trigonocephalus, mutus

trigonocephalus, mutus
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Esistono 40 tipi di serpente del genere Lachesis
Presso gli indigeni del Brasile è noto con il nome di “surucucù”
Zoologicamente viene denominato “Lachesis mutus” o
“trigonocephalus”
E’ un serpente enorme, lungo circa due metri, dal morso mortale,
che vive nelle giungle dell’ America del Sud
Il primo omeopata ad avere l’idea di utilizzare il veleno del
Lachesis fu Costantino Hering
Un po’ di storia ……
Nel luglio del 1828, Hering si trovava in missione botanica e zoologica
nell’Alta Amazzonia. Dietro promessa di una grossa ricompensa, lo
studioso invitò gli indigeni alla cattura di un esemplare vivente del
terribile Surucucù.
Essi riuscirono a farne entrare uno in una gabbia di bambù: si trattava
di un esemplare lungo più di 2 metri, di colore rosso bruno e decorato
da disegni romboidali nerastri sul dorso.
Posata la gabbia e ritirato il loro compenso, gli indigeni fuggirono
spaventati e lasciarono soli Hering e la moglie che lo accompagnava.
Hering aprì la gabbia, stordì il serpente colpendolo sulla testa e,
tenendo fermo il collo dell’animale con un legno a forcella, spremette
il contenuto della ghiandola velenosa in un recipiente contenente
lattosio e procedette immediatamente a preparare delle triturazioni.
Il semplice fatto di avere compiuto queste manipolazioni, lo portò
accidentalmente a contatto con il veleno manifestando a breve
gravi sintomi di intossicazione con febbre e delirio che durano
parecchie ore.
Quindi si addormentò e al suo risveglio era completamente
ristabilito e cosciente.
Bevve dell’acqua e chiese alla moglie, che aveva assistito atterrita
al fenomeno, che cosa avesse detto o fatto.
I sintomi dell’intossicazione furono annotati diligentemente dalla
moglie e questa fu la prima e unica sperimentazione tossicologica
del veleno di Lachesis.
Gli indigeni, tornando da lui il giorno dopo, si stupirono nel
trovarlo ancora vivo.
Per capire l’utilizzazione dei veleni di serpente in Omeopatia, è
importante studiarne innanzitutto l’effetto tossico e le
modificazioni che questi determinano nell’organismo sano.
Nel fare questo non si fa altro che applicare i principi di
Hahnemann come si legge nel § 110 dell’Organon.
“Scorrendo la letteratura dei miei predecessori relativa agli effetti
tossicologici delle sostanze farmacologiche somministrate in grande
quantità per sbaglio, per uccidere se stessi o gli altri, o giunte per altri
motivi nello stomaco delle persone sane, notai che coincidevano con
le osservazioni che feci durante la sperimentazione delle stesse
sostanze, su di me e su altri ……
…... nessuno di questi osservatori presagiva che i sintomi, da loro
raccontati solo come testimonianza della dannosità e velenosità di
tali sostanze, contenevano delle indicazioni sicure sulla forza dei
farmaci, tali da cancellare efficacemente malesseri simili nelle
malattie naturali, ossia che queste stimolazioni patologiche,
potessero essere dei cenni sui loro effetti curativi omeopatici”
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E’ chiaro che esiste una prima fase della sperimentazione che
Hahnemann indica con il termine di “sintomi primari”, legata
all’azione del tossico, ed una fase secondaria legata alla reazione
dell’organismo al tossico che non deve mai essere presa in
considerazione.
I sintomi della prima fase sono quelli che, in ordine temporale,
vengono utilizzati dal punto di vista omeopatico, e sono comuni a
tutti; quelli della fase secondaria, che compaiono in genere alla
fine della sperimentazione, sono quelli cosiddetti “collaterali”,
assolutamente non omeopatici
Hahnemann, tutto questo, lo fa osservare molto esplicitamente
nel § 112 dell’Organon
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§ 112
“Nelle descrizioni più antiche degli effetti così pericolosi per la
vita, in tali dosi eccessive, si prende anche coscienza delle
condizioni che non si mostrano all’inizio, bensì alla fine di questi
tristi avvenimenti e che sono di natura opposta, rispetto a quelli
iniziali.
Questi sintomi, contrari all’effetto primitivo (§ 63), ossia
contrari al reale effetto dei farmaci sulla forza vitale, sono dovuti
alla reazione di quest’ultima, ossia all’ effetto consecutivo (§6267), del quale si percepisce raramente qualcosa, con la
somministrazione sperimentale di dosi esigue sugli organismi
sani e mai nulla con le piccolissime dosi.
“Contro queste minime dosi, l’organismo vivente mette in atto, un
effetto contrario, che non va oltre a ciò che è strettamente
necessario per riportare lo stato di salute naturale”
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Caratteristiche fisiche
Il corpo dei serpenti è lungo e affusolato, nella
maggior parte delle specie a sezione circolare; fanno
eccezione i serpenti di mare (idrofidi) e quelli
arboricoli, molti dei quali sono appiattiti
lateralmente. Le dimensioni variano da 10 cm ai
circa 10 m di alcuni boidi. Per assecondare
l’allungamento del corpo, la disposizione degli
organi interni è singolare; in particolare, dei
polmoni rimane funzionale solo il destro, che è
sproporzionatamente lungo e sottile; il sinistro
invece è atrofizzato
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Il tegumento e la muta
Il tegumento esterno dei serpenti è costituito da uno strato di
squame di materiale corneo di origine epidermica, disposte in file
regolari e di solito embricate come le tegole di un tetto. Le
squame situate sul dorso e sui fianchi sono generalmente più
piccole di quelle presenti sul capo e sulla superficie ventrale. La
pellicola cornea superficiale viene periodicamente eliminata e
sostituita. Questa comprende anche il rivestimento trasparente
dell'occhio: i serpenti, infatti, non hanno palpebre mobili e
l'occhio, tenuto costantemente aperto, viene protetto proprio da
questa membrana trasparente fissa. La frequenza della muta (o
ecdisi) varia da una specie all'altra e, in taluni casi, anche da un
individuo all’altro nell’ambito di una stessa specie, a seconda
delle dimensioni e dell'età: i serpenti giovani in rapida crescita
mutano la pelle più spesso degli individui maturi. In generale, la
periodicità della muta varia da una ogni 20 giorni a una ogni anno
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Apparato scheletrico
Il corpo lungo e sottile del serpente è sostenuto da numerose vertebre (mai meno di
100 e in talune specie più di 500); ciascuna di esse reca un paio di costole (coste),
tranne le prime due che connettono la testa alla colonna vertebrale. Lo scheletro ha
una struttura leggera e consente grande libertà di movimento. Il cranio è costruito
in modo tale da permettere al serpente di inghiottire grossi pasti in rapporto alle
dimensioni della sua testa e del suo corpo. Questa mobilità si riscontra in modo
particolare nelle due ossa della mandibola, che sono articolate al cranio mediante un
osso corto e mobile e sono unite anteriormente solo da un legamento elastico. Le
coste, aperte ventralmente, permettono anch’esse il transito lungo il tubo digerente
di alimenti di grandi dimensioni.
Sia la mascella che la mandibola presentano numerosi denti acuminati, incurvati
verso la parte posteriore della bocca. I denti sono disposti in sei file parallele all'asse
longitudinale della testa, con due file su ciascun lato della mascella e uno su ciascun
lato della mandibola. Quando il serpente cattura la sua preda, i denti ricurvi gli
consentono di trattenerla nella cavità boccale. Sebbene la maggior parte dei pasti
venga inghiottita rapidamente, in caso di bocconi molto voluminosi il processo può
durare alcune ore. I grandi pitoni possono divorare animali pesanti fino a 60-70 kg
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Organi di senso
Nella maggior parte dei serpenti la vista è ben sviluppata; solo i serpenti
ipogei sono pressoché ciechi. Il senso dell'olfatto è acuto e molto usato
nella ricerca di cibo. La lingua, estroflessa, recepisce stimoli tattili e
segnali chimici che trasmette all’organo di Jacobson, situato sulla volta
del palato. I serpenti sono sordi ai suoni trasportati dall'aria; perciò i
serpenti a sonagli non odono il suono del sonaglio, così come i cobra
non possono sentire il flauto dell'incantatore. Essi possono, tuttavia,
percepire le vibrazioni del suolo o di qualunque altro oggetto sul quale
siano posati
I crotalidi, come anche alcuni boa e certi pitoni, dispongono di un altro
tipo di organo di senso, un termorecettore che può percepire minime
differenze di temperatura. Nei crotalidi questo recettore è situato nelle
fossette facciali, fra l'occhio e la narice; nei boa e nei pitoni si trova,
invece, nelle fossette labiali. Grazie a questi recettori, il serpente può
localizzare e catturare prede a sangue caldo anche di notte
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Locomozione
Le tecniche di locomozione dei serpenti sono sostanzialmente quattro,
diverse a seconda dell’habitat e delle caratteristiche anatomiche delle
specie che le adottano. Quella più frequente è la locomozione ondulatoria
orizzontale, che consente di raggiungere notevoli velocità, eventualmente
anche in acqua: il corpo si flette a formare una serie di anse con cui
l’animale preme sul terreno per procedere in avanti. La locomozione
rettilinea consiste invece in un moto in linea retta, in cui il serpente fa
presa sul substrato con le squame della superficie ventrale, tenendo il
corpo pressoché diritto. Diversi serpenti deserticoli si servono della
cosiddetta locomozione a torsione laterale (sidewinding), che permette di
muoversi rapidamente su terreni sabbiosi, riducendo al minimo il contatto
con il substrato. L'ultimo tipo di locomozione è il cosiddetto movimento a
fisarmonica, usato soprattutto dai serpenti arboricoli per arrampicarsi: il
corpo dell'animale si ripiega in una serie di curve a S e, facendo leva sulla
coda, si raddrizza avanzando. In generale, la massima velocità raggiunta è
di circa 13 km/h
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Comportamento
Allo stato selvatico, se vengono disturbati, i serpenti esibiscono
comportamenti di minaccia di vario genere, che spesso fanno sembrare
anche le specie innocue, pericolose quanto quelle velenose. La maggior
parte di essi emette suoni soffiando o sibilando. I serpenti toro e le specie a
essi affini hanno un piccolo filamento di fronte all'apertura della trachea,
che consente loro di produrre un sibilo molto forte. I serpenti a sonagli
fanno vibrare l'estremità della coda a una velocità media di circa 50 volte
al secondo, producendo un caratteristico suono di minaccia. Il suono del
sonaglio, proprio come il sibilo, è un avvertimento rivolto ai nemici; non
serve invece per la comunicazione intraspecifica (tra membri della stessa
specie), poiché gli altri serpenti a sonagli non sono in grado di udirlo
Tutti i serpenti sono carnivori: si nutrono di animali disparati, da piccoli
invertebrati come insetti, ragni e chiocciole, a vertebrati come anfibi e
mammiferi roditori. Molti serpenti sono specializzati per nutrirsi
esclusivamente di altri tipi di serpenti
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Riproduzione e sviluppo
I serpenti si riproducono deponendo le uova
(ovipari) o partorendo piccoli (vivipari), senza
prestare, in nessuno dei due casi, alcun tipo di
cure parentali alla discendenza. Fanno
eccezione poche specie, in cui gli adulti
sorvegliano le uova durante l'incubazione. Lo
sviluppo è abbastanza rapido; in generale i
piccoli raggiungono la maturità nell'arco di 1-5
anni. La massima longevità di cui si abbia
notizia (30 anni) è attribuita all'anaconda.
