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Articoli originali
Recenti Prog Med 2013; 104: 371-375
Fistole artero-venose polmonari
in pazienti con teleangiectasia emorragica ereditaria:
ruolo dell’angio-RM
Filomenamila Lorusso1, Giuseppe Marano1, Michele De Ceglie1, Artor Niccoli Asabella1, Pasquale Pignataro1,
Vincenzo Di Crescenzo2, Arnaldo Scardapane1
Riassunto. L’obiettivo di questo lavoro è di stabilire l’accuratezza dell’angio-RM polmonare rispetto alla tomografia
computerizzata multidetettore (TCMD) e all’angiopneumografia nella valutazione diagnostica delle fistole artero-venose polmonari (PAVM) nei pazienti affetti da teleangiectasia ereditaria emorragica. A tal fine sono stati studiati 8 pazienti consecutivi con angio-RM, TCMD e angiografia polmonare. Tutti i pazienti erano portatori di PAVM suscettibili di trattamento endovascolare. I parametri valutati sono
stati la presenza, il numero delle fistole e il diametro dell’arteria afferente alla lesione. In tutti i casi, i reperti dei tre
esami sono risultati sovrapponibili. In un solo caso le immagini di risonanza magnetica sono state considerate qualitativamente inferiori anche se sufficienti per il riconoscimento della lesione localizzata in sede ilare. Il calcolo del
diametro dell’arteria afferente non ha mostrato differenze
statisticamente significative tra RM e TC. In conclusione,
l’angio-RM è risultata tecnica valida ed affidabile nella diagnosi delle PAVM in pazienti con teleangiectasia emorragica ereditaria.
Pulmonary arteriovenous fistulas in patients with hereditary
hemorrhagic telangiectasia: role of MR angiography.
Summary. The aim of this work is to establish the accuracy
of pulmonary magnetic resonance angiography (MRA)
compared to multidetector computed tomography (MDCT)
and pulmonary angiography in the diagnostic evaluation
of pulmonary arteriovenous malformations (PAVMs) in patients with hereditary hemorrhagic telangiectasia. Eight
consecutive patients underwent MRA, MDCT and pulmonary angiography. All patients were carriers of PAVMs
amenable to endovascular treatment. The parameters we
have evaluated were the presence, the number of fistulas
and the diameter of the feeding artery of the malformation.
In all cases, the findings of the three tests were comparable. In only one case, MR images were considered qualitatively poorer than MDCT, although sufficient for the recognition of the lesion located in the hilum. The diameters of
the arteries showed no statistically differences between
MRA and CT. In conclusion, the MRA technique was found
to be valid and reliable in the diagnosis of PAVMs in patients
with HHT.
Parole chiave. Fistole polmonari, TC, teleangiectasia emorragica ereditaria.
Key words. CT, hereditary hemorrhagic telangiectasia, pulmonary fistulas.
Introduzione
e viscerali, variamente distribuite lungo tutto il sistema cardiovascolare, andando da dilatazioni focali delle venule post-capillari (teleangiectasie) a
connessioni artero-venose dirette senza capillari
frapposti (malformazioni artero-venose).
L’associazione di epistassi ereditaria e teleangiectasia è stata osservata per la prima volta da
Rendu nel 1896, il quale ha descritto l’associazione
di caratteristici spot rossi ed emorragie nasali con
una componente ereditaria. Osler nel 1901 ne ha
chiarito la natura ereditaria e Weber nel 1907 è arrivato alla descrizione definitiva delle caratteristiche cliniche della sindrome. Il termine teleangiectasia emorragica ereditaria è stato coniato nel
1909 da Hanes.
