l`uso dei cerotti di fentanil nel gatto

L’USO DEI CEROTTI DI FENTANIL
NEL GATTO
Gregory K. Ogilvie DVM
Diplomate ACVIM (Internal Medicine, Oncology)
Professor
Comparative Oncology Unit - Department of Clinical Sciences
College of Veterinary Medicine and Biomedical Sciences
Colorado State University
Ft. Collins, Colorado 80523
Il trattamento completo del dolore comporta un’accurata valutazione e la terapia specifica di ogni singolo gatto. L’adeguato controllo del dolore deve essere lo scopo
più alto del veterinario per migliorare al massimo la qualità della vita, la risposta alla terapia ed il tempo di sopravvivenza. Il controllo del dolore in medicina veterinaria è stato solo recentemente oggetto di particolare attenzione, principalmente a causa di atteggiamenti inappropriati dei clinici, mancanza di conoscenza sugli analgesici e carenza di abilità nella valutazione del dolore e nell’attuazione degli appropriati metodi terapeutici. In molti casi, gli analgesici sono stati sospesi per il timore di effetti collaterali indesiderati ad essi associati e perché esistono ben poche ricerche che dimostrino i benefici effetti dell’attenuazione del dolore in medicina veterinaria.
Ciononostante, alleviare la sofferenza è e deve essere
uno degli scopi più alti in medicina veterinaria.
I cerotti al fentanil stanno diventando una parte importante del trattamento del dolore nel gatto. Ciò perché
questo farmaco assicura un controllo analgesico di qualità con scarsi effetti collaterali. Inoltre, il sistema transdermico consente di evitare di dover ricorrere alla somministrazione dei farmaci per via orale. Nel presente lavoro vengono illustrati i meccanismi del dolore neoplastico e le situazioni in cui i cerotti al fentanil possono essere utili e viene discusso il loro impiego clinico.
ferenza, possono anche causare un significativo disagio dovuto al danno tissutale e nervoso. Alcaloidi come la vincristina e la vinblastina possono indurre una polineuropatia,
che è risultata dolorosa nei pazienti umani con neoplasie.
Fra i vari tipi di dolore neoplastico rientrano quello
viscerale, quello infiammatorio e quello somatico, la
neurite ed il dolore neuropatico.
Dolore viscerale
Il dolore viscerale è sordo, profondo e costante. È anche scarsamente definito e spesso risponde meglio nei
pazienti umani agli analgesici narcotici quando il dolore
è significativo. Si ignora se il fentanil sia utile in questi
casi. Tuttavia, l’uso di questo farmaco può avere come
possibile complicazione l’ileo.
Dolore infiammatorio e somatico
Il dolore infiammatorio e somatico viene spesso descritto come ben localizzato, costante e persistente. Sono
fonti comuni di questo tipo di dolore le metastasi ossee, il
danno tissutale e l’interessamento muscoloscheletrico,
dentario e tegumentale. Nell’uomo, questo tipo di disagio
risponde bene ad analgesici come l’acido acetilsalicilico,
l’acetaminofene o i farmaci antinfiammatori non steroidei
(FANS). I cerotti al fentanil possono essere utili.
MECCANISMO DEL DOLORE
NEOPLASTICO
Dolore neuritico
Il più comune meccanismo del dolore neoplastico è associato all’invasione tumorale ed al conseguente danno tissutale che attiva i recettori algici. Anche la terapia può essere associata ad induzione del dolore. Ad esempio, la chirurgia e la radioterapia, pur potendo alleviare il dolore e la sof-
Il dolore neuritico è causato dall’infiammazione dei
nervi o delle radici nervose, che può costituire una sindrome paraneoplastica oppure rappresentare un effetto di-
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Dolore moderato ed intenso
retto della compressione tumorale. I pazienti umani lo descrivono come un dolore costante, sordo e persistente che
può avere periodi di brucianti sensazioni “da scossa”.
Il dolore moderato può essere trattato con uno dei
FANS; tuttavia, questi agenti spesso non riescono a
soddisfare le necessità del paziente. Per alleviare il dolore moderato si utilizzando frequentemente gli oppiacei come il fentanil, poiché sono dotati di effetti analgesici periferici e centrali. Se il dolore moderato o intenso non viene attenuato da un FANS o un analgesico
oppiaceo somministrato da solo, si può senza dubbio
prendere in considerazione il ricorso all’associazione di
più farmaci per attenuare il dolore. Si deve monitorare
la tossicità aggiuntiva. Se anche questa soluzione non
risulta efficace, può essere indicata la terapia adiuvante
per la neoplasia maligna stessa. Ad esempio, può risultare molto utile la radioterapia a livello delle sedi di dolore osseo. Inoltre, può essere efficace la somministrazione di analgesici per altra via (ad es., passando dall’iniezione sottocutanea a quella endovenosa). In alcuni
casi, può servire l’applicazione di cerotti al fentanil a
rilascio prolungato. Si possono anche impiegare i blocchi nervosi o altre procedure chirurgiche per alleviare il
disagio.
Oggi sono disponibili cerotti transdermici al fentanil
che assicurano in modo attendibile il rilascio di una
quantità controllata di farmaco nell’arco di un periodo di
72 ore (Figura 1). Questo mezzo relativamente nuovo ha
praticamente rivoluzionato il controllo del dolore di pazienti neoplastici. A partire dalla sua immissione in commercio, l’impiego delle pompe di morfina è diminuito. Il
cerotto può vantare facilità d’uso, portabilità, flessibilità
nel dosaggio ed efficacia. Gli effetti collaterali sono generalmente minimi o facilmente trattabili.