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I veleni di serpente si dividono in due grandi classi
1.COLUBRIDI : Naja tripudians (cobra dagli occhiali), Elaps
corallinus (serpente corallo)
Hanno affinità particolare per il sistema nervoso e quindi sono
particolarmente neurotossici. Hanno effetto anticoagulante (quindi
sono emorragici). Il veleno di Naja, per esempio, è molto
neurotossico, quello di Elaps è molto anticoagulante
2.VIPERIDI : Lachesis mutus, Bothrops (Lachesis lanceolatus),
Crotalus horridus (serpente a sonagli), Cenchris contortrix
(Ancistrodon), Vipera (vipera comune)
Hanno un’azione primariamente emolizzante sui globuli rossi,
mentre coagulano in massa il sangue; si mostreranno dunque
emorragici e coagulanti, cosa che in apparenza è paradossale.
Le emorragie pertanto sono spesso di sangue coagulato
Distruggono i globuli bianchi (infezioni e suppurazioni), blanda
azione neurotossica
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A livello superficiale nella zona del morso le lesioni sono diverse a
seconda della categoria
1.COLUBRIDI : scarsa reazione locale, mentre i fenomeni nervosi e
respiratori si producono rapidamente (specie su cervello, bulbo,
centro respiratorio che è fortemente colpito, midollo spinale e nervi
periferici: fenomeni riconducibili ad uno stato di curarizzazione)
2.VIPERIDI : dolore molto vivo nella zona di penetrazione;
localmente si producono macchie purpuree che confluiscono a
formare un’estesa placca che evolve successivamente in necrosi e
gangrena. In concomitanza a questo si sviluppano i sintomi
generali dell’intossicazione
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OFIDI
In Italia sono presenti due famiglie di serpenti:
COLUBRIDI
con 3 sottofamiglie:
Colubrinae: con 3 specie del genere Elaphe, 3 del genere Coluber e 2 del genere
Coronella; con denti aglifi
Natricinae: con 3 specie del genere Natrix; con denti aglifi
Boiginae: con 1 specie del genere Macroprotodon, 1 del genere Malpolon e una del
genere Telescopus; con denti opistoglifi
VIPERIDI
con 1 sottofamiglia:
Viperinae: con 4 specie del genere Vipera; con denti solenoglifi
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Posizione, sezione
trasversale e longitudinale, e
impronta delle zanne
1.Denti aglifi: fissi, e pieni, propri delle 11
specie appartenenti ai Colubrini e ai
Natricini
2.Denti opistoglifi: fissi, scanalati e situati
nella parte posteriore del mascellare,
propri delle 3 specie appartenenti ai Boigini
NB: i membri della famiglia Boiginae
possiedono ghiandole velenifere ed
utilizzano questo particolare apparato per
iniettare il veleno nelle prede,
sono comunque completamente innocui
per l'uomo
3.Denti solenoglifi: mobili, canalicolati e
situati nella parte anteriore del mascellare
propri dei Viperidae
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Il veleno di serpente può essere considerato una forma di saliva altamente
modificata prodotta da alcune famiglie di serpenti. E' prodotta da una
ghiandola che corrisponde a quella che negli altri vertebrati è la ghiandola
parotide. Queste ghiandole velenifere sono presenti su ciascun lato della
testa nella regione sottostante o retrostante all’occhio o comprese nella
regione tra l’occhio, le narici e il palato.
Il veleno di serpente è essenzialmente un mezzo di sopravvivenza per
l'animale, con cui questo può paralizzare la preda e neutralizzare la sua
resistenza. Molte specie di serpenti si cibano infatti di vertebrati più attivi e
più forti di loro, che essi non potrebbero trattenere o uccidere con azione
puramente meccanica.
Il veleno di serpente non è una sostanza semplice bensì una associazione
complessa di molte tossine diverse, con funzioni e quantità variabili. Si
tratta enzimi che possono essere grandi molecole composte di molte decine
di peptidi. In alcuni casi l'azione tossica sul metabolismo è la conseguenza
dell'unione sinergica di più sostanze. I serpenti velenosi sono anche dotati
di un apparato apposito per l'iniezione e la diffusione della sostanza nel
corpo della vittima, in particolare i denti del veleno che possono essere cavi e
dotati di canali interni o incisi esternamente. I viperidi sono, tra tutte le
famiglie di serpenti, quelli dotati del sistema velenifero più evoluto.
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Composizione chimica
Il veleno dei serpenti si presenta come una miscela di
differenti zootossine e di enzimi ad azione specifica. Alcuni
di questi enzimi non sono sempre tossici in sè, ma agiscono
sulla permeabilità cellulare nei confronti di altre sostanze
rendendo i tessuti della vittima più vulnerabili alle altre
sostanze iniettate. Le tossine contenute sono di diverse
famiglie chimiche:
o Fosfodiesterasi: intervengono sul sistema circolatorio
della vittima abbassando drammaticamente la pressione
sanguigna, favoriscono così il collasso cardiocircolatorio.
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o Agenti di blocco della colinesterasi: queste sostenze chimiche sono
quelle propriamente neurotossiche. Sono enzimi contenuti in gran quantità
soprattutto nel veleno degli elapidi, come i cobra e mamba, inibiscono
l'enzima colinesterasi provocando paralisi dei movimenti ed
eventualmente blocco respiratorio. Vi sono due tipi di azione
neurochimica, dall'effetto analogo: le tossine prodotte dai cobra sono enzimi
che si legano direttamente alla molecola di colinesterasi, i cosiddetti
recettori nicotinici. Il veleno dei mamba invece contiene una tossina che
produce la sua azione colinergica occupando i canali presenti nelle molecole
di alcune membrane di motoneuroni specifici, canali microscopici che
permettono il passaggio di ioni, producendo così una depolarizzazione delle
cellule neuronali (questa azione è maggiormente cardiotossica). L'effetto è
sempre quello di rendere inefficace la colinesterasi, con la neutralizzazione
diretta della molecola o con il blocco delle sue destinazioni. L'effetto di tutte
queste sostanze sull'uomo può essere simile a quello di alte dosi nicotina o
curaro, o anche gas nervini come il VX e il Sarin. Il veleno dei viperidi
contiene invece agenti neurotossici più mirati alle specie predate che,
sull'uomo, hanno effetti molto minori. I viperidi compensano la minore
tossicità con un migliore apparato velenifero ed un bilancio maggiore di
sostanze che inducono shock sistemico e collasso sui piccoli vertebrati. 23
o Ialuronidasi: enzima che modifica la permeabilità
tissutale ad altri enzimi.
o Ammino ossidasi e Proteasi: sono una famiglia di
enzimi polipeptidici ad azione più lenta la cui funzione
sembra essere prevalentemente digestiva, e agiscono anche
per la loro associazione con le sostanze neurotissiche. Tra
questi vi sono le fosfolipasi. Reagiscono con altri enzimi e
sono citotossici ed emotossici. Nella maggior parte dei casi
possono costituire il pericolo maggiore perché danneggiano
irreversibilmente i tessuti e il sistema di capillari.
o Enzima ATP-bloccante: neutralizza le molecole di ATP
(Adenosintrifosfato) presenti nel corpo della vittima
facendo mancare l'apporto energetico vitale.
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I veleni di serpente sono sostanze complesse,
principalmente proteine, dotate di attività
enzimatica. Sebbene gli enzimi svolgano un
ruolo importante, le proprietà tossiche del
veleno possono essere dovute ad alcuni
polipeptidi di dimensioni più ridotte. La maggior
parte dei componenti del veleno sembra legarsi
a siti recettoriali fisiologici multipli presenti
nell'organismo della vittima. Pertanto, la
qualificazione arbitraria dei veleni di serpente
come "neurotossine", "emotossine" e
"cardiotossine" è superficiale e può condurre a
gravi errori di giudizio clinico.
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Il veleno della maggior parte dei crotalidi (vipere dalla fossetta) del Nord America contiene
componenti proteiche tossiche, le quali producono effetti locali e sistemici. Questi effetti
possono comprendere un danno tissutale locale, alterazioni vascolari, emolisi, una sindrome
analoga alla coagulazione intravascolare disseminata (Disseminated Intravascular
Coagulation, DIC) (sindrome da defibrinazione, e alterazioni polmonari, cardiache, renali e
neurologiche). Il veleno dei crotalidi altera la permeabilità vascolare capillare, causando la
fuoriuscita di elettroliti, colloidi e GR attraverso le pareti vasali, sia nella sede di inoculazione
sia in altri organi (p. es., i polmoni, i reni, il cuore, raramente il SNC). Inizialmente, si
verificano edema, ipoalbuminemia ed emoconcentrazione. In seguito, la stasi del sangue e dei
liquidi a livello della microcircolazione provoca shock, ipotensione e acidosi lattica. La caduta
del volume ematico circolante effettivo può contribuire a peggiorare l'insufficienza cardiaca e
renale. Nei casi gravi di morsicatura da serpenti a sonagli può comparire trombocitopenia
(conta piastrinica < 20000/ml), isolata o in associazione con altre coagulopatie. La
coagulazione intravascolare indotta dal veleno può innescare la sindrome da defibrinazione,
cui conseguono ematemesi, ematuria ed emorragie interne. L'insufficienza renale può essere
dovuta a un deficit critico della GFR secondario all'ipotensione, all'emolisi o a una sindrome
simil-DIC. In alcuni pazienti con gravi morsicature di serpenti a sonagli si possono osservare
proteinuria, emoglobinuria e mioglobinuria. Il veleno della maggior parte dei crotalidi del Nord
America provoca alterazioni molto lievi della trasmissione neuromuscolare, sebbene il veleno
del mojave e del crotalo dal dorso di diamante dell'Est possa provocare gravi danni
neurologici.
