Corso di aggiornamento su cannabis, alcool e disturbi
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© Coordinatore della Segreteria Scientifica Mariano Bassi Presidente della Società Italiana di Psichiatria Segreteria Scientifica Il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Psichiatria 7 maggio Roma 9 maggio Perugia 14 maggio Padova 15 maggio Pescara 16 maggio Torino 17 maggio Catania 29 maggio Pisa 29 maggio Trieste 30 maggio Genova 30 maggio Ancona 30 maggio Cagliari 31 maggio Bologna 31 maggio Napoli 1 giugno Bari 5 giugno Milano 19 giugno Reggio Calabria Cannabis, alcol e disturbi psicotici Massimo Clerici, Giovanni de Girolamo e Fabrizio Schifano Giuseppe Carrà, Massimo Diana, Luigi Ianiri (Corso SIP - SIP.Dip) Introduzione: le droghe, ieri e oggi (maggio-giugno 2007) …E’ inimmaginabile un futuro senza droghe! Le condizioni di vita nelle società occidentali rendono indispensabile l’uso di sostanze psicoattive, senza le quali non pare più possibile far fronte all’intensificazione dei ritmi di lavoro e alla conseguente ansia sociale… (G. Amendt, 2004) Los Angeles 1994 …una droga misteriosa, la sostanza M, invade il mercato seminando follia e morte... (Philip K. Dick,1977) Brief overview of drug abuse history 1964-8: probably starts the “Psychedelic Era” 1968: San Francisco “Summer of Love (J Joplin, J Hendrix...): MDA, THC, LSD 1971-2: heroin finally arrives to Europe 1970s: ‘soft’ and ‘hard’ drugs 1981: NEJM, 6 AIDS cases first reported 1985: HIV positivity is a reality in Europe 1987-8: Ibiza 1990’s: recreational/polydrug scene 2000….: stimulants, Internet and the ‘novel’ psychedelics Studi epidemiologici di popolazione EPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, anni 80-92) Il 20% di chi ha assunto almeno una volta nella vita una droga ha poi sviluppato un DCS A partire da una diagnosi primaria di disturbo psichiatrico il 15% circa mostra una co-diagnosi di DCS per droghe e il 30% circa di DCS per alcool Brief overview of actual drug abuse history La storia di uno “psiconauta”... uppers: cocaina, amfetamine... downers: BDZ, oppiacei, alcool... altro: LSD, mescalina,DMT, PCP, ketamina, MDMA, MDA, THC.... Polypharmacy use Alcohol is taken with ecstasy at the beginning of the night to get a stronger/better high (MDMA, whilst in the presence of alcohol, shows more significant physiopathological effects. Other options: pre-party packages containing SSRIs; moclobemide Cocaine, amphetamines and/or additional ecstasy tablets are taken to maintain arousal and a state of alertness (the MDMA entactogenic effects fade away in 2 – 4 hours) Finally, opiates and/or high (i.e. sedatives) dosages of alcohol are taken in the last part of the night to calm down before going home since the untoward after-effects of ecstasy (namely, irritability and restlessness) persist well beyond the end of the empathogenic and entactogenic pleasurable effects ‘Entactogens/empathogens’: the XTC-like drugs MDA (‘love drug’, the parental compound of MDMA) MDEA (‘Eve’, which has effects similar to those of MDMA) MBDB (‘TNT’) 2-CB (‘nexus’) BOD (allegedly providing yourself with ‘…16 hours of inner strength, good mood and contentedness’ ) DOB (reported to be 33 times more powerful than MDMA itself; effects would last for up to 24 hours) 4-MTA (‘flatliners’; likely to be the result of the work of some researchers who were looking for new serotonergic agents) 2C-T-7 (‘Blue Mystique’; created by A Shulgin and also one of his personal favourites). There is a complete series of 2C-T compounds (which includes 2Ci, 2C-T-2 etc), either been synthesized already or just theorised Newest designer drugs of the new benzyl or phenylpiperazine type (eg, BZP, MDBP, mCPP, TFMPP, MeOPP) of the pyrrolidinophenone type (eg, PPP, MOPPP, MDPPP, MPPP, MPHP) have gained popularity and notoriety as rave drugs these drugs produce