Epistassi, teleangiectasie della mucosa nasale
e teleangiectasie facciali sono i più comuni sintomi di presentazione dell’HHT, ma il coinvolgimento di polmone, cervello, midollo spinale, tratto gastro-intestinale e fegato risulta frequente pur es-
La teleangiectasia emorragica ereditaria (Hereditary Hemorrhagic Teleangiectasia - HHT), nota
come malattia di Rendu-Osler-Weber, è un disordine vascolare a trasmissione ereditaria autosomica
dominante che si manifesta con una frequenza stimata intorno a 10-20/100.0001. In realtà è difficile
stabilire la reale frequenza della malattia per la sua
notevole variabilità clinica, anche tra membri della
stessa famiglia. Studi recenti suggeriscono che è
molto più comune di quanto si ritenesse in passato;
ciò probabilmente grazie a una maggiore conoscenza dell’affezione e a una migliorata capacità diagnostica legata anche alla disponibilità di test diagnostici genetici mirati alla ricerca delle mutazioni
dei geni ENG ed ALK1 responsabili della malattia24. Da un punto di vista anatomo-patologico le alterazioni caratteristiche di tale patologia sono rappresentate da lesioni angiodisplasiche mucocutanee
1Dipartimento Interdisciplinare di Medicina (DIM), Sezione di Diagnostica per Immagini, Università Aldo Moro, Bari; 2Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno.
Pervenuto il 10 giugno 2013.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
sendo, almeno inizialmente, clinicamente occulto.
Approssimativamente un terzo degli individui affetti ha un coinvolgimento multi-organo5-8.
L’HHT è presente in tutto il mondo colpendo
ugualmente maschi e femmine di tutte le razze e
gruppi etnici.
I criteri per la diagnosi di HHT sono stati stabiliti nella conferenza di Curaçao nel 1998:
– epistassi: spontanee e ricorrenti;
– teleangiectasie: multiple, in sedi caratteristiche (faccia, labbra, cavità orale, dita);
– PAVM viscerali (polmonari, cerebrali, epatiche), teleangiectasie spinali o gastro-intestinali con
o senza emorragia;
– storia familiare.
La diagnosi è considerata definitiva in un individuo in cui sono soddisfatti tre o più dei precedenti criteri; possibile o sospetta quando i criteri
soddisfatti sono solo due; poco probabile quando è
soddisfatto un solo criterio3.
Sebbene la valutazione clinica abbia un ruolo
fondamentale nel riconoscimento di tale patologia,
la diagnostica per immagini, soprattutto grazie all’evoluzione tecnologica delle apparecchiature di
tomografia computerizzata (TC) e di risonanza magnetica (RM), appare indispensabile nell’identificazione delle alterazioni vascolari e nella definizione della gravità della patologia9.
La metodica diagnostica di riferimento per il riconoscimento delle fistole polmonari (PAVM), analogamente a tutte le altre patologie toraciche, è la
TC multidetettore (TCMD) che, eseguita senza
iniezione di mezzo di contrasto (mdc), ha risoluzione spaziale sufficiente per identificare tutte le
lesioni suscettibili di trattamento endovascolare
rappresentate dalle fistole con arteria afferente di
diametro uguale o superiore a 3 mm10. Tale tecnica è inoltre fondamentale per il follow-up dei pazienti già trattati con embolizzazione.
L’angiografia a sottrazione d’immagine (DSA)
delle arterie polmonari attualmente ha perso il suo
ruolo diagnostico, mentre rappresenta la metodica
standard per il trattamento di embolizzazione delle PAVM.
La TCMD tuttavia ha lo svantaggio di utilizzare i raggi x che sottopongono i pazienti a una dose
di radiazioni non trascurabile soprattutto pensando alla necessità di controlli ripetuti nel tempo.
Con le recenti innovazioni tecnologiche, la RM
consente uno studio accurato della vascolarizzazione polmonare utilizzando le sequenze angiografiche con mdc senza l’utilizzo di radiazioni. Scopo
del nostro lavoro è quello di confrontare i reperti
TC, RM ed angiografici di un gruppo di pazienti
HHT portatori di PAVM e sottoposti ad embolizzazione endovascolare.
Materiali e metodi
Abbiamo sottoposto ad angio-RM polmonare un
gruppo di 8 pazienti con storia nota di HHT e che si erano già sottoposti a TC del torace; l’esame TC in nostro
possesso aveva accertato la presenza di fistole artero-venose polmonari suscettibili di trattamento endovascolare.
