Psicopatologia clinica dell’Autismo in età
adulta nella prospettiva della Qualità di
Vita
Luigi Croce,
Croce MD,
MD Psichiatra,
Psichiatra
Psicoterapeuta
Professore di Pedagogia Speciale
Centro Studi Psico Medico Pedagogico della Mediazione
Via S. Berardino, 28/a Eboli (Sa)
–
Via Cipro, 96 Brescia (Bs)
www.cspdm.org
1
Orientamento
1. Il problema della Psicopatologia nei DGS
2. I modelli integrati per la gestione clinica ed
educativa della psicopatologia in corso di
DGS nella prospettiva della qualità di vita
3. Le procedure
d
operative
i
4. Il “caso” dei disturbi del comportamento
p
5. Indicazioni per la buona prassi
U a gocc
Una
goccia
ad
d’acqua
acqua cche
e ssi
spande, le fluttuazioni delle
popolazioni animali, la linea
frastagliata della costa,
costa i ritmi della
fibrillazione cardiaca, l’evoluzione
delle condizioni meteorologiche,
g
la
Grande Macchia Rossa di Giove,
gli errori del computer, le
oscillazioni dei prezzi
prezzi, il
funzionamento umano…(nda)
appartengono al regno
dell’informe, dell’imprevedibile,
dell’irregolare…in una parola al
caos
James Gleick, “Caos”, Rizzoli,
2001
Premessa: ll’annosa
annosa questione
• I comportamenti
t
ti problematici
bl
ti i originano
i i
all’interno del disturbo mentale?
• I comportamenti problematici esprimono
invariabilmente una reazione disadattiva
ad uno stimolo esterno o interno?
Soluzione
• Diagnosi clinica e comportamentale
corrette e congr
congruenti
enti
• Piani di Trattamento adeguati
Approccio tradizionale dicotomico alla Psicopatologia
della Disabilità Intellettiva e dell’Autismo
Modello Clinico
Modello
C
Comportamentale
t
t l
Malattia Psichiatrica
Comportamento disadattivo dis-funzionale
Sintomo Bersaglio
Comportamentale
Analisi Funzionale
Trattamento
Training personale / modifica ambientale
Letteratura
Challenging behavior and co‐morbid
co morbid psychopathology in adults with intellectual
disability and autism spectrum disorders
Jane McCarty, Colin Hemmings, Eugenia Kravariti, Katharina Dworzynski,
Geraldine Holt, Nick Bouras, Elias Tsakanikos
Resecarci in Developmental Disabilities, 31 (2010) 362‐366
Comorbid psychopathology with autism spectrum disorder in children: an
overview
Johnny Matson, Marie S. Nebel‐Schwalm
Research in Developmental
p
Disabilities, 28 ((2007)) 341‐352
Comorbid p
psychopathology
y p
gy in adults with Autism Spectrum
p
Disorders and
Intellectual Disabilities
Santino LoVullo, Johnny Matson
Research in Developmental Disabilities, 30 (2009) 1286‐1296
Fenotipo comportamentale
tipico quadro clinico di anomalie motorie, cognitive, di linguaggio e
sociali, strettamente associato ai disturbi biologici. In alcuni casi si può
costituire un disturbo psichiatrico
Visione
sincronica
Esiste g
già un modello integrato
g
di spiegazione
p g
della
fenomenologia psicopatologica in corso di DI/DGS
Apprendimento sulla base della Memoria Procedurale
Interazione Eziologia Funzione
Livello della lesione
Me
enomazione
Biologico
(Struttura)
Ambito dell’osservazione
Il comportamento problematico ha
una causa mono o multifattoriale
Spiegazione Causale
Funzionale
(Funzione)
Disabilità
Ambiente
Ambiente
Disturbo
Di
t b M
Mentale
t l
(Malattia)
Fenotipo
Comportamentale
(Funzionamento
In-capacity)
Circolo vizioso
del rinforzo
P f
Performances
Comportamenti
Comportamento
Problematici
Spiegazione Funzionale
Il comportamento
t
t problematico
bl
ti è
un messaggio al contesto
Ri-Apprendimento + Intervento Clinico
sulla
ll base
b
della
d ll Memoria
M
i Procedurale
P
d
l
Interazione Eziologia Funzione
Livello della lesione
Me
enomazione
Biologico
(Struttura)
Ambito dell’osservazione
Il comportamento problematico ha
una causa mono o multifattoriale
Spiegazione Causale
Funzionale
(Funzione)
Disabilità
Ambiente
Ambiente
Disturbo
Di
t b M
Mentale
t l
(Malattia)
Fenotipo
Comportamentale
(Funzionamento
In-capacity)
Circolo vizioso
del rinforzo
P f
Performance
Comportamento
Comportamento
Comportamento
problematico
Funzionale
Spiegazione Funzionale
Il comportamento
t
t problematico
bl
ti è
un messaggio al contesto
i
Functioning, Quality of Life and Supports
Dyachronic-longitudinal View, Croce e Leoni,, 2006, modified
QdV
Buntinx’Compass
F X QdV
S
SIS
Support
Needs
Supports to
provide
Diagnosis
.
