di overdose sebbene il metadone non
sia estraneo in alcuni decessi per droga.
La terapia viene effettuata sia negli ospedali maggiori che nelle più piccole cliniche sanitarie
specializzate, con annessi servizi di assistenza psico-sociale svolti da ONG. Queste organizzazioni
sono in posizione privilegiata per intrecciarsi con le autorità carcerarie per costituire un solido
sistema di continuità assistenziale per i detenuti tossicodipendenti o, a livello minimo, svolgere
un’azione di segnalazione a quei fornitori di servizi in grado di erogare il naloxone subito dopo
la scarcerazione, poiché i detenuti sono particolarmente a rischio- in modo speciale coloro che
intendono ritornare all’uso del fentanyl.
32
13
LITUANIA
POPOLAZIONE
La prima indagine a carattere nazionale sulla popolazione in generale relativa all’uso di sostanze
stupefacenti in Lituania venne condotta nel 2004, la seconda nel 2008, la terza nel 2012. Le
indagini vennero realizzate seguendo le linee guida del EMCDDA sia nel 2008 che nel 2012 e
furono condotte fra persone di età compresa fra i 15 e 64 anni.
I dati del Progetto Europeo di Indagine nella Scuola su Alcol e Droghe( ESPAD 2011) mostrava
una prevalenza a vita dell’eroina al 2%.
Nel 2010 uno studio basato sul metodo cattura-ricattura ( basato sui dati forniti dal Ministero
della Sanità, dal Ministero di Giustizia e dal Ministero degli Interni) venne implementato per
stimare il numero di “ consumatori problematici” tra il 2005 e il 2007. Secondo lo studio nel
2007 vi erano circa 5458 consumatori problematici (più del 90% dei quali era costituito da
consumatori di oppiacei), il 2.4 su un campione di 1000nella fascia 15-64 anni. Sfortunatamente
non sono disponibili dati più aggiornati.
Dal 1 gennaio 2012 19 istituzioni sanitarie in 13 municipalità hanno iniziato a fornire l’ OST. Nel
2011 i fornitori di servizi rilevarono circa 5890 soggetti con tossicodipendenza dei quali 251
erano nuovi utilizzatori della terapia. Nel 2011 798 persone ricevevano il metadone- circa il
26% dei nuovi ingressi nella terapia era costituito da soggetti al di sopra dei 35 anni, mentre il
24% era al di sotto dei 25 anni. Per quanto concerne la ripartizione per genere l’80.9% dei nuovi
trattamenti era composto da uomini, il 19.1% da donne.
Nel 2012 513 persone erano registrate per il ricevimento dl OST. La somministrazione di
metadone continuava per coloro che si trovavano in uno stato di fermo di polizia ma cessava a
fronte di una sentenza detentiva poichè l’OST non è disponibile nelle carceri lituane.
EPIDEMIOLOGIA DELL’OVERDOSE
Dal 2010 i dati sui decessi associati alluso di droghe vengono presentati dal Registro Generale
della Mortalità dell’Istituto di Igiene. Le morti causate da uso di droghe, in questo contesto,
vengono definite come quei casi letali dove la diretta causa di morte registrata sul certificato di
morte è l’uso di narcotici e sostanze psicotropiche.
I dati del registro si attengono agli standard sui decessi associati a uso di droghe, un protocollo
standard per estrapolare i dati sulle morti per droga dai Registri degli Stati Membri dell’Unione
che include i decessi improvvisi direttamente collegati al consumo di droga o per overdose.
Dai dati disponibili non è possibile stimare il numero di consumatori di sostanze stupefacenti
a rischio di overdose e chiaramente l’OST può rappresentare un fattore di protezione contro
l’overdose. Mentre alcuni decessi possono aver luogo durante la terapia, la Lituania adotta un
sistema di consumo controllato giornaliero.
