Imaging del distretto
vascolare epiaortico
T.Ciarpallini F.Leone
U.O. Radiologia Ospedale S. M. Annunziata
Azienda Sanitaria Firenze
Direttore Dott. M. Consalvo
Diagnostica per immagini
Ecografia ed eco (color) doppler
Esame di I approccio per patologia occlusiva-dissezione al DEA
MDTCA
MRA
DSA
Ecografia ed eco (color) doppler
• Esame di base , non invasivo
• Sede favorevole dei vasi cerebro-afferenti e superficiali
• Possibilità di esplorazione dei fenomeni dinamici di
flusso (analisi spettrale)
• Studio di parete
• Grado di emodinamicità lesione
• Misure attendibili Vel e Portata
• Ottimale ruolo screening e controllo lesioni note
Di natura intrinseca
LIMITI
¾elevata dipendenza operatore
¾attenuazione del fascio ultrasonoro da
calcio tessutale
Di natura estrinseca
¾esplorabilità: collo corto, kinking
vascolare , sovrammissioni ossee
¾panoramicità –lesioni tandem
TC multidetettore
performance
Scansioni più veloci
(risoluzione temporale)
Ottimizzazione MDC
artefatti
Scansioni più estese
Angio periferica
(copertura in volume)
/total body
Scansioni più sottili
Ricostruzioni 2D/3D
voxel isotropici
( risoluzione spaziale asse Z)
MDC
macchine diffuse sul territorio (DEA I e II
livello) per patologia vascolare acuta!!
MDCTA vasi epiaortici
Aumento richiesta di esami
ONE STOP SHOP
Preliminare esame diretto dall’arco aortico (compreso) al sifone carotideo
Eventuale TC cranio diretto 2,5-5mm (pat. ateromasica/ricerca les. ischemiche)
Acquisizione angio-TC comprendente arco, collo e circolo endocranico
TC cranio post MDC per valutare alterazione di BEE (patologia steno-occlusiva)
TC perfusion?
MRA vasi epiaortici
• Senza mdc
• Con mdc
9 2D-3D TOF(MOTSA):sequenze
fast GE TR-TE brevi : sfruttano
il fenomeno di potenziamento
paradosso del segnale dei protoni
in movimento
9 TR brevi: saturazione tessuti
stazionari/TE brevi:riduzione
della perdita di coerenza di fase
intravoxel
9 Matrici elevate( fino a 1024)
9 Bobine dedicate
9 T.acq 5’-6’
9 CEMRA (Contrast-enhanced
MR angiography): sequenze
3D fast GE sfruttano il
fenomeno di accorciamento
del T1 del sangue
determinato da un bolo di
MDC paramagnetico
9 Gradienti elevati (fino a
40mT/m-s.rate 150mT/m
ms)
9 Matrici elevate( fino a 1024)
9 Bobine dedicate
9 T.acq 10”-15”
MRA vasi epiaortici
• Senza mdc: rilevazione del segnale determinato dal flusso degli
spin ematici
informazione indiretta di tipo “funzionale” es.
perdita di segnale da flusso vorticoso-possibile studio di parete se
H.R. Acquisizione nel piano assiale 2D-3D
• Con mdc: rilevazione del segnale determinato dal mdc
endovascolare
informazione“luminografica”similAGF.
Acquisizione nel piano coronale 3D
• Studio quali-quantitativi senza mdc PC (direzione,velocità,portata)
• Diffusione /perfusione?(pat.ischemica)
Informazioni di tipo complementare – entrambe le
acquisizioni
3D TOF vengono di solito effettuate nella valutazione
CEMRA
della patologia vascolare aterosclerotica
delle arterie carotidi
in associazione a studio morfologico dell’encefalo
MDCTA-CEMRA vasi epiaortici
problematiche MDC
Ampio volume ( arco aortico-circolo
endocranico 25-30 cm)
Acquisizione veloce
Circolo carotideo durata 10 secondi
Precoce filling venoso
DSA
• Considerata il gold standard di riferimento in
particolare nella patologia steno-occlusiva carotidea in
ampi trials clinici
• Tecnica luminografica: si basa sulla visualizzazione del
lume vascolare opacizzato dal mdc iodato introdotto
tramite cateterismo
Stroke maggiore 0.7/1%
• Tecnica invasiva
rischio
Stroke minore 4%
TIA, infarti lac.
