Per una vita come prima: qualità delle cure e qualità della vita
Negrar, 16 maggio 2009
Recuperare un senso nella
malattia: l’approccio
psicologico integrato
MIRELLA RUGGERI
Dipartimento di Medicina e Sanità Pubblica,
Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica,
Università di Verona
La nascita del concetto di “Qualità
della Vita” (1)
• Ben poche malattie non alterano il benessere
di una persona
• Molte malattie interferiscono con il
funzionamento di un individuo nella vita
quotidiana e nello svolgimento dei ruoli sociali
• Nella condizione di malattia, sia gli aspetti
sociali che quelli “materiali” (standard di vita)
di un individuo sono messi a rischio
Katshning, 2006
La nascita del concetto di QdV (2)
• “L’esercizio della medicina non è altro che modulare
questa singolare arpa che è il corpo umano per
ricondurla all’armonia”
Francis Bacon
• La moderna medicina modula questo strumento con
abilità mai vista prima, ma ha qualche problema nel
creare l’armonia
• “Qual’è l’armonia nell’animo dell’uomo e fra l’uomo
e il mondo – la qualità della vita – a cui il
paziente, il medico, la società aspirano?”
Elkinton J.
Editoriale : Medicine and the Quality of life.
Annals of Internal Medicine, 1966
La definizione del concetto di QdV (1)
il precursore...
“health is a state of complete physical,
mental and social well-being and not
merely the absence of disease or
infirmity
(World Health Organization, 1948)
La definizione del concetto di QdV (2)
“la percezione che un individuo ha
della propria posizione nella vita,
all'interno del contesto ,della cultura
e dei valori in cui vive,
in relazione ai propri scopi,
aspettative, standard ed interessi”
(WHOQOL Group, 1995)
L’IMPORTANZA
DELL’APPROCCIO OLISTICO
L’IMPORTANZA
DELL’APPROCCIO NEGOZIALE
La riduzione dei bisogni determina un
aumento della QdV soggettiva a 4 aa?
(regressione multipla “a blocchi” )
Bisogni percepiti
dallo staff (n=110)
30
30
25
25
% varianza spiegata
% varianza spiegata
Bisogni percepiti
dai pazienti (n=188)
20
15
10
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psicotico
GAF (+)
bis. insodd.
Nessun effetto da parte
del cambiamento dei
bisogni sulla variazione
dei livelli di QdV nel corso
di 4 anni !
BPRS (-)
Disturbi Psichici in Oncologia
• Disturbi psichici presenti nel 45-50% dei
pazienti oncologici nella fase iniziale di
malattia (d. adattamento 30-35%)
• La morbilità psichiatrica tende ad aumentare
sino al 60-85% in fase avanzata di malattia
(d. depressivi, 20-50%; delirium, 25-85%)
A fronte della loro elevata
prevalenza, il disagio psicologico
e i disturbi psichici nei pazienti
affetti da malattie organiche
sono spesso
SOTTODIAGNOSTICATI
e quindi
NON TRATTATI
La presenza di disagio psicologico e
disturbi psichici determina
un elevato carico di sofferenza che
compromette significativamente
la qualità vita dei pazienti,
in tutte le fasi della malattia,
inclusa quella terminale
Difficoltà nel riconoscimento
e nella gestione del disagio psichico
• Pz. riluttanti ad esprimere liberamente
difficoltà emotive (timore di apparire
deboli o ingrati, paura dello stigma)
• Staff riluttante ad indagare le difficoltà
emotive dei pz. (mancanza di tempo,
mancanza di formazione, reazione
autodifensiva)
• Ritenere che il disagio emotivo,
soprattutto nelle fasi più avanzate di
malattia, sia inevitabile e non trattabile
Obiettivi dell’appproccio psicologicopsichiatrico integrato . . .
