DAL PARTICOLARE AL GENERALE
Una rara cardiomegalia
Bruno De Piccoli, Marino Cibin, Marta Possamai, Giuseppe Favretto
U.O.C. Cardiologia Riabilitativa, Ospedale Riabilitativo di Alta Specialità, Motta di Livenza (TV)
We present the case of a patient who came to our attention for enlargement of the cardiac silhouette on chest
X-ray. Echocardiography showed moderate diastolic overload of both ventricles with enhanced cardiac output without valvular disease or cardiac shunt that could account for this cardiomegaly. A subsequent abdominal echocardiographic exploration showed an angiomatous transformation of the liver due to diffuse lacunar enlargement of hepatic portal vein branches and arterial-venous shunts. Computed tomography and
magnetic resonance imaging confirmed the echocardiographic findings. The imaging findings coupled with
cutaneous and nasopharyngeal lesions were suggestive of hereditary hemorrhagic telangiectasia (HHT) and
the diagnosis was confirmed after the identification of a mutation in the ACVRL1 gene on chromosome 12.
HHT is a rare but underestimated vascular disease that can affect different organs, in particular the liver, leading to organ failure requiring transplantation as occurred in our patient. Echocardiography is a useful imaging tool to exclude cardiac abnormalities as a cause of cardiomegaly and to guide the correct diagnosis of a
peripheral origin of high cardiac output.
Key words. Cardiomegaly; Echocardiography; Hereditary hemorrhagic telangiectasia.
G Ital Cardiol 2016;17(3):00-00
CASO CLINICO
APL, maschio di 56 anni, è venuto alla nostra osservazione per
il riscontro occasionale di un aumento dell’aia cardiaca alla radiografia del torace, eseguita per tosse stizzosa persistente. All’età di 40 anni circa aveva manifestato aritmie sopraventricolari, compresa la fibrillazione atriale, trattata dapprima con farmaci della classe IC e successivamente con ablazione, tramite
radiofrequenza, delle sedi di origine dell’aritmia che, da allora,
non è più recidivata. Più o meno nello stesso periodo gli era
stata posta diagnosi di ipertensione arteriosa e di broncopneumopatia cronica ostruttiva che gli causava dispnea da sforzo in
classe NYHA II. Aveva anche sofferto di epistassi frequente,
spesso abbondante, che aveva richiesto alcuni interventi di
crioablazione della mucosa nasale.
L’esame clinico cardiovascolare evidenziava buon controllo
pressorio (130/80 mmHg), sotto terapia con sartani e diuretici
dell’ansa, e lieve click seguito da soffio meso-telesistolico (2/6
della scala Levine) puntale da rigurgito; non si apprezzavano
soffi o fremiti tattili lungo il decorso dei principali vasi arteriosi
periferici.
L’ECG metteva in evidenza solo un lieve ritardo destro di
conduzione ed extrasistolia ventricolare non frequente (Figura
1). All’ecocardiogramma (Figura 2) era apprezzabile un aumento del diametro telediastolico (DTD, 67 mm, pari a 36
mm/m2) del ventricolo sinistro con conseguente aumento del
volume telediastolico (117 ml/m2), una lieve ipertrofia parietale (spessore medio 13 mm), con accentuata funzione globale di
© 2016 Il Pensiero Scientifico Editore
Ricevuto 21.09.2015; nuova stesura 12.01.2016; accettato 12.01.2016.
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.