Il cerotto transdermico al fentanil è indicato per il dolore cronico nei gatti con manifestazioni algiche moderate o intense che necessitano di un’analgesia costante.
L’ingrediente attivo, il fentanil citrato, è approssimativamente 75 volte più potente della morfina pur producendo
meno effetti collaterali istaminici. I cerotti sono disponibili in formulazioni tali da rilasciare 25, 50, 75 e 100
µg/ora. Date le ridotte dimensioni del gatto, si raccomanda unicamente l’impiego di quello da 25 µg/ora. I
cerotti transdermici al fentanil sono efficaci. Dal momento che devono essere sostituiti soltanto ogni 72 ore,
proprietari e veterinari possono dedicarsi a problemi diversi dal controllo del dolore; inoltre, il fatto che in questo modo in casa restano un minor numero di dosi di farmaco elimina gran parte delle difficoltà connesse a fenomeni di abuso da parte dei coabitanti (nei casi in cui ciò
costituisce un problema).
In uno studio, i cerotti al fentanil sono stati applicati
alla cute di 6 gatti, prelevando campioni di sangue per la
determinazione dei livelli del farmaco nell’arco di 104
ore. Questo studio ha stabilito che la tecnologia del cerotto transdermico costituisce un metodo efficace, di lunga durata, economicamente conveniente, non invasivo e
ben tollerato per la somministrazione del fentanil al gat-
Dolore neuropatico
Il dolore neuropatico è il risultato di un danneggiamento del sistema nervoso che normalmente trasmette
stimoli dolorosi. È dovuto a cause metaboliche o immunologiche, o ad effetti fisici diretti sul sistema nervoso. È
difficile da controllare con gli analgesici standard. Il fentanil non fa eccezione.
CONCETTI GENERALI DI TERAPIA
DEL DOLORE
Recenti ricerche hanno dimostrato che una volta che
il dolore è stato suscitato, si ha un’amplificazione della
risposta algica. Di conseguenza, in confronto ad una terapia “in caso di necessità”, il ricorso oculato e premeditato agli analgesici, compresi i cerotti al fentanil, ha
maggiori probabilità di migliorare il comfort del paziente, ridurre la necessità di ospedalizzazione e di conseguenza i costi e diminuire l’entità del trattamento antalgico occorrente per ottenere lo stesso livello di comfort.
Quindi, ogni volta che sia possibile, si deve impiegare la
terapia preventiva piuttosto che cercare di sopprimere il
dolore una volta che questo sia diventato un grave problema clinico. D’altro canto, poiché il fentanil esita in un
rallentamento del riscaldamento postoperatorio, spesso
si opta per la somministrazione per via parenterale e
l’applicazione del cerotto poco dopo l’intervento.
Il trattamento del dolore inizia con l’attuazione di cure di buona qualità. Sono molto utili gli interventi caratterizzati da delicata manipolazione del paziente e messa
a punto di un ambiente confortevole e rilassante. Ogni
volta che sia possibile, si deve ricorrere all’anestesia locale per alleviare il disagio. In tutti i casi in cui esiste la
possibilità che il dolore non sia localizzato o non possa
essere trattato con l’analgesia locale si deve ricorrere a
quella sistemica.
Dolore lieve
Il dolore lieve può essere trattato con estrema efficacia con dosi regolari di FANS (escludendo l’acetaminofene ed utilizzando con cautela l’acido acetilsalicilico!).
Questi farmaci non causano una tossicità del sistema nervoso centrale, poiché agiscono a livello periferico, ma
possono determinare problemi gastroenterici. Pur essendo molto efficaci, i proprietari non li considerano dotati
di un significativo effetto analgesico e quindi possono essere scartati dall’elenco dei farmaci utili. I cerotti al fentanil non sono indicati in questi pazienti.
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CONCLUSIONI
Il fentanil transdermico costituisce una terapia efficace
per il dolore cronico ed alcune forme di dolore acuto nel
gatto, specialmente in stadio terminale. I suoi vantaggi sono
rappresentati da portabilità, scarsa frequenza del dosaggio,
gestibilità degli effetti collaterali, somministrazione per via
non orale ed efficacia in confronto alla morfina; gli aspetti
negativi sono rappresentati dal costo, dalla possibilità dei tipici effetti avversi degli oppiacei e dal lento raggiungimento del picco. Risulta facile da utilizzare e la soddisfazione da
parte dei clienti e dei pazienti deve spingere tutti i veterinari che trattano il dolore cronico intenso ed alcune forme di
dolore acuto a familiarizzare con il suo impiego.
Figura 1 - Il cerotto al fentanil deve essere saldamente applicato in un’area glabra, evitando le zone in movimento. La sezione
trasversale mostra come il cerotto rilascia il fentanil dal serbatoio
alla circolazione sistemica.
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to. Il TTS fentanil multicentre Study ha dimostrato una
riduzione della nausea, del vomito e della costipazione
dopo la conversione dai narcotici orali ed una riduzione
del dosaggio della morfina. Nei pazienti che non possono assumere farmaci per os, il vantaggio dell’impiego di
un agente topico risulta evidente.
Gli svantaggi del cerotto al fentanil sono rappresentati dall’esistenza di un periodo di latenza di 24-72
ore prima del raggiungimento dei livelli di picco. Inoltre, si possono osservare i tipici effetti negativi degli
oppiacei. Il trattamento del sovradosaggio consiste
nella rimozione del cerotto e nella somministrazione
di un bolo di naloxone seguita dall’infusione goccia a
goccia dello stesso farmaco accuratamente monitorata. Ovviamente, è preferibile evitare del tutto questo
tipo di intervento; la chiave, da questo punto di vista,
è rappresentata dall’appropriato ed accurato dosaggio
e titolazione.
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