Lezione 26
2° ora
Mario Depau
Nel caso in cui ci sia un diminuito rapporto ventilazione/perfusione significa che c’è un problema a carico
della ventilazione per esempio è il caso in cui abbiamo un’epatizzazione e cioè un consolidamento degli
alveoli in corso di polmonite franca lobare. Oppure ci può essere un aumento del rapporto
ventilazione/perfusione nel caso in cui invece abbiamo una riduzione della perfusione ed è quello che si
realizza per esempio in un’embolia polmonare, e l’entità della riduzione di perfusione, in questo caso, sarà
strettamente correlata all’entità dell’embolia polmonare.
↓ ventilazione/perfusione => problema a carico della ventilazione (p. es. epatizzazione)
↑ ventilazione/perfusione => problema a carico della perfusione (p. e. embolia polmonare)
Tornando al discorso dello shunt, questo può essere intrapolmonare:
-nel caso in cui per esempio ci sia una fistola artero – venosa
-nel caso di un consolidamento del tessuto polmonare che non partecipa alla ventilazione a causa, per
esempio, di una polmonite o comunque di una atelectasia
Shunt extrapolmonare:
-shunt sinistro-destro, da pervietà del setto interatriale o interventricolare, con passaggio di sangue dal
comparto sinistro a quello destro e sovraccarico della piccola circolazione
-occlusione dell’arteria polmonare precedente alla biforcazione, con totale assenza di perfusione
polmonare con un’embolia polmonare che porterà ad exitus il paziente con normale ventilazione ma con
mancata perfusione.
Come accennato prima, possiamo osservare in caso di deficit respiratorio, che comporta una riduzione della
pressione parziale di ossigeno, una normale concentrazione di anidride carbonica oppure una ritenzione
dell’anidride carbonica e dunque un’insufficienza respiratoria ipercapnica. Dunque l’insufficienza
respiratoria può essere suddivisa in:
Classificazione Funzionale
-
Ipossiemica: con una pressione parziale di O2 al di sotto di 60 mmHg
Ipossiemica – ipercapnica: con ridotta pa dell’ O2 al di sotto di 60 mmHg associata a un aumento
della pa della CO2 al di sopra di 45 mmHg
Insufficienza respiratoria compensata: il pH rientra nel range di normalità (7,45 – 7,35)
Insufficienza respiratoria scompensata: il pH è diminuito o aumentato (acidosi o alcalosi)
Tipo I: riduzione della pa di O2 con invariata o diminuita pa di CO2
Tipo II: diminuita pa di O2 e aumentata pa di CO2
Classificazione clinico – funzionale
-
Latente: l’insufficienza respiratoria si manifesta solo in caso di sforzo fisico (nel soggetto a riposo
non è evidente)
Manifesta: i sintomi sono presenti anche nella fase di riposo
Acuta: l’insufficienza si presenta improvvisamente ed essa può essere reversibile o irreversibile
Cronica: si realizza per esempio in corso di broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO), può
anche andare in peggioramento nel caso in cui questa vada incontro ad una riacutizzazione come
per esempio nei pazienti che soffrono di BPCO e che presentano poi un processo flogistico acuto a
carico del sistema respiratorio che verrà indicata col termine di Insufficienza respiratoria cronica
riacutizzata.
Segni e sintomi dell’ipossiemia
-
Cianosi
Tachicardia (aumento della frequenza che tenta di aumentare la perfusione)
Dispnea con tachipnea
Per quanto riguarda la sfera neurologica e il suo coinvolgimento, i sintomi saranno dipendenti dall’entità
dell’ipossiemia.
In ogni caso, ogni qualvolta vi sia una riduzione della pressione parziale dell’Ossigeno, quello che si instaura
rapidamente è:
-
Ridotta capacità di mantenere l’attenzione
Alterazione dell’umore
Man mano che l’ipossiemia diventa più grave insorgono tutta una serie di sintomi che sono:
-
Incoordinazione motoria
Agitazione psicomotoria
Obnubilamento e stupore
Coma
Se l’ipossiemia si protrae nel tempo si realizza un quadro di poliglobulia e dunque un aumento dei globuli
rossi evidenziabile nello striscio periferico.
Ancora, con ipossiemia protratta incorreremo nel cuore polmonare cronico, patologia cronica secondaria
all’insufficienza respiratoria con sovraccarico di lavoro cardiaco.
