UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA
ULSS 16-OSPEDALE S.ANTONIO, U.O.C. CHIRURGIA GENERALE
Direttore: Dott. PL Pilati
METASTASI ALLA COLECISTI DA
SCHWANNOMA MALIGNO: CASE REPORT
CASO CLINICO
F, 58 anni, in anamnesi:
•dislipidemia
•diabete mellito di tipo 2 con neuropatia periferica
•Ipertensione arteriosa
•Rinite allergica
Nota la presenza di una tumefazione che aumenta progressivamente di
dimensioni al braccio sinistro.
CASO CLINICO
Viene sottoposta ad una RMN con mdc, che dimostra la presenza di una
neoformazione di 2x1,5 cm nel tessuto sottocutaneo postero-mediale del
braccio sinistro. La massa si dimostrava parzialmente fluida con una forte
captazione del mdc. Appena anteriormente si notava una lesione satellite.
Inoltre erano presenti due piccoli linfonodi ingranditi; uno lungo il decorso
della vena basilica, l’altro in regione ascellare.
Terminati gli accertamenti preoperatori
viene sottoposta a biopsia escissionale
della neoplasia.
L’esame istologico risulta positivo per
schwannoma maligno.
CASO CLINICO
Il successivo follow up risulta negativo fino a quando le immagini TAC mostrano
due neoformazioni nel segmento basale posteriore del lobo inferiore di destra,
rispettivamente di 12 ed 11,5 mm.
12/03/2014
20/04/2015
CASO CLINICO
INTERVENTO CHIRURGICO (luglio
2015): segmentectomia per via
toracotomica. Si asportano entrambi i
noduli...
All’esame istologico viene confermata
la presenza di cellule maligne a
morfologia epitelioide.
All’immunoistochimica risultano S-100
positive; melanA, TTF1, CK7 negative.
Il reperto è compatibile con una
metastasi della prima neoplasia
mesenchimale.
CASO CLINICO
La paziente ritorna al follow up....
CASO CLINICO
A settembre 2015 una TAC torace-addome di controllo mostra
un’area di iperdensità patologica al fondo della colecisti. In prima
ipotesi viene segnalata come compatibile con fango biliare.
VOI COSA FARESTE??
Continua follow up
Sospetto calcolosi colecisti
Altro...
CASO CLINICO
Tuttavia, sulla base della storia clinica della paziente si decide di
effettuare anche una FDG PET-TC di controllo, che dimostra un’area
ipermetabolica al fondo della colecisti (SUVmax 10,19).
CASO CLINICO
Un’ulteriore TC addome con mdc
di controllo a distanza di breve
tempo
dimostrava
un’area
nodulare ben vascolarizzata al
fondo della colecisti di circa
19x12 mm in sede anterolaterale
La paziente si presentava
completamente
asintomatica.
L’esame obiettivo era negativo e
non si riscontrava nemmeno un
rialzo dei comuni marcatori per
neoplasia (CEA; CA19-9, AFP)
CASO CLINICO
Dopo discussione al meeting multidisciplinare di chirurgia oncologica presso
l’U.O.C. Di Chirurgia dell’Ospedale S. Antonio si decide a favore dell’intervento
chirurgico. In prima ipotesi si sospetta un adenocarcinoma della colecisti.
In data 18/12/2015 la paziente viene sottoposta ad intervento chirurgico di
colecistectomia laparoscopica. Il decorso postoperatorio è regolare e due giorni
dopo la paziente viene dimessa dal Reparto.
CASO CLINICO
ESAME ISTOLOGICO
All’esame
macroscopico
viene
riscontrata
una
neoformazione nodulare di 2,8x2,4 cm al fondo della
colecisti.
Microscopicamente il reperto è risultato
positivo per la presenza di una
neoplasia mesenchimale di alto grado,
con estese aree di necrosi, composta da
elementi epitelioidi, cellule fusate,
ordinate in cordoni solidi. La neoplasia
presentava un alto indice mitotico (>20
mitosi/10 HPF). Erano presenti aspetti di
invasione vascolare plurifocale in un
quadro generale di colecistite cronica
aspecifica.
All’immunoistochimica
risultava positiva per S100 e vimentina.
MNF116,
CD34,
CK20,
CK7,
cromogranina erano negative.
Quanto ritrovato è compatibile
con una metastasi alla colecisti
da schwannoma maligno.
CASO CLINICO
La neoplasia giungeva al margine di exeresi.
La paziente è stata rinviata a controllo
oncologico.
Dopo discussione al team multidisciplinare
si è infine deciso di non porre indicazione
ad una revisione chirurgica dei margini di
exeresi ma di effettuare uno stretto follow
up.
Al momento attuale la paziente si trova in
buone condizioni generali, asintomatica.
Attualmente non evidenza di malattia,
prosegue con lo schema di follow up
prefissato.
CASO CLINICO
VOI COSA AVRESTE FATTO?
Reintervento
Follow up
Altro...
SCHWANNOMA
Lo schwannoma è una neoplasia delle guaine dei tessuti nervosi
periferici. In particolare prende origine dalle cellule di Schwann.
SCHWANNOMA
•I siti più frequenti di origine dello schwannoma sono rappresentati dalla
regione della testa e del collo (il più frequente è lo schwannoma
vestibolare), seguiti dalle estremità. In particolare agli arti superiori una
comune zona di origine dello schwannoma è rappresentata dal plesso
brachiale.
•Generalmente è sporadica ma in alcuni casi può essere collegata alla
Neurofibromatosi di tipo 2, o sindrome di von Recklinghausen.
SCHWANNOMA
All’esame microscopico ci
sono
diverse
varianti:
convenzionale,
cellulare,
microcistico/reticolare,
plessiforme,
melanotico,
ancient.
Lo schwannoma convenzionale è costituito da due
pattern istologici, denominati Antoni A ed Antoni B.
All’immunoistochimica sono fortemente positivi per S-100.
Dimostrano inoltre positività per vimentina e CD-56 mentre
sono negativi per CD34 e CD117.
SCHWANNOMA
Lo schwannoma è generalmente una
neoplasia benigna...
Tuttavia in letteratura esistono casi di
trasformazione maligna di schwannomi
Il primo studio riguardo alla presenza
di schwannomi maligni risale al 1970...
SCHWANNOMA
I siti di presentazione dello schwannoma maligno sono
generalmente gli stessi della controparte benigna.
Le zone più frequenti di metastasi sono rappresentate dal
polmone e dal cervello. Non mancano localizzazioni più rare
come ad esempio metastasi epatiche, testicolari o digiuno-ileali.
SCHWANNOMA
Per quanto riguarda la colecisti ci sono
6 case reports che descrivono la
presenza di schwannoma primitivo in
tale sede.
Liu et al. World J Gastroenterol , 2014
SCHWANNOMA
Attualmente questo è il primo caso
riportato di metastasi alla colecisti da
schwannoma maligno.
SCHWANNOMA
La paziente rimane in stretto follow up oncologico. In particolare non ci sono
indicazioni ad ulteriori interventi chirurgici e nemmeno ad una linfoadenectomia
dell’ilo epatico. Attualmente solamente uno studio del 2001 ha riportato l’unico
case report di metastasi linfonodali da linfoma maligno a partenza esofagea.
CONCLUSIONI
Colecisti… non solo calcolosi! GRAZIE PER L’ATTENZIONE!
