triage del dolore toracico

ANMCO SICILIA
Congresso Regionale 2015
La gestione intraospedaliera del
dolore toracico: strategie nel paziente
che giunge direttamente in PS
Relatore
Dr. Rubino Gaspare
Dirigente Responsabile
UOC Cardiologia + UTIC
PO “Paolo Borsellino” Marsala
VALDERICE
2/3 Ottobre 2015
Hotel Tonnara di Bonagia
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico rappresenta uno dei principali
problemi della medicina d’urgenza, poiché costituisce la
causa più frequente di accesso al Pronto Soccorso (~5 %
di tutte le visite effettuate) e, in caso di mancata
diagnosi di infarto acuto del miocardio (IMA) e
dimissione impropria, comporta una mortalità elevata
(2-4%)
Testing of Low-Risk Patients Presenting to the Emergency
Department With Chest Pain
A Scientific Statement From the American Heart Association
Circulation 2010
 Pertanto, la sfida per i medici è rapida identificazione di
coloro che necessitano di ricovero urgente e quelli con
una causa benigna che possono essere rimandati al
domicilio
 Il rapido riconoscimento dei pazienti con ACS deve essere
bilanciato dal riconoscimento dei pazienti con sindromi
non critiche, per le quali il ricovero in ospedale e
un'ampia valutazione sono inutili, costosi,
potenzialmente pericolosi.
Tale dolore deve escludere un’origine traumatica e non deve essere motivato da
altre evidenti cause locali come possono essere l’odontalgia, la periartrite scapoloomerale, radicolopatie vertebrali e l’infezione da herpes zoster.
24-6-2011 - GAZZETTA UFFICIALE DELLA
REGIONE SICILIANA - PARTE I n. 27
Selezione dei pazienti con sospetto infarto miocardico
È raccomandabile considerare come sospette sindromi coronariche acute
tutte quelle situazioni in cui venga riferito un dolore di origine non
traumatica, in persone con età > 35 anni, localizzato al di sopra della linea
ombelicale trasversa, eventualmente irradiato alle braccia, al dorso, al
giugulo e fino alla mandibola, con durata > 10 min; tale sospetto può
essere rafforzato dal dato anamnestico di precedenti episodi
cardiovascolari, dalla presenza di ipertensione, tabagismo, diabete
mellito, dislipidemia, obesità, familiarità, insufficienza renale.
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
Per tale motivo, ogni dolore toracico non motivato da altra sicura causa locale è
un’emergenza sanitaria, soprattutto, se associato a specifiche priorità di rischio quali:
SINTOMATOLOGIA TIPICA
FATTORI DI RISCHIO
ETA’
2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
- la sintomatologia tipica per sindrome coronarica acuta descritti come senso di
oppressione o ‘stretta’ al torace o senso di peso epigastrico. In alcuni casi , il
dolore mima situazioni precedenti di presentazione nei pazienti già affetti da
cardiopatia ischemica. Talora, per attivazione del sistema nervoso autonomo, il
paziente si può presentare pallido, sudato e freddo e con alterazione delle
funzioni vitali. Questi sintomi individuano soggetti ad alto rischio per sindrome
coronarica acuta. Quadri clinici atipici nella modalità di presentazione sono più
frequenti negli anziani, nel sesso femminile e nei pazienti affetti da diabete mellito
2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline
Usuale localizzazione del
dolore miocardico ischemico
Mascella
Lato destro
Epigastrio
Dorso
Sedi meno frequenti del dolore miocardico ischemico
Presentazioni atipiche
Attenzione a: «mancanza di respiro», astenia generalizzata.
sincope, alterazioni dello stato di coscienza e dolore
addominale (soprattutto negli anziani).
A volte la dispnea e/o l’astenia possono essere gli unici
sintomi di presentazione: “equivalenti anginosi”.
Le donne e i pazienti diabetici colpiti da un IMA hanno
sintomi più atipici e presentano dolore più frequentemente
alla schiena, al collo e al giugulo.
