Comportamenti Problematici o
Disturbi Mentali?
Una falsa dicotomia
Luigi Croce
CSPDM Onlus Brescia , Eboli
Università Cattolica, Brescia
www.cspdm.org
I Fenotipi
Comportamentali
Espressione comportamentale delle malattie genetiche
che producono disabilità intellettiva
1- Definizione di FC
2- Valutazione Clinica di FC
3- Metodiche di Valutazione Cognitivo- Comportamentale
4- Sindromi ereditarie non mendeliane
5- Sindrome cromosomica: trisomia 21 (Down)
Luigi Croce, Psichiatra, Docente di Pedagogia della Marginalità e della Integrazione, Università
Cattolica del Sacro Cuore, Brescia
Federica Di Cosimo, Docente di ruolo Liceo Scientifico Sperimentale Leonardo, Brescia, con
abilitazione in Discipline giuridico economiche, Filosofia, Psicologia Sociale
CSPDM Onlus Brescia , Eboli
VULNERABILITA’
Bio – psico - sociale
(Predisposizione personale)
STRESSORS
(Fattori scatenanti)
CARENZA DI
COPING SKILLS
(Abilità di
fronteggiamento delle
situazioni)
Maggior rischio di crisi emotive
Difficoltà di adattamento
Problematiche comportamentali
Quadro teorico di riferimento: il modello di Libermann
3
Scacco alla falsa dicotomia in 10
mosse: Criteri e Principi
1. Condividere le informazioni relative
all’assessment delle condizioni della persona
con DI
2. Formulare ipotesi diagnostiche complete circa
la componente psichiatrica e la componente
relativa al comportamento problematico
3. Utilizzare l’Analisi Funzionale anche per
comprendere i comportamenti problematici
derivati da condizioni psichiatriche
4
Criteri e Principi
4. Tenere in considerazione la possibilità che un
comportamento problematico possa avere più
significati ed esprimersi in un contesto di
contingenze multiple (esterne o interne)
5. Programmare l’intervento clinico-farmacologico
e l’intervento comportamentale sulla base di
una ipotesi diagnostica clinica e funzionale
razionale
6. Prevedere l’impatto dell’intervento
farmacologico e comportamentale sul
comportamento problema e sulla
fenomenologia psicopatologica
5
Criteri e Principi
7. Attuare il piano di intervento integrato
8. Valutare gli effetti dell’interazione reciproca tra
intervento farmacologico ed intervento
comportamentale (educativo, riabilitativo)
9. Verificare con monitoraggio in itinere ed alla
fine dell’intervento combinato i risultati
raggiunti
10. Riciclare il processo e formulare nuove ipotesi
in caso di insuccesso o inefficacia del
trattamento
6
La prospettiva
Livello epistemologico:
• Paradigma della Complessità
Livello metodologico:
• Analisi statistica multivariata e reti neurali
Livello applicativo:
• Applicazione estensiva dell’Analisi
Funzionale dei comportamenti
problematici e della psicopatologia della
disabilità intellettiva
7
ALL’INTERNO DELLE
PROBLEMATICHE
COMPORTAMENTALI NELLA
DISABILITÀ INTELLETTIVA, UNA
PRIMA DISTINZIONE VA OPERATA
TRA I PROBLEMI DI
COMPORTAMENTO A CARATTERE
EPISODICO/TRANSITORIO ED I
PROBLEMI COMPORTAMENTALI
STABILIZZATI E CONSOLIDATI NEL
TEMPO.
8
Problemi episodico/transitori
Episodi che, prevalentemente legati a fattori ambientali, hanno forte
carattere di imprevedibilità in base alla abituale condotta della persona e
che si presentano come fenomeni rari o a bassissima frequenza:
reazione psicotica breve ; crisi emotiva acuta
“ reazione psicotica breve ” , reazione molto primitiva a "stressors"
ambientali, conseguente ad un filtro sensoriale cognitivo malfunzionante
(ritardo mentale o altro), alla carenza di abilità funzionali a rispondere alle
richieste degli ecosistemi di vita, e alla carenza o assenza di coping skills
e di un efficace sistema di controllo degli impulsi e di abilità metacognitive.
“crisi emotiva acuta”, situazione caratterizzata da episodicità anche a
differenti gradi di frequenza, di durata e d’intensità.
Si può con ciò
pensare a episodi di agitazione psicomotoria, crisi pantoclastiche,
aggressività autodiretta, eterodiretta e dislocata, crisi di panico o di
angoscia, crisi disforiche, episodio depressivo grave od altra alterazione
grave del tono dell'umore.
