Gestione del paziente con dolore toracico
montagna P.se
— Territorio
— Pronto soccorso S. Marcello P.se
— U.O. Medicina III S. Marcello P.se
Riferimento alle Linee guida ESC, adattando i percorsi
al nostro territorio ed alle risorse disponibili
Individuati 5 passaggi
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Step1: Triage
Step2: Valutazione iniziale (ECG, anamnesi, esame
obiettivo)
Step3: Orientamento diagnostico: Identificare i pazienti
con sindrome coronarica acuta (SCA-STEMI o –NSTE)
Step4: Trattamento d’urgenza da effettuare sul
territorio o in Pronto Soccorso ed inserimento del
paziente nel percorso ospedaliero più appropriato
Step5: Definizione del percorso da effettuare durante la
degenza in caso di ricovero in Medicina III
Chest Pain Score (CPS)
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Sede retrosternale, precordiale
+3
Sede Emitorace sn, collo, mandibola, epigastrio
+2
Sede Apex
-1
Carattere oppressivo, strappamento, morsa
+3
Carattere Pesantezza, ristringimento
+2
Carattere Puntorio, pleuritico, pinzettante
-1
Irradiazione Braccia, spalla, posteriore, mandibola
+1
Sintomi associati Dispnea, nausea, sudorazione
+2
— Se SCORE <4 = dolore “atipico”, bassa probabilità di
sindrome coronarica acuta
— Se SCORE ≥ 4 dolore “tipico”, alta probabilità di
sindrome coronarica acuta.
DOLORE TORACICO
Parametri vitali
Caratteristiche del dolore (Chest Pain Score)
Breve anamnesi e rapido esame obiettivo
ECG
(Troponina)
SCA-STEMI
SCA-NSTE
ECG normale o non
diagnostico
SCA-STEMI: trattamento
žMonitoraggio continuo
žTrasmissione ECG UTIC Pescia
žMorfina
žASA
ž(Nitrati)
žOssigenoterapia
žEparina sodica
žPlavix
ž(Beta-bloccante)
žTrattamento riperfusivo
Esordio dei sintomi <2 ore
PCI primaria se tempo door to balloon < 120
min
Trombolisi sistemica (in assenza di
controindicazioni) se tempo door to balloon
>120 min
Esordio dei sintomi > 2 ore e < 12 ore
Sempre PCI primaria
Esordio dei sintomi >12 ore
— Se entro le 24 ore possibile sia l’opzione PCI primaria
sia l’opzione ricovero in UTIC ed eventuale
coronarografia in elezione.
— Se >24 ore trasferimento del paz in UTIC Pistoia
SCA-STEMI
Timing de dolore
>2 ore e<12 ore
< 2 ore
Tempo door to
ballon < 120 min
Tempo door to ballon >120 min
Non controindicazioni
TROMBOLISI
PET/elisoccorso
UTIC Pistoia/Pescia
PET/elisoccorso
Emodinamica Pistoia/Pescia
PCI primaria
Controindicazioni alla terapia fibrinolitica
Controindicazioni assolute
— Ictus emorragico o ictus a eziologia ignota in
qualsiasi momento
— Ictus ischemico nei 6 mesi precedenti
— Patologia o neoplasia del sistema nervoso centrale
— Recenti traumi maggiori/chirurgia/traumi cranici
(nelle 3 settimane precedenti)
— Sanguinamenti gastrointestinali nell’ultimo mese
— Alterazioni della coagulazione note
— Dissecazione aortica
Controindicazioni alla terapia fibrinolitica
Controindicazioni relative
— Attacco ischemico transitorio nei precedenti 6 mesi
— Terapia anticoagulante orale
— Gravidanza o parto recente (nell’ultima settimana)
— Punture in sedi in cui non è possibile una compressione
— Rianimazione traumatica
— Ipertensione refrattaria (pressione arteriosa sistolica > 180
mmHg)
— Patologia epatica avanzata
— Endocardite infettiva
— Ulcera peptica attiva
IMA ad alto rischio
-
segni di infarto esteso,
FC >100/min,
PA <100 mmHg,
EPA,
segni di shock,
età avanzata (>75 – 80 anni)
Schema trombolisi sistemica
— Tenecteplase (TNK) in bolo e.v. se peso corporeo
<60 Kg: 30 mg, per 60-69 Kg: 35 mg, per 70-79 kg: 40
mg, per 80-89 kg: 45 mg, per >90 kg: 50 mg
— la siringa contenente il TNK è comunque graduata
anche con i Kg del paziente.
SCA-NSTE:3 percorsi possibili
In relazione ai dati anamnestici e clinici acquisiti ed
alla stratificazione del rischio riteniamo di inserire il
paziente nei seguenti 3 differenti percorsi:
— Strategia invasiva d’urgenza
— Strategia invasiva precoce (entro 72 ore)
— Strategia conservativa
SCA-NSTE
Dati anamnestici e clinici acquisiti
Stratificazione del rischio
Strategia
invasiva
d’urgenza
PET/elisoccorso
Emodinamica
Pistoia/Pescia
Strategia
invasiva
precoce (72h)
Strategia
conservativa
Reperibilità 118
UTIC Pistoia
Medicina III
SCA-NSTE
strategia invasiva d’urgenza
— angina refrattaria
— angina ricorrente malgrado terapia antianginosa
intensiva, associata a sottoslivellamento del tratto ST
(≥2 mm) o ad onde T negative profonde
— sintomi clinici di scompenso cardiaco o di instabilità
emodinamica
— aritmie potenzialmente fatali (fibrillazione o
tachicardia ventricolare).