feelings of euphoria and energy and a desire to socialize knowledge of the metabolism is a prerequisite for toxicologic risk assessment. Polymorphically expressed CYP2D6 is the major enzyme catalyzing the major metabolic steps of the studied piperazine- and pyrrolidinophenonederived designer drugs DMT-like drugs Schedules of controlled substances: placement of alpha-methyltryptamine (AMT) and 5-methoxyN,N-diisopropyltryptamine (5-MeO-DIPT) into schedule I of the Controlled Substances Act (Sept 2004) One 4th-position tryptamine that deserves consideration and investigation is the N,N-diethyl cousin of psilocin/psilocybin called 4-hydroxy-DET (see entry #16 in TIHKAL) or more commonly referred to as CZ-74 in the scientific literature Psychonauts’ suggested combinations of psychedelics (Schifano et al, Progr Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 2006) ‘…..Similar to combining DMT/DPT/5MeO-DMT with ketamine, combining 4acetoxy-DET with ketamine also provides an incredible synergy. Highly recommended for the cosmic-mystical near-death inclined!..... Xenon gas while on mushrooms or LSD comes in at a close second. ’ CANNABINOIDI MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14% HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20% OLIO DI HASHISH THC 15-50% Il contributo di Moreau de Tours Nel 1845 nel saggio Du haschisch et de l'alienation, egli aveva visto "nell’haschisch, o piuttosto nella sua azione sulle facoltà morali, un mezzo potente, unico, per esplorare le patologie mentali" Riteneva che attraverso la cannabis "si potesse essere iniziati ai misteri dell'alienazione, risalire alla fonte nascosta di quei disordini così numerosi, così vari, così strani che si è soliti indicare col nome collettivo di follia" Guarire il male somministrando la sostanza che provoca sintomi ad esso simili, razionale della medicina omeopatica: Moreau de Tours tentava la somministrazione dell'hashish nella cura delle malattie mentali THC Cannabis reduces likelihood of violence during intoxication, but mounting evidence associates withdrawal with aggressivity. The word “Assassino” derives from Hashish. What about cannabis-related deaths (Schifano et al, in preparation)? Does it calm down? (“Love & Peace” of the 70’s) THC abuse associated with onset of psychosis; several studies published in the last few years: (e.g. Arseneault et al; van Os et al etc) Alcol © Ethanol is a very strong and unique smelling, colorless, volatile liquid formed by the fermentation of sugars. It also often refers to any beverage that contains ethanol (see alcoholic beverage). http://en.wikipedia.org/wiki/Alcohol Alcol © COMORBIDITY AND SUBSTANCE USE DISORDERS (Clark & MCClanahan, 1998) NEGLI ULTIMI VENTI ANNI LA NOZIONE DI “DOPPIA DIAGNOSI (DD)” E’ STATA COMUNEMENTE IMPIEGATA PER INDICARE UN GENERICO CONCETTO DI “DISTURBO CORRELATO A SOSTANZE SOVRAPPOSTO AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI, O VICEVERSA” INSODDISFACENTI SONO RIMASTI - NELLO STUDIO DELLA DD - I RISULTATI DELLE RICERCHE SU ASPETTI RILEVANTI QUALI: - LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA EFFETTI PSICHICI DELLE SOSTANZE E SINTOMI DEL/DEI DISTURBI PSICHIATRICI CONCOMITANTI - LA QUESTIONE EZIOPATOGENETICA - GLI EFFETTI A LUNGO TERMINE DELL’USO DI SOSTANZE SUI DISTURBI MENTALI PROGRESS IN ADDICTION MEDICINE AND PSYCHIATRY (El-Guebaly, 2002; SECTION OF ADDICTION PSYCHIATRY-WPA) QUINDI, LE DIFFERENZE RISCONTRABILI IN RELAZIONE AL CONCETTO DI COMORBIDITA’ RIFLETTONO SOPRATTUTTO LA VARIABILITA’ DELLE DEFINIZIONI ADOTTATE, LA METODOLOGIA DELLE RILEVAZIONI E DELLA DIAGNOSI, LE CARATTERISTICHE SOCIODEMOGRAFICHE DELLE POPOLAZIONI INDAGATE O I DIVERSI SETTING DOVE LE RICERCHE SONO STATE EFFETTUATE SINTOMI, DISTURBI O SINTOMI E DISTURBI? Nei fatti, molte sostanze causano sintomi di ordine psicopatologico che non permangono come