Linee Guida per il Management del Dolore

Linee Guida per il Management
del Dolore Toracico
Iadanza A. Angori P. Grattacaso V.
Feber D. Sandoiu D. Vichi F.
Il dolore toracico è un sintomo comune e molto spesso
causato da condizioni benigne.
Nelle situazioni nelle quali la condizione è pericolosa per
la vita, il trattamento ha maggiori probabilità di successo
se iniziato immediatamente dopo l’insorgenza dei
sintomi.
Uno dei maggiori problemi riguardo i sintomi toracici è
che essi sono variabili e percepiti molto differentemente
dai pazienti.
La severità del dolore non è un indice attendibile di
complicanze imminenti, quali l’arresto cardiaco.
Esiste quindi la necessità di saper differenziare le varie
forme di dolore toracico per determinare le condizioni
che possono essere pericolose e quindi ridurne l’elevata
mortalità extra-ospedaliera.
Algoritmo per la diagnosi del dolore toracico acuto
Sintomi del dolore toracico
Anamnesi clinica e farmacologica
Intensita?
Durata?
Localizzazione?
Irradiazione?
Modifiche posturali/movimento
Influenza introduzione cibo/liquido
Reazione alla Nitroglicerina sl
Dolore Somatico
Dolore Viscerale
Cardiaco
Ischemico
Muscolo
Scheletro
Cute
IMA
SCA
Non Cardiaco
Non Ischemico
Miocardite
Cardiomiopatia
Pericardite
Polmone
GI
Aorta
Mediastino
Psichiatrico
Diverse cause di Dolore Toracico non-Ischemico
Patologia
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Segni e sintomi differenziali
Reflusso GE, Spasmo esofageo Assenti modificazioni ECG; bruciore precordiale; Dolore in posizione supina
ma anche durante sforzo (simile alla angina pectoris)
Embolia Polmonare
Tachipnea, Ipossiemia, Ipocapnia; Iperventilazione; PaCO2 decresce;
assente congestione polmonare al Rx Torace, Simula IMA inferiore
(STsopraelevato in D2,D3, aVF) o sovraccarico cuore dx (S1Q3)
Iperventilazione
Sintomo principale dispnea, frequente in giovani pazienti,
Formicolii e torpore agli arti, Vertigini; PaCO2 ridotta, PaO2 aumenta
Pneumotorace spontaneo
Dispnea; dolore emitoracico e nei movimenti respiratori;
Segni ascultatori; Diagnostico Rx Torace
Dissezione aortica
Dolore severo migrante; nella dissezione tipo A coinvolgente l’ostio coronarico
con ostruzione e segni di ischemia (inferoposteriore); insufficienza aortica acuta
Pericardite
Cambi di postura e la respirazione modificano il dolore; Sfregamenti pericardici;
ST sopraelevato senza depressione ST reciproca.
Pleurite
Dolore lancinante nei movimenti respiratori; tosse.
Costocondrite
Dolore alla palpazione, movimenti toracici influenzano il dolore; ECG normale
Herpes Zoster precoce
Parestesie localizzate prima del rash
Ulcera, colecistite, pancreatite Esame clinico ( Addome acuto può simulare una ischemia della parete inferiore)
Depressione
Sensazione continua di pesantezza toracica; ECG normale
Battiti ectopici
Transitori, nella regione dell’apice cardico
Alcool correlato
Prsenza di pancreatite, esofagite, gastrite, anemia macrocitica, anoressia,
disturbi psichiatrici
Dolore ischemico cardiaco
La severità dei sintomi e l’esito clinico nei pazienti con sindrome coronarica acuta (SCA)
non sono direttamente correlate.
I pazienti con SCA descrivono il loro dolore come diffuso al di sopra di una estesa area della
parete toracica anteriore e non ben localizzabile.
Il dolore può essere irradiato al braccio sinistro e/o destro così come al collo e alla schiena.
Condizioni sociali, professionali ed età influenzano la descrizione dei sintomi.
Le donne colpite da un IMA è stato osservato presentare dolore più frequentemente nella
schiena, nel collo e nel giugulo.
Sintomi associati al dolore toracico ischemico
L’oppressione precordiale o il dolore che occorrono nelle SCA sono generalmente
accompagnate dalla stimolazione del sistema nervoso autonomo. Quindi, il paziente appare
pallido, diaforetico e freddo al tatto. Nausea e vomito possono essere presenti.
