ITTERO
Viene definito come ittero il riscontro di una colorazione gialla della cute e delle mucose, legata a
un’alterazione del metabolismo della bilirubina.
Tra le altre classificazioni. L’ittero può essere classificato in “ittero medico” o “ittero chirurgico” in
base all’approccio terapeutico.
Cenni sull’anatomia e fisiopatologia del fegato:
Il fegato è la ghiandola più grande dell’organismo e assolve innumerevoli funzioni fondamentali
come la rimozione di sostanze tossiche, omeostasi del glucosio e dei lipidi ematici, regolazione del
metabolismo degli aminoacidi, accumulo di vitamine e ferro, attività di difesa immunitaria e
emopoiesi fetale.
Occupa gran parte della cavità addominale superiore (ipocondrio destro, epigastrio e parte
dell’ipocondrio sinistro) e si modella in relazione agli organi circostanti che lasciano le proprie
impronte sulla sua superficie.
Faccia superiore: In contatto con la cupola diaframmatica destra, presenta sulla porzione
centrale una lieve impronta cardiaca non sempre visibile.
Faccia anteriore: In contatto con l’inserzione anteriore del diaframma.
Faccia posteriore: Leggermente concava, si adatta alla convessità della colonna vertebrale;
una piccola fossa accoglie la vena cava inferiore. Sono visibili le impronte esofagea e
gastrica, sulla faccia posteriore del lobo sinistro.
Faccia inferiore: In paramediana sinistra è visibile la fossa del legamento rotondo (vestigia
della vena ombelicale fetale sinistra) e, in posizione variabile-generalmente a sinistra del
lobo quadrato-è adagiata la cistifellea.
Sulla faccia superiore e posteriore sono visibili quelle aree non rivestite da peritoneo che formano l’
“area nuda” del fegato con i rispettivi legamenti triangolari destro e sinistro, importanti mezzi di
fissità nonché di mobilizzazione dei lobi in caso di intervento chirurgico.
Per quanto riguarda l’anatomia di superficie, il margine inferiore del fegato è localizzabile lungo
una linea tesa tra X cartilagine costale dx e V costa sx; i limiti epatici sono riconoscibili anche
mediante percussione (suono ottuso vs suono timpanico dei polmoni)
La vascolarizzazione epatica è garantita dalla vena porta (75%) e dall’arteria epatica (25%); per
quanto riguarda il drenaggio venoso sono descrivibili due sistemi: il sistema portale (dal tratto
gastroenterico al fegato) e il sistema delle vene epatiche (dal parenchima epatico alla v. cava
inferiore).
La duplice vascolarizzazione ha un significato funzionale importante(vedi acino epatico), viene a
crearsi un gradiente di ossigenazione del lobulo epatico, diretto dallo spazio portale verso la vena
centrolobulare.
Esaminando il metabolismo della bilirubina è fondamentale tenere in considerazione la duplice
polarità delle cellule epatiche , ovvero tener conto delle direzioni reciproche di afflusso ematico e
efflusso biliare.
A livello dell’ilo epatico transitano le tre strutture principali: l’arteria epatica, la vena porta e il
condotto epatico (epatocoledoco) formando la “triade portale”. Uno stratagemma utile alla
memorizzazione della posizione reciproca di queste strutture è quello di paragonarle alla faccia di
Topolino, i tre cerchi forniscono un’ assimilazione facile da tenere a mente:
Vena porta Faccia
EpatocoledocoOrecchia dx
Arteria epatica Orecchia sx
La struttura microscopica del fegato è rappresentata da due strutture fondamentali:
Il lobulo epatico -unità anatomica- formato dalla disposizione circa esagonale degli
epatociti alternati ai sinusoidi- che connettono la vena centrolobulare alla triade portale
collocata ai vertici dell’esagono-.
L’acino epatico (di Rappaport)-unità funzionale-determinato da quell’area ovale di
parenchima tesa tra due vene centrolobulari e vascolarizzata da arteriole epatiche e venule
portali. L’acino è suddivisibile in tre zone in base alla vicinanza relativa alla triade portale
(zona 1 periportale con ruolo sintetico, zona 2 intermedia, zona 3 pericentrolobulare con
ruolo prevalentemente metabolico). Il decorso dei processi patologici segue questa
suddivisione. Affiancando a una rappresentazione bidimensionale anche una
rappresentazione tridimensionale- seguendo la struttura cordonale dei lobuli epatici- è facile
immaginare l’acino epatico complesso.
Cellule epatiche:
Epatociti: cellule epatiche principali, costituiscono circa l’80% del volume totale. Forma
poliedrica, diametro di 20-30 micron, nuclei sferici spesso multipli, abbondante Reticolo
endoplasmatico liscio e rugoso, mitocondri e apparato del Golgi; indici di intensa attività
metabolica. Coinvolti nelle principali funzioni epatiche quali metabolismo dell’urea, del ferro e
secrezione biliare.
Cellule di Kuppfer: cellule della linea Monocito-Macrofagica, rappresentano i macrofagi residenti.
Disposti nel lume dei sinusoidi nel quale protendono delle estroflessioni citoplasmatiche; oltre ai
processi di difesa immunitaria sono coinvolti anche nel processo di emocateresi assieme alla milza.