Il veleno del serpente corallo (un elapide) contiene principalmente componenti
neurotossiche, le quali provocano un blocco neuromuscolare. La mancanza di una significativa
attività enzimatica proteolitica rende ragione dei sintomi e segni molto ridotti osservati nella
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sede del morso.
Testa di colubride con particolare della collocazione dei denti
(opistoglifi)
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COAGULAZIONE INTRAVASCOLARE DISSEMINATA
La coagulazione intravascolare disseminata (CID) o
coagulazione vascolare disseminata è una gravissima
patologia caratterizzata dalla presenza disseminata di
numerosi trombi.
I trombi rappresentano il prodotto finale della
coagulazione del sangue al quale contribuiscono i
cosiddetti fattori della coagulazione. Nel caso della C.I.D. la
eccessiva formazione di trombi finisce col consumare
questi fattori determinando una coagulopatia da
consumo caratterizzata da una scarsa tendenza del sangue
a coagulare e quindi da fenomeni emorragici. Peraltro la
fibrinolisi iperattiva per sciogliere i numerosi trombi essa
stessa può andare incontro ad esaurimento funzionale con
aggravio della malattia che finisce con l'essere
caratterizzata da episodi emorragici coesistenti con 28
fenomeni trombotici.
La CID interviene per attivazione del fattore tissutale
della coagulazione determinata da alcune situazioni
cliniche:
Quadri particolari di Shock
Determinate complicanze ostetriche
Infezioni, soprattutto da Gram Neoplasie come quelle del pancreas e della
prostata
Morso di quei serpenti e ragni i cui veleni
trasformano direttamente il fibrinogeno in fibrina
Interventi chirurgici particolari
Ustioni e traumi
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Essa è caratterizzata da un quadro di laboratorio in
cui sono evidenti una:
o Diminuzione delle piastrine o trombocitopenia.
o un tempo di protrombina, PT e un tempo di
tromboplastina parziale, aPTT (tempo di formazione
del coagulo fibrinico per via estrinseca ed intrinseca)
notevolmente allungati
o il fibrinogeno notevolmente ridotto così come
alcuni fattori della coagulazione quali il V e l'VIII.
La CID si manifesta nella fase conclamata con una seria
predisposizione alle emorragie. Che vanno dalla presenza
di petecchie ed ecchimosi diffuse a emorragie franche a
livello renale, gastrico o delle superfici cruentate come
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nel caso di decorso post-operatorio.
Sintomi e Segni
Tipo di serpente: i sintomi e i segni locali della maggior parte
degli avvelenamenti da crotalidi sono: la presenza delle impronte
dei denti del serpente, la comparsa immediata di dolore urente,
l‘edema (di solito entro 10 min, raramente dopo più di 30 min) e
l‘eritema o l‘ecchimosi della sede del morso e dei tessuti adiacenti.
Se non viene trattato, l'edema progredisce rapidamente ed entro
poche ore può interessare l'intero arto. In corrispondenza della
zona colpita, insieme all’aumento della temperatura, possono
essere presenti linfangite e ingrossamento e dolenzia dei linfonodi
regionali. L’ecchimosi è comune nell'avvelenamento moderato o
grave da serpenti a sonagli e può comparire al di sopra della zona
del morso entro 3-6 h. Essa è grave soprattutto in seguito ai morsi
del crotalo dal dorso di diamante dell'Est e dell'Ovest e dei crotali
della prateria, del Pacifico e del legno; è meno grave dopo i morsi
dei testa di rame e dei mojave.
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La cute può apparire tesa e discromica;
solitamente, nell'area del morso compaiono entro
8 h vescicole che spesso divengono emorragiche.
Queste alterazioni sono di solito superficiali,
poiché i morsi dei serpenti a sonagli del Nord
America tendono a essere limitati al derma e ai
tessuti sottocutanei. Nei casi non trattati è
frequente la necrosi intorno alla zona del morso e
i vasi superficiali circostanti possono divenire
trombotici. La maggior parte degli effetti del
veleno raggiunge il massimo entro 4 giorni dal
morso.
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A proposito di tromboflebite ……
La trombosi può colpire le vene superficiali (tromboflebite superficiale) o
le vene profonde (trombosi venosa profonda). Una trombosi venosa
protratta nel tempo può causare insufficienza venosa cronica con edema,
dolore, pigmentazione cutanea da stasi, dermatite da stasi e ulcere da
stasi. La trombosi è quasi sempre accompagnata da flebite, cosicché i
termini trombosi e tromboflebite vengono usati in maniera
intercambiabile. La trombosi può verificarsi a causa di anomalie della
coagulazione che possono essere familiari o correlate a una sottostante
neoplasia
Il termine di tromboflebite ileofemorale si riferisce a una trombosi diffusa
dell'arto coinvolto, che assume un colorito pallido simile al colore del
latte. L'espressione "phlegmasia cerulea dolens" indica una trombosi
venosa massiva, in cui la gamba ha spesso un colorito bluastro. Tale
situazione spesso comporta una gangrena venosa e la morte a causa della
patologia di base (p. es., una neoplasia diffusa). Altri termini vengono
utilizzati per indicare trombosi in aree anatomiche specifiche
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Un danno all'endotelio può esporre il collagene, provocando aggregazione
piastrinica e rilascio di tromboplastina tissutale che, qualora siano presenti
stasi o ipercoagulabilità, innescano la cascata coagulativa. Numerosi fattori
possono contribuire alla genesi della trombosi venosa: danni all'endotelio
venoso, quali quelli provocati da cateteri, iniezione di sostanze irritanti,
tromboangioiti obliteranti o flebiti settiche; ipercoagulabilità associata a
neoplasie maligne, discrasie ematiche, contraccettivi orali e tromboflebite
idiopatica; stasi post-operatoria o post-partum, tromboflebiti varicose o che
complicano lunghi periodi di allettamento per qualsiasi malattia cronica,
scompenso cardiaco, ictus e trauma. L'immobilità prolungata con gli arti
inferiori in posizione declive durante un viaggio (specialmente in voli di lunga
durata) rappresenta un fattore di rischio, anche in individui normali. Anche lo
sforzo fisico intenso a carico dei muscoli dell'arto affetto (p. es., un braccio)
costituisce un fattore di rischio.
Flebiti settiche sono possibili ogni qualvolta un processo settico è
presente a livello dell'arto che si trova a valle o a livello di
un'ostruzione venosa. Trombi settici possono formarsi separatamente
dal focus di infezione o per contiguità con l'area di flogosi, come parte
di un processo cellulitico.
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La maggior parte dei trombi venosi
trae origine all'interno delle cuspidi
valvolari delle vene profonde del
polpaccio. Viene liberata
tromboplastina tissutale, che rilascia
trombina e fibrina, le quali a loro
volta intrappolano i GR, generando in
direzione prossimale il trombo
fibrinico o rosso: esso rappresenta
morfologicamente la lesione venosa
predominante (il trombo piastrinico
o bianco è invece caratteristico della
lesione arteriosa). I farmaci ad azione
anticoagulante (p. es., eparina,
anticoagulanti orali) possono
prevenire la formazione o l'estensione
dei trombi. I farmaci antiaggreganti,
nonostante siano stati molto studiati,
non si sono dimostrati efficaci nella
prevenzione.
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Sintomi e segni
I sintomi della tromboflebite acuta si fanno evidenti in un periodo di tempo
variabile da ore a 1-2 gg. La malattia solitamente si autolimita e dura 12 sett., dopodichè il processo acuto si risolve e il dolore scompare.
Varici
superficiali
indenni
Nella tromboflebite
superficiale, una vena
superficiale trombizzata può
essere rilevata alla palpazione
come un cordone duro lineare.
Può associarsi a una reazione
infiammatoria di entità variabile,
che si manifesta con dolore,
dolorabilità alla palpazione,
eritema, calore; tale condizione
va differenziata dal linfedema
secondario acuto infetto. La
palpazione di un cordone
superficiale sulla gamba riflette
l'occlusione di una vena
superficiale; è raramente dovuto
a trombosi venosa profonda
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Trombosi superficiale in assenza di varici. E' necessario
capire la causa del processo trombotico con esame
ColorColor-Doppler e ricerche sul sangue.
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Edema dell'arto inferiore destro
dovuto a Trombosi Venosa Profonda
La trombosi venosa profonda
(TVP) può decorrere in maniera
asintomatica o può manifestarsi con
la combinazione, in corrispondenza
dell'area coinvolta, di dolorabilità
alla palpazione, dolore spontaneo,
edema, calore, discromie ed
evidenza di vene superficiali
prominenti. Se la TVP coinvolge i
segmenti popliteo, femorale e iliaco,
vi può essere dolorabilità, insieme
con il rilievo di un cordone
palpabile, in corrispondenza del
vaso venoso interessato, a livello del
triangolo femorale nella regione
inguinale, nella regione media della
coscia o nel cavo popliteo. In caso di
trombosi venosa ileo-femorale,
compaiono di solito collaterali
venosi superficiali dilatati sulla
gamba, sulla coscia e in
corrispondenza dell'anca e dei
38
quadranti inferiori dell'addome
Lesione locale da morso di vipera
39
L'insufficienza venosa cronica della gamba dopo TVP si
manifesta con edema e dilatazione delle vene superficiali. Il
paziente accusa senso di tensione, dolore persistente o facile
stancabilità dell'arto, ma può anche non avere alcun disturbo.
