Ecocolordoppler VSA

RIUNIONE SIN-SNO Umbria
L’ecocolordoppler può essere l’unico esame per
decidere di intervenire chirurgicamente su una
stenosi carotidea?
Laura Maria Greco
U.O. di Neurologia
Ospedale di Gubbio/Gualdo Tadino
Perugia 05/12/2014
Mezzi Diagnostici per identificare
una stenosi carotidea
•
•
Ultrasonografia
(Ecocolordoppler VSA e TC; Doppler TC)
Imaging radiografico non invasivo
(angio TC e/o TC spirale; angio RMN)
•
Angiografia
•
Quale erogare al mio paziente?
Appropriatezza
Rapporto rischio/beneficio
….è appropriata quella prestazione per cui i benefici per il
paziente superano i rischi in misura tale da giustificarne
l’erogazione
R.Brook
Appropriatezza
•
La cosa giusta
•
Al soggetto giusto
•
Al momento giusto
•
Da parte dell’operatore giusto
•
Nella struttura giusta
•
Nel modo giusto
L’esame di scelta per la diagnosi e lo screening della
patologia cerebrovascolare e l’eco(color)Doppler.
E’ indicato nei pazienti con TIA e Stroke recente per un
inquadramento etiopatogenetico, ai fini prognostici e
per un indirizzo terapeutico
(raccomandazione di grado A)
Casi Clinici
I° Caso Clinico
•
•
•
•
Paziente
APR:
APP:
Ecocolordoppler VSA:
•
Angio TC vasi del collo: stenosi subocclusiva a destra e stenosi dell’85% a sx
•
Richiesta
confronto in merito al risultato “diverso” tra le due
metodiche diagnostiche: rivalutazione dell’angio TC
secondo i criteri NASCET ed ECST
•
Rischio di inviare
il pz in Chirurgia Vascolare in condizioni di
asintomaticità e al limite delle indicazioni chirurgiche
•
Diagnosi finale:
sindrome bradi-tachi-Impianto di PMK
definitivo bicamerale
82 anni, maschio
cardiopatia ipertensiva-degenerativa, dislipidemia
episodi sincopali ricorrenti,
ateromasia concentrica, calcifica, che induce
stenosi del 75% a destra e del 70% a sinistra
L’imaging radiologico deve essere riservato,
se in presenza di provata affidabilità locale, in:
• Patologie plurifocali dei TSA
• Completamento diagnostico del circolo intracranico dove sia
ritenuto opportuno ai fini di una pianificazione terapeutica
• Ecodoppler di insufficiente valore diagnostico (calcificazioni)
con sospetta lesione significativa dei vasi extracranici sotto il
profilo emodinamico e/o clinico
(raccomadazione grado C, livello IV)
L’angiografia integrativa può essere riservata:
•
Nei casi in cui sia stato ipotizzato un trattamento chirurgico o
endovascolare e l’equipe chirurgica non sia solita pianificare un
intervento sulla scorta degli accertamenti non invasivi
•
Quando la diagnostica non invasiva non sia stata di sufficiente
chiarimento o non correlabile alla clinica
•
Nei casi sospetti di vasculiti, dissezioni, malformazioni del circolo
cerebrale
•
In assenza di possibilità di studio dei circolo intracranico con
metodiche non invasive o di imaging radiologico
•
Nei casi di sospetto con indagini non invasive di lesioni
pluripeduncolari dei tronchi sopraortici all’emergenza e in cui non sia
possibile un imaging radiologico
I rischi attuali angiografici sono:
 stroke e mortalità da 0.5 a 1%
 emorragia 2%
 embolizzazione 2%
 reazioni allergiche 1%
Limitazioni della metodica
neurosonologica
• Collo corto
• Biforcazione carotidea alta
• Vasi tortuosi
• Sutura chirurgica, ematoma post-operatorio, cicatrice
• Incapacità a ruotare il capo per artrite
• Incapacità a mantenere il clinostatismo per patologie
respiratore e cardiache
• Paziente non collaborante
Mezzo di Contrasto?
•
Il Sonovue (Bracco, Milano, Italy) è un mdc
ecografico di seconda generazione. E’ costituito
da una sospensione acquosa di microbolle
fosfolipidiche stabilizzate contenenti esfluoruro di
zolfo (SF6)
•
Esso dimostra elevata eco-reflettività, elasticità
e resistenza alla pressione dando così origine a
segnali armonici anche a basse frequenze di
insonazione (basso indice meccanico)
•
Per dosi comprese tra 0.03 e 0.3 mL/Kg l’SF6 è
ben tollerato ed eliminato per il 90% per via
polmonare entro 11 min dalla somministrazione
Morel DR, Invest Radiol 2000
II° Caso Clinico
•
•
Paziente
APR:
72 anni, maschio
•
•
APP:
Ecocolordoppler VSA:
recidiva di ictus ischemico (PACI sx)
•
Angio RM vasi del collo: studio artefattato da grossolani movimenti di
pregresso ictus ischemico emisferico sinistro;
cardiomiopatia dilatativa con EF nei limiti;
ipertensione arteriosa sistemica; Dislipidemia; IRC
stenosi severa >80% a sinistra, sintomatica;
stenosi preocclusiva a destra
deglutizione del paziente, si apprezza comunque
una mancata visualizzazione della carotide interna
destra verosimilmente alla biforcazione
•
Intervento di TEA sx ( eversione )
•
Pz al momento asintomatico ed in attesa di
valutazione per intervento di TEA a destra
Limiti delle metodiche radiologiche
•
Scarsa collaborazione del paziente
•
Difficoltà ad effettuare il mdc per allergia, IRC…
•
L’esame angio RM sovrastima le stenosi>70%; non è
attendibile nella diagnosi di occlusione completa; in
caso di placche calcifiche sovrastima la stenosi
(disomogeneità locali)
Vantaggi della diagnostica neurosonologica
 Non invasiva
 Basso costo
 Facilmente ripetibile
 Attendibile
Take Home Message
Quando all’ ecodoppler la stenosi sintomatica
è > 70% Nascet,
non servono altri esami,
ma serve…il chirurgo entro 15 giorni