Per la corrispondenza:
Dr. Bruno De Piccoli Via Ponchielli 2, 30038 Spinea (VE)
e-mail: [email protected]
pompa (accorciamento frazionale di DTD 45%, frazione di eiezione 70%, indice cardiaco 4 l/m/m2), un’escursione sisto-diastolica del setto interventricolare di 14 mm; gli indici Doppler
della funzione diastolica risultavano: E/A 1.3, tempo di decelerazione 175 ms, rapporto E/e’ al Doppler tessutale =9, rapporto fra onda S e D del flusso venoso polmonare (S/D) =1. Era evidente anche un sovraccarico diastolico del ventricolo destro che
mostrava un’area telediastolica di 16 cm2/m2, una fractional
area change di 58% e un’escursione sistolica dell’anello tricuspidale (TAPSE) di 36 mm. La morfologia complessiva biventricolare non risultava particolarmente alterata probabilmente per
un bilanciamento del sovraccarico dei due ventricoli. Il color
Doppler documentava lieve insufficienza mitralica in valvola lievemente ispessita con alterata coaptazione dei lembi nella porzione centrale, valvola aortica tricuspide continente; flusso tricuspidale diastolico con integrale velocità-tempo di 20 cm, rapporto E/A =1, tempo di decelerazione 190 ms, flusso sistolico
con velocità massima di 2.8 m/s da cui si ricavava una pressione arteriosa sistolica polmonare di 36 mmHg. Era inoltre documentabile assenza di shunt a livello cardiaco o del dotto di Botallo.
Eravamo quindi in presenza di un sovraccarico diastolico biventricolare in assenza di patologia cardiaca che potesse giustificarlo. Ad una più attenta ispezione del soggetto, erano visibili, a livello dei lobi dell’orecchio, due piccole tumefazioni
moriformi rosso-bluastre, comprimibili, di tipo angiomatoso.
All’esame dell’ipocondrio destro, si riscontrava una vivace pulsatilità del margine inferiore epatico ed era udibile, su tutta
l’area, un soffio sisto-diastolico di moderata intensità. La successiva ecocardiografia color Doppler del fegato (Figura 3) evidenziava ampie lacune di colore attribuibili a ectasie del sistema venoso portale e, soprattutto, a fistole artero-venose multiple: l’intero organo assumeva un aspetto spugnoso.
Per completamento diagnostico, il paziente veniva sottoposto a tomografia computerizzata (TC) addominale (Figura 4),
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Figura 1. ECG: lieve ritardo di conduzione ventricolare destro. Extrasistolia ventricolare non frequente.
APL
Figura 2. Ecocardiogramma M-mode del ventricolo sinistro: diametro telediastolico 67 mm; diametro telesistolico 36 mm; spessore del setto interventricolare e della parete posteriore 13 mm.
Figura 3. Eco-color-Doppler del fegato: sono visibili ampie lacune di
colore attribuibili a ectasia venosa e a fistole artero-venose multiple.
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che confermava l’esistenza di una spiccata disomogeneità densitometrica dovuta ad aree iperdense attribuibili a numerosi
shunt tra il sistema dell’arteria epatica e della vena porta dove
era anche riconoscibile una parziale trombosi. La successiva risonanza magnetica addominale metteva meglio in evidenza un
sovvertimento strutturale epatico, con ipotrofia del lobo destro
e ipertrofia del sinistro, in un quadro di epatopatia cronica cirrogena da stasi vascolare, in presenza di multipli shunt arteroportali. L’anomalia vascolare epatica creava dunque un cospicuo shunt artero-venoso periferico che rendeva ragione del sovraccarico emodinamico del sistema cardiovascolare con la conseguente cardiomegalia.
Nel sospetto di una teleangectasia emorragica ereditaria
(hereditary hemorrhagic telangiectasia, HHT)1, APL eseguiva anche una TC del torace, che risultava però negativa per lesioni artero-venose, escludendo così un coinvolgimento dell’organo.
La diagnosi definitiva della malattia veniva data dalle indagini
genetiche svolte presso l’Università di Pavia che dimostrarono
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Figura 4. Tomografia computerizzata addominale: si
evidenziano numerose aree iperdense attribuibili a
shunt multipli fra arterie epatiche e diramazioni della
vena porta parzialmente trombizzata.
una mutazione del gene ACVRL1 del cromosoma 12, tipica della HHT2 di tipo 2.
