Malattia renale cronica e controllo della pressione arteriosa
Evidenze scientifiche per la gestione dei pazienti adulti e pediatrici
La Malattia Renale Cronica (MRC) è una patologia estremamente comune negli adulti e colpisce circa il 10%
della popolazione anziana. Le cause più comuni di MRC sono il Diabete Mellito tipo 2 e l’Ipertensione
Arteriosa, alle quali seguono la Nefropatia ad IgA, la Glomerulo sclerosi Focale, la Malattia del rene
Policistico e la Nefropatia da Reflusso. La progressione della MRC dipende da una serie di fattori
concomitanti come quelli legati alla patologia di partenza, la presenza o meno di comorbidità, il tipo di
intervento terapeutico, lo stato socio-economico, la predisposizione genetica e l’etnia. La progressione
verso lo stadio terminale della malattia renale (ESRD) e la necessità di terapia renale sostitutiva è un evento
comune. E' noto che la MRC aumenta il rischio di eventi cardiovascolari (infarto, ictus, morte Improvvisa
etc.) i quali intervengono nel corso della progressione della MRC causando aumento di morbilità e mortalità
nel paziente nefropatico. Una strategia terapeutica rivolta al rallentamento della progressione della
malattia ed alla riduzione dell'alto rischio cardiovascolare sono il goal vincente per questo paziente.
Le attuali evidenze scientifiche sulla MRC confermano che l'Ipertensione e la proteinuria sono non solo dei
markers di patologia, ma anche dei fattori indipendenti di progressione della stessa verso gli stadi terminali.
Dal punto di vista fisiopatologico il Sistema Renina-Angiotensina (RAS) gioca un ruolo fondamentale, anche
se nella gestione clinica del paziente nefropatico devono essere considerati e valutati, oltre ai classici fattori
(fumo obesità e glucotossicità), la dislipidemia (livelli di colesterolo LDL-c), lo stress ossidativo e
l’infiammazione, senza dimenticare il disordine del metabolismo calcio-fosforo-vitamina D e l’anemia.
In una revisione pubblicata su Nature Reviews Nephrology sono riportate le evidenze del ruolo
dell’ipertensione, dell’importanza della comparsa di proteinuria e quali siano le migliori e più documentate
strategie terapeutiche da mettere in atto nella MRC per rallentarne la progressione. E’ consolidato il fatto
che l'ipertensione rappresenti un fattore di rischio indipendente per la progressione della malattia sia nei
pazienti adulti che nei pazienti pediatrici con problemi renali. I dati emersi dagli studi clinici indicano che il
tasso di progressione della MRC può essere diminuito da interventi farmacologici. Attualmente la strategia
nefroprotettiva si concentra sul blocco del Sistema Renina-Angiotensina (RAS). Gli ACE-inibitori e gli
antagonisti del recettore dell'angiotensina forniscono un controllo efficace non solo della pressione
arteriosa, ma anche della proteinuria. Nei pazienti pediatrici e nei pazienti con proteinuria è evidente un
ulteriore vantaggio legato allo stretto controllo della pressione in un range più basso (<125/75 mmHg)
rispetto al convenzionale goal terapeutico (<140/90 mmHg).
Dal punto di vista fisiopatologico la naturale storia di evoluzione della MRC è molto ben conosciuta e
lineare, rifacendosi alla “Ipotesi di Brenner” che afferma come ogni perdita critica di massa renale (numero
di nefroni), indipendentemente dalla natura dell'initial injuri (insulti pressori, immunocomplessi o anticorpi,
glucosio o LDL-C), porta all'aumento della filtrazione di ogni singolo nefrone (teoria dell'Iperfiltrazione). Tale
meccanismo compensatorio presente nelle prime fasi, diventa poi dannoso per il nefrone portando ad
ipertrofia glomerulare e tubulare, con danno alle cellule endoteliali ed ai podociti. La comparsa di
proteinuria sempre più elevata favorisce quindi la progressione verso la totale perdita dei nefroni residui. In
questa fase la progressione è indipendente dalla causa scatenante e la progressione della MRC volge
ineludibilmente verso l'ESRD e la terapia dialitica sostitutiva.
Le evidenze sperimentali e cliniche suggeriscono come gli antagonisti del RAS preservino la funzione renale
non solo abbassando il livello della pressione arteriosa, ma anche con meccanismi specifici antiproteinurici
e anti-infiammatori. Allo stato attuale delle conoscenze è ancora controverso quanto un rigoroso controllo
della pressione arteriosa possa esercitare ulteriori effetti benefici sulla progressione della malattia renale,
mentre esistono le prove del notevole vantaggio nefroprotettivo per i bambini con insufficienza renale
cronica e per i pazienti con proteinuria. Nella pratica clinica, in questi sottogruppi di pazienti, l’utilizzo degli
antagonisti RAS come classe di farmaci di prima scelta permette di raggiungere target pressori più bassi
mantenendo buoni profili di tollerabilità e sicurezza.
In considerazione di tali evidenze è cruciale per il medico pratico focalizzare la sua attenzione ad
intercettare i pazienti a rischio di MRC, diagnosticare la MRC negli stadi iniziali e mettere in atto quelle
strategie educative (stile di vita, fumo, obesità) e terapeutiche (trattare la PA, ridurre i livelli di LDL-c,
mantenere un corretto controllo metabolico del diabete, non usare farmaci nefrotossici) con l'obiettivo non
solo di rallentare l'evoluzione della MRC, ma anche di ridurre il rischio di eventi cardiovascolari.