• Ridotto numero di proiezioni limitano la
visualizzazione del vaso su 360° con possibile
sottostima delle lesioni AGF rotazionale
Indicazioni cliniche imaging
vasi epiaortici
•
Patologia aterosclerotica
9 Steno-occlusiva –trombotica (circa 30% ictus ischemici)
•
9
9
9
9
9
9
9
Patologia non aterosclerotica
Dissezione
Aneurismi-pseudoaneurismi
Malformazioni
Neoplasie
Compressioni vascolari
Traumi
Arteriti
Patologia aterosclerotica
ruolo imaging
¾ Localizzazione
¾ Grado ( diametro
minimo/area)
¾ Estensione (ax-long)
¾ Lesioni tandem e origine
vasi epiaortici
¾ Morfologia e composizione
della placca
Localizzazione
Punti critici
diramazioni vascolaribiforcazione :
fenomeno della
separazione dei flussi e
flusso controcorrente
Placche eccentriche e
spesso posteriori!
Grado di stenosi
Criteri NASCET/ECST
(diametro vasale minimo-AGF)
¾ Lieve
¾ Moderata 1
¾ Moderata 2
¾ Severa
¾ Occlusione
1-29%
30-49%
50-69%
70-99%
NB:il
NB calcolo della % di stenosi può
variare a seconda del punto di
riferimento:
% stenosi = (1-L/R) x 100
Riduzione del rischio di stroke /
Grado
di
stenosi
endoarterectomia vs tp medica
Indicazioni chirurgiche
•Beneficio in paz sintomatici con stenosi >70%
CRITERI CLINICI
•ModerataCRITERI
riduzione RADIOLOGICI
del rischio di stroke in
pazienti sintomatici con stenosi tra 50-69%
•ACASs TRIAL : paz asintomatici possono
beneficiare del trattamento anche con stenosi
>60%
70!
stenosi emodinamicamente significativa
Grado di stenosi
Misura del CSI
Carotid stenosis index
¾ Si riferisce alla misura diretta del diametro vasale
minimo sulle immagini assiali vere TC
¾ E’ in rapporto di correlazione lineare con i valori % di
stenosi calcolati secondo il criterio Nascet
Bartlett et al AJNR 2006-2007
Grado di stenosi-CSI
mm stenosi
2 ,2 mm
2,1 mm
2,0 mm
1,9 mm
1,8 mm
1,7 mm
1,6 mm
1,5 mm
1,4 mm
1,3 mm
1,2 mm
1,1 mm
1,0 mm
0,9 mm
0,8 mm
0,7 mm
0,6 mm
0,5 mm
0,4 mm
0,3 mm
0,2 mm
% stenosi
%
70%
1,3mm
Bartlett et all AJNR 2006-2007
mm
50-55%
52-57%
54-59%
57-62%
59-64%
61-66%
64-68%
66-70%
68-72%
70-74%
73-76%
75-78%
77-80%
80-82%
82-84%
84-86%
86-88%
89-90%
91-92%
93-94%
95-96%
Grado di stenosi
La
riduzione
%
dell’area di stenosi e
del diametro minimo
di stenosi sono in
relazione non lineare:
in caso di stenosi
concentrica:
A=D x (2-[D/100])
*Relazione non costante per
stenosi eccentriche
Ota H. et all, Radiographics 2005
Bartlett et all AJNR 2006
Peculiarità delle singole tecniche di visualizzazione dei vasi in
angio-TC-RM
Parametro :
assiale
VR
Riduzione
diametro
preferibile
possibile
possibile
possibile
Riduzione
area
possibile
impossibile
impossibile
impossibile
Visione
panoramica
difficile
facile
facile
facile
moderata
severa (TC)
severa (TC)
modesta
Degradazione modesta
lume da stent
o
calcificazioni
MIP
CPR
grado di stenosi- immagini di proiezione
Grado di stenosi vessel analisys
Sviluppo di software specifici per post- processing
assistito della valutazione morfometrica vascolare
TC-MR
Hernandez -Hoyos et al Radiographics 2002;22:421
Boskamp T. et al Radiographics 2004;24:287
Grado di stenosi vessel analisys
Estensione
Morfologia e composizione della placca
Placche predisposte a rottura e fissurazioni
possono essere associate ad alto rischio di
embolizzazione, occlusione, eventi
neurologici acuti
guardare oltre il grado di stenosi!