Tale sintomatologia si verifica assumendo la posizione eretta o
durante la deambulazione e regredisce con il riposo e sollevando
l'arto. Non si associa a dolorabilità in corrispondenza delle vene
profonde come nel caso della tromboflebite acuta, ma va ricercata
nell'anamnesi una storia di TVP. I segni e i sintomi della stasi
periferica si verificano se l'edema non è controllato da un
supporto elastico. Con il passar del tempo compare una
pigmentazione cutanea sulla superficie mediale, e alle volte
laterale, della caviglia e della gamba. Ulteriori complicanze sono
la dermatite e l'ulcera da stasi delle aree colpite. Pazienti affetti
da insufficienza venosa profonda possono sviluppare vene
varicose, che sono secondarie a TVP, sono in genere lievi e
assumono la funzione di vasi collaterali. Non devono essere
40
operate se non in casi gravi
BACIAMI TESORO!! HO SEMPRE SOGNATO QUESTO MOMENTO!!
41
Diagnosi
La tromboflebite superficiale viene diagnosticata grazie ai sintomi e al
rilievo di un cordone venoso superficiale, dolente all'esame clinico
L'esame obiettivo di solito permette di differenziare l'occlusione arteriosa acuta da
quella venosa profonda. In più del 50% dei casi, la TVP acuta può non essere
diagnosticata sulla base dei soli rilievi clinici; il segno di Homans non è affidabile
per la diagnosi e l'edema può avere altre cause. Rilievi specifici a livello dell'arto
interessato (p. es., edema, vene superficiali dilatate), la presenza di embolia
polmonare e l'insieme del quadro clinico, inclusi i fattori di rischio, permettono al
medico di stimare la probabilità di una TVP. La diagnosi può essere confermata
mediante test non invasivi o mediante venografia, se necessario. L'ecografia
Doppler è diagnostica nella maggior parte dei casi in cui il trombo coinvolge le
vene iliache, femorali e poplitee. Se la diagnosi è dubbia, si ricorre alla venografia.
L'embolia polmonare si evidenzia con la scintigrafia o l'arteriografia polmonare. Se
non diagnosticata, la TVP può causare il decesso del paziente per embolia
polmonare, ma la somministrazione di anticoagulanti senza la dimostrazione di un
trombo intravascolare mediante ecografia, venografia o scintigrafia polmonare
comporta il rischio di emorragie gravi.
42
Analogie tra il quadro di flebite
superficiale e gli effetti locali del
morso di serpente
Tromboflebite superficiale
1.
2.
3.
4.
5.
DOLORE BRUCIANTE
EDEMA
ROSSORE
PROBABILI ECCHIMOSI
AUMENTO DELLA
TEMPERATURA LOCALE
6. PRESENZA ALLA
PALPAZIONE DI UN
CORDONE DURO
SUPERFICIALE
7. PIGMENTAZIONE CUTANEA
DA STASI CON
SUSSEGUENTE ULCERA DA
NECROSI
Morso di viperide
1.
2.
3.
4.
5.
DOLORE URENTE
EDEMA
ROSSORE
ECCHIMOSI
AUMENTO DELLA
TEMPERATURA LOCALE
6. LINFANGITE CON
INGROSSAMENTO E
DOLENZIA DEI LINFONODI
REGIONALI
7. NECROSI ATTORNO ALLA
ZONA DEL MORSO CON
43
TROMBOSI DEI VASI
Nella sperimentazione pura del rimedio, devono
essere considerati alcuni punti di fondamentale
importanza, per meglio capire come lo
sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo
sintomo
(I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente
confermati a livello terapeutico
(II). Sono i sintomi più frequentemente confermati
(I). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia
(II). Sintomi ripetutamente verificati con la terapia
θ . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia
specifica
44
La TROMBOFLEBITE in LACHESIS
I Vicino l’articolazione del ginocchio sinistro, un grappolo di vene varicose della
grandezza di un pugno; vene spesse come un pollice e dure come una corda
I Dolore come un bruciore in differenti parti della tibia, all’inizio prurito, ma
dopo aver grattato appaiono delle macchie larghe come un quarto di dollaro, con
margini violacei scuri e crosta secca
I Ulcera sulla gamba destra, con gonfiori varicosi, dopo una caduta
I La gamba al di sotto del ginocchio è terribilmente gonfia, scura e chiazzata.
θ Morso di serpente a sonagli sull’alluce
II Phlegmasia alba dolens
II Ulcere piatte: con secrezione spessa, compatta, offensiva e areola bluastra;
diviene erisipelatosa dopo movimento
I Ulcere delle gambe; ulcere a forma di bottone irregolari e sporche; secrezione
fine ma dall’odore offensivo
II Ulcere croniche indolenti delle gambe, piatte con pelle bluastra; piccole zone
infiammate attorno alla stessa ulcera, con aspetto irregolare, brucianti e
sanguinanti specie al minimo contatto; secrezione icorosa e offensiva
I Ulcere fagedeniche e virulente
II Ulcere nere, gangrenose e piaghe sulle gambe
45
I Ulcere croniche delle estremità inferiori (di probabile origine sifilitica) in cui
la secrezione cessa; le estremità sono edematose e dure, leggermente arrossate, il
gonfiore si estende in alto attraverso il tragitto principale delle vene; grande e
improvvisa prostrazione delle forze; leggero delirio e sintomi generali di tifoide.
θ Flebite
II Gonfiore della gamba e del piede sinistro
I gonfiore rosato delle caviglie. θ Erisipela
I Il piede diventa di marmo da gonfiore varicoso
II Ulcere gangrenose delle gambe e dei piedi; ragadi delle dita
II Gonfiore bluastro del tessuto cellulare, delle mani, delle braccia, delle gambe,
molto sensibile; imminente gangrena
II Colore bluastro delle parti affette; cianosi
II Ulcere sensibili al tatto; icorose, dalla secrezione offensiva; numerose piccole
papule le circondano; areole purpuree; migliorate dal caldo
II Gangrena, o carbonchio da avvelenamento del sangue
II Pustole maligne
I Ulcere e piaghe che sanguinano facilmente e profusamente
46
I Ecchimosi; chiazze nere o porpora
II Porpora emorragica
I Gonfiore nero-bluastro; vescicole blu scuro
I Aspetto particolarmente rosso bluastro o livido delle ulcere
I Ulcere maligne; sanguinano rapidamente; secernono una sostanza icorosa
dall’odore cattivo ; suppurazione profonda; gangrenosa; non dolorosa, dal colore
bluastro
II Ulcere, circondate da foruncoli, vescicole e piccole ulcere
I Ulcere croniche indolenti delle gambe, piatte, con pelle purpurea; molte piccole
papule circondano il margine dell’ulcera, che ha un fondo irregolare, bruciante e
sanguinante, anche per il minimo contatto; secrezione icorosa, offensiva
I La pelle attorno all’ulcera e alle ferite è gialla, verde, di colore scuro, rosso
bluastro o nero
I Ulcere superficiali, sporche nel fondo, con corona arrossata
I Areola rosso brunastra attorno all’ulcera diventa blu nerastra
I Ulcere piatte con una base bianco bluastra
I Bruciore nelle ulcere di notte
I Ulcere croniche indolenti, con un fondo irregolare bluastro e odore offensivo
I Ulcere dolenti, qualche volta con granulazione esuberante della carne
II Ulcere croniche delle gambe (probabilmente di origine sifilitica); secrezione
bloccata, ed estremamente gonfie; un gonfiore duro e rapidamente rosso, si estende
in alto verso il decorso delle vene principali; forte e improvvisa prostrazione; delirio
47
mormorante lieve, sintomi generali di tipo tifoide. θ Flebite secondaria
Manifestazioni sistemiche da morso di serpente
Le manifestazioni sistemiche possono comprendere nausea, vomito,
sudorazione, febbre, astenia generalizzata, parestesie, fascicolazioni
muscolari, alterazione dello stato mentale, ipotensione e shock. Le vittime
dei morsi di serpenti a sonagli possono riferire la comparsa di un sapore
metallico, gommoso o simile alla menta. Dopo il morso del mojave può
verificarsi depressione respiratoria. Gli avvelenamenti da serpenti a sonagli
possono provocare un'ampia varietà di alterazioni della coagulazione,
compreso il prolungamento del tempo di protrombina (misurato mediante
l'INR) o del tempo di tromboplastina parziale attivata (activated Partial
Thromboplastin Time, aPTT), la trombocitopenia, l'ipofibrinogenemia,
l'aumento dei prodotti di degradazione della fibrina o una combinazione di
questi disordini, somigliante a una sindrome simil-DIC (da defibrinazione).
Dalla sede del morso o dalle mucose può avere origine un'emorragia.
Possono comparire ematemesi, melena ed ematuria. Nella maggior parte dei
casi, un aumento improvviso dell'HTC (tempo di coagulazione) è un reperto
precoce secondario all'emoconcentrazione. In seguito, l'HTC può diminuire
come conseguenza della reintegrazione dei liquidi e della perdita di sangue
dovuta alla coagulopatia. Nei casi gravi, l'emolisi può provocare una rapida48
caduta dell'HTC.
Nei morsi di serpente corallo (viperide come il Lachesis),
il dolore e il gonfiore possono essere minimi o assenti e sono
spesso transitori. Le manifestazioni sistemiche possono
comparire con un ritardo di 8-24 ore. Intorno al morso sono
comuni le parestesie ed entro diverse ore può divenire
evidente una certa debolezza dell'arto. Il paziente può
riferire astenia marcata e letargia. Si possono osservare
alterazioni del sensorio, compresa l'euforia e la sonnolenza.
Possono comparire paralisi dei nervi cranici, compresa la
ptosi palpebrale, la diplopia, l'offuscamento della vista, la
disartria e la disfagia con scialorrea. Può seguire difficoltà
respiratoria e flaccidità muscolare. Una volta che gli effetti
neurotossici dell'avvelenamento da serpente corallo
diventano evidenti, essi sono difficili da far regredire con
l'antidoto e possono persistere per 3-6 giorni nonostante il
trattamento. I pazienti non trattati possono morire per
insufficienza respiratoria.