Support
Intervent
Intervent.
Actual
A
t l
Support
F
Obiective
Obi
ti
e
Strategy
Activities
Resources
ICF – AAIDD 10°
System
Time
QdV= f (F + S + ?)
Luigi Croce UCSC ANFFAS
Integrated Quality of Life
oriented Planning Croce 2010
QoL real distribution
Personal support needed
ICF
AAIDD
SIS
Institutional
d
down
effect
ff t
F0
F1
What is
important
p
to/for
/
Functional
balancing
Personalizing
Pl
Planning
i
F for Standard QoL
Barriers
Facilitators
ICF, Classificazione Internazionale del Funzionamento e della Salute. Dalla prospettiva
sanitaria alla prospettiva bio‐psico‐sociale
Disabilità = risultante della condizione di salute in un ambiente sfavorevole
Il modello di salute e di disabilità ICF è un modello
biopsicosociale che coinvolge tutti gli ambiti di intervento delle politiche pubbliche ed in particolare le politiche di
welfare, la salute, l’educazione, il lavoro
Profilo ICF: Performances
Performances, Capacities e Sostegni in atto
ATTIVITA' E PARTECIPAZIONE
performanc
e
d110 Guardare
d950 Vitad940
politica
e cittadinanza
d115d140
Ascoltare
Diritti
umani
Imparare a leggere
4
d930 Religione e spiritualità
d145 Imparare a scrivere
d920 Ricreazione e tempo libero
d150 Imparare a calcolare…
3,5
d910 Vita nella comunità
d175 Risoluzione di problemi
3
d870 Autosufficienza economica
d210 Intraprendere un compito…
2,5
d220 Intraprendere compiti articolati
d860 Transazioni economiche…
2
d310 Comunicare con ‐ ricevere ‐…
d810 Istruzione informale
1,5
d315 Comunicare con ‐ ricevere ‐…
d770 Relazioni intime
1
d760 Relazioni familiari
d330 Parlare
0,5
d750 Relazioni sociali informali
d 0 Relazioni
d740
l i i fformalili
d730 Entrare in relazione con estranei
d720 Interazioni interpersonali…
d710 Interazioni interpersonali…
0
d335 Produrre messaggi non‐verbali
d3 0 Conversazione
d350
i
d430 Sollevare e trasportare oggetti
d440 Uso fine della mano…
d450 Camminare
d470 Usare un mezzo di trasporto…
d660 Assistere gli altri
d475 Guidare
d640 Fare i lavori di casa
d510 Lavarsi
d630 Preparare i pasti (cucinare, etc.)