2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline
Circulation 2010
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
Priorità di rischio
- i fattori di rischio per cardiopatia ischemica(fumo, obesità, dislipidemia,
familiarità, diabete, sedentarietà, ipertensione, predisposizione genetica:
iperomocisteinemia, trombofilia), per dissezione aortica(Ipertensione arteriosa,
Arteriosclerosi, Aneurisma aortico; Valvulopatie aortiche acquisite, Anomalie
cardiovascolari congenite, Sindrome di Marfan, Sindrome di Ehlers-Danlos,
Sindrome di Turner, Abuso di cocaina, gravidanza)ed per embolia
polmonare(recenti interventi chirurgici che costringano a immobilità fisica,
cancro, aterosclerosi);
- l’età di esordio (maggiore o uguale ai 35 anni). Tale limite di età è quello
attualmente adottato, ma lo stesso è suscettibile di revisione anche in relazione
alla presenza di patologia cardiovascolare e dei relativi fattori di rischio nell’età
giovanile.
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
pazienti con dolore toracico acuto e sopraslivellamento persistente all’ ECG
del tratto ST (>20 min).
CODICE ROSSO: ACCESSO IMMEDIATO
Assenza di una o più funzioni vitali ( coscienza, respiro, polso).
grave instabilità emodinamica (segni di shock o insufficienza respiratoria )
Diagnosi accertata di IMA dal sistema 118 o in ps dopo evidenza
elettrocardigrafica di STEMI
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
ACCESSO ENTRO 15 MIN
Verrà assegnato il codice cromatico giallo ai pazienti che si presentano al dipartimento
di emergenza per ‘dolore toracico’ associato a sintomatologia tipica ,oppure a
sintomatologia atipica ma associato a fattori di rischio (per cardiopatia ischemica,
per dissecazione aortica ed per embolia polmonare) e/o età maggiore o uguale ai 35
anni.
CODICE GIALLO DOVRA INOLTRE ESSERE ATTRIBUITO AI PAZIENTI ANZIANI E
DIABETICI che si presentano con sincope, presincope, astenia o dispnea
In tutti gli altri casi, vi sarà un’attribuzione del codice cromatico in relazione allo
stato di sofferenza.
Protocollo gestionale DI TRIAGE del codice
giallo cardiologico
Per i pazienti a cui è stato attribuito il “codice giallo”, l’accesso alla visita medica è,
compatibilmente con altre urgenze/emergenze in atto, quasi immediato.
L’infermiere di triage entro 10 min dalla registrazione, in caso di bassa affluenza (o altrimenti
coadiuvato dall’ infermiere dell’OBI o di sala se non impegnati in altra emergenza) dovrà:
• Posizionare la persona su lettino da visita
• Controllare pressione arteriosa, saturazione d’ossigeno, frequenza cardiaca e
temperatura
• Eseguire elettrocardiogramma a 12 derivazioni entro 10 min dalla registrazione
• Richiesta di documentazione pregressa (ecg precedenti)
• Far visionare ecg al medico di sala che ne apporra una firma e ora di presa visione
• Reperire 1-2 accesso venoso periferico
• Esecuzione di prelievo venoso (routine cardiologica)
• collegare il paziente a monitor multiparametrico
The ECG can be relatively normal or initially nondiagnostic; if this is the case, the ECG should
be repeated (e.g., at 15- to 30-minute intervals during the first hour), especially if symptoms
recur (21).
Se il paziente non può accedere in sala visita entro 15 minuti per la presenza di altre
emergenze, rivalutare il paziente ogni 10-15 min ai fini di stabilire eventuale modifica del
codice assegnato,
IMA: Quadro Enzimatico attuale
2014 AHA/ACC NSTE-ACS Guideline
LINEE GUIDA NSTE-ACS Versione 2015
Le nuove linee guida propongono anche un algoritmo semplificato per la
diagnosi dei pazienti con sospetto NSTEMI (infarto miocardico senza
elevazione del tratto ST). Nei centri che dispongano del test della
troponina ad elevata sensibilità, questo test andrà effettuato all’arrivo del
paziente, quindi ripetuto dopo appena un’ora, per fare diagnosi di
NSTEMI o escluderlo, senza attendere le tre ore ‘tradizionali’
Il protocollo a un’ora accelera però la diagnosi e di conseguenza il
trattamento; oppure esclude questa condizione, consentendo così di
dimettere prima i pazienti dal pronto soccorso .
