©
Coordinatore della Segreteria Scientifica
Mariano Bassi
Presidente della Società Italiana di Psichiatria
Segreteria Scientifica
Il Consiglio Direttivo della Società Italiana di Psichiatria
7 maggio Roma
9 maggio Perugia
14 maggio Padova
15 maggio Pescara
16 maggio Torino
17 maggio Catania
29 maggio Pisa
29 maggio Trieste
30 maggio Genova
30 maggio Ancona
30 maggio Cagliari
31 maggio Bologna
31 maggio Napoli
1 giugno Bari
5 giugno Milano
19 giugno Reggio Calabria
Cannabis, alcol e
disturbi psicotici
Massimo Clerici, Giovanni de Girolamo e Fabrizio Schifano
Giuseppe Carrà, Massimo Diana, Luigi Ianiri
(Corso SIP - SIP.Dip)
Introduzione: le droghe, ieri e oggi
(maggio-giugno 2007)
…E’ inimmaginabile un
futuro senza droghe!
Le condizioni di vita nelle
società occidentali rendono
indispensabile l’uso di
sostanze psicoattive, senza le
quali non pare più possibile far
fronte all’intensificazione dei
ritmi di lavoro e alla
conseguente ansia sociale…
(G. Amendt,
2004)
Los Angeles 1994
…una droga
misteriosa, la
sostanza M, invade il
mercato seminando
follia e morte...
(Philip K. Dick,1977)
Brief overview of drug abuse history
1964-8: probably starts the “Psychedelic Era”
1968: San Francisco “Summer of Love (J Joplin,
J Hendrix...): MDA, THC, LSD
1971-2: heroin finally arrives to Europe
1970s: ‘soft’ and ‘hard’ drugs
1981: NEJM, 6 AIDS cases first reported
1985: HIV positivity is a reality in Europe
1987-8: Ibiza
1990’s: recreational/polydrug scene
2000….: stimulants, Internet and the ‘novel’
psychedelics
Studi epidemiologici di popolazione
EPIDEMIOLOGICAL CATCHMENT AREA SURVEY (ECA, anni 80-92)
Il 20% di chi ha assunto
almeno una volta nella
vita una droga ha poi
sviluppato un DCS
A partire da una
diagnosi primaria di
disturbo psichiatrico il
15% circa mostra una
co-diagnosi di DCS per
droghe e il 30% circa di
DCS per alcool
Brief overview of
actual drug
abuse history
La storia di uno “psiconauta”...
uppers: cocaina, amfetamine...
downers: BDZ, oppiacei, alcool...
altro: LSD, mescalina,DMT, PCP,
ketamina, MDMA, MDA, THC....
Polypharmacy use
Alcohol is taken with ecstasy at the beginning of the night
to get a stronger/better high (MDMA, whilst in the presence
of alcohol, shows more significant physiopathological
effects. Other options: pre-party packages containing
SSRIs; moclobemide
Cocaine, amphetamines and/or additional ecstasy tablets
are taken to maintain arousal and a state of alertness (the
MDMA entactogenic effects fade away in 2 – 4 hours)
Finally, opiates and/or high (i.e. sedatives) dosages of
alcohol are taken in the last part of the night to calm down
before going home since the untoward after-effects of
ecstasy (namely, irritability and restlessness) persist well
beyond the end of the empathogenic and entactogenic
pleasurable effects
‘Entactogens/empathogens’:
the XTC-like drugs
MDA (‘love drug’, the parental compound of MDMA)
MDEA (‘Eve’, which has effects similar to those of MDMA)
MBDB (‘TNT’)
2-CB (‘nexus’)
BOD (allegedly providing yourself with ‘…16 hours of
inner strength, good mood and contentedness’ )
DOB (reported to be 33 times more powerful than MDMA
itself; effects would last for up to 24 hours)
4-MTA (‘flatliners’; likely to be the result of the work of
some researchers who were looking for new serotonergic
agents)
2C-T-7 (‘Blue Mystique’; created by A Shulgin and also
one of his personal favourites). There is a complete series
of 2C-T compounds (which includes 2Ci, 2C-T-2 etc),