disturbi, ma nel contempo - molti disturbi interferiscono sull’uso di sostanze: • uso sporadico, intossicazione e astinenza possono indurre sintomi psicologici o veri e propri disturbi • abuso/dipendenza possono indurre solo sintomi psicologici aspecifici • la morbilità psicopatologica che non si esprime necessariamente in un vero e proprio disturbo può precipitare l’uso di sostanze • l’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico sottostante • disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a sostanze • disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a sostanze che, a loro volta, possono portare a sindromi psichiatriche Crome, I.B. (1999) Substance misuse and psychiatric comorbidity: towards improved service provision. Drugs: education, prevention and policy 6, 151-174 Introduzione: i Servizi, ieri e oggi (maggio-giugno 2007) Organizzazione dei primi Servizi per il trattamento delle dipendenze Assenza di psichiatri Prevalenza di abusatori di eroina Organizzazione dei primi Servizi per il trattamento delle dipendenze Presenza di psichiatri nei Servizi: scarsa Droga d’abuso: in genere, eroina Trattamento d’elezione: sostitutivo, con metadone cloridrato sciroppo Capacità di attrazione nei Servizi di giovani abusatori di altre sostanze: generalmente bassa Delega totale, in caso di patologia psichiatrica evidente, ai Centri di Salute Mentale Organizzazione dei primi Servizi per il trattamento delle dipendenze Quali sostanze ieri? Eroina Benzodiazepine Alcool Cannabis Cocaina Quali sostanze oggi? Poliabuso Cocaina Eroina Benzodiazepine Alcool Cannabis Quale percorso terapeutico per il paziente in “Doppia Diagnosi”? L’evoluzione dei Servizi elementi essenziali: eventuali diversi correlazioni di disturbi nuovi stili di consumo necessità di presa in carico della persona e non dei disturbi Salute Mentale vs. Servizi per le Tossicodipendenze Staff: nei Servizi psichiatrici più medici, gli altri operatori sono formati secondo un’ideologia “forte” di Servizio; maggiore presenza dello psicosociale, identità di Servizio meno “forte” e training meno definito nei Servizi per le Tossicodipendenze Presa in carico: più assertiva e mirata al mantenimento in trattamento nei primi; più determinata all’obiettivo della responsabilizzazione alla guarigione nei secondi. Trattamento: più formalizzato nei primi; più centrato sulla confrontazione verso la malattia (induzione dello stress per attivare il cambiamento), la ricerca di aiuto e l’obiettivo dell’astinenza da tutte le sostanze che alterano il funzionamento psichico nei secondi Ley A, Jeffery DP, McLaren S, Siegfried N. Psychosocial treatment programmes for people with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software Good Practice: da.. e verso dove.. ma soprattutto perché.. Se effettuata da un servizio di salute mentale, una valutazione psichiatrica di “doppia diagnosi” si presume si riferisca ad un disturbo mentale grave e duraturo, che porta il paziente ad entrare in contatto con questi servizi, e solo secondariamente al sospetto di un problema di sostanze Se effettuata da un servizio per le dipendenze, ci si aspetta una diagnosi/descrizione chiara dei problemi relativi all’abuso ma solo alcune informazioni intorno a quelli psichiatrici Mental Health Policy Implementation Guide Dual Diagnosis Good Practice Guide, 2002 Salute mentale vs Servizi per le Tossicodipendenze Lo staff dei Servizi di Salute Mentale manca di formazione e di esperienza nel managing dei soggetti con disturbi correlati a sostanze Lo staff dei Servizi per le Tossicodipendenze manca di esperienza nel lavoro con pazienti affetti da in psicosi, (perché) … viene usato un approccio generalmente confrontativo e si riscontrano limiti abbastanza stretti di tolleranza alla recidiva Johnson, S. (1997). Dual diagnosis of severe mental illness and substance misuse: a case