9
NEL CASO DI QUADRI TRANSITORI, SONO 5 I FATTORI CHE INCIDONO
SIGNIFICATIVAMENTE SULLA GAMMA DEGLI INTERVENTI POSSIBILI;
QUESTI FATTORI SONO:
1) RITARDO MENTALE (tipo, gravità,complicanze)
2) STRESSORS AMBIENTALI (contenitore terapeutico)
3) FAMIGLIE AD ALTA EMOTIVITA' ESPRESSA (counselling familiare,
modificazione stili educativi, terapia della famiglia.)
4) CARENZA O ASSENZA DI COPING SKILLS NEI SOGGETTI (abilità di
fronteggiamento delle situazioni, autocontrollo, problem solving
interpersonale ed intrapersonale, ecc.)
5) SCARSE ABILITA' FUNZIONALI (autonomia personale, autonomia
avanzata, abilità integranti, abilità sociali, problem solving quotidiano,
ecc.)
10
L’INTERVENTO DI URGENZA A CRISI EMOTIVA IN ATTO O INIZIALE,
PUÒ SVOLGERSI OLTRE CHE ATTRAVERSO L’INTERVENTO
FARMACOLOGICO ANCHE SU ALTRI DUE VERSANTI, QUELLO
COGNITIVO E QUELLO AFFETTIVO/PSICOCORPOREO E SI PUÒ
AVVALERE DELLA SEGUENTE GAMMA DI MODALITÀ:
• Procedure basate sul rispecchiamento (ricalco e guida)
• Procedure basate sul concetto di holding (contenimento fisico ed
affettivo)
• Procedure basate sulla Programmazione NeuroLinguistica o di tipo
ipnotico (tecniche di ancoraggio)
• Procedure basate sul concetto di abreazione ( tecniche di scarico e
drammatizzazione)
• Procedure basate sulla Bioenergetica
• Procedure basate su tecniche immaginative
• Procedure basate su tecniche metaforiche o paradossali
• Procedure basate su tecniche di distrazione o di interruzione
• Procedure basate su tecniche di prevenzione della risposta (ricerca
segnali anticipatori)
• Decalogo comportamentale ed indicazioni al personale educativo
per aspetti di intervento preventivo
11
A seguito del presentarsi, all’interno di
una situazione istituzionale o all’interno
di un nucleo familiare di episodi di crisi
emotiva acuta o reazione psicotica breve
può essere necessario e senz’altro utile
attivare un intervento di tipo
psicoprofilattico a scopo preventivo.
12
INTERVENTI DI PSICOPROFILASSI SULL'INDIVIDUO
(Empowerment/Coping) E SULL'ISTITUZIONE.
INDIVIDUO:
• Ristrutturazione di contesto e di
significato
• Tecniche di rilassamento
• Training su conoscenza ed
espressione emozioni
• Tecniche di stress inoculation
• Tecniche di problem solving
• Tecniche di coping
• Potenziamento autostima,
autoefficacia e modificazione
attribuzionale
• Potenziamento autodeterminazione
e metacognizione
• Tecniche immaginative,
psicodrammatiche e metaforiche
• Tecniche bioenergetiche
• Tecniche covert (DS, Modeling)
• Training di abilità sociali
(individuale e di gruppo)
ISTITUZIONE:
• Progetti sulla qualità della vita
• Rivalutazione del livello e delle
modalità di adattamento individuali
• Modificazione della rete di relazioni
e degli stili relazionali
• Rivalutazione e attribuzione di
significato della crisi
• Procedure di prevenzione e
riduzione del danno
13
PROBLEMI COMPORTAMENTALI
STABILIZZATI
Elementi deontologico – professionali di
riferimento per la valutazione e l’intervento:
1. L’intervento sui comportamenti problema e sulle problematiche
della condotta e del comportamento può ragionevolmente iniziare
solo dopo un congruo periodo.
Aspettare significa prendersi del tempo prima di formulare il
giudizio di “non transitorietà” del comportamento.
2. È necessario formulare il giudizio di problematicità.
3. È necessario raccogliere una serie di informazioni di carattere
medico e farmacologico
14
La Diagnosi Psichiatrica nella
Disabilità Intellettiva
Procedure di Valutazione
1.
2.
3.
4.
Raccolta della Storia
Ambito della Valutazione
Tecniche di Intervista
Osservazione del Paziente
- Fattori di rischio per la morbilità psichiatrica -
Da S. Deb, T. Matthews, G. Holt e N.
Bouras, 2001
L’ASSESSMENT
L’ASSESSMENT SI SVILUPPA SU DI UN CONTINUUM CHE VA DA,
L’OSSERVAZIONE/MISURAZIONE DEL COMPORTAMENTO
PROBLEMATICO, ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE, FINO
ALL’ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO.
