Foglio con i dati del paziente

Nome del gruppo del cuore
Località
Indirizzo
Telefono
E-mail
Foglio con i dati del paziente
Cognome:
Nome:
Indirizzo:
Data di nascita:
Tel. privato:
Tel. posto di lavoro:
E-mail:
Diagnosi
Cuore:
Altre:
Fattori di rischio:
Medicamenti:
ECG da sforzo
Data
Watt
Segni d'ischemia
Disturbi del ritmo
 Sì
 Sì
 Sì
 Sì
 Sì
 Sì
 Sì
 Sì
 No
 No
 No
 No
FC a riposo
 No
 No
 No
 No
Altre osservazioni:
Località/data:
Timbro/firma:
FC mass.
PA mass.