Il dolore toracico intenso evoca esso stesso reazioni nel corpo con attivazione simpatica, ma
anche disordini non cardiaci quale l’aneurisma aortico dissecante può essere accompagnato
da pronunciati sintomi associati. I sintomi associati dovrebbero essere valutati assieme ai
segni clinici di altre patologie, quali infezioni, febbre, ansietà, nervosismo, agitazione.
Test diagnostici nel dolore toracico acuto
Le procedure diagnostiche nei pazienti con dolore toracico dovrebbero ottenere due principali
propositi:
(1) Rapida identificazione dei pazienti ad alto rischio per un rapida gestione pre-ospedaliera
(2) Riconoscere i pazienti nei quali non è presente una condizione pericolosa
La sensibilità di un ECG a 12 derivazioni per identificare un ischemia è stato riportato essere
bassa (circa del 50%) e tra il 2 e 4 % dei pazienti che sviluppano un IMA sono dimessi
dal dipartimento di emergenza inappropriata mente a causa di indici ECG normali.
Questa condizione è più frequente nella donna che nell’uomo.
Nei pazienti con dolore toracico di origine non cardiaca, altre cause dovrebbero essere
considerate il più presto possibile per evitare condizioni pericolose non diagnosticate
tempestivamente, quali la dissezione aortica e l’embolia polmonare.
Altre condizioni meno gravi quali malattie gastrointestinali (es. spasmo gastrointestinale,
gastrite o ulcera peptica) e disordini psichiatrici (es. attacco di panico), frequentemente
associati con dolore toracico, possono essere gestite senza elevata priorità.
L’Elettrocardiogramma (ECG)
L’obiettivo principale quando si esegue un ECG in un paziente con dolore
toracico è identificare una condizione di ischemia miocardica.
Tuttavia, l’ECG può anche rilevare la presenza di aritmie, segni di ipertrofia
ventricolare, blocchi di branca, deviazione assiale destra in pazienti con
embolia polmonare ed è generalmente una metodica diagnostica applicabile in
tutti i pazienti con dolore toracico.
La presenza di sopraslivellamento del tratto ST è stato
mostrato essere un marker sensibile e specifico di infarto
miocardico ed usualmente compare fin dai primi minuti
dall’origine dei sintomi. La presenza di un sopraslivellamento
ST è un segno diagnostico di IMA in circa l’80-90% .
Tuttavia, solo il 30–40% dei pazienti con dolore toracico acuto
che sviluppano un IMA presentano un ST sopralivellano
all’ingresso in ospedale.
E’ stato rilevato che le alterazioni del tratto ST sono più
marcate nell’uomo rispetto alla donna con IMA.
La presenza di depressione del tratto ST indica ischemia
miocardica ma la capacità di identificare un’IMA evolvente è
scadente è solo circa il 50% dei pazienti con tali modificazioni
ECG svilupperanno un IMA .
L’inversione simmetrica delle onde T sono un segno non
specifico che può indicare diversi disordini che includono
l’ischemia miocardica, miocardite ed embolia della polmonare.
Circa 1/3 dei pazienti accettati al dipartimento di emergenza con dolore toracioco
acuto hanno un ECG normale. Ma, tra questi pazienti, il 5-40% svilupperà un
IMA.
Riguardo i pazienti con dolore toracico acuto ed assenza di segni ECG di
ischemia miocardica acuta, solo il 4% presenta una storia di malattia delle arterie
coronariche (CAD) ed il 2% dei paziente senza storia di CAD sviluppa un’IMA.
Markers Biochimici
I Markers Biochimici sierici sono misurati per diagnosticare o escludere necrosi
miocardica. Troponina T/I, mioglobina e CPK-MB, sono i più usati. Essi sono tempo
dipendenti.
ü Utile
il prelievo ematico a domicilio del paziente al fine di ottenere un dosaggio
basale dei markers, che saranno successivamente monitorizzati nelle successive 6-24 ore
dalla comparsa dei sintomi toracici.
ü I markers biochimici sono un ausilio diagnostico indispensabile per il clinico quando:
- i sintomi toracici sono atipici;
- non sono presenti evidenziabili significative alterazioni del tratto ST all’ECG
- coesistono dei blocchi branca che possono mascherare alterazioni ischemiche
ü Pertanto
considerare sempre il trasporto in ospedale al fine di monitorizzare
l’andamento dei markers biochimici durante un periodo di osservazione clinica in tutti i
casi in cui l’eziologia del dolore toracico non sia chiaramente determinata.
La gravità dei sintomi è uno scadente indicatore del rischio che il paziente possa essere
affetto da condizioni pericolose per la vita.