DISCUSSIONE
La HHT, nota anche come malattia di Rendu-Osler-Weber, è una
patologia genetica a trasmissione autosomica dominante e caratterizzata da anomalie vascolari3; è rara4, si stima infatti che
in Europa la prevalenza sia attorno a 1-2 casi ogni 10 000 abitanti, con una prevalenza maggiore in Francia settentrionale.
Risulta ancora più frequente fra i residenti afrocaraibici delle
isole Curaçao e Bonarie5, con una prevalenza di 1 caso ogni
1330 nati. Studi recenti6 mostrano come sia molto più comune di quanto non si pensasse in passato, grazie anche alle maggiori conoscenze della malattia e alle aumentate capacità diagnostiche che si sono sviluppate. Colpisce in egual misura maschi e femmine e si caratterizza per la notevole variabilità clinica. La diagnosi si basa sulla presenza di almeno 3 su 4 fra i criteri di Curaçao7: epistassi ricorrenti, teleangectasie multiple, lesioni viscerali, con o senza sanguinamento, dovute a malformazioni artero-venose epatiche, polmonari, cerebrali o spinali;
anamnesi familiare positiva in parenti di primo grado. La diagnosi di certezza richiede la presenza di almeno 3 criteri su 4.
Le epistassi spontanee e ricorrenti sono presenti nella quasi totalità dei casi e la loro frequenza tende ad aumentare nel
tempo: possono causare anemia che può diventare così grave
da rendere necessarie emotrasfusioni. Le teleangectasie sono
più frequentemente a carico dei polpastrelli delle dita, delle labbra, della mucosa orale e nasale e delle congiuntive; sono piuttosto piccole, di colore rosso vivo o rosso violaceo e tendono a
sanguinare molto facilmente. I polmoni possono essere interessati in quasi un terzo dei soggetti8. Meno frequenti sono le
malformazioni vascolari cerebrali, che però possono essere causa di cefalea, epilessia o di ictus emorragico9. Certamente le fistole artero-venose sono maggiormente prevalenti a livello del
distretto epatico, dove si riscontrano in circa tre quarti dei casi
quando sistematicamente ricercate con impiego di TC e risonanza magnetica10; il grave danno al parenchima, con conseguente compromissione della funzionalità dell’organo, è abba-
stanza raro; tuttavia, quando la malformazione vascolare epatica è molto estesa, può evolvere verso una disfunzione epatica grave ed irreversibile.
Il paziente in esame manifestava tutte le caratteristiche cliniche della HHT oltre all’ereditarietà, rappresentata dal coinvolgimento del nonno paterno affetto da epistassi ricorrenti. La
malattia si è dapprima manifestata a livello cardiovascolare, tramite le aritmie, le epistassi e l’ipertrofia ventricolare, come segnalato in altri casi in letteratura11; è diventato poi preminente
il coinvolgimento epatico con disfunzione d’organo ingravescente, a fronte di una sintomatologia cardiovascolare caratterizzata solo da una moderata dispnea da sforzo e di un ECG
scarsamente alterato: l’assenza di potenziali elevati sulle derivazioni esploranti il ventricolo sinistro poteva essere giustificata dal contemporaneo sovraccarico del ventricolo destro che
mascherava l’ipertrofia ventricolare sinistra anatomicamente
presente12. Il quadro clinico del paziente in esame si differenziava quindi dallo scompenso cardiaco conclamato più volte descritto in letteratura13; assomigliava maggiormente a quei casi
di cirrosi epatica, associata a rilievo radiologico di cardiomegalia, che vengono riscontrati sempre più frequentemente nei reparti di Medicina, tanto che la comunità scientifica gastroenterologica ha coniato il termine di “cardiomiopatia cirrogena”14.