• Creare una sinergia – non una delega! fra staff medico e staff “psi”
• Migliorare la capacità del paziente di
affrontare la malattia
• Identificare le sue risorse e le strategie
di adattamento
• Coinvolgere la famiglia quando utile
. . . Obiettivi dell’approccio integrato
“il primo requisito di un ospedale
dovrebbe essere quello di non far male
ai pazienti”
Florence Nightingale
“chi descrive il proprio dolore, anche se
piange, è sul punto di consolarsi”
Ugo Oietti
“Individuazione e trattamento della
Depressione in comorbilità con
malattie fisiche
in collaborazione con le Unità
operative dell’Ospedale Generale
(Reparti/Day-Hospital e Ambulatori)”
Progetto Finanziato da Ministero della Salute
Centro Controllo Malattie
Davide Cappellari, Katia De Santi
& Mirella Ruggeri
Servizio di Psicosomatica e Psicologia Clinica
Università degli Studi di Verona - Policlinico G.B. Rossi
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
Consultazione dei medici
Focus group con gruppo di medici di vari
reparti del Policlinico
(medicina interna, ematologia, neurologia, gastroenterologia)
22 gennaio 2008:
Principali contenuti emersi:
- Difficoltà nella comunicazione di diagnosi, prognosi e
terapia
- Difficoltà nel riconoscimento e valutazione del disagio
emotivo del paziente
- Dinamiche emotive nel rapporto con il paziente e i
familiari
- Richiesta di collaborazione continuativa e di formazione
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
Consultazione dei pazienti
Focus group con gruppo di pazienti di
vari reparti del Policlinico
(medicina interna, ematologia, neurologia, gastroenterologia)
4 marzo 2008:
Principali contenuti emersi:
-
Difficoltà nella comunicazione con i curanti
Desiderio di confronto tra pari
Utilità di un intervento psicologico strutturato
Richiesta di aiuto pratico nella gestione emotiva della
malattia e della quotidianità
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
PROTOCOLLO DI
INTERVENTO STEPPED-CARE
1. Coinvolgimento dei colleghi dei Reparti ospedalieri
(Policlinico Borgo Roma) e collaborazione secondo il
modello di gestione integrata dei pazienti
2. Counselling ad orientamento cognitivo-comportamentale
allo staff medico
3. Inquadramento del problema da parte di un medico
psichiatra e successiva valutazione psicologica (2 colloqui
individuali)
4. Terapia di gruppo cognitivo-comportamentale, rivolta al
paziente (10 sedute)
5. Incontri con i familiari in difficoltà
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
INTERVENTO CHE VERRA’ ATTUATO
Counseling ad orientamento cognitivocomportamentale allo staff medico
Obiettivi generali
Sensibilizzazione ed
identificazione del
disagio psichico e
della patologia
depressiva
Dinamiche emotive
nel rapporto con il
paziente e con i
familiari
Incontri individuali/di gruppo
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
INTERVENTO CHE VERRA’ ATTUATO
Terapia di gruppo cognitivocomportamentale rivolta a pazienti/familiari
Obiettivi generali
Sviluppo di abilità per
un positivo
adattamento alla
malattia
modificazione
processi cognitivi/
comportamentali
depressogeni
PROGETTO
DEPRESSIONE
IN
COMORBIDITA’
CON
MALATTIE
ORGANICHE
Terapia di gruppo cognitivo-comportamentale
Contenuti:
Modello cognitivo del processo di adattamento alla malattia:
• Rappresentazioni di sé rispetto alla malattia
• Confronto realistico tra rappresentazioni e stato di realtà
• Atteggiamento ottimistico per favorire senso di controllo e
strategie di coping
Modello cognitivo della depressione:
• Influenza dei processi cognitivi/comportamentali sulle
emozioni
Interventi cognitivi e comportamentali:
• Individuazione e trattamento dei processi disfunzionali di
adattamento alla malattia
• Ristrutturazione cognitiva delle convinzioni disfunzionali
• Abilità di coping
• Problem solving therapy
• Assertività
Facilitazione di incontri di condivisione e di confronto
PROGETTO DEPRESSIONE IN COMORBIDITA’ CON MALATTIE ORGANICHE
Strumenti di valutazione utilizzati
INDICATORI DI ESITO
STRUMENTI DI VALUTAZIONE
Meccanismi di coping
COPE (Brief COPE)
Eventi stressanti
Questionario eventi stressanti
Illness behaviour
PAIS-R
Percezione di malattia
IPQ-R
Qualità della vita
MANSA
Disabilità
WHO-DAS II
Autostima
Rosemberg Self-Esteem Scale
Assessment sintomi depressivi
HAM-D
Soddisfazione nei confronti del
servizio/trattam.