for specialist services ? British Journal of Psychiatry, 171: 205-208 Alcuni presupposti biologici (maggio-giugno 2007) I neurotrasmettitori, la loro funzione e le sostanze d’abuso The reward pathway The synapse and synaptic neurotransmission Dopamine neurotransmission Increased cAMP produced in post-synaptic cell Localization of THC binding sites THC binding to THC receptors in the nucleus accumbens: increased dopamine release Epidemiologia (maggio-giugno 2007) Deaths related to cocaine, alone or with alcohol Between 1993 and 2004, cocaine/crack was mentioned in 865 fatalities in England & Wales In 310 (35.8%) of them it was mentioned on its own (i.e. without any other drugs or alcohol) Alcohol was identified in combination with cocaine in 182 (21%) of the total number of English & Welsh cases* (*) Cocaine is transesterified by liveresterases to cocaethilene, which has cocaine-like pharmacologic properties, in the presence of ethanol. Both ethanol and cocaethilene reduce mean cocaine clearance by 47% nad 26%, respectively. The effect of cocaine is therefore prolonged and the “comedown” following cocaine is diminished Death rates from ecstasy (MDMA, MDA) and polydrug use in England and Wales 1996-2002 (Schifano et al, Hum Psychopharmacology, 2003; Schifano et al, BMJ 2003; Schifano, Psychopharmacology 2004) 80 72 70 Frequency 60 52 50 40 40 30 26 20 10 12 0 1996-7 1998 1999 Ye ar 2000 2001-2 Elementi di Psicopatologia (maggio-giugno 2007) “Doppia diagnosi”...doppi disturbi... quattro diverse tipologie di “doppia diagnosi”: • paziente psichiatrico che inizia l’uso di sostanze • slatentizzazione di fenomeni psicopatologici in relazione all’uso di sostanze • condizione psichiatrica temporanea • consumo cronico di sostanze che determina l’inizio di una patologia psichiatrica persistente Comorbilità vera o spuria? Sintomaticità psichiatrica sotto soglia Disturbi mentali indotti Doppia diagnosi La comorbilità Disturbo psichiatrico primario Disturbo tossicomanico primario Disturbo psichiatrico e Disturbo tossicomanico primari Cosa si intende per disturbo primario? relazione temporale relazione di causalità importanza clinica Disturbo psichiatrico secondario Sono tre le situazioni in cui, essenzialmente, le sostanze determinano un disturbo psichiatrico secondario: 1. a seguito di intossicazione acuta 2. durante una sindrome astinenziale 3. da danni al Sistema Nervoso Centrale dovuti all’uso cronico In questo caso esiste una chiara correlazione “causa-effetto” tra l’uso delle sostanze e la comparsa della patologia psichiatrica Cannabinoidi: effetti psicotomimetici nel soggetto sano In acuto: Disturbi cognitivi: working memory (Iversen, 2000) Illusioni (Emrich et al., 1997) Depersonalizzazione (Mathew et al., 1999) In cronico: Sindrome amotivazionale Classificazione dei Disturbi correlati alla Cannabis secondo il DSM-IV-TR Disturbi da uso - Abuso Dipendenza Disturbi indotti - Intossicazione: con disturbi percettivi - Delirium da intossicazione - Disturbo psicotico indotto: * con deliri * con allucinazioni - Disturbo d’ansia indotto Disturbo Psicotico indotto da cannabinoidi Depersonalizzazione Paranoia Deliri (grandiosità) Allucinazioni (visive e uditive) Disorganizzazione concettuale Appiattimento affettivo Suicidio? (Potvin et al., 2005) Elementi di Clinica (maggio-giugno 2007) Drugs of abuse and aggression Drugs of abuse have a significant impact on the stress responsive hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Both cocaine and nandrolone decanoate have an impact on the endogenous opioid system (EOS) and the dopaminergic system. Each of these systems has also been implicated in the mediation of aggressive behaviours Alcohol abuse and aggression Alcohol is clearly the drug with the most evidence to support a direct intoxication-violence relationship. GABA, 5-HT, DA involvement Increases violence (drunkenness and disorderly; football riots…) Type II alcoholics are impulsive and aggressive GABA receptor, alcohol, benzodiazepines Usually, a GABA stimulation suppresses aggression High dosages of positive allosteric modulators of GABAA receptors (alcohol, benzodiazepines, and many neurosteroids) generally shift from heightening aggressive behaviour to being sedative and anti-aggressive GABAA receptor:heteropentameric protein constituted by various subunits; the subunit composition differentially affects the sedative vs anxiolytic actions of benzodiazepines Possible interest of targeting alpha subunits of the GABAA receptor Schizofrenia A. B. C. Pazienti che non abusano Pazienti cha usano cannabis e alcool Pazienti poliabusatori Tipo A – Schizofrenia senza abuso di sostanze (Fioritti, Solomon, 2002) Psicopatologia: più grave Sintomatologia: prevalentemente negativa Adattamento premorboso: peggiore Resistenza al cambiamento: più frequente Isolamento sociale Minor numero di ricoveri Tipo B – Schizofrenia e abuso di cannabis e alcool (Fioritti, Solomon, 2002 Maschi Esordio più precoce Psicopatologia meno grave Sintomatologia positiva o componente affettiva Adattamento premorboso buono Meno pazienti resistenti al trattamento Più ricoveri e più giornate di degenza complessive Minore compliance Frequente coinvolgimento in atti di violenza e carcerazioni Pattern di assunzione: cronico Scarsa percezione di effetti negativi sulla psicopatologia Riferiti effetti positivi su ansia, tensione, irritabilità Tipo C – Schizofrenia e poliabuso (Fioritti, Solomon, 2002) Maschi Esordio più precoce Psicopatologia variabile (forme positive e negative) Sintomatologia positiva o componente affettiva Adattamento premorboso buono Meno pazienti resistenti al trattamento Più ricoveri e più giornate di degenza complessive Minore compliance Frequente coinvolgimento in atti di violenza e carcerazioni Pattern di assunzione: soprattutto nelle fasi iniziali Scarsa percezione di effetti negativi sulla psicopatologia (possibile ruolo scatenante) Riferiti effetti positivi su energia ed iniziativa e altri sintomi negativi Utilizzo di Cannabis in senso autoterapico Esperienza bifasica: 1. Miglioramento dell'umore, rilassamento, minore stanchezza 2. Peggioramento del quadro generale complessivo, in particolare dei sintomi positivi Cannabis e schizotipia I tratti schizotipici sono primari o secondari all’uso? L’uso cronico di cannabinoidi provoca l’insorgenza di sintomi tipici della personalità schizotipica: anedonia, pensiero magico, ritiro sociale (Verdoux et al., 2002) Soggetti predisposti all’uso di cannabis caratterizzati dalla presenza di tratti schizotipici Schizofrenia - Cannabis La probabilità che un soggetto affetto da Schizofrenia sviluppi un Disturbo da Uso di Cannabinoidi (Abuso/Dipendenza) è 6 volte più elevata che nella popolazione generale (Regier et al., 1990) Numero di esacerbazioni del quadro psichico superiore negli schizofrenici abusatori rispetto ai non-abusatori (Linszen et al., 1994) Aumento quantitativo dei sintomi psicotici Cannabis - Schizofrenia Secondo Andreasson (1987) il consumo regolare di cannabinoidi rappresenta un fattore di rischio per la schizofrenia 2.9 volte maggiore rispetto alla popolazione generale Altri studi non hanno confermato il dato di Andreasson, indicando per i consumatori di cannabis soltanto una esacerbazione del quadro clinico della Schizofrenia, ma non un aumento delle diagnosi di Schizofrenia (Arseneault et al., 2002; Ferguson et al., 2003) Alcol e psicosi alterazioni comportamentali Psicosi da alcol disturbi affettivi disfunzioni della sfera cognitiva Delirium alcolico (“tremens”) Da astinenza o da intossicazione Caratteristiche cliniche: Disorientamento nel tempo e nello spazio Agitazione psicomotoria Tremori Deficit della memoria Alterazioni del linguaggio (disnomia e