49
Grado dell'avvelenamento
la gravità di qualsiasi avvelenamento da morso di serpente dipende dalle dimensioni e
dalla specie del serpente, dalla quantità di veleno inoculato, dal numero dei morsi,
dalla sede e dalla profondità del morso (p. es., i morsi alla testa e al tronco tendono a
essere più gravi dei morsi alle estremità), dall'età, dalla corporatura e dalle condizioni
di salute della vittima, dal tempo trascorso prima dell'inizio del trattamento e dalla
suscettibilità (risposta) della vittima al veleno.
Talvolta in letteratura è descritta una gradazione numerica quantitativa
dell'avvelenamento; tuttavia, la suddivisione dei casi in minimi, moderati o gravi,
effettuata sulla base delle alterazioni locali, dei sintomi e dei segni sistemici, dei
parametri coagulativi e delle indagini di laboratorio, è più pratica. La gradazione
dell'avvelenamento va stabilita in base al più grave tra i sintomi, i segni o i reperti di
laboratorio. Un avvelenamento può progredire rapidamente da un grado minimo a uno
grave, e deve essere rivalutato continuamente.
Impronte dei denti
le impronte dei denti possono suggerire il tipo di serpente responsabile, ma non ne
assicurano l'identificazione certa. Le distribuzioni tipiche dei fori dei denti, basate
sull'anatomia della mandibola del serpente, possono non essere individuabili sul posto.
I serpenti a sonagli possono lasciare una o due impronte o graffi da morso e altre
impronte dentarie; sono molto frequenti i fori singoli. Di solito i morsi dovuti a
50
serpenti non velenosi mostrano impronte dentarie multiple.
Osservazioni analoghe, con manifestazioni cliniche
più accentuate, possono essere fatte per i gas nervini,
le cui vittime sono esposte al tossico per via cutanea
e, più frequentemente, inalatoria.
Ne risulta una iperstimolazione del sistema
colinergico muscarinico e, secondariamente, di
quello nicotinico, da cui conseguono: paralisi
muscolare, bradi-asistolia, collasso respiratorio
(respiro corto, ansimante, broncorrea, per effetto
muscarinico),
ipersecrezione
delle
ghiandole
esocrine, convulsioni, coma e morte
51
o L’accumulo
del neurotrasmettitore colinergico (acetilcolina)
determina una stimolazione post-sinaptica protratta e
generalizzata, sia a livello periferico, sia a livello centrale.
o I recettori colinergici nicotinici, costantemente attivati
determinano contrazioni involontarie dei muscoli scheletrici
(fascicolazioni), seguite da un blocco completo della
depolarizzazione, il cui evento ultimo è rappresentato dalla
paralisi flaccida.
o Ciò si verifica in periferia. Analogamente, l’accumulo di
acetilcolina nel sistema nervoso centrale provoca ansia,
disorientamento e convulsioni generali, fino alla perdita di
coscienza e all’arresto respiratorio. Dalla stimolazione
muscarinica, derivano: lacrimazione, broncorrea, diarrea,
aumento della diuresi e sudorazione, insieme a un aumento della
peristalsi
intestinale,
broncocostrizione,
vasodilatazione
arteriolare, riduzione dell’attività cardiaca, costrizione toracica e
miosi (tutti effetti legati alla stimolazione parasimpatica)
o Molto importante è la visione indistinta
52
Anche in questa sezione vanno considerati i gradi di
importanza dei singoli sintomi: di fondamentale
importanza, per meglio capire come lo
sperimentatore ha dato valore ad ogni singolo
sintomo
(I). Sono quelli meno importanti. Sono i sintomi raramente
confermati a livello terapeutico
(II). Sono i sintomi più frequentemente confermati
(I). Sono i sintomi sperimentali verificati con la terapia
(II). Sintomi ripetutamente verificati con la terapia
θ . Sintomi curati dal rimedio appartenenti ad una malattia
specifica
53
Riassumendo …….
Disturbo dell’apprendimento e dell’attenzione
Vertigini
Cefalea
Lacrimazione, visione indistinta, miosi
Nausea, dolore addominale
Diarrea
Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto
respiratorio)
Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi
muscolare (flaccida)
Stanchezza, debolezza degli arti
Sonnolenza
Ansia
54
Disturbo dell’apprendimento e dell’attenzione
I Perdita di coscienza
II Debolezza di memoria (II)
I Grande debolezza della mente e del corpo (I) θ Tifo
I Mente confusa e distratta (I) θ difterite
Vertigini
I Vertigini con pesantezza della testa, pesantezza come piombo all’occipite
(θ Tifoide)
I I pensieri svaniscono, con oscurità dinanzi gli occhi, in parossismi
I Così stordito che non può stare eretto; non può vedere le lettere, cadde
contro la parete; forte dolore su tutta la testa
I Vertigini: la mattina presto; camminando; la sera; guardando in alto;
guardando fisso gli oggetti; camminando all’aria aperta(nel climaterio); da
soppressa erisipela; con pallore al viso; emicrania; momentanea chiusura
degli occhi; con tendenza a cadere dal lato sinistro; prima dei mestrui;
fermandosi; sdraiandosi; estendendosi in alto (allungandosi); con nausea;
vomito; cefalea; stupore; come prima dell’apoplessia
55
Cefalea
I Cefalea frontale; debolezza al risveglio
I Alla fronte: dolenzia; con fitte; dolore sordo (angina faucium); da pressione
senza essere interno; violenta cefalea non appena la secrezione nasale si arresta
I Dolore violento, come una coltellata, dalla parte superiore della fronte in
basso verso il centro della testa, come se un coltello fosse penetrato nel cervello;
peggiora col movimento; violenta pressione che dall’alto va verso il basso. θ
Cefalea
I Pressione dolente alla fronte che si estende posteriormente e qualche volta a
tutta la testa, che si presenta ogni volta di giorno; dolore nella parte posteriore
dell’anca nel lato sx, nella regione della milza, occasionalmente sul lato destro;
addome infiammato, no può sopportare il minimo contatto; stipsi; dolore sordo
alle gambe
I Cefalea sopra gli occhi e all’occipite, la mattina al risveglio
I Dolore sordo sopra e dentro gli occhi; nausea; dolore all’apice della testa;
stordimento da vertigine al risveglio
I Dolore sopra gli occhi, maggiormente a sinistra, con nausea. θ Cefalea
sofferente
II Cefalea che si estende nel naso
I Calore alla fronte tra gli attacchi. θ Epilessia
II Dolore pulsante nella tempia con calore in testa. θ Emicrania
I Violento dolore pulsante alla tempia sinistra, specie prima del mestruo
I Dolore al nervo temporale di un lato, con pulsazione alle tempie; calore in
testa; vertigini con pallore del volto; dolore nella regione ovarica sinistra;
dilatazione dello stomaco
56
I Cefalea orribilmente forte, il cervello sembra compresso dal teschio,
specialmente alle tempie; generalmente inizia al mattino al risveglio, di rado nel
pomeriggio; il dolore migliora sdraiato, ma non appena alza la testa, il dolore
diventa nuovamente severo, tanto che ella si deve sedere o camminare
II Pressione o dolore scoppiante alle tempie, peggiora col movimento, con la
pressione, stando fermo o sdraiato
I Forte dolore pressivo in una o l’altra tempia, peggio sul lato dx; nausea,
bocca viscida; non può deglutire la saliva; il dolore viene di notte e termina alla
fine del giorno successivo; migliora normalmente con il vomito; dopo mangiato,
il cibo risale in piccole quantità (bocconi); frequente risalita di flegma viscido
I Dolore tirante nella tempia sinistra con rossore; infiammazione al minimo
contatto; febbre; polso pieno e rapido
I Cefalea: dolore dell’arco sopraciliare alla protuberanza occipitale,
intollerabile; non può dormire; breve deliro; pupille dilatate; dolore intenso;
l’acqua fredda esternamente migliora qualche volta; a mezzanotte, parzialmente
insensibile; lingua tesa e protrusa; parlare incoerente, o parla delle stesse cose
continuamente; parla come un lunatico; sguardo idiota; non capisce quello che
gli viene detto; nonostante si alzi cade all’indietro; cammina all’indietro fino a
quando non viene a contatto con la parete, letto o tavolo; cerca la presa di
qualche mobilio, e con grande difficoltà si tira in avanti; spaventato per ogni
cosa, pensa che qualcuno stia cospirando contro di lui; spaventato della
medicina, non vuole prenderne nessuna; paralisi parziale a dx
57
I Cefalea nell’eminenza frontale sinistra, profondamente all’interno
I Nevralgia dell’orbita sinistra; lacrimazione; preceduto da un parossismo di calore
che risale alla testa; durante gli intervalli una debolezza, sensazione di nausea
nell’addome
I Cefalea semilaterale sul lato destro, si irradia gradatamente verso sinistra, fino a
che non si irradia a tutta la testa; contrazione negli occhi quando fissa un oggetto;
mestrui irregolari, una settimana in ritardo; digestione lenta; costipazione; frequente
nausea; dolore in profondità nell’orbita e al di sopra degli occhi, che sono rossi e
iniettati. θ Cefalalgia
I Cefalea intensa ogni tre o quattro giorni; dolore penetrante e oppressivo,
specialmente nella metà destra della testa, si estende in basso allo stesso lato della
nuca, che generalmente sembra rigida e infiammata; il dolore peggiora nel periodo del
mestruo, che è atteso con molta dolenzia attraverso i lombi; mestruo scuro e
abbondante, che dura otto o nove giorni
I Cefalea tensiva ad un lato, tirante dalla nuca sopra la testa agli occhi; vomito;
rigidità della nuca; tensione del cuoio capelluto
I Cefalea del lato destro, che si estende alla nuca e alle spalle, con tensione nei
muscoli
I Dolore lacerante in tutto il lato sinistro della testa, dalla tempia all’osso del collo;
lacrime scendono continuamente; dolore senza soste; con qualche aggravamento
notturno; migliora con le applicazioni calde; stato paralitico della lingua; tende ad
