Articolo mitrale Bongi

La malattia della valvola mitrale: quando l'attesa può diventare pericolosa?
Dr. G. Bisleri
L'idea di essere sottoposto ad un intervento chirurgico, in particolare quando
l'organo colpito e' il cuore, suscita frequentemente comprensibili perplessita' sia nei
pazienti che nei medici curanti degli stessi. Tuttavia, quando ad essere affetta da malattia
risulta essere la valvola mitrale, un'attesa eccessiva può spesso avere conseguenze
deleterie e negative sia per quanto concerne l'aspettativa di vita che la qualità di vita.
La valvola mitrale rappresenta una struttura particolare, anche nella propria
complessità strutturale; risulta infatti essere costituta dalle seguenti componenti: (FIGURA
1):
- anulus valvolare
- lembi valvolari
- corde tendinee
- muscoli papillari
FIGURA 1
Nonostante possano pertanto essere molteplici i meccanismi che possono portare
ad un vizio valvolare severo, nel corso degli ultimi decenni in Italia la causa più frequente
di malattia della valvola mitralica e' quella degenerativa, a discapito invece di una
sostanziale riduzione della malattia reumatica, oggi fortemente in calo. Eʼ inoltre spesso
presente in unʼampia parte della popolazione generale il ben noto “prolasso”, che indica un
atteggiamento anomalo della valvola mitralica ed è meritevole di follow-up clinico, anche
se non necessariamente in tutti i casi evolve in una problematica degna di intervento
chirurgico. La degenerazione delle strutture costituenti la valvola mitrale (in particolare I
lembi valvolari e le corde tendinee) tipicamente causa unʼincompleta chiusura della
valvola, ovvero lʼinsufficienza mitralica. (FIGURA 2)
FIGURA 2
Tuttavia, la presenza di una malattia degenerativa risulta essere favorevole rispetto
alla presenza di malattia reumatica, in quanto la forma degenerativa consente un
approccio conservativo, ovvero di riparare la valvola nativa evitandone pertanto la
necessaria sostituzione con protesi valvolari. Oggi sono a disposizione numerose tecniche
e tecnologie in grado di consentire al cardiochirurgo di effettuare una riparazione valvolare
nella maggior parte dei casi con una durata superiore a 15 anni in oltre il 90% dei casi.
Un approccio collegiale e sinergico
Prima di giungere dal cardiochirurgo, e' fondamentale che via sia una strategia di
gruppo, a partire dal medico di famiglia (in grado di identificare in prima battuta la
presenza di un soffio cardiaco eventualmente in associazione a sintomi quali la dispnea),
fino ovviamente al ruolo fondamentale del cardiologo, in particolare nello svolgimento di un
esame diagnostico chiave, ovvero l'ecocardiografia, in grado di permettere una
visualizzazione dettagliata della valvola mitrale e di fornire al cardiochirurgo informazioni di
estrema importanza in vista della definizione di una strategia operatoria. Pertanto, a tale
scopo, è fondamentale che il cardiologo ed il cardiochirurgo collaborino in sinergia, anche
visionando congiuntamente l'esame ecocardiografico al fine di offrire un'opinione collegiale
e comune sull'entità del problema e sulla possibilità terapeutica più opportuna.
Quando intervenire chirurgicamente?
E' molto importante ricordare che, nonostante la presenza di sintomi (dispnea,
ridotta tolleranza allo sforzo) sia un'ovvia indicazione verso l'intervento chirurgico (dopo
dimostrazione della presenza di una insufficienza mitralica severa), tuttavia, numerosi
studi ed anche le recenti linee guida dell'American Heart Association sottolineano
l'importanza di indagare con attenzione anche pazienti con insufficienza mitralica severa
senza sintomi a riposo, mediante l'effettuazione di esami quali l'ecocardiografia sotto
sforzo. Si e' infatti dimostrato come un trattamento effettuato con tempistica stretta, ovvero
anche in assenza di sintomi, in questi casi offra un impatto significativamente migliore in
ambito di aspetttiva e qualità di vita per il paziente nel futuro.
Quali i vantaggi di una tempistica appropriata?
Come evidenziato in precedenza, è fondamentale che un paziente portatore di
valvulopatia mitralica sia monitorato secondo tempistiche concordate con il proprio
cardiologo curante, a seconda della gravità della malattia. La possibilità di una
pianificazione opportuna offre in prima istanza la possibilità di ridurre il rischio di
deterioramento della funzione cardiaca (inevitabilmente associato alla malattia valvolare),
ridurre il rischio di un eccessiva evoluzione della malattia tale da rendere irriparabile la
valvola stessa, ed infine evitare che si instaurino alterazioni del ritmo cardiaco (quali la
fibrillazione atriale), tipicamente associate alle fasi avanzate della malattia.
Quali sono i rischi e le opzioni chirurgiche?
La chirurgia della valvola mitrale viene effettuata oggigiorno in una popolazione
estremamente ampia di pazienti, che comprende anche soggetti anziani ed a rischio
elevato. La definizione precisa del rischio individuale viene espressa dal cardiochirurgo al
termine di una visita e della valutazione di vari esami diagnostico-strumentali, tuttavia, è
importante ricordare che in generale (quindi in assenza di patologie di rilievo) il rischio
chirurgico per la riparazione della valvola mitralica si attesta attorno allʼ1-2% nei centri
qualificati, ancora meno rispetto al rischio chirurgico generalmente associato alla
sostituzione della valvola mitrale, in generale quantificabile attorno al 3%.
Come evidenziato in precedenza, un timing corretto consente spesso al
cardiochirurgo di effettuare riparazioni che consentano di ripristinare un ottimo
funzionamento della valvola mitrale, anche a lungo termine. (FIGURA 3)
Eʼ altresì importante ricordare come siano state recentemente introdotte anche
tecniche che consentano, in casi adeguati, di effettuare lʼintervento anche con approcci
meno invasivi.
FIGURA 3
In conclusione, oggi lʼintervento alla valvola mitrale deve essere effettuato con
tempistiche adeguate per poter essere realmente curativo a lungo termine, consentendo al
paziente di raggiungere unʼaspettativa ed una qualità di vita sovrapponibile al normale.