disgrafia) Alterazioni percettive (illusioni ed allucinazioni prevalentemente visive) Possibili complicanze: Crisi convulsive generalizzate Collasso cardio-respiratorio exitus Allucinosi alcolica (“di Wernicke”) Esordio durante l’intossicazione o in corso di SAA Allucinazioni prevalentemente uditive, correlate o meno a deliri a carattere persecutorio Durata: da pochi giorni ad alcune settimane; raramente si cronicizza Sintomi residuali: Deficit delle capacità critiche Lievi alterazioni della memoria e delle funzioni intellettive Delirio di gelosia (“paranoia alcolica”) Psicosi cronica a lenta insorgenza Si manifesta in abusatori cronici di alcol e nelle fasi iniziali solo durante l’intossicazione acuta Colpisce quasi esclusivamente il sesso maschile Persiste anche in presenza di una interruzione del potus Disturbi con effetti persistenti sul SNC Encefalopatia di Wernicke oftalmoplegia, atassia) (disturbi psichici, Sindrome di Korsakoff (disorientamento spaziotemporale, amnesia anterograda e retrograda, confabulazioni) Encefalopatia di Joliffe (obnubilamento progressivo della coscienza, rigidità delle estremità) Demenza alcolica Malattia di Marchiafava-Bignami (stato confusionale acuto o demenza rapidamente progressiva) Why do psychotic patients use substances? “Self-medication", to treat adverse states induced by either the schizophrenia or its treatment. These may include primary positive symptoms and/or negative symptoms (eg, amotivation, anhedonia) of schizophrenia, negative symptoms secondary to neuroleptic treatment, depressive mood states, and neuroleptic-induced extrapyramidal movement disorders. Alternative hypotheses for the high rates of comorbidity include the possibility of a common underlying neurobiological vulnerability toward both disorders, or traits (eg, antisocial personality) that increase the likelihood of comorbid disorders independently. Assessment (maggio-giugno 2007) From “evolutionistic ornithology” to treatment © How to understand the relationship between psychopathology and addictive disorders: another example of the chicken and the egg (Meyer, 1986). Il mondo reale © Methods of clinical assessment and classification must be guided by their clinical utility that is, by the clinician’s need to make appropriate therapeutic decisions and to communicate effectively with other care providers. The dilemma faced in developing a classification system for dual diagnosis patients is that relatively little is known about the nature of these patients and what helps them. Therefore, it is not clear what must be assessed to classify them most appropriately for treatment. Lehman, et al 2000 Quando? © L’uso di sostanze (anche una dose) può portare sindromi psichiatriche o sintomi L’uso dannoso produce sintomi psichiatrici La dipendenza può produrre sintomi psicologici L’intossicazione da sostanze può produrre sintomi psicologici L’astinenza da sostanze può produrre sintomi psicologici L’astinenza da sostanze può produrre sindromi psichiatriche L’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico preesistente Il malessere psicologico che non assume il carattere di un vero e proprio disturbo può precipitare l’uso di sostanze Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso di sostanze Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso di sostanze, che, a loro volta, conducono a sindromi psichiatriche Crome 1999 Come? © Come? © The two-dimensional typology Description of four categories based on low/high severity of psychiatric and substance use disorders: Substance abuse and non-severe psychopathology (psych-low, substance-low); 2) Complicated chemical dependency (psych-low, substance-high); 3) Substance abusing mentally ill (psych-high, substance-low); 4) Substance dependent mentally ill (psych-high, substance-high). 