essere infiammata ad un lato; può parlare con difficoltà, debolezza dolorosa della
faccia, della testa e della nuca; la lingua sembra come se fosse legata o tirata in alto
58
θ Neuralgia
I Cefalea tagliente come se una parte del lato destro della testa fosse tagliata via,
peggiora sdraiato o salendo; migliora col caldo e dopo eruttazione
I Emicrania con stordimento, pallore del volto, sensazione generale di rigidità e
dolore nel lato sinistro dell’addome
I Lacerazione all’apice della testa da dentro a fuori; stato vertiginoso, faccia pallida;
stanchezza, torpore; faccia incavata, o gonfia e rossa
I Pressione alla cima della testa con forte calore delle tempi; costipazione; ogni
eccitamento causa cefalea; nessun mestruo per due mesi. θ Climaterio
I Dolore fastidioso al vertice,nausea e vomito. θ Prurito
II Cefalea battente con calore, peggio al vertice e a destra, o sopra gli occhi;
preceduta da un senso di freddo alla testa, con rigidità della nuca
I Cefalea che è durata sei settimane; il dolore inizia al vertice, poi si estende sul lato
destro della testa e sopra il viso, con punture come tanti chiodi nelle membra dello
stesso lato; peggio nel pomeriggio
59
Lacrimazione, visione indistinta, miosi
I Mosche volanti nel campo visivo, come da fili, o raggi di sole
I Mosche volanti e spasmo dell’occhio destro, con congestione della
testa
I Strie blu brillanti attorno alla luce, piene di raggi di fuoco
II Diminuzione visiva: molte mosche volanti nere nel campo visivo, che
sembrano molto vicine, camminando
I Occhi deboli e torbidi, o distorti. θ Tifo
I Ambliopia, legata ad affezioni polmonari o di cuore
II Pupille all’inizio contratte, poi dilatate
II Occhi acquosi θ Cefalea catarrale θ Neuralgia
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Salivazione aumentata, nausea, dolore addominale
II Salivazione abbondante e tenace. θ Scarlattina
I Costante salivazione, che spesso interferisce nel parlare; tosse; espettorazione;
se si presenta dopo il pasto lei vomita frequentemente il cibo
I Salivazione con bisogno di raschiarsi la gola e tosse. θ Ulcere sifilitiche in gola
I Molta saliva densa (tenace), specialmente nella parte posteriore della bocca
II Sempre assetato, ma nausea mentre beve θ Prurito
I Nausea dopo aver bevuto
II Distensione addominale dolorosa; flatulenza; non sopporta nessuna
pressione, le superfici dei nervi sono sensibili
II Dolore come se qualcosa si era posizionato nel lato destro; sensazione di
puntura locale; sensazione come se una palla rotolasse da questa zona verso lo
stomaco
II Tendenza alle nausee nella regione addominale, alternata con nevralgia
facciale
I Dolore lacerante nell’addome θ Dismenorrea
I Dolore tagliente nel lato destro dell’addome che la costringono ad avere
attacchi di lipotimia; distensione dolorosa dell’addome, bisogno di urinare, ma
impossibilità ad emetterla se non dopo lunghi intervalli
I Dolore crampoide nell’addome che sembra anche caldo θ Dissenteria
I Colica spasmodica, che migliora flettendosi in avanti
61
I A volte dolore come un coltello che viene infilato attraverso l’addome
I Colica: distensione dello stomaco; incarceramento di venti, l’eruttazione
migliora; i dolori cambiano sede; sensibile alla minima pressione; con agitazione e
febbre
I Addome caldo e sensibile al tatto; rigidità dolorosa dai lombi verso le cosce;
urine scarse e torbide con sedimento rossastro; stranguria; Costipazione; deve
stare sdraiato con le ginocchia sollevate; specialmente nelle complicazioni con
tifilite (tifo???) θ Peritonite
I Dolori acuti tiranti, taglienti, che si irradiano dall’ombelico verso la parte
superiore dell’addome, straziante al minimo contatto, come anche al minimo
movimento, con distensione timpanica θ Peritonite
I Sdraiato sul dorso con le ginocchia sollevate; tensione, dolore e gonfiore della
zona del cieco; il dolore si estende dalla regione destra lombare attraverso il sacro,
attraverso la regione inguinale, e alla parte iniziale delle cosce, molto di più
quando il gonfiore è esaminato; urine scarse, molto colorate; stranguria; stipsi θ
Infiammazione del cieco
II Tensione nella regione iliaca sinistra, intolleranza alla pressione
I La regione ileo-cecale è molto sensibile al tatto; dopo forti sforzi viene emessa
una massa di essudazione difterica (a tipo croup…) θ Catarro cronico intestinale
62
Diarrea
I Diarrea improvvisa, con forte stimolo, intorno alla mezzanotte, sottile, pastosa,
fortemente offensiva, di odore ammoniacale
I Diarrea ogni sera per una settimana, preceduta da un dolore transitorio nel retto,
seguita da malessere come da tanti piccoli martelli nell’ano
I Feci acquose, con forte bruciore nell’ano, la sera
I Diarrea giallo-marrone, indolore, che odora come di carogna; il fluido è
mescolato a piccoli frammenti di feci, simile a grani di miglio, diarrea mescolata a
piccole quantità di cibo, aveva otto o anche venti scariche durante la notte; lingua
rossa e secca; desiderio di bevande, ma sono rifiutate perché aggravano la causa della
diarrea; sonno agitato e pieno di sogni; mani crepate e fredde; leggero spasmo delle
mani; abbattuto; problemi alla loquela; forte emaciazione e prostrazione, non può
stare seduto a letto se non con aiuto
I Grande desiderio per cibi acidi; deiezioni scure e schiumose; a volte vomito di
bile al mattino
I Diarrea cronica, con dolore rodente e pressione alla bocca dello stomaco θ
Sifilide
II Diarrea: di sangue mescolato a melma nel clima caldo, peggiorata dalla frutta
acida; peggiorata la notte e dopo aver dormito; con urine schiumose; alcuni giorni
prima o subito dopo il mestruo, con colica; durante il climaterio; dei bevitori, con
languore ed esaurimento, molto forti col tempo caldo torrido e grossi tumori
emorroidali, che protrudono dopo ogni evacuazione papposa e offensiva, con
63
costrizione dello sfintere e continuo desiderio ad evacuare
I Emissione involontaria di feci e urine θ Febbri
I Dissenteria; brividi senza freddezza
I Vomito provocato dal minimo movimento, nausea
caratterizzata da grande afflusso di saliva θ Colera
I Catarro intestinale cronico
I Feci soffici di un colore giallo brillante
I Alternanza di diarrea e costipazione
I Retto tumefatto e prolassato
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Rinorrea, broncorrea, respiro corto (arresto respiratorio)
II Coryza preceduta da cefalea; secrezione acquosa, con narici arrossate, herpes
sulle labbra
I Coryza, preceduta 1-2 giorni prima da una sensazione di infiammazione,
ruvidità e raschiamento in gola
I Secrezione giallastra e compatta, al mattino, dal naso, talvolta striata di
sangue, offensiva; raschiare; sensazione di muco nelle narici posteriori; a sinistra
soltanto; secrezione di grosse placche di muco θ Catarro cronico del naso
I Croup incombente durante la difterite, si sveglia che soffoca, si afferra la gola;
paura di morire
I Al bambino sembra di soffocare durante il sonno; il respiro migliora
camminando θ Croup
I Il bambino si sveglia si sveglia con una sorta di parossismo di soffocamento;
quasi perdesse il respiro, e qualche volta procede in convulsioni θ Croup
I Attacchi notturni di spasmo della glottide dopo il primo sonno; soffocamento e
faccia livida; durante il girono sensazione di corpo estraneo in gola, con difficoltà
di deglutizione
I Tosse eccitata dalla minima pressione sul laringe, o anche dal solo
addormentarsi, spesso con soffocamento, come se questo fosse inevitabile; dopo
un lungo, secco e fischiante parossismo di tosse c’è un’improvvisa espettorazione
di muco schiumoso, tenace, che da grande sollievo θ Bronchite cronica
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I Può respirare solo in posizione eretta, e con grande fatica; ispessimento delle
membrane mucose che sembrano riempite completamente dai polmoni; tosse
costante da forte solletico retrosternale, quasi all’altezza della biforcazione della
trachea; senza espettorazione, nonostante il torace sembra ripieno di fluido
quando tossisce θ Catarro bronchiale
II Costantemente obbligato a prendere lunghi respiri
II Disperati attacchi di soffocamento, si deve sedere nel letto; dolore tagliente
nell’addome
I Difficoltà di respirazione, che migliora seduto flesso in avanti; peggiora
quando parla e dopo mangiato
I Respiro corto e attacchi di soffocamento causati dal toccare il laringe e
peggiorati muovendo le braccia
II La minima cosa che si avvicina al naso e alla bocca interferisce con la
respirazione; sdraiato nel letto la sera la minima copertura del naso e della bocca
produce una dispnea soffocante
II Oppressione toracica durante il sonno
I Sensazione come di pienezza toracica; non si può sdraiare a causa di un senso
di soffocamento e deve aprire porte e finestre per avere aria; una breve tosse
soffocante, con una scarsa e difficile espettorazione, la testa deve essere sempre
elevata e generalmente deve tenersela con la mano
I Forte dispnea che peggiora il pomeriggio e dopo aver dormito; a sinistra;
cattivo odore delle feci, anche se sono formate θ Polmonite
66
I Contrazione del torace che lo sveglia dopo mezzanotte, con respiro lento,
pesante, ansimante, che lo costringe a sedersi flesso in avanti
I Il torace sembra pieno; non può stare sdraiato, dal senso di soffocamento; deve
aprire porte e finestre per ottenere aria; tosse secca, soffocante, con scarsa e
difficile espettorazione; febbre alle 10 P.M., sete incolmabile, secchezza della bocca
