L’Emergenza Cardiologica
In Pronto Soccorso
Gianfranco Antonelli
CARDIOLOGIA D’URGENZA
Azienda Ospedaliera Policlinico
Bari
DOLORE TORACICO-le 7 domande
1-Intensità ?
2-Durata ?
3-Localizzazione ?
4-Irradiazione ?
5-Variazioni con respiro e/o postura ?
6-Modificato dalla ingestione di cibo/bevande ?
7-Sensibile alla Trinitrina s.l. ?
Dolore cutaneo
Dolore viscerale
Cardiaco
Ischemico
Muscolo
Scheletro
Pelle
IMA
SCA
Non cardiaco
Non Ischemico
Miocardite
Pericardite
Polmone
Aorta
Mediastino
Psiche
ECG 12 derivazioni : sensibilità < 50 %
L’ ECG ha valore per la diagnosi e il trattamento dei pazienti
solo quando è sicuramente positivo, ma non dovrebbe essere
adoperato dal Medico per escludere una diagnosi di SCA e
rinviare il paziente a domicilio.
Infarto miocardico al follow-up
10
%
9
8
7
6
5
5
4
3
2,5
2,1
2
1
0
Italia
US
UK
Solinas, Ital.H.J. 2003; Pope, NEJM 2000
Perché bisogna modificare
le nostre prospettive:
1. Bassa sensibilità dell’ecg all’ingresso anche
durante dolore toracico
2. Non è possibile ricoverare in Reparti cardiologici
tutti i pz. con toracoalgie.
3. Il 75% dei pz. con dolore toracico al D.E. sono a
basso rischio
4. La Rivascolarizzazione deve iniziare prima
possibile
5. Nel 50% dei casi il pz che poi svilupperà un IMA
presenta segni prodromici nelle ore precedenti:
dispnea, astenia, toracoalgie atipiche
CHEST PAIN UNIT
MAGGIORE
RAPIDITA’
DIAGNOSTICA
LIMITAZIONE DEI
RICOVERI NON
NECESSARI
MAGGIORE RAPIDITA’
TERAPEUTICA
Come è strutturata la CPU
• Letti monitorizzati con registrazione
continua ST a 12 derivazioni
• Personale infermieristico addestrato
• Ecg ogni 3 ore o in caso di ricomparsa
di dolore toracico
• Marcatori ogni 3 ore
• Ecocardiogramma
DOLORE TORACICO
ECG non normale
ST NON ELEVATO
ECG NON DIAGNOSTICO
MARKERS NEGATIVI
ECO 2D NEGATIVO
ST ELEVATO
VARIAZIONI DI ST E/O T
MARKERS POSITIVI
OSSERVAZIONE IN CPU
UTIC
FOLLOW-UP OGNI 4 ORE
CESSAZIONE DEL DOLORE
FOLLOW-UP NEGATIVI
DOLORE RICORRENTE
FOLLOW-UP POSITIVI
EMODINAMICA
DIAGNOSTICA
STRESS PROVOCATIVI
NON INVASIVI
STRESS NEGATIVI
DIMISSIONE
E FOLLOW-UP
RIPERFUSIONE
PCI Primaria (HUB)
Trombolisi (DE-SPOKE)
STRESS POSITIVI
MARCATORI
DI INFARTO ACUTO DEL MIOCARDIO
Mioglobina
CK-MB massa
Troponina
1
2
3
4
5
6
7
8 giorni dopo IMA
CHEST PAIN UNIT
Utilizzo di un Point of Care
Troponina, Mioglobina, CK Mb massa in 14 m’
IMPIEGO DELL’ECOCARDIOGRAFIA
NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
260 PAZIENTI CON DOLORE TORACICO
45 EVENTI CARDIACI
ELETTROCARDIOGRAMMA
ECOCARDIOGRAMMA
100
100
80
80
60
60
40
40
20
20
0
0
Sensibilità Specificità
Sensibilità Specificità
Kontos Ann Emerg Med, 1998
ECOCARDIOGRAFIA
NEL DOLORE TORACICO
ALTERAZIONI DELLA CINETICA PARIETALE
IN ASSENZA DI MALATTIA CORONARICA NOTA
PRESENTI
VALORE PREDITTIVO
POSITIVO : 50 %
ASSENTI
VALORE PREDITTIVO
NEGATIVO : 95 %
Peels, Am J Cardiol, 1990
F.G., uomo, a. 71.