33
Nel 2011 le istituzioni sanitarie lituane hanno registrato 94 casi di intossicazione/overdose non
fatali (oppio 53 casi ; eroina = 41 casi) e queste cifre sono simili al numero di casi verificatisi nei
4 anni precedenti. Questi dati sono forniti dallo State Patients Foundation del Ministero della
Sanità ma configgono con i dati sotto indicati. Nel 2011 45 casi di morte direttamente associata
all’uso di sostanze vennero registrati, il che indica un trend in diminuzione dal 2007 quando 72
casi furono riportati. Per ciò che riguarda la suddivisione per età e genere, la maggioranza era
costituita da uomini ( 82.2%) e l’età media al momento del decesso era di 33.4 anni. Nessun
dato era disponibile sull’etnia delle persone decedute per overdose.
AGE
GROUP
2007
2008
Under 15
0
0
0
1
0
15–19
3
1
0
0
1
20–24
12
10
6
12
6
25–29
25
22
24
9
14
30–34
20
6
16
10
10
35–39
4
11
10
11
6
39 and
over
8
10
12
8
8
TOTALI
72
60
68
51
45
2009 2010
2011
CASI DI DECESSI CORRELATI ALLA
DROGA
Fonte: Registro Nazionale Mortalità
dell’Istituto di Igiene dal 2010
Fonte: fino al 2010 Dipartimento di
Statistica del Governo della Repubblica
di Lituania
Le analisi tossicologiche venivano riportate
per il 97.8% dei decessi correlati a droga
nel 2011. Gli oppiacei erano le sostanze
principali rilevate nel 54% dei decessi
dagli esami tossicologici, mentre il 40%
era da attribuirsi ad un mix di sostanze o
sconosciuto.
Genere = maggioranza maschile 82.2%
Età media/decesso: 33.4 anni
Decessi correlati a droga /milione: 20.
LEGISLAZIONE
Il Naloxone è disponibile solo per uso medico e nei servizi di emergenza.
RISPOSTA DELLA SANITÀ PUBBLICA – CORRENTI
PROGRAMMI SULL’OVERDOSE
Nel 1997 il Centro per le Malattie da Tossicodipendenza di Vilnius in collaborazione con
la Open Society Foundation in Lituania fu la prima organizzazione ha iniziare programmi di
bassa soglia per i consumatori di droghe iniettive .Un decreto speciale del Ministero della
Sanità adottato nel 2006 consentì un’espansione del programma e fissò inoltre i criteri minimi
per i servizi .Nel 2011 nove unità di bassa soglia operavano in sette città, finanziate attraverso
budget locali .Il numero dei punti di servizio scese da undici a nove durante il 2010/2011 a
causa di restrizioni finanziare.
Nel Rapporto sullo Stato Corrente del 2002 le Raccomandazioni del Consiglio sulla
Prevenzione e Riduzione del Danno Associato alla Salute, annesso al Tossicodipendenze nella
UE e Paesi Candidati, si dichiara che per quanto attiene alla diminuzione dei decessi associati
34
ad uso di sostanze, la disseminazione di materiale IEC è la strategia di risposta prevalente
(Busch;Gradenhofer-Eggerth e altri.;2013).
Questi materiali informativi sono distribuiti principalmente attraverso le agenzie di bassa
soglia e tre NSP mobili .
Il summenzionato rapporto indica che, mentre è comune nei centri specializzati per la terapie
per le tossicodipendenze e nei servizi di disintossicazione, un’ educazione sui rischi ed una
formazione alla risposta all’overdose esistono in quasi tutti i centri/città importanti con i
materiali di informazione sull’overdose a disposizione delle forze di polizia e personale delle
carceri, familiari ed amici e staff delle discoteche. Tuttavia questa descrizione contraddice
l’opinione proposta nel corso delle interviste ,che non vi sono programmi ed interventi di
prevenzione formali sull’overdose in Lituania.
Di fatto non vi sono correnti piani per introdurre la distribuzione del Naloxone, sebbene
esistano esaurienti programmi OST e i tassi di overdose siano da ritenersi molto bassi-45
casi nel 2011 e con un trend in ribasso dal 2007. Tuttavia la scala del problema non dovrebbe
scoraggiare i responsabili politici e gli stakeholder nazionali dall’assumere un atteggiamento
proattivo nel ridurre i decessi per droga. Una morte è una morte di troppo - specialmente
quando l’overdose è potenzialmente prevenibile.