1) Ries 1993 Come? The scope of co-existent psychiatric and substance misuse disorders © “SINDROME AMOTIVAZIONALE” vs PSICOSI DA HASHISH …la generazione hippy… si descrivono vari stadi dell’intossicazione cronica da cannabinoidi in cui le anomalie del comportamento e i disturbi psichici acquistano gravità progressiva: gli ultimi stadi hanno caratteristiche psicotiche (Steinbrecheer, 1964; Stringaris, 1972) “SINDROME AMOTIVAZIONALE” IMPLICAZIONI NEUROPSICOLOGICHE Studi realizzati su studenti di college che fumano marijuana in modo rilevante e per periodi di tempo significativi (da 6 mesi a 25 anni) hanno dimostrato deficit neuropsicologici quali: problemi a livello delle funzioni esecutive, dell’attenzione, dell’apprendimento di nuove parole, della fluenza verbale, indebolimento delle abilità sintetiche, analitiche e psicospaziali (capacità di differenziare tempo e spazio), difficoltà di selezionare e processare correttamente le informazioni e povertà di concentrazione, tutti elementi questi che persistono alla fase di intossicazione. Tali osservazioni suggeriscono che i deficit cognitivi riscontrati siano il derivato di disfunzioni temporanee a livello prefrontale (Galanter, Kleber, 2006) ...problemi aperti per i teen agers che usano sostanze... per milioni di giovani che fanno uso di THC e di stimolanti, gli effetti cumulativi sullo sviluppo intellettivo e sulla personalità saranno dannosi proprio in relazione alle sfide della condizione adulta. Considerando il potenziale educativo e lavorativo di un giovane che manifesta una compromissione a livello della memoria, delle abilità di apprendimento o delle motivazioni la Esame Psicopatologico: aspetti salienti Aspetto, comportamento, atteggiamento Comunicazione non verbale Linguaggio ed eloquio Stato di coscienza e identità Senso – percezioni Attenzione, concentrazione e orientamento Memoria Ideazione (pensiero) Affettività e umore Volontà Istinti e motivazioni Vigilanza e ritmo sonno-veglia Tratti di personalità e stile di vita Storia anamnestica Individuale e congiunta (ruolo dell’informant) Consumo Durata Modalità di assunzione Condizione di poliabuso Comorbilità psichiatrica Laboratorio tossicologico CANNABIS: esame urine (positività dall’ultima assunzione: 1530 gg) cuoio capelluto (mesi – 1 anno e più) ALCOL : alcolemia (6-12 h) alcoluria (24-48 h) CDT (15-30 gg) markers specifici di danno ematologico (ALT/AST, MCV, γ-GT) epatocellulare ed Esami strumentali Ultrasuonografia (danno epatico) EEG, TAC, RMN (encefalopatie) PET, SPECT, RMf (finalità di ricerca) Valutazione psicometrica BPRS: psicopatologia generale PANSS: sintomi positivi e negativi SHAPS: anedonia SCL-90-R: sintomaticità psichiatrica sottosoglia TCI-R: tratti temperamentali e caratteriali MMPI-2: dimensioni di personalità ASI: Addiction Severity Index Obiettivo: valutare all’inizio del trattamento, nel successivo follow-up e fino al termine del trattamento, la natura e la gravità dei problemi presentati dall’abuso di sostanze Costrutto teorico: la dipendenza da sostanze è meglio comprensibile in termini di eventi di vita che hanno preceduto, concomitato con e/o seguito al problema dell’abuso Aree indagate: 1)condizioni mediche, 2)lavorative, 3) alcool, 4) sostanze psicoattive, 5) condizione legale, 6) relazioni familiari/sociali, 7)condizioni psicologiche © Addiction Severity Index-Expanded (ASI-X) McLellan, 1992; Öberg 1999 Easy-ASI® Carrà et al, 2005 Maudsley Addiction Profile-MAP Marsden et al, 2000 © Marsden, J., Nizzoli, U., Corbelli, C., Margaron, H., Torres, M., Prada De Castro, I., Stewart, D. & Gossop, M. (2000) New European instruments for treatment outcome research: reliability of the Maudsley Addiction Profile and treatment perceptions questionnaire in Italy, Spain and Portugal. European Addiction Research, 6, 115– 122. Il trattamento (maggio-giugno 2007) © © © © © © © © I modi del trattamento Il trattamento in serie Il trattamento in