Cellule stellate di Ito: localizzabili tra le lamine di epatociti, hanno origine mesenchimale e
provvedono alla secrezione della matrice intercellulare, vitamina A liposolubile, endotelina e ossido
nitrico-questi ultimi conferiscono anche proprietà contrattili e/o rilassanti-. Sono cellule attivabili e
producono i fattori di crescita in caso di danno epatico; durante i processi patologici vanno incontro
a modificazioni morfofunzionali atte a sostituire gli epatociti danneggiati con ipersecrezione di
tessuto collagene cicatriziale.
Cellule endoteliali: piatte con nucleo centrale, formano le fenestrature tipiche dei sinusoidi epatici
che tendono a scomparire in seguito a danno epatico secondo quel processo definito come
“capillarizzazione” dei sinusoidi.
ITTERO
Colorazione gialla di cute e mucose dovuta all’accumulo di bilirubina nel siero
-Ittero: bilirubina > 2.5 mg/dL, colorazione gialla di cute e mucose
-Sub ittero: bilirubina ≥ 1.5 mg/dL, colorazione gialla solo sclere
La bilirubina è prodotta in seguito a degradazione enzimatica del gruppo eme dell’emoglobina (a
sua volta liberato durante il processo di emocateresi) e di altre emoproteine secondo il meccanismo
seguente:
il gruppo Eme è trasformato in Biliverdina per azione dell’enzima eme ossigenasi, sono liberati
come sottoprodotti CO e Fe2+ ; Il ferro così liberato si lega alla ferritina mentre CO altamente
reattivo si complessa con un altro gruppo eme (Ndr: l’1% dell’eme è fisiologicamente complessato
a CO).
La Biliverdina è trasformata in Bilirubina dall’enzima biliverdina reduttasi (curioso e simpatico
l’esempio del livido che vira dal colore nero al verde quindi al giallo)
La Bilirubina così formata è insolubile in acqua (bilirubina libera), viene quindi complessata
all’albumina che funge da trasportatore ematico verso il fegato, dove viene captata dall’epatocita
mediante specifiche proteine di membrana e trasformata in Bilirubina mono/diglucuronide (80%)
–solubile- dall’enzima glucoronil bilirubina trasferasi per aggiunta di una o due molecole di acido
uridin-di fosfoglucuronico. Il 10% viene trasformata in Solfato di bilirubina mentre il restante
10% è complessato con altre sostanze.
La bilirubina coniugata prodotta viene secreta nell’intestino tenue
I batteri intestinali convertono la Bilirubina diglucuronide in Urobilinogeno che viene trasportato
in parte ai reni (dove viene convertito in Urobilina che conferisce il colore giallo all’urina) e in
parte continua il transito nell’intestino (per essere convertito dalla flora batterica in Stercobilina
che conferisce colore alle feci) e in parte torna al fegato creando un circuito di riciclo chiuso noto
come circolo enteroepatico del bilinogeno.
L’alterazione diretta o indiretta di questi meccanismi, dovuta a un’iperproduzione secondaria a
emolisi elevata (ittero emolitico), a un blocco delle vie di efflusso1(ittero ostruttivo), al
malfunzionamento della via metabolica o ancora come conseguenza di patologie epatiche pregresse;
causerà la patologia itterica con il danno tossico associato (probabilmente dovuto allo sfasamento
del rapporto bilirubina:albumina e quindi al mancato trasporto efficaceNdr: bilirubina ha
funzione antiossidante)
NB:
Ittero Emolitico
Emolisi esasperata a fronte di un trasporto
epatico non proporzionato.
Bilirubina libera nel plasma a concentrazioni
elevate.
Aumenta la bilirubina riassorbita nel sangue
Ittero Ostruttivo-(risoluzione chirurgica)
Emolisi normale e produzione di bilirubina
normale a fronte di uno scarso o nullo transito
intestinale (ostruzione vie biliari)
Bilirubina coniugata in concentrazioni
plasmatiche elevate (funzionalità epatica di
coniugazione normale)
Si ha un flusso retrogrado obbligato, dal polo
biliare al polo vascolare
-Colestasi gravidica del I trimestre
-Colangite sclerosante
-Cirrosi biliare primitiva
-tumori papilla del Vater o della testa del
pancreas
Ittero “Metabolico”
Legato a difetti nel metabolismo enzimatico
-Sindrome di Crigler-Najjar: deficit di produzione di glucuronil transferasi, viene meno il
meccanismo di coniugazione
-Sindrome di Gilbert: deficit delle proteine trasportatrici a cavallo della membrana epatocitaria,
viene meno il meccanismo di trasporto (7-8% popolazione, generalmente sub itterici)
Ittero Acquisito
Legato a patologie (varie epatiti) che modificano la funzionalità dell’epatocita.
Ittero Neonatale
Bilirubina diretta/ indiretta e Bilirubina solubile/insolubile:
La prima notazione (bilirubina diretta e indiretta) è tipica delle applicazioni in Medicina di
laboratorio, fa riferimento alla metodica analitica utilizzata (test colorimetrico), tuttavia le notazioni
hanno significato analogo.
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Bilirubina a misurazione direttaBilirubina solubile. Non necessita utilizzo di reagenti
aggiuntivi per la misurazione, reagisce direttamente al test colorimetrico.
Motivi della suddivisione in “itteri medici” e “itteri chirurgici”
Bilirubina a misurazione indirettaBilirubina insolubile. Necessita di reagente aggiuntivo per la
misurazione.