Dolore oppressivo retrosternale nella notte .
Fame d’aria, astenia.
P.A. 180/100 mmHg
4° tono, soffio sistolico da rigurgito apicale 1/6
F.G.
TT Apicale 4 CH
DIAGNOSI : IMA subacuto apicale
S.L. , uomo, a. 37
Dolore gravativo precordiale irradiato al braccio
sinistro
P.A. 140/95 mmHg
Ascoltazione nella norma
S.L.
Precordiale S.A.
Apicale 4 CH
DIAGNOSI : nella norma; ripolarizzazione ventricolare precoce
L.M., uomo, a. 78
Edema polmonare acuto, oppressione retrosternale
P.A. 120/70 mmHg
Ritmo a tre tempi, rumori umidi polmonari
L.M.
TT Apicale 4 CH
TT Apicale L.A.
DIAGNOSI : EPA. Cardiomiopatia Ischemica
Musculoskeletal Pain
IVDA Pulm Infarction
Breast Abscess
Blunt Chest Trauma
Anxiety
Pneumothorax
Pulmonary Embolus
Emphyema
Panic Attack
Pneumonia
Breast Implant
Aortic Dissection
Mondor’s
Syndrome
Tietze’s
disease
GERD
Thoracic
Spine Dz
Ahsma
Herpes
Zoster
Contact
Dermatitis
Breast
Cancer
MalloryWeiss
Subdiaphragm
Abscess
Lung
Cancer
Mediastinitis
Amniotic Fluid
Embolus
Sickle cell
Anemia
Myocardial Pain
Boerhave’s
Embolia Polmonare
Variazioni del VD
dopo Tbl
Donna, 54 aa
diabete, IRC
Pregresso IMA inferiore
Portatrice di PM
Giunge in PS per
dolore toracico
episodio sincopale
PA: 105/60 mmHg
Ecg:
tachicardia sinusale
(110/min); BBS completo
Lieve incremento cTnI
Embolia
polmonare
C.M., donna, a. 67.
Intenso dolore retrosternale irradiato al dorso
Dispnea anche a riposo, sudorazione
P.A. 190/110 mmHg.
Soffio sistolico da eiezione basale 2/6
TT Apicale 4 CH
C.M.
DIAGNOSI :
Aneurisma dissecante
dell’aorta tipo III-B
TT Apicale L. A.
Aorta Addominale
Aneurisma della Aorta ascendente
nella S. di Marfan
TTE Arco
e Aorta Toracica Discendente
TEE Dissezione
Tipo A
REPERTI ECOCARDIOGRAFICI
DISSEZIONE AORTICA
Dilatazione aneurismatica
- radice
- aorta ascendente
- arco
- aorta discendente
TTE
Coinvolgimento valvolare
Tear intimale
(vero/falso lume)
TEE
Versamento pericardico
Sensibilità 77-80%
Specificità 93-96%
TAC TORACE
TEE Dissezione ATD
flussi nel vero lume e falso lume
Tamponamento
cardiaco
Flusso tricuspidalico paradosso
nel Tamponamento Cardiaco
M.C.
Uomo di 35 anni
Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo
di lunga durata
M.C.
Uomo di 35 anni
Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo
di lunga durata
M.C.
Uomo di 35 anni
Dolore oppressivo retrosternale irradiato al giugulo
di lunga durata
CONCLUSIONI
IMPIEGO DELL’ECOCARDIOGRAFIA
NEL DIPARTIMENTO DI EMERGENZA
NO
ECO
Anche solo
- Dolore atipico
uno assente
SI
- ECG normale
ECO
- Anamnesi negativa
- Stabilità emodinamica
Tutti presenti
CAPACITA’ TECNICA - adeguatezza delle apparecchiature
- adeguatezza dell’operatore
GRAZIE PER L’ATTENZIONE