Si afferma che il basso tasso di overdose può esser dovuto al diffuso consumo controllato di
metadone, sebbene sia anche molto probabile che questo rifletta un numero di registrazioni
inferiori alla realtà. Con un numero di decessi che vengono riportati come “ di causa sconosciuta”
o di una causa insufficientemente specificata come crisi respiratoria, alcuni di questi decessi
sono stati causati probabilmente da overdose da oppiacei.
35
14
OPPORTUNITA’ PER L’INTRODUZIONE DI PROGRAMMI
(COMUNITA’) SULLA PREVENZIONE DELL’OVERDOSE/
NALOXONE
ESTONIA
Poiché un programma di Naloxone è in corso dal 2013 è auspicabile che tale programma
venga potenziato per consentire ad un numero maggiore di persone di esser in grado di fornire
formazione e distribuire il Naloxone, in modo particolare i pari che sono già coinvolti nel lavoro
di strada e nelle forniture di NSP.
Realisticamente il potenziale per il coinvolgimento dei pari nel programma è limitato al
momento, sebbene vi siano ex-consumatori che operano nei servizi di riduzione del danno
A causa della mancanza di familiarità con la distribuzione del Naloxone fra gli stakeholders ,il
programma corrente basto sul modello scozzese dovrà essere valutato per consentire una
maggiore fiducia e possibilità di sviluppo del programma. La Scozia è in una fase di analisi del
suo programma nazionale sull’overdose e potrebbero esserci delle lezioni da apprendere una
volta che esso venga pubblicato.
LITUANIA
Non vi sono piani per introdurre un programma di distribuzione del Naloxone e l’overdose
di oppiacei non è considerata essere un problema in Lituania. Di fatto i dati sui decessi
associati all’uso di sostanze mostrano un trend in ribasso .La disseminazione dei materiali IEC
è la strategia di risposta predominante per la riduzione dei decessi in Lituania unita ad una
distribuzione di servizi OST .I materiali IEC sono distribuiti alla agenzie di bassa soglia ,ai NSP,
nei centri specializzati per le tossicodipendenze e disintossicazione.
Un rapporto asserisce che l’educazione al rischio e alla formazione di risposta all’overdose
sono disponibili quasi in tutti i centri e città rilevanti con materiali di informazione sull’overdose
disponibili per le forze di polizia, personale delle carceri, familiari ed amici, staff dei locali
notturni.
Non vi sono piani per la distribuzione
Date le misure di austerità ed il fatto che non vi
è volontà politica di diffondere la distribuzione
del Naloxone è improbabile che ciò avvenga
presto. L’esistenza di diffusi programmi OST
che controllano il consumo del metadone si
ritiene una delle principale ragioni dei bassi
tassi di overdose. Tuttavia è stato anche
implicato il fatto che vi sia stato un rapporto
inferiore alla realtà dei decessi per droga. Fino
a che la raccolta dei dati non viene migliorata
le prove risultano deboli e non si supporterà
favorevolmente lo sviluppo di un programma
sul Naloxone.
del Naloxone ,e l’istruzione non è di
routine all’interno dei servizi. Noi non
vediamo molte overdose -forse vi sono
più overdose ma non vengono riportate
come tali. L’accesso al metadone è buono
ed è ben super visionato.
Dr. Emilis Subata,
Centro di Vilnius per Patologie da
Tossicodipendenze , WHO Centro Congiunto
per la Riduzione del Danno
36
15
CONCLUSIONI E
RACCOMANDAZIONI
Vi sono sia limitazioni che opportunità per i due paesi prioritari Estonia e Lituania. Entrambi
hanno sistemi e trend distinti mentre i paesi comparati hanno livelli marcatamente differenti
nei programmi di prevenzione e gestione dell’overdose, di cui la Scozia ha il programma
nazionale più sviluppato. E’ ancora relativamente presto e la Scozia è in procinto di condurre
un’accurata valutazione del suo programma nazionale. una volta pubblicato sarà necessario
esaminare questo documento per determinare se ci sono lezioni da apprendere nello sviluppo
dei successivi programmi europei.