Tutti i pazienti hanno successivamente eseguito
un’angiopneumografia con finalità terapeutica.
Di questi 8 pazienti, 5 erano donne di età compresa
tra 29 e 50 anni e 3 erano uomini di età compresa tra 35
e 46 anni; nella storia clinica, due di loro erano già andati incontro ad ascessi cerebrali, legati alla presenza
delle fistole polmonari.
L’angio-RM polmonare è stata effettuata con apparecchio Philips Achieva da 1,5 Tesla; sono state eseguite
prima delle sequenze di base senza l’iniezione di mdc:
– Assiale Single Shot (SSH) T2 SSH e SSH T2
SPAIR (Spectral Selection Attenuated Inversion Recovery) con i seguenti parametri: thickness 7-8 mm, TE
100, TR più breve, Flip Angle (FA) 90, matrice 320, FOV
350-380; acquisizione con trigger respiratorio.
– T1W assiale. Thickness 7-8 mm, TE 4,6 in fase, TR
più breve, matrice 256, FOV (Field of view) 350-380; acquisizione in apnea.
– B-TFE (Balanced Turbo Field Echo). Thickness 8
mm con una sovrapposizione di 4 mm, TE/TR più breve,
FA 90, FOV 350-400; acquisizione in apnea.
Le prime due sequenze sono state acquisite su un
piano assiale, la terza sui tre piani dello spazio (assiale,
coronale e sagittale).
Successivamente è stata eseguita un’acquisizione angiografica per ciascun polmone sul piano sagittale con
sequenze T1FFE 3D. Per ognuna delle due acquisizioni
dinamiche sono state iniettate 0,05 mmol/kg di 0,5 M
Gd-BOPTA (Multihance-Bracco), per un totale di 0,1
mmol/kg, attraverso una vena antecubitale del braccio
di destra ad una velocità di flusso di circa 2 ml/s.
Il timing per l’inizio delle acquisizioni è stato stabilito usando una sequenza di fluoroscopia RM Flash T1
lanciando la sequenza angiografica nel momento di massimo enhancement delle arterie polmonari. La durata
complessiva dell’intero esame è stata di 20 minuti circa.
I dati così ottenuti sono stati inviati ad una workstation ed elaborati mediante ricostruzioni di tipo angiografico Maximum Intensity Projection (MIP) e con algoritmo Volume Rendering al fine di visualizzare l’intero albero vascolare polmonare.
La valutazione è stata effettuata sia sulle immagini
2D native sia sulle ricostruzioni MIP.
Delle immagini ottenute abbiamo preso in considerazione: presenza o meno delle fistole, sede, numero, diametro dell’arteria afferente e della sacca aneurismatica
interposta, tipologia della fistola (semplice o complessa);
la fistola è stata considerata semplice se era formata da
una sola arteria afferente e da una sola vena efferente,
complessa nel caso di due o più arterie e di due o più vene.
Risultati
L’angio-RM polmonare è stata eseguita con successo
in tutti i pazienti e le immagini ottenute sono risultate
adeguate per la diagnosi e prive di significativi artefatti.
Degli 8 pazienti esaminati tutti sono risultati portatori di PAVM le cui caratteristiche morfologiche e di sede
sono riportate nella tabella 1; in 5 casi si trattava di una
malformazione artero-venosa solitaria (figura 1), invece
3 pazienti avevano malformazioni multiple (figura 2).
La media dei diametri dell’arteria afferente è stata di
4,1 mm con TC e di 4,2 mm con angio-RM senza differenze statisticamente significative al test T-Student per
dati appaiati.
F. Lorusso et al.: Fistole artero-venose polmonari in pazienti con teleangiectasia emorragica ereditaria
Tabella 1. Sede e caratteristiche morfologiche delle PAVM.