d620 Procurarsi beni e servizi (fare…
d520 Prendersi cura di singole parti…
d570 Prendersi cura della propria
…
Bisogni corporali
d560 Bere
d540d530
Vestirsi
d550 Mangiare
10/11 AAIDD Modello dei Sostegni
FUNZIONAMENTO INDIVIDUALE
FUNZIONAMENTO INDIVIDUALE
DOMINI QdV
D
DIMENSION
NI MODELL
LO AAMR
PROGRAMMAZIONE SOSTEGNI
Benessere Emozionale
Benessere Fisico
Benessere Materiale
Sviluppo Personale
Relazioni Interpersonali
Autodeterminazione
Inclusione sociale
Diritti ed empowerment
Profilo SIS dei Bisogni di Sostegno
Attenzione!:
Bisogni di sostegno non ordinari di tipo
comportamentale alti
Le Fasi del Programma
g
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
La presa in carico ed il contratto di servizio
L’ assessment o valutazione iniziale
Il Bilancio Ecologico
L d
La
definizione
fi i i
d
deglili Obi
Obiettivi
tti i
La pianificazione dei Sostegni
La programmazione e l’attuazione dei Sostegni
Il monitoraggio in itinere
La valutazione degli esiti (Outcomes)
Modello Interazionale per le malattie
Autismo e QdV)
Fatt Rischio
Grado di QdV
Grado di
salute P/F
Grado di
Funzionamento
Umano
disabilità/abilità
Fatt Protettivi
INTERVENTI SANITARI
INTERVENTI
INTEGRATI
INFERMIERI
MEDICI
EDUCATORI
Approccio Medico
• Valutazione Medica e confronto multidimensionale
• Diagnosi Medica funzionale (CIRS) ‐ INTEGRATA
• Tracciare profilo dei bisogni di sostegno
• Definizione obiettivi del trattamento e gli indicatori
clinici/QdV
• Definire il piano dei trattamenti
• Prescrizione
P
ii
EBM
• Monitoraggio
M it
i AR,
AR funzionamento
f i
t
individuale, indicatori QdV
• Revisione periodica interventi farmacologici e non
(dosaggi, AR, Indicatori clinici/QoL) alla luce del
mantenimento del funzionamento individuale e
degi indicatori di QdV
Chiodelli 2011
Approccio Infermieristico
A
P
P
R
O
C
C
I
O
/
I
N
T
E
G
R
A
T
O
•
Valutazione funzionale ed ecologica, e
confronto multidimensionale
•
Diagnosi Funzionale (Sistema NANDA) ‐
INTEGRATA
•
Tracciare profilo dei bisogni di sostegno (sitema
NANDA)
•
Definire obiettivi di trattamento (NOC), e gli
indicatori clinici/QdV
•
Definire il p
piano dei trattamenti ((NIC))
•
Trattamenti E.B.P. per:
9 Incrememento abilità
9 Decremento Comp. Problema
9 Modificazioni ambientali
•
Monitoraggio funzionamento individuale
(NOC), indicatori QoL
•
Revisione periodica interventi alla luce del
mantenimento
t i
t del
d l funzionamento
f i
t individuale
i di id l e
degli indicatori di QdV
Approccio Psichiatrico
• Valutazione Psichiatrica e confronto
multidimensionale
• Diagnosi Psicopatologica dimensionale
(tratto/stato) ‐ INTEGRATA
• Tracciare profilo dei bisogni di sostegno
• Definizione obiettivi del trattamento e gli indicatori
clinici/QdV
• Definire il piano dei trattamenti
• Prescrizione EBM
• Monitoraggio AR, funzionamento
individuale, indicatori QdV
• Revisione periodica intervento psicofarmacologico
(dosaggi, AR, Indicatori clinici/QoL) alla luce del
mantenimento del funzionamento individuale e
degi indicatori di QdV
Chiodelli, 2011
Approccio Psicoeducativo
I
N
T
E
G
R
A
T
I
V
E
/
A
P
P
R
O
A
C
H
•
Valutazione funzionale ed ecologica, e
confronto multidimensionale
•
Diagnosi Funzionale/ Profilo Funzionale ‐
INTEGRATA
•
Tracciare profilo dei bisogni di sostegno
•
Definire obiettivi di trattamento e gli
indicatori clinici/QdV
•
Definire il piano dei trattamenti
•
Trattamenti E.B.P. per:
9 Incrememento abilità
9 Decremento Comp. Problema
9 Modificazioni ambientali
•
Monitoraggio funzionamento
individuale, indicatori QoL
•
Revisione periodica intervento psico‐
educazionale alla luce del mantenimento del
f i
funzionamento
t individuale
i di id l e degl
d l indicatori
i di t i
di QdV
Matrice di Progettazione Ecologica: input dei dati
DA
RE/C F ICF
A
BM
Quali sono i
BF desideri della
Persona?
BE
AD
SP
RI
IS
DE
Quali richieste
comportamentali?
Adattamento
Vineland
BB
PnA
QI
Sono
soddisfatti i
bisogni di
base?
PS
BS
SIS
RD
Att
E
Quale
Ci sono CP
fattibilità in
o Psicopatol. termini di
che ostacolo risorse?
la Qdv?
Si rilevano
performances
che l’ambiente
ora non chiede?
Qual è il profilo
ICF in relazione
agli ecosistemi di
adattamento e
soddisfazione?
CP
PH
Cosa mi
dice la SIS?
Ci sono malattie
somatiche che
ostacolano la
QdV?
Quanto
incide la
gravità del
QI?
