chirurgia della mitrale - Ospedali Riuniti di Ancona

CHIRURGIA DELLA MITRALE
Di Michele D. Pierri
La valvola mitralica si trova tra l’atrio sinistro ed il ventricolo sinistro.
Il sangue ossigenato dai polmoni prima confluisce nell’atrio di sinistra poi passa nel ventricolo sinistro e da
qui viene pompato nella circolazione periferica attraverso un grosso vaso, l’aorta, che lo distribuisce ai
tessuti.
La presenza di una valvola, la mitrale, tra l’atrio ed il ventricolo consente il passaggio del sangue solo nella
direzione descritta, evitando che il cuore, pompando, possa far ritornare il sangue verso le vene polmonari.
La valvola mitralica è formata da due lembi ed è per questo detta bicuspide. I lembi sono attaccati ad un
anello fibroso e sono sostenuti da un apparato di sostegno costituito da “corde” fibrose che sono collegate
nella maggior parte dei casi a muscoli (i muscoli papillari) del ventricolo.
Una situazione molto frequente della mitrale è il cosiddetto “prolasso” che si ha quando i lembi della
valvola, a causa di una loro debolezza o di un’alterazione delle strutture che li sostengono, durante la
chiusura sporgono nell’atrio sinistro. In alcuni casi questo eccesso di movimento durante la chiusura
comporta un non perfetto accollamento dei lembi che determina insufficienza.
Tale evento, tuttavia non sempre si verifica e, spesso, il prolasso della mitrale è una condizione scoperta
casualmente che non comporta conseguenze ma è da tenere sotto controllo.
L’insufficienza mitralica, che è il passaggio di sangue in direzione opposta a quella normale (quindi dal
ventricolo sinistro all’atrio sinistro), si può avere oltre che nelle forme gravi di prolasso anche quando ci
sono stati patologici che riguardano i lembi (se sono assottigliati e deboli o anche molto abbondanti),
l’anulus (che si può allargare, anche come conseguenza di una dilatazione del cuore), le corde tendinee (che
si possono allungare e perfino rompere) ed i muscoli papillari (che possono contrarsi male, non contrarsi o
anche rompersi).
La stenosi mitralica consiste invece in un restringimento della valvola mitralica che determina una difficoltà
allo svuotamento dell’atrio sinistro nel ventricolo. Questo determina un aumento di pressione nelle vene
polmonari e un ristagno di sangue nei polmoni. La stenosi mitralica è causata in genere da calcificazioni
della valvola che possono derivare da fenomeni degenerativi nell’anziano o, soprattutto nei soggetti più
giovani, dalla malattia reumatica.
Il principale sintomo legato alla patologia della valvola mitralica è l’affanno: inizialmente esso può
comparire solo in seguito a sforzi, ma spesso progredisce rendendo difficoltosa l’esecuzione delle normali
attività quotidiane. L’insorgenza ed il peggioramento di questo sintomo è importante poiché può
preannunciare lo scompenso cardiaco, una situazione in cui il cuore non è più in grado di svolgere il lavoro
necessario per l’organismo.
Un altro problema che può essere associato alla patologia della mitrale (ma che può essere presente anche
autonomamente) è la fibrillazione atriale: i battiti cardiaci, che normalmente sono regolari, diventano
irregolari; questa situazione è associata allo sviluppo di trombosi atriale ed embolie.
E necessario anche ricordare che una valvola malata è più soggetta a contrarre infezioni e quando ciò
accade si determina una situazione molto grave nota come endocardite batterica.
Le forme più lievi di patologia della mitrale possono essere seguite clinicamente senza necessità di
intervento; a volte è necessario instaurare una terapia medica per controllarne i sintomi.
Le forme severe di valvulopatia mitralica, soprattutto quando sintomatiche, richiedono un trattamento
chirurgico.
La stenosi mitralica, in alcuni casi, può essere trattata anche mediante dilatazione con palloncino, una
procedura non chirurgica.
Gli interventi sulla valvola mitralica si dividono in due gruppi fondamentali: quelli di “plastica” in cui viene
mantenuta la valvola riparandola e gli interventi di “sostituzione” in cui la valvola viene sostituita con una
protesi.
Gli interventi di plastica della mitrale consistono nella riparazione della valvola in modo da correggere la
sua patologia (insufficienza o stenosi) senza sostituirla. Queste riparazioni possono riguardare i lembi, le
corde e l’impianto sui muscoli papillari e possono essere variamente combinati fra di loro. In genere
vengono completati dall’impianto di un anello che rafforza l’anulus.
Gli interventi di sostituzione consistono nella sostituzione della valvola con una protesi che può essere
meccanica o biologica.
Quando possibile è preferibile eseguire gli interventi di riparazione della valvola, perché sono associati a
migliore sopravvivenza con migliore mantenimento della funzione cardiaca, minor rischio di danni
neurologici ed endocardite. Inoltre spesso non è richiesta la terapia anticoagulante
Come tutti gli interventi anche quelli sulla mitrale presentano rischi di complicazioni postoperatorie e
hanno una mortalità chirurgica, che dipende molto dalle condizioni generali e cardiache del paziente. Prima
dell’intervento il paziente può conoscere il proprio rischio chirurgico stimato, ottenibile dall’applicazione di
formule che considerano le varie circostanze di aggravamento.