OSSERVAZIONE
MISURAZIONE
VALUTAZIONE
ATTRIBUZIONE DI
SIGNIFICATO
16
OSSERVAZIONE / MISURAZIONE
17
PERCHE’ MISURARE
MISURARE
•CONTRIBUISCE IN MANIERE SOSTANZIALE ALLA DEFINIZIONE DEI
PROBLEMI E DEGLI OBIETTIVI DA RAGGIUNGERE
•AIUTA A STANDARDIZZARE ED OBIETTIVARE L’OGGETTO DEL NOSTRO
INTERESSE
•CONSENTE UNA VERIFICA AFFIDABILE DEGLI EFFETTI DEL
TRATTAMENTO IN MODO DA APPORTARE I CAMBIAMENTI CHE SI
POSSANO RENDERE NECESSARI
•FORNISCE, ATTRAVERSO L’USO DI PROCEDURE CHE POSSONO ESSERE
CONDIVISE DA ALTRI, UNA BASE PER CONFRONTARE I RISULTATI DI
DIFFERENTI STRATEGIE DI INTERVENTO
18
UTILIZZO DELLA METODOLOGIA DEL “MODELLO
SPERIMENTALE SU CASO SINGOLO”
•A - B
•A - B - A’
•A - B - A’ - B’
•A - B - A’ - B’ - …………...
TIPOLOGIA
DELL’OSSERVAZIONE:
•misurazione
•valutazione
19
PARAMETRI DI MISURAZIONE/VALUTAZIONE DI
UNA PRESTAZIONE / COMPORTAMENTO:
parametri classici:
•frequenza
•durata
•intensità
STESURA DI UNA BASE LINE (LINEA DI MISURAZIONE DI
BASE)
I dati quantitativi ottenuti costituiscono la misurazione di base
o base-line dell ’ intervento e andranno successivamente
confrontati con i dati raccolti con le stesse modalità durante le
fasi di applicazione dell ’ intervento psicoeducativo e in
successive fasi di follow-up.
20
LINEA DI BASE E TRATTAMENTO
6
FREQUENZA
5
4
FASE DEL TRATTAMENTO
3
Serie1
2
MIS. DI BASE
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
OSSERVAZIONI
21
TECNICHE DI OSSERVAZIONE
22
Il comportamento oggetto
dell’osservazione deve
essere descritto attraverso
un linguaggio operazionale,
descrittivo e sensorialmente
basato
23
OSSERVAZIONE SISTEMATICA DIRETTA: frequenza, durata, intensità
OSSERVAZIONE A CAMPIONAMENTO DI TEMPO
24
OSSERVAZIONE AD INTERVALLI
FISSI O VARIABILI
25
OSSERVAZIONE PER INCIDENTI CRITICI
26
LA VALUTAZIONE
27
ANALISI FUNZIONALE
La procedura dell’analisi funzionale
riveste carattere di particolare importanza
nell ’ inquadramento del caso e del
comportamento problematico.
Una
corretta analisi funzionale consente
d’identificare quei fattori che mantengono
in vita il comportamento disadattivo
(conseguenti) e quei fattori che sembrano
elicitarlo (antecedenti).
Il modello
concettuale dell ’ analisi funzionale è
presentato nella figura che segue.
28
29
MODELLO COGNITIVO-COMPORTAMENTALE
FEEDBACK ESTERNO
“A”
Situazione
Stimolo
“B” FEEDBACK
“C”
Filtro INTERNO
Risposta
Sensoriale
Emozionale
Cognitivo
Correlata
Antecedenti
interni
Antecedenti
esterni:
-Prossimi
-Remoti
-Percezione degli
stimoli
-Rappresentazioni
e costrutti interni
-Apprendimenti
precedenti
-Modello del
mondo
-Sistema dei
valori,
convinzioni,
credenze, ecc.
-Risposte
emozionali
-Risposte
neurofisiologiche
“D”
Risposta
Comporta
mentale
Manifesta
-Verbale
-Motoria
“E”
Conseguenze
Ambientali
-Rinforzo
positivo
-Rinforzo
negativo
-Punizione
-Ecc.