Punto di equilibrio
o
integrazio
one
QdV
Obb
SCHEMA DI INTERPRETAZIONE E INTERVENTO SECONDO IL
MODERNO APPROCCIO COGNITIVO ‐ COMPORTAMENTALE
Evento Problematico
Assessment Funzionale
Ipotesi sul Valore Funzionale del Comportamento
Intervento
Sostituzione
Comportamento
Problema
Riduzione
Ipotesi organica
organica: effetto
autostimolatorio; particolari
patologie
Comportamento
Isofunzionale
Incremento
DIST. CONDOTTA:
Relazione Organismo‐
Organismo
g
‐Ambiente
e Vulnerabilità Bio‐
Bio‐Psico
Psico‐‐Sociale
Vulnerabilità bio psichica
FATTORI PRECIPITANTI
Es.: Variabili ambientali, Variabili educative
Variabili sociali/relazionali
A
Situazione stimolo:
‐ Antecedenti interni
(prossimi/remoti)
‐ Antecedenti esterni
(prossimi remoti))
(p
FATTORI PREDISPONENTI
Es: Malattie, Particolari sindromi
Sindrome premestruale, Affezioni
dolorose, Spossatezza, Fame, Sete
Farmaci,
Farmaci Deficit cognitivi,
cognitivi Deficit
Comunicazione, Deficit Abl Relazionali
B
Liberamente ricavato da
M. Pilone (1997)
Feedback esterno
Ambiente/Contesto
C
Feedback interno
Filtro sensoriale e
cognitivo:
‐ Percezione degli stimoli
‐ Rappresentazioni e
Costruttii iinternii
‐ Apprendimenti precedenti
‐ Modello del mondo
‐Sistema dei valori
‐ ecc.
Risposta emozionale
correlata:
‐ Risposte emozionali
‐ Risposte fisiologiche
FATTORI DI PROTEZIONE
Es : Tutti i punti di forza (abl
Es.:
(abl))
della persona ed in
particolare quelli che sono
isofunzionali al CP
D
Risposta
comportamentale
manifesta
verbale
motoria
E
Conseguenze
ambientali:
‐ Rinforzamento positivo
‐ Rinforzamento
negativo
g
‐ Punizione
FATTORI DI MANTENIMENTO
Es.: Le risposte
p
ambientali che
mantengono il CP
- Arricchimento
- Evitamento
23
Il paradosso comunicativo nella gestione
dei comportamenti problematici
Memoria
procedurale
INEFFICACIA
La Persona con DGS e
CP ci parla con il
comportamento
problematico appreso
attraverso la memoria
procedurale non verbale
Noi operatori
rispondiamo con le
favole e le
esortazioni!
Scacco alla falsa dicotomia in 10
mosse: Criteri e Principi
1 C
1.
Condividere
di id
lle iinformazioni
f
i i relative
l ti
all’assessment delle condizioni della persona
con DGS
2. Formulare ipotesi diagnostiche complete circa
la componente psichiatrica e la componente
relativa al comportamento problematico
3 Utilizzare l’Analisi
3.
l Analisi Funzionale anche per
comprendere i comportamenti problematici
derivati da condizioni psichiatriche
Criteri e Principi
4. Tenere in considerazione la p
possibilità che un
comportamento problematico possa avere più
significati ed esprimersi in un contesto di
contingenze multiple (esterne o interne)
5. Programmare l’intervento clinico-farmacologico
e l’intervento
l intervento comportamentale sulla base di
una ipotesi diagnostica clinica e funzionale
razionale
6. Prevedere l’impatto
’
dell’intervento
’
farmacologico e comportamentale sul
comportamento problema e sulla
fenomenologia psicopatologica
Criteri e Principi
7. Att
7
Attuare il piano
i
di iintervento
t
t integrato
i t
t
8. Valutare gli effetti dell’interazione reciproca tra
intervento farmacologico ed intervento
comportamentale (educativo, riabilitativo)
9. Verificare con monitoraggio in itinere ed alla
fine dell’intervento combinato i risultati
raggiunti
10. Riciclare il processo e formulare nuove ipotesi
in caso di insuccesso o inefficacia del
trattamento
La prospettiva
Livello
Li
ll epistemologico:
i t
l i
• Paradigma della Complessità
Livello metodologico:
• Analisi statistica multivariata e reti neurali
Livello applicativo:
• Applicazione estensiva dell
dell’Analisi
Analisi
Funzionale dei comportamenti
problematici e della psicopatologia
dell’Autismo
Contatti
Luigi Croce
[email protected]
l i i
[email protected]
57@lib
it
Tel. 338 6669006
Centro Studi Psico Medico Pedagogico della Mediazione
Via S. Berardino, 28/a Eboli (Sa)
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