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA,2012
GIORNALE ITALIANO DI CARDIOLOGIA,2012
Viene impiegato per calcolare la probabilità di una
causa che ha scatenato l'evento verificato
HEART SCORE
(geniale acronimo di History-ECG-Age-Risk factors-
Troponin score)
Heart score
l’Hs è superiore rispetto al TIMI, sia come capacità prognostica in
generale, sia come abilità di individuare pazienti realmente a
basso rischio di eventi avversi.
L’Hs è studiato per stimare il rischio di un outcome composito
costituito da infarto miocardico acuto, necessità di
rivascolarizzazione (PCI o BPAC) o morte a 6 settimane, il
cosiddetto MACE. La performance è calcolata basandosi solo sul
primo dosaggio della TnI e non su quelli successivi.
Backus BE, Six AJ, Kelder JC et al. A prospective validation of the HEART score for
chest pain patients at the Emergency Department. Int J Cardiol 2013; 168: 2153-2158
Errori da evitare con l’ECG
 mancata esecuzione di un ECG nel dolore
toracico
 mancata esecuzione di ECG negli anziani che si
presentano con sincope, presincope, astenia,
vomito, nausea, diaforesi o dispnea
 mancata ripetizione di ECG, soprattutto quando
il primo era anormale o nel paziente ad alto
rischio
 mancato confronto tra ECG eseguito e
precedenti (chiedete di averne uno)
TAKE HOME MESSAGE
DOLORE TORACICO
1) Atipico è tipico
 Nessun caso è assolutamente tipico e non perdere tempo a cercare quel
elemento che ti permetterà di non fare tutti gli esami necessari
2) Gli anziani sono diversi
 Il paziente con età avanzata ha sintomi diversi dal giovane, e si può presentare
solo con sincope, presincope, astenia, vomito, nausea, diaforesi o dispnea.
Spesso si sbaglia la diagnosi perchè non presentano il quadro classico
3) Elettrocardiogrammi
 Leggeteli, rileggeteli e ripeteteli. Dopo aver letto un ECG, riguardatelo cercando i
cinque diversi quadri di IMA e cercate segni di ischemia localizzata
4) Fate enzimi seriati
 Una sola determinazione è probabile che mancherà la diagnosi di IMA
TRIAGE DEL DOLORE TORACICO
Protocollo gestionale del dolore toracico in OBI
Una volta terminate le procedure di emergenza e diagnostiche accompagna il paziente in
UTIC/CARDIOLOGIA o in sala di osservazione breve consegnando il paziente all’infermiere predisposto e
informandolo di eventuali criticità(es. alterazione dei parametri vitali, grado di autonomia del paziente) e
della terapia praticata.
L’infermiere dell’OBI con l’aiuto degli ausiliari/oss dovrà:
• Provvedere alla assistenza e alla cura dei bisogni del paziente
• Applicare monitor multiparametrico comprendente traccia elettrocardiografica
• Raccogliere anamnesi farmacologica se non nota e controllo della documentazione di
ricovero(consenso informato)
• Eseguire nuovo prelievo a tre ore dall’esecuzione del primo,
• Eseguire nuovo ecg a tre ore dal primo e mostrarlo al medico, il quale vi apporrà una sigla o deciderà
per la refertazione dello stesso
• Segnare sulla cartella infermieristica e sull’ ecg i parametri vitali del paziente al momento
dell’esecuzione dell’ elettrocardiogramma
• Segnare sulla cartella infermieristica e informare il medico di eventuale presenza di dolore durante
l’esecuzione dell’ ecg
• Recuperare il risultato degli esami eseguiti provvedendo alla comunicazione degli stessi al medico
• Ripetere ecg e avvisare il medico se, durante il ricovero osservazionale, il paziente dovesse riferire
comparsa di dolore toracico o dovessero verificarsi significative modifiche dei parametri vitali.
• I PAZIENTI CHE COMPLETANO L’OSSERVAZIONE (6--12 ORE) DEVONO ESSERE VALUTATI DAL
CARDIOLOGO PER STABILIRE IL PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO SUCCESSIVO ALLA
DIMISSIONE
Finalmente i ringraziamenti:
Dr. Francesca D’Angelo UOC di P.S.
Dr. Caterina Attardo UOC Cardiologia