Fistole artero-venose
Sede
Diametro Arteria Afferente
(mm)
TC
RM
Semplice/
Complessa
Paziente 1
F. Postero basale destra
3
3,1
Semplice
Paziente 2
F. Postero basale sinistra
3,2
3,5
Semplice
Paziente 3
F. Postero basale destra
4
3,7
Complessa
Paziente 4
F. Postero basale destra
3,8
3,7
Semplice
Paziente 5
F. Postero basale sinistra
4
4
Complessa
F. Lobo superiore sinistro
3,8
4
Semplice
F. Lobo inferiore sinistro
7,6
7,8
Semplice
F. Lobo superiore destro
4,2
4
Semplice
F. Lobo medio
3,5
3,7
Semplice
F. Lobo inferiore destro
3,7
3,5
Semplice
F. Para-ilare destra
4,5
5
Semplice
Paziente 6
Paziente 7
Paziente 8
Le fistole in 7/8 casi erano
ben visualizzabili sia con esame di TCMD sia con angio-RM;
in un solo paziente portatore di
fistola peri-ilare le immagini
TC sono risultate qualitativamente superiori rispetto alla
RM dove la lesione, pur riconoscibile, era mal delimitabile rispetto alle altre strutture ilari.
Tutti i pazienti sono stati
successivamente sottoposti ad
angiopneumografia e ad embolizzazione delle fistole arterovenose con pressoché completa
corrispondenza tra immagini
TC, RM ed angiografiche (figure 1 e 2). Tutte le procedure di
embolizzazione sono state eseguite con “anchor technique”
ed hanno consentito la completa occlusione delle lesioni11,12.
Dopo il trattamento non si
sono riscontrate complicanze
maggiori, mentre 5 pazienti, le
cui lesioni trattate avevano sede subpleurica, hanno lamentato dolore toracico puntorio
trattabile con FANS associato,
in 2 pazienti, a modesto versamento pleurico.
Il follow-up delle lesioni è
stato di 6 anni in 2 casi, 3 anni
in 2 casi, 1 anno in 3 casi e 6
mesi in 1 paziente. In nessun
paziente si è osservata la riperfusione delle fistole trattate.
Discussione
Figura 1. Fistola artero-venosa polmonare del lobo medio. L’angio-RM (a), la TCMD (b) e l’angiopneumografia dimostrano la presenza di una PAVM del lobo medio (freccia). Il controllo dopo embolizzazione con spirali dimostra la completa occlusione della fistola (freccia in d).
La HHT è un disordine
autosomico dominante caratterizzato da teleangiectasie muco-cutanee e malformazioni artero-venose viscerali.
I meccanismi patogenetici non sono del tutto chiari ma si ritiene che alcune
alterazioni genetiche compromettano i meccanismi
angiogenetici.
La diagnosi di HHT è essenzialmente clinico-anamnestica ed è basata sui criteri di Curaçao.
Diversi sono i distretti
corporei frequentemente interessati: cute, polmone, encefalo, tratto gastro-enterico.
La diagnosi di lesioni a
livello polmonare si basa
sull’ecocardiografia con mdc
e su metodiche di imaging
come la TCMD.
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Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
stinguerla da eventuali lesioni neoplastiche19-21. Le
piccole PAVM, infatti, soprattutto se di piccole dimensioni e ad alto flusso
nelle tradizionali sequenze
Spin-Echo, mostrano un segnale assente o di bassa intensità, il cosiddetto “signal
void”, che il più delle volte
le rende indistinguibili dalle adiacenti aree polmonari
piene d’aria.
Attualmente, con l’introduzione di apparecchiature
RM più avanzate e con l’utilizzo dell’angio-RM con mdc
e in apnea22, è diventato
possibile diagnosticare tutte le PAVM clinicamente significative.