VSSS
Funzionamento globale
GAF
Attività di Consulenza Psicologico-Psichiatrica
presso il reparto di Oncologia - Ospedale di Negrar
OBIETTIVI GENERALI
L’intervento si sviluppa su tre piani, ed ha come obiettivi:
•
fornire un servizio di consulenza psicologico-psichiatrica
per i pazienti ricoverati e in DH, con particolare
riferimento ai pazienti afferenti all’area delle cure
palliative;
•
offrire un intervento diretto allo staff medico ed
infermieristico;
•
offrire un intervento diretto ai familiari dei pazienti, in
relazione alla malattia del proprio congiunto.
Attività di Consulenza Psicologico-Psichiatrica
presso il reparto di Oncologia - Ospedale di Negrar
INTERVENTO DIRETTO AI PAZIENTI
1. consulenza psicologico-psichiatrica e
psicofarmacologica (se necessaria);
2. presa in carico dei pazienti, con visite di controllo
periodiche durante il ricovero o in occasione
delle terapie in DH per il monitoraggio della
terapia, del quadro psicopatologico
3. colloqui di supporto ad orientamento cognitivocomportamentale, se utile.
Attività di Consulenza Psicologico-Psichiatrica
presso il reparto di Oncologia - Ospedale di Negrar
Organizzazione di incontri di supporto e formazione allo
staff, secondo il problem based approach, con gli obiettivi di:
1. Favorire la comprensione delle fisiologiche reazioni di tristezza e
stress del paziente di fronte alla malattia, ed il riconoscimento
precoce di quadri più specifici di disagio psicologico o di disturbi
psicopatologici specifici (es. più frequenti: Disturbo
dell’Adattamento, Depressione Maggiore, Sindrome mista
ansioso-depressiva, disturbi psicopatologici su base organica)
2. Favorire una migliore percezione e riconoscimento dei bisogni del
malato, e acquisire strategie pratiche di intervento per la
gestione e la risposta a tali bisogni.
3. Riconoscere il disagio del personale curante, al fine di aiutare a
ristabilire una situazione di controllo su alcuni fattori di stress
(fattori generali che aumentano lo stress lavorativo e fattori
specifici di stress in oncologia)
4. Esplorare e aiutare a gestire le dinamiche emotive nel rapporto
con il paziente e con i familiari.
Attività di Consulenza Psicologico-Psichiatrica
presso il reparto di Oncologia - Ospedale di Negrar
INTERVENTO DIRETTO AI FAMILIARI
1. esplorazione delle reazioni emotive connesse agli
eventi legati alla malattia del proprio congiunto
(reazioni fisiologiche vs. disfunzionali);
2. focalizzazione dei bisogni dei familiari (che non
sempre coincidono con quelli del malato);
3. fornire strategie per migliorare la comunicazione
con lo staff curante;
4. aiuto nella fase del lutto anticipatorio;
5. aiuto nella gestione della fase del lutto e
dell’elaborazione della perdita;
6. facilitazione della condivisione dell’esperienza tra
familiari.
. . . se possibile guarire,
almeno curare,
SEMPRE consolare . . .
Anonimo, XVI sec.