In presenza di scompenso cardiaco refrattario, ci sono stati, in passato15, tentativi terapeutici tramite embolizzazione dell’arteria epatica: la procedura è stata però abbandonata perché procurava un beneficio solo transitorio ed era gravata da
severe complicanze a carico dell’organo.
Più recentemente16 è stato introdotto l’uso di bevacizumab,
anticorpo verso il fattore di crescita dell’endotelio vascolare,
che è riuscito a migliorare sensibilmente l’indice cardiaco e a ridurre il volume epatico; il trattamento prolungato con il farmaco sembra però comportare ipotensione, proteinuria, microangiopatia trombotica renale. Il bevacizumab sembra quindi più adatto a costituire una terapia ponte verso il trattamento più accreditato e raccomandato dalle linee guida17, ovvero il
trapianto di fegato. Vi sono infatti evidenze che, dopo il trapianto, nonostante la mortalità intra- e perioperatoria possa
raggiungere il 18% dei casi18, la funzionalità epatica e cardiaca nonché la qualità di vita possono migliorare drasticamente.
Il paziente valutato in questo caso clinico, seppur non in un
quadro di scompenso cardiaco refrattario, presenta epatopatia
cirrotica con grave ed irreversibile disfunzione d’organo, tale
da porre l’indicazione all’epatotrapianto19, perciò è attualmente in lista d’attesa per la procedura. Nel frattempo, viene monitorizzata attentamente la sua pressione arteriosa per ridurre
il rischio di epistassi e si ricorre alla cauterizzazione delle teleangectasie mucose, là ove siano causa di abbondante perdita
ematica.
Nel presente caso clinico l’ecocardiografia si è dimostrata
utile non solo per delineare il profilo emodinamico del paziente ma, soprattutto, per indirizzare verso una patologia extracardiaca quale causa della cardiomegalia riscontrata alla radiografia del torace. Ha costituito al tempo stesso un richiamo a
considerare il soggetto esaminato nella sua globalità, soprattutto quando l’esplorazione cardiaca non fornisce elementi sufficienti a spiegare il dato clinico o il reperto di altre tecniche
d’immagine; non fermarsi al cuore ed estendere lo “sguardo
ultrasonoro” al resto del corpo, guidati dal ragionamento clinico, può essere la via giusta verso la diagnosi corretta.
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RIASSUNTO
Presentiamo il caso di un paziente venuto alla nostra osservazione
per il riscontro casuale di allargamento dell’aia cardiaca alla radiografia del torace. L’ecocardiogramma evidenziò moderato sovraccarico diastolico biventricolare e aumento della gittata cardiaca, in
assenza di valvulopatia o shunt cardiaci che potessero spiegare la
cardiomegalia. Una successiva ecografia epatica mostrò un fegato
angiomatoso per la presenza di numerose dilatazioni lacunari del
sistema della vena porta e di numerosi shunt artero-venosi. La tomografia computerizzata e la risonanza magnetica nucleare addominale confermarono il reperto ecocardiografico. I reperti dell’imaging e alcune anomalie cutanee e rinofaringee fecero sospettare una teleangectasia emorragica ereditaria (HHT): la diagnosi fu
confermata dalla dimostrazione della mutazione del gene ACVRL
1 del cromosoma 12.
La HHT è una malattia rara, sebbene sottostimata, che può interessare vari organi, soprattutto il fegato che può risultare deteriorato al punto da rendere necessario il trapianto: è il caso del nostro
paziente. L’ecocardiografia si è dimostrata utile per escludere
un’anomalia cardiaca all’origine di una cardiomegalia; ha inoltre
correttamente indirizzato verso un’anomalia periferica quale causa dell’elevata portata cardiaca.
Parole chiave. Cardiomegalia; Ecocardiografia; Teleangectasia
emorragica ereditaria.
RINGRAZIAMENTI
Gli autori ringraziano il Prof. Eligio Piccolo per il prezioso contributo offerto nella stesura del testo.
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