Presentazione di PowerPoint - Formazione In Emergenza Sanitaria
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L’Emergenza Cardiologica In Pronto Soccorso Gianfranco Antonelli CARDIOLOGIA D’URGENZA Azienda Ospedaliera Policlinico Bari DOLORE TORACICO-le 7 domande 1-Intensità ? 2-Durata ? 3-Localizzazione ? 4-Irradiazione ? 5-Variazioni con respiro e/o postura ? 6-Modificato dalla ingestione di cibo/bevande ? 7-Sensibile alla Trinitrina s.l. ? Dolore cutaneo Dolore viscerale Cardiaco Ischemico Muscolo Scheletro Pelle IMA SCA Non cardiaco Non Ischemico Miocardite Pericardite Polmone Aorta Mediastino Psiche ECG 12 derivazioni : sensibilità < 50 % L’ ECG ha valore per la diagnosi e il trattamento dei pazienti solo quando è sicuramente positivo, ma non dovrebbe essere adoperato dal Medico per escludere una diagnosi di SCA e rinviare il paziente a domicilio. Infarto miocardico al follow-up 10 % 9 8 7 6 5 5 4 3 2,5 2,1 2 1 0 Italia US UK Solinas, Ital.H.J. 2003; Pope, NEJM 2000 Perché bisogna modificare le nostre prospettive: 1. Bassa sensibilità dell’ecg all’ingresso anche durante dolore toracico 2. Non è possibile ricoverare in Reparti cardiologici tutti i pz. con toracoalgie. 3. Il 75% dei pz. con dolore toracico al D.E. sono a basso rischio 4. La Rivascolarizzazione deve iniziare prima possibile 5. Nel 50% dei casi il pz che poi svilupperà un IMA presenta segni prodromici nelle ore precedenti: dispnea, astenia, toracoalgie atipiche CHEST PAIN UNIT MAGGIORE RAPIDITA’ DIAGNOSTICA LIMITAZIONE DEI RICOVERI NON NECESSARI MAGGIORE RAPIDITA’ TERAPEUTICA Come è strutturata la CPU • Letti monitorizzati con registrazione continua ST a 12 derivazioni • Personale infermieristico addestrato • Ecg ogni 3 ore o in caso di ricomparsa di dolore toracico • Marcatori ogni 3 ore • Ecocardiogramma DOLORE TORACICO ECG non normale ST NON ELEVATO ECG NON DIAGNOSTICO MARKERS NEGATIVI ECO 2D NEGATIVO ST ELEVATO VARIAZIONI DI ST E/O T MARKERS POSITIVI OSSERVAZIONE IN CPU UTIC FOLLOW-UP OGNI 4 ORE CESSAZIONE DEL DOLORE FOLLOW-UP NEGATIVI DOLORE RICORRENTE FOLLOW-UP POSITIVI EMODINAMICA DIAGNOSTICA STRESS PROVOCATIVI NON INVASIVI STRESS NEGATIVI DIMISSIONE E FOLLOW-UP RIPERFUSIONE PCI Primaria (HUB) Trombolisi (DE-SPOKE) STRESS POSITIVI MARCATORI DI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO Mioglobina CK-MB massa Troponina 1 2 3 4 5 6 7 8 giorni dopo IMA CHEST PAIN UNIT Utilizzo di un Point of Care Troponina, Mioglobina, CK Mb massa in 14 m’ IMPIEGO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA 260 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO 45 EVENTI CARDIACI ELETTROCARDIOGRAMMA ECOCARDIOGRAMMA 100 100 80 80 60 60 40 40 20 20 0 0 Sensibilità Specificità Sensibilità Specificità Kontos Ann Emerg Med, 1998 ECOCARDIOGRAFIA NEL DOLORE TORACICO ALTERAZIONI DELLA CINETICA PARIETALE IN ASSENZA DI MALATTIA CORONARICA NOTA PRESENTI VALORE PREDITTIVO POSITIVO : 50 % ASSENTI VALORE PREDITTIVO NEGATIVO : 95 % Peels, Am J Cardiol, 1990 F.G., uomo, a. 71. Dolore oppressivo retrosternale nella notte . Fame d’aria, astenia. P.A. 180/100 mmHg 4° tono, soffio sistolico da rigurgito apicale 1/6 F.G. TT Apicale 4 CH DIAGNOSI : IMA subacuto apicale S.L. , uomo, a. 37 Dolore gravativo precordiale irradiato al braccio sinistro P.A. 140/95 mmHg Ascoltazione nella norma S.L. Precordiale S.A. Apicale 4 CH DIAGNOSI : nella norma; ripolarizzazione ventricolare precoce L.M., uomo, a. 78 Edema polmonare acuto, oppressione retrosternale P.A. 120/70 mmHg Ritmo a tre tempi, rumori umidi polmonari L.M. TT Apicale 4 CH TT Apicale L.A. DIAGNOSI : EPA. Cardiomiopatia Ischemica Musculoskeletal Pain IVDA Pulm Infarction Breast Abscess Blunt Chest Trauma Anxiety Pneumothorax Pulmonary Embolus Emphyema Panic Attack Pneumonia Breast Implant Aortic Dissection Mondor’s Syndrome Tietze’s disease GERD Thoracic Spine Dz Ahsma Herpes Zoster Contact Dermatitis Breast Cancer MalloryWeiss Subdiaphragm Abscess Lung Cancer Mediastinitis Amniotic Fluid Embolus Sickle cell Anemia Myocardial Pain Boerhave’s Embolia Polmonare Variazioni del VD dopo Tbl Donna, 54 aa diabete, IRC Pregresso IMA inferiore Portatrice di PM Giunge in PS per dolore toracico episodio sincopale PA: 105/60 mmHg Ecg: tachicardia sinusale (110/min); BBS completo Lieve incremento cTnI Embolia polmonare C.M., donna, a. 67. Intenso dolore retrosternale irradiato al dorso Dispnea anche a riposo, sudorazione P.A. 190/110 mmHg. Soffio sistolico da eiezione basale 2/6 TT Apicale 4 CH C.M. DIAGNOSI : Aneurisma dissecante dell’aorta tipo III-B TT Apicale L. A. Aorta Addominale Aneurisma della Aorta ascendente nella S. di Marfan TTE Arco e Aorta Toracica Discendente TEE Dissezione Tipo A REPERTI ECOCARDIOGRAFICI DISSEZIONE AORTICA Dilatazione aneurismatica - radice - aorta ascendente - arco - aorta discendente TTE Coinvolgimento valvolare Tear intimale (vero/falso lume) TEE Versamento pericardico Sensibilità 77-80% Specificità 93-96% TAC TORACE TEE Dissezione ATD flussi nel vero lume e falso lume Tamponamento cardiaco Flusso tricuspidalico paradosso nel Tamponamento Cardiaco M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata M.C. Uomo di 35 anni Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo di lunga durata CONCLUSIONI IMPIEGO DELL’ECOCARDIOGRAFIA NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA NO ECO Anche solo - Dolore atipico uno assente SI - ECG normale ECO - Anamnesi negativa - Stabilità emodinamica Tutti presenti CAPACITA’ TECNICA - adeguatezza delle apparecchiature - adeguatezza dell’operatore GRAZIE PER L’ATTENZIONE