Per influenzare le politiche nazionali è importante fornire una forte base testimoniale per
supportare lo sviluppo di programmi completi. Analogamente efficaci sistemi che consentano
una valida raccolta di dati di monitoraggio e di valutazioni dovrebbero essere realizzati con i
comuni standard europei. Definizioni concordate e criteri consolidati per l’identificazione dei
decessi per droga e specificamente per i decessi correlati all’uso di oppiacei.
Ciò dovrebbe anche includere sistemi di informazione che raccolgano accuratamente e
confrontino chiamate relative ad overdose, a rapporti di ambulanze ed interventi dei servizi
di pronto soccorso, in modo da identificare sia le overdose fatali che non ,che quindi possono
essere usati per informare i processi locali di pianificazione dei servizi. Fino a che la limitazione
e la discrepanza dei dati non sono approcciate non è possibile fotografare accuratamente
l’epidemiologia dell’overdose né comparare i decessi per droga ed i programmi sull’overdose
in ciascun paese.
In ugual misura è essenziale migliorare la qualità delle risposte esistenti all’overdose. In
assenza di programma sul Naloxone tutte le persone che dovessero essere testimoni di un
overdose devono urgentemente chiamare i servizi d’emergenza immediatamente. Molte
persone si astengono dal fare ciò a causa di diversi timori e legittime preoccupazioni .Le forze
di polizia e i servizi di ambulanza dovrebbero regolarmente rivedere la loro regola di avere la
presenza di un poliziotto sulla scena di una overdose Tale revisione dovrebbe prendere atto
dell’evidenza circa l’effetto negativo che un timore di denuncia ha sulle decisioni prese dalle
persone concernenti l’intervento dell’ambulanza. Dei passi dovrebbero essere compiuti verso
la comprensione e risoluzione di questo problema. Questo significa aprire una discussione su
tali ansietà attraverso una partnership tra le varie interagenzie e accordi locali sulle migliori
prassi nell’interesse primario della salute pubblica.
Vale la pena notare che ,quando si chiama un servizio di emergenza non è necessario rivelare
che si tratta di una sospetta overdose; chiarare che qualcuno è collassato e non sta respirando
dovrebbe essere sufficiente nella prima istanza, a meno che sia noto che i servizi dell’ambulanza
non trasportino di routine il Naloxone.
Best e altri.(2001) raccomandano: ”se un consumatore di eroina è testimone di un’ overdose
dovrebbe essere incoraggiato a fare intervenire immediatamente i servizi di emergenza
sapendo che solo in circostanze eccezionali la polizia potrebbe essere chiamata sulla scena e
successivamente procedere ad un arresto. ”Una barriera a tutto ciò è che” la rassicurazione
è contingente sui protocolli locali in fase di rielaborazione.” Quindi è importante assicurare
37
che l’operazione venga intrapresa con tutti i servizi di emergenza per concordare pratiche e
procedure soddisfacenti.
Informazione dovrebbe essere resa disponibile alle persone che fanno uso di sostanze
stupefacenti ed ai membri delle loro famiglie sulle correnti regole sulla presenza della
polizia nei casi di overdose e le positive risultanze che questo può ottenere. I servizi per le
tossicodipendenze hanno un ruolo chiave nel fornire una chiara e fattiva informazione su tali
strategie per aiutare ad affrontare e d alleviare queste pesanti preoccupazioni.
Le persone ammesse agli ospedali a seguito di un’overdose di oppiacei dovrebbero essere
forniti di routine di materiali IEC sulla prevenzione dell’overdose con dettagli sui servizi locali e
di riduzione del danno. il personale delle ambulanze dovrebbe essere dotato di informazioni
sulla gestione dell’overdose e di dettagli sui contatti con i servizi locali per le tossicodipendenze.