30
CHECKLIST E RATING SCALE
31
ELENCO DELLE PRINCIPALI SCALE SVILUPPATE
SPECIFICATAMENTE PER PERSONE CON RITARDO MENTALE E
DISABILITÀ DELLO SVILUPPO UTILIZZATE PER VALUTARE IL
COMPORTAMENTO E LO STATO PSICOPATOLOGICO
• Aberrant Behavior Checklist (ABC), Aman &
Singh, 1986, 1994, pubblicato in inglese da
Slosson Educational Publication
• AAMR Adaptive Behavior Scale – Residential
and Community, Second Edition (ABS-RC:Z),
Nihira, Leland & Lambert, 1993, pubblicato in
inglese dalla AAMR
• Assessment Information Rating Profile,
Bouras, 1995, da richiedere direttamente
all’autore presso il Guy’s Hospital, Londra
32
• The Diagnostic Assessment of the Severely
Handicapped (DASH), Matson, Coe, Gardner & Sovner,
1991, The J. of Nervous and Mental Desease, 179. 553557
• Developmental Behavior Checklist (DBC), Einfeld &
Tonge, 1994, J. of Autism and Developmental Disordres,
25, 81-104,
• Emotional Problems Scale: Behavior Rating Scales
(BRS) e Self Report Inventory (SRI), Strohmer & Prout,
1991, pubblicato in inglese da Psychological
Assessment Resources, Odessa, FL
33
• The Psychopathology Inventory for Mentally
Retarded Adults (PIMRA), Matson, 1997,
pubblicato in inglese da IDS Publishing
Corporation, Worthington, OH Referenti in Italia
Prof. La Malfa Università di Firenze e Prof.
Pedrabissi Università di Padova
• The Reiss Screen for Maladaptive Behavior
(Reiss Screeen), Reiss, 1988, pubblicato in
inglese da IDS Publishing Corporation,
Worthington, OH
• The Reiss Scale for Children’s Dual Diagnosis,
Reiss & Valenti-Hein, 1994, J. of Consulting and
Clinical Psychology, 62, 28-33
34
• C.A.R.S. (Childhood Autism Rating Scale,
Shopler, 1988) Los Angeles, Western
Psychological Services, Inc.
• PSICO-H Meazzini, Battagliese, in
Psicopatologia dell’Handicap, Masson
• FBF Schedule (Scala di Valutazione
dell’Adattamento) ( Soresi – Nota) pubblicato in
lingua italiana in La valutazione della disabilità –
Erip Editrice, Pordenone
• VAP-H Valutazione degli Aspetti Psicopatologici
nell’Handicap, Pilone, Muzio & Levrero, 2001,
Edizioni Erickson
35
IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE ICD 10, PER
LA RACCOLTA DEI DATI E PER LA DIAGNOSI, E’
STATO ELABORATO UNO STRUMENTO DI
OSSERVAZIONE SPECIFICO PER LA
DISABILITA’ INTELLETTIVA
V.A.P. - H
TEST DI VALUTAZIONE DI ASPETTI
PSICOPATOLOGICI nell’HANDICAPPATO
V.A.P. -H
CI CONSENTE DI STENDERE UN
PROFILO PERSONOLOGICO
IN CUI SI EVIDENZIANO I PRINCIPALI
TRATTI PSICOPATOLOGICI
E DI PORRE IPOTESI DIAGNOSTICHE
IN LINEA CON LA CLASSIFICAZIONE
ICD 10
ATTRIBUZIONE DI SIGNIFICATO
Un passo successivo di particolare
importanza è la ricerca e l ’ attribuzione di
significato del comportamento problematico alla
luce
dei
principi
della
comunicazione
interpersonale. Questo passo si pone come un
superamento ed un ampliamento dell ’ Analisi
Funzionale aggiungendo elementi di complessità
e completezza alla valutazione del caso.
Vengono di seguito presentate una serie di
domande (10) che l ’ équipe professionale
dovrebbe porsi e per le quali dovrebbe cercare
una risposta condivisa intorno al livello del
38
significato del comportamento problematico.
10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI
PROBLEMATICI
1.
QUALI SEMBRANO ESSERE LE INTENZIONI POSITIVE
DEL SINTOMO?
2.
COSA STA CERCANDO DI COMUNICARCI IL
SOGGETTO CON IL SUO COMPORTAMENTO?
3.
DI CHE COSA SEMBRA AVER BISOGNO?
4.
CHE ETA’ PSICOLOGICA SEMBRA AVERE IN QUEL
MOMENTO?
5.
CHE SIGNIFICATO ATTRIBUIAMO A QUESTI
COMPORTAMENTI?
39
10 DOMANDE PER I COMPORTAMENTI
PROBLEMATICI
6. CHE OPINIONI, CONVINZIONI, CREDENZE HANNO
SVILUPPATO SU DI LUI I GENITORI/GLI EDUCATORI?
7. CHE VISSUTO PRODUCE SUI GENITORI/GLI
EDUCATORI QUESTO COMPORTAMENTO?
8. COSA SEMBRA CONTESTUALMENTE DARE VITA AL
COMPORTAMENTO?
9. COSA SEMBRA MANTENERE IN VITA IL
COMPORTAMENTO?
10. CHE POTENZIALITA’ E RISORSE CI SEMBRA AVERE
IL SOGGETTO E NOI STESSI?
40
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