Un paziente che è emodinamicamente instabile (shock, ipotensione) o che manifesta una
aritmia (bradicardia/tachicardia) necessita di attenzione immediata nel ricercare le cause
sottostanti.
Se una condizione pericolosa per la vita è sospettata:
• Non perdere tempo nel ricercare una chiara diagnosi
• Ottimizzare le condizioni del paziente per ridurre il dolore, ridurre ansia e
stabilizzare eventuali disturbi elettrici o emodinamici.
Se un IMA è sospettato dovrebbe essere iniziato il seguente trattamento:
• Accesso Venoso
• Monitoraggio ECG e Defibrillatore sempre disponibile
• Saturazione 02
• Ossigeno
• Aspirina (Bufferin 325mg os; Flectadol 500-1000 gr ev)
• Nitrati (Carvasin 5mg, Natispray 2 puffs; Diniket o Venitrin 2 fl in 250cc secondo la
clinica e P.A.)
• Morfina ev (3-5mg ripetibili ev)
• Indicazione alla Fibrinolisi o alla PTCA primaria
Dolore toracico
ECG
Reazione alla Nitroglicerina sl
Sospetto di SCA
Considera aspirina
e betabloccante
SI
NO
Elevazione ST
SI
NO
Riperfusione immediata Markers biochimici
(fibrinolisi o PTCA) Osservazione clinica
Considera altre eziologie
Emodinamicamente instabile
SI
Ecocuore
e/o TAC/RMN
NO
Considera altre indagini
RX Torace
Oggi non esiste un algoritmo raccomandato ed
universalmente applicabile che può essere usato
per i pazienti con dolore toracico.
=
Il giudizio clinico è ancora il più importante fattore
per un’appropriata gestione di tali pazienti.
Gestione del Dolore Toracico
Obiettivi primari nella valutazione e nel trattamento del paziente da parte del team
dell’ambulanza sono:
•
•
•
•
•
mantenere le funzioni vitali
stabilizzare le condizioni del paziente
iniziare l’iter diagnostico
cominciare il trattamento sintomatico
prevenire lo sviluppo di complicanze e di danno permanente.
La necessità di agire rapidamente è aumentata se il paziente presenta, in anamnesi, una storia
di patologia coronarica o elevato rischio di aterosclerosi (ad esempio, iperlipemia,
diabete, fumo di sigaretta, ipertensione, sesso maschile con età superiore a 50 anni, sesso
femminile con età superiore a 60 anni o storia familiare di cardiopatia ischemica).
Non è sempre possibile, tuttavia, ottenere informazioni anamnestiche complete o attendibili,
sulla scena o in sede di ambulanza.
Solo con la valutazione clinico-anamnestica, l’accuratezza diagnostica da parte di clinici
esperti è del 75% ca. Con l’addizione dell’ECG, l’accuratezza diagnostica può aumentare
al 90-95%.
In prima istanza è fondamentale decidere se il paziente necessiti di trasporto rapido.
A tale scopo, può essere utile seguire il seguente schema, in grado di mettere in evidenza
situazioni ad elevato rischio, che necessitano di rapido ricovero:
Sintomatologia
Dolore toracico continuo e persistente possibilmente associato a:
- dispnea
- sudorazione fredda
- senso di costrizione toracica
- sensazione di “oppressione”
- irradiazione alla gola, alle spalle, alle braccia o all’epigastrio
- ricorrenza di dolore toracico
Respiro
Frequenza respiratoria aumentata (> 24/min), dispnea severa,
utilizzo dei muscoli respiratori accessori
Stato di coscienza Livello di coscienza depresso
Circolazione
Frequenza cardiaca <40 bpm o >100 bpm
Pressione arteriosa sistolica <100 o >200mmHg
Mani e piedi freddi
Elevata pressione venosa giugulare (turgore)
ECG
Sopra/sottoslivellamento del tratto ST
ECG non diagnostico per aritmia, disturbi di conduzione o blocco
A-V di grado elevato, Tachicardia ventricolare
Saturazione O2
<90%
L’ECG, associato all’anamnesi ed all’esame obiettivo, rappresenta la risorsa più importante
per la diagnosi pre-ospedaliera di SCA.
Un ECG a 12 derivazioni è rapidamente disponibile, economico, e dovrebbe essere sempre
registrato nei paziente che riferiscono sintomi toracici, in particolare quando la causa del
dolore toracico non è sufficientemente chiara dall’esame fisico e dalla storia del paziente.