A questo proposito tale informazione dovrebbe essere data alle persone vittime di overdose
ed a qualsiasi testimone sulla scena
Analogamente servizi per le tossicodipendenze dovrebbero esser in grado di fornire una
risposta rapida a coloro che cercano un supporto dopo una overdose. Questo può variare
da supporto e consiglio a coinvolgimento con strutturati programmi di terapia ad OST .E’
altrettanto vitale migliorare la valutazione dei bisogni in modo particolare in relazione alla
salute fisica e mentale. Ai consumatori di lunga data dovrebbe essere offerto un regolare
controllo medico e test sulla funzionalità epatica poiché il danno al fegato(insieme con altri
farmaci per HIV e HEPc) può abbassare il metabolismo delle sostanze in tal modo esponendo
l’individuo ad un accresciuto rischio di overdose.
In aggiunta a ciò screening standardizzati per etilisti cronici e nocivi dovrebbero essere a
parte dei processi di revisione per i programmi per le persone in terapia
Valutazioni strutturate sul rischio di suicidio dovrebbero essere condotte per identificare le
tendenze suicide o depressione moderata/severa in modo da fornire interventi terapeutici
più efficaci per questo gruppo ad alto rischio. La cura di persone con problematiche di comorbilità deve essere coordinata in modo da includere tutti i servizi pertinenti e sforzi devono
essere compiuti per far si che qualsiasi farmaco fornito in un tempo qualsiasi non ecceda i
bisogni terapeutici del paziente o ne disturbi il metabolismo.
I fornitori delle terapie per i tossicodipendenti devono essere vigili e salvaguardare dalla
prescrizione di altri tranquillanti in concomitanza con l’OST; dovrebbe essere inoltre assicurato
che qualsiasi farmaco inutilizzato venga restituito alla farmacia .
I programmi OST dovrebbero cercare di ridurre il numero di persone che essi dimettono a
causa di un continuo uso di droghe illecite, poiché questo predispone l’individuo ad un rischio
significativo di overdose. Dosi accresciute di OST possono contrastare l’uso di queste sostanze
e si dovrebbe assicurare che le persone non stiano ricevendo dosi sottoterapeutiche (sotto
65mls/mgs di metadone).Se le persone vengono dimesse si devono esplorare successive
alternative, quindi bisogna ricercare opportunità per ricoinvolgerle con le terapie.
Tutti coloro che operano nei servizi per le tossicodipendenze e di riduzione del danno(incluso
lo staff dell’accettazione)dovrebbero ricevere regolarmente un’informazione aggiornata
sull’overdose, guida e training per consentire una migliore ricaduta di informazione alle persone
che fanno uso di droghe. Analogamente la formazione sulla consapevolezza dell’overdose
dovrebbe essere disponibile a tutte le forze di polizia, personale dell’ambulanza e staff delle
cliniche operanti negli ospedali e nei pronto soccorso ;questo intervento dovrebbe coprire la
gestione e la prevenzione dell’overdose così come i principi della riduzione del danno.
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Una revisione condotta da Rome e altri ( 2008) suggeriva alcune raccomandazioni
essenziali
1. Migliorare la qualità delle attuali risposte agli incidenti di overdose ( polizia e ambulanze)
2. Migliorare la valutazione dei bisogni
3. Migliorare ed estendere la attuale fornitura di assistenza per i consumatori di droghe
4. Fornire istruzione e informazione per il personale dei servizi di emergenza
5. Fornire istruzione e informazione per i consumatori di sostanze e i loro familiari ed
amici.
Considerazione dovrebbe essere posta allo stabilire/coinvolgere reti di formazione dei pari per
diffondere alcuni aspetti della formazione sulla prevenzione dell’overdose. L’azione dovrebbe
essere condotta a livello nazionale e locale per assicurare che l’informazione sulla prevenzione
e gestione dell’overdose da oppiacei sia resa disponibile alle persone che fanno uso di sostanze
ed alle loro famiglie. I servizi sanitari e di assistenza sociale dovrebbero riconoscere l’impatto
psicologico dell’essere testimoni a od esperire un’overdose .In questo caso un adeguato
supporto e counselling dovrebbe essere offerto .Le conclusioni e le raccomandazioni possono
E’ relativamente inequivocabile fare raccomandazioni che possano potenzialmente prevenire
un’overdose. Tuttavia è chiaro che ci sono molte barriere all’implementazione di programmi di
gestione e prevenzione dell’overdose che toccano diversi livelli professionali – prima di tutto i
consumatori di sostanze e a un secondo livello i testimoni( i pari, gli amici, i familiari ed altri);
ad un terzo livello i fornitori di servizi e in ultimo i politici nazionali.