e della gola, può scarsamente respirare per la sete, deve continuamente inumidire
la bocca, bere non le fa bene, e lo teme; la febbre inizia con brivido prima di andare
a letto, il calore continua fino alle 4 A.M. con intervalli di brivido; sudore verso la
mattina; dolore lacerante delle tempie nella fase di calore, calore bruciante
nell’epigastrio; assonnato giorno e notte, ma non può dormire se non a tratti verso
la mattina; minzione frequente, urine scarse, marrone scuro e torbide; addome
disteso, flatulenze; non può sopportare nulla attorno all’addome; lieve appetito;
coryza frequente; sensazione di palla in gola come se qualcosa si fosse fermato
all’inizio della gola; non è percepibile deglutendo cibo, ma solo con la normale
deglutizione, e durante questo le sembra come se qualcosa volesse venire su ma
non viene su nulla; deve avere la nuca completamente nuda, non sopporta nulla
attorno, nessun tipo di cappello θ Affezioni del torace
I Polso molto rapido, duro ed eccitato; frequenti brividi e febbre; nessun
appetito; stipsi; lo sputo è come se fosse mischiato a polvere di mattone;
scoraggiato, nostalgia, disperazione; si copre la testa con il pigiama, e piange e si
lamenta da girarsi, e pensa sempre che ci sia qualcosa di sbagliato θ Polmonite
67
Convulsioni, tremore, fascicolazioni, paralisi muscolare
(flaccida)
I Stupefatto, o perdita di coscienza, viso bluastro e movimenti convulsivi,
tremore delle estremità θ Apoplessia
I Svanire dei pensieri, con annebbiamento visivo, in parossismi
II Lentezza della funzione cerebrale θ Difterite θ Scarlattina
I Spasmo delle mani θ Diarrea
I Tremore delle mani θ Alcoolisti
I Le mani sono fredde come morte
I Pollici flessi all’interno θ Epilessia
II Intorpidimento della punta delle dita (la mattina)
I Rigidità dolorosa dai lombi verso il sacro e alle cosce
II Tremore delle gambe
I Convulsioni particolarmente violente a livello degli arti inferiori, freddezza
dei piedi, allungamento all’indietro del corpo e grida
I Tintinnio nelle dita
I Membra rigide diritte o curve, dopo abuso di mercurio
I Braccia e gambe paretiche; intorpidite come se addormentate θ Infiltrazione
del dorso
68
II Tremore in tutto il corpo, pensa di svenire o di cadere dalla debolezza
I Tremore interno e degli arti, con febbre e svenimento, la sera. θ Tifoide
I Spasmi delle gambe
I Convulsioni, particolarmente violente agli arti inferiori; freddezza dei piedi;
stiramento del dorso all’indietro e forti grida
I Convulsioni ed altri spasmi, con violente grida
I Forti dolori al dorso della testa; violente convulsioni, che richiedono diverse
forti persone per evitarle di farsi male; tenta di tirare via i capelli dal dorso della
testa
I Delirio e convulsioni da veglia notturna, stanchezza e solitudine
I Improvvisa protrusione forzata e retrazione della lingua
I Intorpidimento del lato sinistro del corpo, freddo; i piedi e l’addome sono
freddi anch’essi; scintille davanti gli occhi; camminando le sembra di cadere in
avanti, dolore dall’apice della testa verso il basso θ Incipiente paralisi
I Progressiva atassia motoria
II Paralisi: il lato sinistro; dopo apoplessia; o esaurimento cerebrale; dolorosa
69
Stanchezza, debolezza degli arti
I Sensazione dolorosa di debolezza e rigidità nel braccio e nella spalla sinistra,
peggiora usando il braccio; la spalla e il braccio sono sensibili al tatto θ Tumore
della sinistra
I Braccia così deboli che non le riesce di alzarle
I Debolezza, specie delle gambe
I Grande debolezza nel dorso, che si estende alle gambe
II Grande esaurimento fisico e mentale, costantemente si sente giuù dalla
debolezza; peggiora la mattina
II Debolezza di tutto il corpo, la mattina a risveglio, specialmente nelle braccia e
nei piedi
I Debolezza la mattina nel sonno; al risveglio generale sensazione di cadere,
vertigini, sensazione di una pietra all’occipite, con difficoltà a sollevare la testa dal
cuscino; tutte le articolazioni sembrano sovraffaticate
I Sensazione come se tutto il corpo fosse sopraffatto da una tendenza
disintegrante , con scomparsa di tutte le forze
II Prostrazione muscolare θ Difterite θ Scarlattina
I Grande prostrazione che aumenta durante il giorno, ancora per 23 giorni che
passò senza nessuna crisi; completo delirio con borbottamento, e completa
prostrazione; l’unica posizione era sul dorso; se stava sul lato doveva sdraiarsi sul
70
dorso; lingua secca, nera e crepata; paziente fortemente abbattuto
Sonnolenza
I Grande sonnolenza
I Sonnolenza senza trovare
sollievo nel sonno
71
Ansia
I Straordinaria loquacità, che la fa parlare in molte frasi selezionate, ma
salta spesso verso soggetti eterogenei; allo stesso tempo orgoglioso, pieno
di diffidenza θ Mania
II Loquacità; parla molto rapidamente; voglia di parlare tutto il tempo θ
Febbri
II Loquacità eccezionale con rapido cambiamento del soggetto; salta
rapidamente da un’idea all’altra
II Grande abbattimento e ansietà, peggio al mattino al risveglio
II Grande sensibilità e ansietà θ Distrubi epatici
I Attacchi di ansia notturna; spaventato dal colera, gli procura crampi ai
polpacci dalla paura; nausea, sensazione di peso nell’addome, rotolamento
nella regione ombelicale
72
73
Cefalea
Contrazione
Vertigini
muscolare o
debolezza
Respiro corto
Diarrea
Convulsioni
Coma
Nausea
Dolore
addominale
Ansia
Miosi
74
Organofosfati
Carbamati
75
Ipotesi non tanto remota di intossicazione da
gas nervino
Una stazione ferroviaria qualsiasi ………..
Centinaia di persone corrono e gridano aiuto, sto
morendo
77
Un treno è fermo alla stazione, con le
porte aperte e l’allarme che suona
Molte persone stanno soffocando,
cercano aria
Altre vomitano o sono incoscenti
78
Alcune persone, correndo, gridano: è
cianuro, odora di zolfo!!
Molti cadono a terra
79
Respiro corto, vomito e profusa
sudorazione
Respirazione difficile e secrezioni mucose
abbondanti, dalle vie respiratorie
Segni vitali: tachicardia, frequenza
respiratoria 40/minuto almeno,
frequenza cardiaca 120 almeno
80
Pupille contratte, rinorrea, aumento della
saliva e delle secrezioni faringee, lieve
odore di zolfo nel respiro
Costrizione toracica, atteggiamento
ansimante
Lieve tensione diffusa in addome, con
vomito
Debolezza alle estremità, fascicolazioni e
spasmi intermittenti
81
Quale agente chimico?
Gas nervino
Quale trattamento?
Atropina
82
ACh
83
ACh
84
AChE
ACh
85
AChE
GB
ACh
agente nervino
86
Iperstimolazione sistema colinergico
Muscarinico
Muscolatura liscia
Ghiandole
Nicotinico
Muscoli scheletrici
Gangli
87
Secrezioni aumentate
Saliva
Lacrime
Rinorrea
Secrezioni tratto respiratorio e intestinale
Sudorazione
88
Contrazione muscolatura liscia
Occhi:
Pupille contratte ⇒ visus debole
Respirazione:
costrizione
⇒ respiro corto
Intestino:
Iperattività ⇒ nausea, vomito, diarrea
89
Muscolatura scheletrica:
Fascicolazioni
Spasmi
Debolezza
Paralisi flaccida
Gangli:
Tachicardia
Ipertensione
blocco della colinesterasi
90
Acuti:
Perdita di coscienza
Convulsioni
Apnea
Prolungati da 4 a 6 settimane:
Effetti psicologici
91
Paralisi spastica
Si definisce paralisi spastica quando in un soggetto mieloleso sono ancora
attivi i riflessi spinali.
In questa situazione il corpo reagisce a degli stimoli normali come il
dolore, l’allungamento ecc,con degli spasmi muscolari (contrazione
violente e incontrollate).
Se non ci fosse stata l’interruzione della connessione fra il sistema nervoso
centrale e i nervi periferici, il cervello avrebbe inibito questi riflessi.
Gli spasmi oltre ad essere fastidiosi determinano una certa rigidità
muscolare.
Paralisi flaccida
Nella paralisi flaccida i riflessi spinali non sono attivi quindi non si hanno
spasmi muscolari, è anche vero che in questa situazione si ha una perdita
del tono muscolare con probabile atrofizzazione dei muscoli. Oltre a
questo peggiora la circolazione sanguigna e la capacità di svuotare sia
l’intesino che la vescica.
Solitamente la paralisi spastica si ha quando la lesione avviene sopra la
regione sacrale, viceversa si ha una paralisi flaccida.
92
Analogia di quadro
clinico e sierodiagnostico con la
Myastenia Gravis
93
L’AChR è una grande glicoproteina composta di 5 subunità (due subunità α, una
β e una δ, oltre ad una subunità γ nella forma fetale del recettore o una subunità ε
nella forma adulta) sistemate intorno ad un canale centrale che attraversa la
membrana muscolare. I siti di legame dell’ACh sono presenti su entrambe le
subunità α.
*
Gli anticorpi anti-AChR possono essere individuati nel sangue
della maggior parte dei pazienti con MG.
Questi anticorpi sono eterogenei, ma è probabile che la
maggior parte di essi sia diretta contro una regione della
porzione extracellulare della subunità dell’AChR*, definita
Regione Immunogenica principale (MIR).
L’evento iniziale della MG probabilmente è costituito da una
rottura della tolleranza immunologica alla MIR, a cui seguono
la produzione di anticorpi e la lisi mediata dal complemento
della membrana muscolare postsinaptica.
•Il complemento lega i complessi AbAb-AChR
•MembraneMembrane-attack complex (MAC) si formano
sulla membrana
La membrana postpost-giunzionale viene
danneggiata:
•Si riduce il n°
n° di digitazioni postpost-sinaptiche
•Si riduce il n°
n° di recettori postpost-sinaptici
•Si allarga lo spazio sinaptico
La rimozione dei fattori circolanti, compresi gli anticorpi, causa un rapido
e netto miglioramento in molti pazienti con MG. La reinfusione di
componenti linfatici a elevato peso molecolare, probabilmente IgG, può far
regredire questo miglioramento entro 30 minuti.