Figura 2. Paziente con PAVM del lobo superiore ed inferiore di sinistra. Le fistole sono riconoscibili
Anche se in letteratura
sia nelle immagini di angio-RM sia in quelle angiografiche (frecce in a e b). Dopo embolizzazione con
esistono pochi lavori rispirali metalliche, la fistola del lobo inferiore appare completamente esclusa dal circolo (punta di
freccia in c).
guardanti l’utilizzo della
RM nello studio del coinvolgimento viscerale in paL’ecografia cardiaca eseguita con mdc sonograzienti con HHT, risultati preliminari indicano che
fico è impiegata nello screening e nel follow-up del
l’angio-RM tridimensionale con gadolinio rapprepaziente perché consente di identificare la presensenta una metodica utile e dotata di buona sensiza di un rapido shunt destro-sinistro. L’ecocardiobilità generale (78%) e di elevata specificità
grafia rappresenta indagine fondamentale soprat(100%) nella diagnosi delle malformazioni vascotutto nei bambini per la sua scarsa invasività, ma
lari epatiche e polmonari23,24; per quanto riguarda le PAVM, la sensibilità raggiunge il 100%
non consente un bilancio anatomico, indispensabiquando vengono considerate lesioni superiori a 5
le per il successivo trattamento13.
L’angiografia polmonare pur essendo considemm e un diametro dell’arteriola afferente superata il gold standard per la diagnosi di PAVM è una
riore a 3 mm.
metodica invasiva con un elevato costo in termini
Anche la nostra casistica ci conferma quanto ridi manodopera, tempo e impiego di radiazioni ioportato in letteratura circa la validità dell’angionizzanti, quindi non è un pratico strumento di
RM per la ricerca delle PAVM; tuttavia, la TCMD
screening polmonare per PAVM in pazienti con
sembra individuare con maggiore accuratezza le
HHT.
lesioni di piccole dimensioni o localizzate in sedi
La TC, utilizzando apparecchiature dotate di
come l’ilo polmonare, dove le diramazioni vascolatecnologia spirale multidetettore, è in grado di forri più voluminose possono mascherare piccole lenire una rappresentazione tridimensionale (3D),
sioni. Nella presente esperienza, tuttavia, la RM
multiplanare (MPR) e di tipo angiografico (MIP,
ha consentito di valutare correttamente tutte le leVR) di elevato dettaglio anatomico anche se esesioni suscettibili di trattamento endovascolare e si
guita senza l’utilizzo di mdc ed è fondamentale nelè pertanto dimostrata una validissima alternativa
la ricerca di PAVM e nel valutare l’indicazione al
alla TCMD25-27.
trattamento endovascolare14-16.
Il limite più importante della TCMD è rappresentato dalla dose di radiazioni che i pazienti deL’assenza di sovrapposizioni di lesioni nelle
scansioni TC assiali spiega la maggiore accuratezvono assorbire specie considerando i diversi controlli nel tempo. In questi casi, l’uso dell’angio-RM
za (98% vs 60%) della TC rispetto alla DSA nel ripuò essere proposto per controllare i pazienti con
conoscimento delle PAVM, sebbene quest’ultima
PAVM dopo il primo esame TC o dopo l’embolizzametodica sia considerata più appropriata per dizione. L’esiguo numero di pazienti esaminati immostrare l’angio-architettura della singola lesione,
pone, tuttavia, la verifica di questi risultati su calimite questo che viene superato grazie alle ricosistiche più ampie. In particolare, sarà fondamenstruzioni TC di tipo angiografico14-18.
La RM è stata considerata per lungo tempo una
tale la valutazione dell’accuratezza dell’angio-RM
tecnica di secondo piano rispetto alla TC e all’annel follow-up dopo trattamento quando la presengiografia nello studio delle comunicazioni arteroza di spirali metalliche e conseguenti artefatti legati alla presenza di materiale metallico potrebbe
venose congenite del polmone, ed il suo ruolo prinridurre significativamente la qualità delle immacipale in questa patologia era riservato alla valugini.
tazione della patologia rigenerativa epatica per di-
F. Lorusso et al.: Fistole artero-venose polmonari in pazienti con teleangiectasia emorragica ereditaria
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Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Arnaldo Scardapane
Università Aldo Moro
Istituto di Radiologia
Policlinico
Piazza Giulio Cesare 11
70124 Bari
E-mail: [email protected]
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