• L’ECG va effettuato ed interpretato sul posto, rapidamente dopo il primo contatto con il
paziente (entro 5 minuti).
• Sempre utile il confronto tra diversi ECG (anche pregressi) per valutare la presenza di
significative alterazioni ECG della morfologia o del ritmo.
• Tutti i soggetti con dolore toracico da possibile causa cardiaca dovrebbero essere distesi
sulla barella e posizionati nella maniera più confortevole per il paziente, ma la
raccomandazione è di elevare la parte superiore del corpo di circa 40° come punto di
partenza.
•Il monitoraggio cardiaco continuo facilita una rapida defibrillazione in caso di FV o TV ed
una maggior velocità di decisione in ogni situazione clinica, ma non dovrebbe sostituire la
valutazione clinica continua.
•La pulsossimetria può dare informazioni utili. Il monitoraggio automatico della pressione
arteriosa può anch’esso essere utile.
•Fondamentale reperire prima possibile un accesso venoso.
Gli ospedali dovrebbero essere allertati sull’imminente arrivo di pazienti con sospetto IMA
in modo da ridurre il tempo porta-riperfusione, permettendo l’organizzazione di un
tempestivo intervento terapeutico (fibrinolisi, se non effettuata o angioplastica).
Il personale dell’ambulanza dovrebbe riferire il tempo di arrivo previsto ed accurate
informazioni sulle condizioni del paziente, incluso la severità del dolore, le condizioni
emodinamiche, il ritmo cardiaco e le caratteristiche dell’ECG.
• Il dolore deve essere sedato prima possibile, essendo responsabile dell’ansia e di
peggioramento dell’ischemia da stimolazione simpatica. Il farmaco da utilizzare è la
morfina e.v.
• Nei casi con prevalente componente ansiosa, può essere utile la somministrazione di una
benzodiazepina, anche se molto spesso la morfina è sufficiente a controllare anche questa
componente.
• La nausea o il vomito e la bradicardia, frequenti nelle prime fasi dell’infarto, in parte
dovute ad ipertono vagale riflesso, in parte agli effetti collaterali dei farmaci somministrati
(morfina, beta-bloccanti), possono essere antagonizzati con la somministrazione
rispettivamente di metoclopramide i.m. o di atropina e.v.
• L’aspirina migliora significativamente la prognosi dei pazienti con sospetta SCA e
l’efficacia sembra essere indipendente dalla somministrazione precoce o tardiva del
farmaco, pertanto l’acido acetilsalicilico (preferibilmente 150-300 mg) deve essere
somministrato, in assenza di controindicazioni chiare, in tutti i pazienti con sospetta SCA,
indipendentemente dal tempo trascorso dall’insorgenza della sintomatologia.
Visto che l’azione antipiastrinica dell’ac. Acetilsalicilico si esplica in circa 30 minuti, tale
farmaco va somministrato prima possibile, senza aspettare di essere giunti al Pronto
Soccorso, vista la facilità di somministrazione (e.v., i.m. o per os), e la buona tollerabilità di
una singola dose.
• I beta-bloccanti possono essere considerati, in ambulanza, nell’IMA con ipertensione
arteriosa, o con tachiaritmie e possono avere un effetto antidolorifico aggiuntivo.
Per un utilizzo routinario, comunque, il rapporto tra potenziali benefici e possibili effetti
collaterali (ipotensione e bradicardia in pazienti che hanno ricevuto anche il nitrato e/o il
fibrinolitico) deve essere attentamente considerato.
• I nitrati sono indicati nel dolore persistente o lo scompenso cardiaco in corso di IMA o
angina instabile (senza coinvolgimento del ventricolo destro), ma ad oggi, non vanno
utilizzati routinariamente in tutte le sindromi coronariche acute. Possono essere deleteri in
caso di ischemia o infarto del ventricolo destro, che può complicare le alterazioni della
ripolarizzazione nelle derivazioni inferiori (DII, aVF, DIII).
• Secondo le conoscenze attuali, l’uso profilattico di lidocaina o altri antiaritmici nella fase
pre-ospedaliera, non può essere raccomandato.
Bibliografia
•
•
L. Erhardt, J. Herlitz, L. Bossaert, et al. Task force on the management
of chest pain European Heart Journal (2002) 23, 1153–1176
Recommendations of a Task Force of the The European Society of
Cardiology and The European Resuscitation Council. The pre-hospital
management of acute heart attacks European Heart Journal (1998) 19,
1140–1164