Importanza di un’ accurata delineazione della
morfologia della placca e rilievo di irregolarità
di superficie (ulcerazioni)
Consensus document AHA 2003
“placca vulnerabile”
9Tutti i tipi di placca con alta probabilità di
complicanze trombotiche e quelle a rapida
progressione
9Le più frequenti sono le placche suscettibili di
rottura
esteso core lipidico e cappuccio
fibroso sottile
Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664
Placca vulnerabile
reperti istologici
Criteri maggiori
Criteri minori
Infiammazione attiva
Nodulo calcifico superficiale
Cappuccio fibroso sottile largo core lipidico
Glistening yellow
Denudazione endotelio con
aggregazione superficiale
piastrine
Emorragia intraplacca
Disfunzione endoteliale
Rimodellamento positivo vaso
Stenosi>90%(coronarie)
Naghavi. et al Circulation 2003;108:1664
TC :valutazione densitometrica
Core lipidico
(emorragia
necrosi)
Componente
fibrosa
Effetto blurring
Effetto blooming
Componente
calcifica
-20 / 60U.H Placca“instabile”
60 / 130U.H Placca “stabile”
Pitfalls:
filtro di ricostruzione / zooming
placche altamente
>130U.H
Malattiacalcifiche
aterosclerotica
diffusa
De Weert et al Ateroscler
Thromb Vasc Biol 2006
Saba et al AJNR 2006-2007
RM :valutazione intensità di
segnale
Approccio multiparametrico tecniche
9 bright blood
3D TOF ++ cappuccio fibroso
9 black blood
imaging morfologico T1-DP-T2
Altre: Diffusione; gadolinio
Hatsukami T.S.Circulation 2000;102:959
Yuan C. et al Radiology 2001;221:285
Saam T. et al Radiology 2007;244:64
Imaging molecolare
Allo studio sostanze markers di attività di placca TC-RM
rilevabili (PET, SPECT,TC/PET, TC/SPECT, MRI/PET)
Work in progress
TC
9N1177
Micelle loaded con Iodio
macrofagi
RM
9USPIO macrofagi
Ultrasmall paramagnetic iron oxide effetto T2*
9EP2104R fibrina
Farouc a.et al Circulation2007;16:1052
Imaging vasi epiaortici
• Tutti gli studi pubblicati negli ultimi 8 aa ritengono
MDCTA e MRA metodiche consolidate e altamente
Tuttiaffidabili
gli studi rilevano
nella valutazione vv epiaortici
¾•L’affidabilità
della valutazione
visivaMDCT
dei vasie MRA
accantovsaiDSA
metodi
Le % di accuratezza
diagnostica
CAD >> esperienza!
non sono direttamente confrontabili
Due considerazioni interessanti:
¾La
elevata sensibilitàa diversa
e specificità
della 3DTOF
diagnosi
ÎApparecchiature
performance
++CT-nella
emergenti
datidi
stenosi
vascolare
>> “ TOF might be still cost effective????”( a costo
MRA
3T
diÎTecnica
ridotta ris.diversa
spaziale(TOF/CEMRA
e visualizzazione
arco)
vs DSA)
PJ; Radiology
ÎDifferenti parametri di cfrNederkorn
oltre al grado
di stenosi 2003
nella
patologia occlusiva ( metodo di analisi –tipo di ricostruzione )
Î MDCT/MRA vs DSA o AGF rot
CONCLUSIONI
Correlazioni significative tra MDCTA-CEMRA-DSA
stenosi carotidea
Stenosi ACI
>70%DOPPLER:
ECO+ECO
screening
sensibilit
à
specificità
MSCTA/MRA:
MRA
93%-97%
82-93%
routine/follow
up terapia
routine
MDCTA
85%
-95%:
93%-98%
DSA
Casi selezionati
9Irregolarità di superficie
più frequentemente viste
con MDCTA Trattamenti endovascolari
9MDCTA e MRA rilevano più ulcerazioni di DSA
Caso clinico : maschio 39 aa accede al DEA
con emiplegia sinistra insorta da c.a. 3 h
elegibile per trombolisi sistemica
Grazie per l’attenzione!