SCA-NSTE
strategia invasiva precoce (72h)
— Elevati livelli di troponina
— Modificazioni dinamiche del tratto ST o dell’onda T
—
—
—
—
—
—
—
(sintomatiche o silenti) (≥0.5 mm)
Diabete mellito
Ridotta funzione renale (Clearance creatinina <60
ml/min)
Ridotta FE ventricolare sinistra (<40%)
Angina precoce post-IM
PCI nei 6 mesi precedenti
Pregresso CABG
Score di rischio medio-alto (v. stratificazione di Brawnald
o TIMI risk score)
SCA-NSTE strategia conservativa Ricovero in
Medicina III
— Assenza di dolore toracico ricorrente
— Assenza di segni di scompenso cardiaco
— Assenza di alterazioni elettrocardiografiche di tipo
ischemico
— Assenza di elevazione delle troponine
— Pazienti con SCA a rischio elevato od intermedio che
presentano età avanzata o co-morbilità gravi che
contro-indicano lo studio angiografico
TIMI RisK Score
— 1) Età > 65 anni
— 2) 3 o più fattori di rischio per CAD (Familiarità per CAD,
ipertensione, ipercolesterolemia, diabete, tabagismo)
— 3) Uso di ASA negli ultimi 7 gg
— 4) Sintomi di angina recenti o gravi (2 o più episodi di
angina nelle ultime 24 ore)
— 5) Marcatori cardiaci elevati (CK-MB o troponine)
— 6) Deviazione del tratto ST ≥ 0,5 mm
— 7) Stenosi coronarica ≥ 50% già nota.
- Rischio elevato se punteggio ≥ 6
- Rischio intermedio se punteggio compreso fra 3 e 5
- Rischio basso se punteggio ≤ 2
SCA-NSTE : trattamento medico
— ASA
— Ossigenoterapia
— Nitrati
— Eparina sodica o EBPM o Fondaparinux
— Plavix
— Beta-bloccante
— Atorvastatina 80 mg
DOLORE TORACICO CON ECG NON
DIAGNOSTICO
— Rappresentano il gruppo più numeroso dei paz che
accedano al Pronto Soccorso per dolore toracico.
— Il 2-4% svilupperà una SCA
DOLORE TORACICO
CON ECG NON DIAGNOSTICO
Dimissione
dal PS o paz
lasciato a
domicilio
Osservazione
Medicina III
ECG e
troponina
a 6 e 12 ore
Ulteriori accertamenti
in urgenza
D-dimero, EGA
Rx torace
Ecocolordoppler cardiaco
Ecocolordoppler vascolare
AngioTC torace
Dimissione del paziente
— Può essere attuata quando sono soddisfatte tutte
le seguenti condizioni:
— - il dolore toracico è atipico (CPS < 4, soprattutto
se presente da oltre 5 ore e se accentuato dalla
digitopressione)
— - ECG e troponina normali
— - paziente giovane (<30 anni se uomo, < 40 anni se
donna) senza fattori di rischio per malattie
cardiovascolari.
Eventuale Rx torace prima della dimissione al fine di
escludere diagnosi alternative (Pnx, Pleurite).
Attuazione di ulteriori esami diagnostici in
urgenza
In relazione al quadro clinico eseguire:
— Emogasanalisi (dispnea, sospetta embolia polmonare)
— D-dimero (sospetta embolia polmonare)
— Ecodoppler venoso quando possibile, in alternativa CUS (sospetta
embolia polmonare)
— Rx torace (pnx, pleurite, pericardite, aneurisma aortico)
— Ecodoppler cardiaco quando possibile, in alternativa “eco fast cuore”
(pericardite, embolia polmonare, aneurisma aorta)
— Angio TC torace (aneurisma dissecante dell’aorta, embolia polmonare)
N.B.: Se il paz presenta instabilità emodinamica o necessita di
ventilazione assistita, necessario trasferimento Ospedale Pistoia
(Medico PET, Elisoccorso)
Ricovero in osservazione
U.O. Medicina III
— Dolore toracico tipico
— Dolore toracico atipico in paz con precedenti eventi
cardiovascolari o in paz con almeno 1 fattore di rischio
per malattie cardiovascolari o se età > 30 se uomo e >
40 se donna.
OSSERVAZIONE IN MEDICINA III
ECG e troponina a 6 e 12 ore
Negativi
Ecocuore entro 72 h
ECG da sforzo entro 72 h
Dimissione
Positivi
Strategia invasiva
precoce (entro 72 h)
UTIC/Emodinamica
Gestione del paziente con SCA in
U.O. Medicina III
Paziente ammesso con diagnosi di SCA per la quale è stato deciso
un trattamento conservativo o paziente in osservazione per dolore
toracico in caso di positivizzazione di ECG o troponina.
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Paziente non può alzarsi (mobilizzazione attiva nel letto)
Monitoraggio continuo
Valutazione periodica parametri vitali
ECG e Triage ogni 6-8 ore
Dieta leggera
Ecocardiogramma da eseguire il prima possibile
Rx torace