Si può ottenere il trasferimento passivo del blocco neuromuscolare della
MG iniettando agli animali IgG di pazienti affetti.
La miastenia neonatale transitoria è una forma di trasferimento passivo
presente in condizioni naturali; in tale situazione, gli anticorpi di madri
miasteniche passano la placenta raggiungendo il feto, causando una forma
temporanea di miastenia che si risolve quando gli anticorpi vengono eliminati
dal neonato.
Gli anticorpi anti-AChR aumentano la degradazione dell’ AChR quando
applicati a tessuto muscolare in coltura.
Gli anticorpi si legano ai AChR
CrossCross-linked AChRs vengono
rapidamente endocitati
•I AChR vengono
degradati
•Pochi AChR restano
sullamembrana PostPostgiunzionale
Modulazione dei
recettori post-sinaptici
dell’Ach da parte di
anticorpi anti-AChR :
degradazione AChR
Sebbene i livelli di anticorpi anti-AChR siano usualmente piu’
elevati nei pazienti con malattia più grave, esiste alta variabilita’
tra i pazienti. Vi sono circa 20% di pazienti adulti con MG
generalizzata e bambini nei quali gli anti-AChR non sono
individuati.
E’ possibile che il livello di anticorpi nel siero non rifletta la
quantità di anticorpi attaccati alla placca muscolare (Engel et al.
1977; Engel & Arahata 1987).
In un recente lavoro, Hoch et al. (2001), hanno individuato, nel
70% di casi di MG sieronegative, la presenza di anticorpi rivolti
contro altri recettori a sede sulla superficie della membrana
muscolare i c.d. recettori MuSK.
Il rilievo di anticorpi anti-MuSK nel 70% di MG negative, ha
consentito di ipotizzare l’esistenza di due forme
immunologicamente distinte della malattia (Hoch et al. 2001) .
Nei pazienti miastenici sono stati identificati Ab IgG anti-
AChR sia nel siero sia legati a livello della placca terminale;
è verosimile, pertanto, che cellule T inducano cellule B antiAChR a sintetizzare isotipi di IgG.
Nel siero e nel timo dei pazienti miastenici sono state
trovate anche cellule T CD4+ reattive anti-AChR.
La timectomia, che determina un miglioramento in molti
pazienti con MG, riduce la reattività anti-AChR delle cellule
T circolanti.
Il timo ha un ruolo fondamentale, sebbene non del tutto identificato,
nella MG.
Esso è anormale in circa il 75% dei pazienti con MG: in circa il 65% è
“iperplastico”, con la presenza di centri attivi germinativi, mentre il 10%
dei pazienti hanno tumori timici (timomi).
Le cellule simil muscolari all’interno del timo (cellule mioidi), che
portano AChR sulla loro superficie, possono funzionare come sorgente
di antigene e scatenare la reazione autoimmune entro la ghiandola
timica che poi conduce alla malttiua.
Colpisce tutte le razze.
Incidenza: 1:20.000 ab/anno
Prevalenza: 43-84 /1.000.000 ab. F>M
Fascia d’età colpita 10-70 aa.
distribuzione bimodale:
20-30 aa F
70-80 aa M
mm. oculare estrinseca (ptosi palpebrale,
diplopia)
60%
mm. laringo-faringo-palatina (disfonia,
disartria, disfagia)
20%
mm. distale arti sup., prossimale arti inf.
8-12%
Ptosi, diplopia, visione offuscata
Ipostenia aa inferiori
Astenia generalizzata
Disfagia
Voce nasale
Difficoltà a masticare
Ipostenia della m. faccia
Ipostenia dei m. del collo
Ipostenia della m. delle braccia
53 %
10 %
9%
6%
5%
4%
3%
3%
3%
I.
Miastenia oculare (15-20%).
II. a) Miastenia generalizzata di grado lieve (30%), esordio
graduale, con frequente inizio alla muscolatura oculare estrinseca
e successivo interessamento di quella bulbare, senza, tuttavia,
interessamento respiratorio; buona risposta alla terapia
anticolinesterasica.
b) Miastenia generalizzata di grado medio (20%); modalità di
esordio e diffusione come in a, ma minore risposta alla tp.
anticolinesterasica.
III. Miastenia acuta fulminante (11%); grave ipostenia della
muscolatura bulbare, scheletrica e precoce deficit della
muscolatura respiratoria. Evoluzione rapida, con crisi
miastenica entro sei mesi.
IV. Miastenia tardiva grave (9%): sono casi appartenenti al
gruppo I e II in cui, almeno due anni dopo l’inizio, il quadro
clinico si aggrava improvvisamente o gradualmente sino talora a
quadri del tipo III.
Distretti muscolari coinvolti nel corso della malattia
M. oculare estrinseca
M. laringo-faringo-palatina
M. prossimale arti sup
M. distale arti sup./prossimale arti inferiori
90 %
80 %
80 %
70 %
Le ricadute possono essere provocate dagli stessi fattori implicati nell’esordio
(affaticamenti, infezioni, vaccinazioni, mestruazioni, gravidanza, ecc.).
Nei casi ad inizio oculare, se dopo due anni il disturbo non ha interessato altri
distretti, vi sono buone probabilità che la miastenia rimanga confinata ai muscoli
oculari, e che la prognosi sia benigna; il 20% dei casi apparterrebbero a questo tipo.
Storia clinica
EON
Positività ad almeno due dei tre test diagnostici, preferenzialmente
quello sierologico ed elettrofisiologico (il test farmacologico, rispetto ai
precedenti è meno sensibile e specifico).
Tra gli altri test diagnostici, in genere non richiesti, possono essere utili:
Biopsia muscolare.
Test di movimenti oculari.
Valutazione genetica per difetti nelle subunità di AChR.
Si usa l’edrofonio, per la rapida insorgenza (30s) e la
breve durata (circa 5 min) del suo effetto.
Si somministra una dose iniziale di 2 mg di edrofonio per
via e.v. Se si verifica un miglioramento definito, il test è
considerato positivo e concluso.
Se non ci sono modificazioni, si da al paziente una dose
addizionale di 8 mg per via e.v.
La dose è somministrata in due parti perché alcuni
pazienti reagiscono all’edrofonio con spiacevoli effetti
collaterali
quali
nausea,
diarrea,
salivazione,
fascicolazioni e raramente sincope.
L’atropina (0,6 mg) dovrebbe essere a portata di mano per
essere somministrata per via e.v.
Prima
Dopo
Falsi positivi si verificano saltuariamente in pazienti con altri disturbi neurologici,
come la sclerosi laterale amiotrofica e in quelli che reagiscono al placebo. Possono
anche verificarsi falsi negativi o test equivoci. In alcuni casi è utile usare un
farmaco a lunga durata d’azione come la neostigmina, data per via orale, dato che
questa concede più tempo per una valutazione dettagliata della forza.
Gli anticorpi anti-AChR sono individuabili nel siero di circa l’80%
di tutti i pazienti con MG generalizzata, ma solo in circa il 50%
dei pazienti con MO.
La presenza di anticorpi anti-AChR è diagnostica di MG, ma se
assenti non escludono la malattia.
Il livello di anticorpi anti-AChR che si misura non correla
esattamente con la gravità della MG nei diversi pazienti.
Una diminuzione del livello di anticorpi provocata dalla terapia
spesso si correla con un miglioramento clinico.
La stimolazione ripetitiva del nervo spesso offre utile
evidenza diagnostica di MG.
La terapia anticolinesterasica dovrebbe essere interrotta
almeno 6 h prima del test. È meglio testare i muscoli
ipostenici o i gruppi muscolari prossimali. Il nervo viene
stimolato 10 volte con impulsi aventi una frequenza di 2 o 3
Hz.
Negli individui normali, l’ampiezza dei potenziali d’azione
Motori Composti (CMAP) non cambia a queste frequenze di
stimolazione.
Nei pazienti miastenici c’è una riduzione nell’ampiezza delle
risposte evocate superiore al 15 % tra I e IV-V stimolazione a
riposo. Potenziamento PT e esaurimento dopo 2 min.
EMG a singola fibra
normale
itter aumentato in MG
E’ riservata a pazienti selezionati in cui altri test
sono risultati negativi o equivoci.
Sindrome di Lambert-Eaton:
• Clinica: risparmia la MOE; ipo-areflessia OT
• Patogenesi: presinaptica, paraneoplastica nel
60% dei casi (microcitoma polmonare), nel 33%
non si riscontra alcuna neoplasia di base
* EMG: incremento della risposta alla stimolazione
ripetitiva alla frequenza di 20 Hz
Oftalmoplegia esterna progressiva:
•
•
•
Clinica: ptosi palpebrale e paralisi dei nervi oculomotori
Patogenesi: metabolica
Diagnosi: biopsia muscolare e indagini genetiche
Botulismo:
• Clinica: quadro di ipostenia arti e tronco con coinvolgimento
della muscolatura oculare intrinseca (pupille dilatate) e
sintomi vegetativi da blocco colinergico
• Patogenesi: tossica
• Diagnosi: importanza del dato anamnestico
• Prognosi: decorso rapido ed infausto
M. di Graves:
•
•
Clinica: diplopia, esoftalmo, segni di ipertiroidismo
Patogenesi: autoimmune
Compressione estrinseca dei nervi cranici:
•
•
Coinvolgimento di più nervi cranici
Valutazione TC o RMN encefalo
Miastenia indotta da farmaci
(penicillamina, curaro, chinino, procainamide, betabloccanti, amminoglicosidi)
La strategia terapeutica della Miastenia si propone due
obiettivi essenziali:
migliorare la trasmissione neuromuscolare
ridurre o neutralizzare la risposta autoimmune.
L’approccio di base prevede l’uso di farmaci
anticolinesterasici che, prolungando la disponibilità a
livello sinaptico di ACh, migliorano la trasmissione
neuromuscolare.
È chiaro che quando la reazione immunopatologica ha
ridotto il numero dei recettori funzionanti necessari per la
trasmissione, l’uso di farmaci anticolinesterasici non è più
efficace.
La risposta all’uso di anticolinesterasici diviene pertanto
un utile parametro di giudizio sulla gravità della malattia e
sulla necessità di un trattamento aggiuntivo.