parallelo Il trattamento integrato La complessità della comorbilità Necessità di presa in carico psichiatrica Necessità di presa in carico tossicologica Necessità di programmi integrati Personalizzazione degli interventi Integrazione degli interventi Durata del trattamento Formazione degli operatori Percorso diagnostico e di intervento integrato nelle psicosi da cannabis ed alcol Setting di osservazione I step diagnostico Disintossicazione e tp antiastinenziale - Emergenza, crisi (PS, SPDC) - Fase di relativa stabilità (CSM, SerT, SA) ricov. ord DH II step diagnostico (Conferma diagnosi) DMI DD Trattamento Bio – Psico – Sociale Follow-up CSM SerT SA CT Disintossicazione da cannabinoidi No astinenza per emivita lunga Sedativo-ipnotici o neurolettici con azione sedativa (in caso di stato ansioso o agitazione psicomotoria) Antagonisti dei cannabinoidi Disintossicazione da alcol BDZ: - prevalentemente a breve emivita d’azione (es.: lorazepam) - ad eliminazione renale (es.: oxazepam) Neurolettici: (es.: tiapride cloridrato) Antidepressivi: (es.: trazodone) Anticonvulsivanti: (es.: gabapentin, pregabalin) GHB Complessi vitaminici (prevalentemente del gruppo B, acido folico) Beta-bloccanti (propranololo, atenololo) Antiossidanti Trattamento Bio – Psico - Sociale BIO: antipsicotici tradizionali, atipici e long-acting PSICO: il ruolo delle psicoterapie dinamicamente orientate SOCIALE: - il modello del Self Help la riabilitazione comportamentale - le terapie espressive cognitiva e Minnesota Model Aree: - Alcolismo - Dipendenze da sostanze - Dipendenze comportamentali Il Counselling di motivazione al trattamento Il gruppo orientato Il gruppo psicoterapeutico Testimonianze e self help Follow-up Presa in carico e gestione della cronicità DMI (transitori e persistenti): DD: acuta) SerT e SA DSM (I) SerT/SA (I in fase di intossicazione (II in fase di astensione) Il servizio ideale Profili professionali diversi Operatori formati sia nell’abito della psichiatria che delle tossicodipendenze Diagnostiche “rapide” per uso di sostanze Disponibilità di strutture intermedie Attivazione della “rete” Conclusioni (maggio-giugno 2007) Doppia Diagnosi: nodi critici nella gestione a) b) c) Sono disponibili, a tutt’oggi, differenti tipologie di soluzione per le difficoltà di gestione della DD: adattare i Servizi Psichiatrici alle esigenze dei pazienti DD cercando di incrementare la terapia del DCS in quel contesto (in genere, agevolando l’impiego di farmaci sostitutivi) aumentare la competenza psicopatologica o la presenza di psichiatri all’interno delle più diverse strutture per le tossicodipendenze erogare - reciprocamente - Servizi di consulenza mirata alla gestione degli aspetti più problematici della diagnosi o della terapia Conclusions (1) Illicit drugs’ pharmacodynamics is very complex; too many gaps in knowledge. Different brain structures and different neurotransmitters are involved in the different stages of the addiction process Psychoactive effects may be highly rewarding; with a 100% bioavailability (ie: crack cocaine) addictive liability characteristics reach the highest levels known for a drug Conclusions (2) Take into account the bio-psychosocial model Role of Narcotics Anonymous In the long run, the psychopathological consequences are the norm, and NOT the exception Therapeutic vaccines (TA-CD) for substance dependence Haney and Kosten, 2004 a range of immunotherapies, including vaccines, monoclonal antibodies and catalytic antibodies, have been shown to reduce drug seeking. In human clinical trials, cocaine and nicotine vaccines have been shown to induce antibody titers while producing few side effects. Overall, immunotherapy offers a range of potential treatment options: drug treatment, as well as the treatment of overdose, prevention of brain or cardiac toxicity and foetal protection in pregnant drug abusers.