Nel caso in cui ci sia un’ipercapnia, i segni neurologici che si realizzano nel corso di aumento della
concentrazione di CO2 sono:
-
Tremori, soprattutto alle mani (asterixis, caratteristica riscontrabile anche in caso di encefalopatia
epatica)
Miocloni multifocali
Alterazione dello stato di coscienza fino ad arrivare a stupore e coma. (Lo stato stuporoso è uno
stato precomatoso, senza che ci sia una completa perdita della coscienza)
Quindi, nel caso in cui ci sia un’ipossiemia verranno messi in atto tutta una serie di meccanismi che tentano
di correggere questo deficit: aumento della ventilazione, aumento della portata cardiaca e, nel caso in cui
l’ipossiemia sia protratta nel tempo, un aumento della massa eritrocita ria. Inoltre sappiamo che la curva di
dissociazione dell’ossigeno nei confronti dell’emoglobina è fortemente influenzata dalla pressione parziale
dell’ossigeno stesso. Dunque se noi abbiamo una riduzione della pressione abbiamo una traslazione della
curva di dissociazione verso destra.
Mentre nel caso di un’ipercapnia, ci sarà, oltre che ad una tachipnea, un intervento da parte del rene (che
richiede un po’ più di tempo nel suo intervento), esercitando il potere tamponante con un aumento del
riassorbimento di carbonati.
Diagnostica funzionale per imaging del sistema respiratorio.
Metodica ecografica
Ci consente di valutare la struttura degli organi che non contengono aria, funzionando ad ultrasuoni infatti,
necessita di una struttura che consenta di riflettere il suono prodotto. Si utilizza l’indagine ecografica per lo
studio degli organi addominali. Nell’ambito dello studio ecografico di questi organi possiamo comunque
valutare la parete dell’intestino, come l’aumento dello spessore, senza però avere la possibilità di valutare
l’interno (per la presenza dell’aria).
Apparato respiratorio: RX torace, radioscopia (in disuso), la stratigrafia (o tomografia) ed esami contrasto
grafici.
RX torace standard
Consiste in un’indagine radiografica che viene effettuata per valutare sia la struttura della gabbia toracica
che la situazione polmonare e mediastinica per la valutazione della siluette cardiaca. Il paziente è sistemato
in posizione ortostatica con proiezione postero – anteriore. La valutazione radiografica può essere
effettuata effettuando anche una proiezione latero – laterale oppure obliqua, proiezioni utili da effettuare
nel caso in cui ci siano delle anomalie che vengono evidenziate in maniera più chiara evitando
sovrapposizione di immagini. Queste ultime non sono però RX toraciche standard.
La radiografia deve essere effettuata in inspirazione forzata, quindi nella massima espansione polmonare
per meglio valutarne la struttura. Nel caso in cui però ci sia un quesito particolare, come un pneumotorace,
è utile effettuare l’indagine radiologica in fase di espirazione.
Elementi da valutare nell’indagine dell’RX torace standard:
-
-
-
verificare se l’indagine è stata effettuata in maniera corretta oppure no: immagine centrata nella
pellicola, deve essere stata fatta in profonda inspirazione e verificare la corretta esposizione.
Quest’ultimo parametro si verifica mettendo un dito dietro la parte più scura della radiografia,
quindi in corrispondenza della struttura polmonare, il quale deve essere appena visibile.
Valutare le strutture ossee. Verificare la proiezione dell’immagine di coste, clavicole e scapole.
Valutare quella che è la posizione del diaframma: l’emidiaframma sinistro è diverso da quello
destro che risulta più sollevato per la presenza del fegato. Questa differenza non deve essere
maggiore di 2,5 cm. Nel caso in cui vi sia un sollevamento maggiore si parlerà di sollevamento
dell’emidiaframma destro. Per valori uguali o inferiori avremmo condizioni normali.
Valutare la bolla gastrica. Si deve vedere l’immagine più scura in corrispondenza del fondo dello
stomaco.
Valutare i seni costofrenici. Devono essere liberi, a forma di angolo e scuri.
Valutare il mediastino superiore e identificare la trachea
Valutare il rapporto del diametro cardio-toracico che in condizioni normali non deve superare il
50%.
Valutare il disegno polmonare, verificando la normalità
-
Valutare gli ilii polmonari: ricordiamoci che il sinistro è in posizione leggermente più alta rispetto a
quello destro.
L’RX torace può non essere in grado di evidenziare alterazioni in corso di malattie iniziali. L’utilizzo dell’RX
torace quale metodo diagnostico per eventuali ripetizioni polmonari nel corso di neoplasie potrebbe non
essere adeguato in quanto l’alterazione radiografica può essere tardiva rispetto all’immagine che possiamo
avere con la TAC. L’RX rimane comunque un mezzo diagnostico estremamente utile, se utilizzato in maniera
appropriata. Se un paziente arriva alla nostra osservazione riferendo una patologia che potrebbe riguardare
il sistema respiratorio, non dobbiamo richiedere un RX torace se prima non effettuiamo un accurato e
corretto esame obiettivo. Infatti l’RX torace deve essere richiesto con l’indicazione per il quale stiamo
effettuando l’indagine radiologica, e se obiettivamente sono state osservate alterazioni queste devono
essere riportate nelle informazioni che giungeranno al collega radiologo.