Se non si comprendono le dinamiche di impatto su questi diversi gruppi, l’efficacia delle
raccomandazioni è destinata ad essere assai limitata. Così come l’uso di sostanze stupefacenti
non dovrebbe essere isolato da altri fattori così si dovrebbe agire nei confronti del rischio di
overdose.
Quindi è necessario affrontare lo stigma e la discriminazione oggi prevalenti. L’ atteggiamento
degli operatori sanitari e le modalità con cui le organizzazioni rispondono ai consumatori di
sostanze e alle situazioni di overdose sono di fondamentale importanza nell’aprire l’accesso
e il coinvolgimento nei servizi. Uno sforzo è quindi necessario per integrare le attività di tali
gruppi in modo da supportare positivamente e su un piano di collaborazione la diffusione dei
programmi nazionali di gestione e prevenzione dell’overdose
Vi sono molti altri ostacoli all’implementazione e ampliamento di efficaci risposte all’overdose(
e fornitura del naloxone). Questi comprendono limiti di legge alla gestione e al trasporto del
naloxone da parte di personale non medico; ritardi di risposta all’emergenza nelle situazioni di
overdose; scarsità di naloxone nelle unità di emergenza. Queste tematiche vanno dipanate a
livello nazionale e con carattere di urgenza.
Vi è una necessità pressante di un’ opera di sensibilizzazione di alto livello a proposito della
diffusione del naloxone al di là degli ambiti medici, ma anche nei servizi di riduzione del danno,
nel lavoro di strada, nelle farmacie, nei ricoveri e ostelli per i senzatetto, i consumatori di
sostanze e le loro famiglie. Un metodo semplificato di somministrazione del naloxone come le
siringhe pre-riempite e lo spray intranasale possono aumentare la sicurezza e possono offrire
opportunità per coloro che hanno meno familiarità con le droghe iniettive. Tuttavia questi
metodi di somministrazione sono molto costosi e questo può di per sè costituire un ulteriore
ostacolo per paesi con limitate risorse.
Il Rapporto sulla Prevenzione dell’Overdose del EMCDDA ( 2012) è una risorsa preziosa e pone
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l’accento sui fattori di rischio, sui fattori e risposte di protezione che possono essere ripartiti in
tre livelli: individuale, di osservazione e di organizzazione. Rome e altri (2008) evidenziano un “
ciclo di gestione dell’overdose” che può essere utile per finalità formative e potrebbe fungere
da guida per lo sviluppo di politiche e pratiche.
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SOMMARIO DEI SINGOLI RUOLI E
RESPONSABILITA’
• Stakeholder nazionali: La volontà di lavorare con persone a tutti i livelli e coinvolgere
i pari- persone che fanno uso di droghe- nella pianificazione, implementazione e valutazione dei servizi è cruciale. L’opera di sensibilizzazione per far sì che ciò accada è
altrettanto vitale.
Danimarca e Scozia manifestano un approccio di questa natura.
• Servizi/operatori delle tossicodipendenze : essi dovrebbero, a un livello minimo,
tendere a accrescere la conoscenza riguardo alla gestione e prevenzione dell’overdose
attraverso la formazione di interventi brevi e nel tenere un atteggiamento proattivo
nella disseminazione dei materiali IEC, alcuni dei quali potrebbero essere realizzati da
pari.
Protocolli sulla gestione e prevenzione dell’overdose dovrebbero essere disponibili in
tutti i servizi di terapia e di riduzione del danno, come nel modello della Catalogna.
• Persone che usano/iniettano sostanze: Le comunità che sono più colpite hanno potenzialmente la maggiore conoscenza e possono favorire l’accesso a popolazioni più
vulnerabili altrimenti difficili da raggiungere. Come tale, il coinvolgimento dei pari nella
pianificazione, implementazione e valutazione deve essere attivamente ricercato come
da modelli danesi e scozzesi.
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