either been synthesized already or just theorised
Newest designer drugs
of the new benzyl or phenylpiperazine type
(eg, BZP, MDBP, mCPP, TFMPP, MeOPP)
of the pyrrolidinophenone type (eg, PPP,
MOPPP, MDPPP, MPPP, MPHP) have gained
popularity and notoriety as rave drugs
these drugs produce feelings of euphoria
and energy and a desire to socialize
knowledge of the metabolism is a prerequisite for
toxicologic risk assessment. Polymorphically
expressed CYP2D6 is the major enzyme
catalyzing the major metabolic steps of the
studied piperazine- and pyrrolidinophenonederived designer drugs
DMT-like drugs
Schedules of controlled substances: placement of
alpha-methyltryptamine (AMT) and 5-methoxyN,N-diisopropyltryptamine (5-MeO-DIPT) into
schedule I of the Controlled Substances Act (Sept
2004)
One 4th-position tryptamine that deserves
consideration and investigation is the N,N-diethyl
cousin of psilocin/psilocybin called 4-hydroxy-DET
(see entry #16 in TIHKAL) or more commonly
referred to as CZ-74 in the scientific literature
Psychonauts’ suggested combinations
of psychedelics
(Schifano et al, Progr Neuro-Psychopharmacol Biol Psychiatry, 2006)
‘…..Similar to combining DMT/DPT/5MeO-DMT with ketamine, combining 4acetoxy-DET with ketamine also
provides an incredible synergy. Highly
recommended for the cosmic-mystical
near-death inclined!..... Xenon gas
while on mushrooms or LSD comes in
at a close second. ’
CANNABINOIDI
MARIJUANA (Infiorescenze, foglie seccate) THC 0,5-14%
HASHISH ( Resina di cannabis e fiori pressati) THC 2-20%
OLIO DI HASHISH THC 15-50%
Il contributo di Moreau de Tours
Nel 1845 nel saggio Du haschisch et de l'alienation, egli
aveva visto "nell’haschisch, o piuttosto nella sua azione
sulle facoltà morali, un mezzo potente, unico, per
esplorare le patologie mentali"
Riteneva che attraverso la cannabis "si potesse essere
iniziati ai misteri dell'alienazione, risalire alla fonte
nascosta di quei disordini così numerosi, così vari, così
strani che si è soliti indicare col nome collettivo di follia"
Guarire il male somministrando la sostanza che provoca
sintomi ad esso simili, razionale della medicina
omeopatica:
Moreau
de
Tours
tentava
la
somministrazione dell'hashish nella cura delle malattie
mentali
THC
Cannabis reduces likelihood of violence during intoxication,
but mounting evidence associates withdrawal with
aggressivity.
The word “Assassino” derives from Hashish.
What about cannabis-related deaths (Schifano et al, in
preparation)?
Does it calm down? (“Love & Peace” of the 70’s)
THC abuse associated with onset of psychosis; several
studies published in the last few years: (e.g. Arseneault et
al; van Os et al etc)
Alcol
©
Ethanol is a very strong and unique smelling,
colorless, volatile liquid formed by the
fermentation of sugars. It also often refers to any
beverage that contains ethanol (see alcoholic
beverage).
http://en.wikipedia.org/wiki/Alcohol
Alcol
©
COMORBIDITY AND SUBSTANCE USE
DISORDERS (Clark & MCClanahan, 1998)
NEGLI ULTIMI VENTI ANNI LA NOZIONE DI “DOPPIA
DIAGNOSI (DD)” E’ STATA COMUNEMENTE IMPIEGATA
PER INDICARE UN GENERICO CONCETTO DI
“DISTURBO CORRELATO A SOSTANZE SOVRAPPOSTO
AD ALTRI DISTURBI PSICHIATRICI, O VICEVERSA”
INSODDISFACENTI SONO RIMASTI - NELLO STUDIO DELLA DD - I
RISULTATI DELLE RICERCHE SU ASPETTI RILEVANTI QUALI:
- LE EVENTUALI DIFFERENZE TRA EFFETTI PSICHICI DELLE
SOSTANZE E SINTOMI DEL/DEI DISTURBI PSICHIATRICI
CONCOMITANTI
- LA QUESTIONE EZIOPATOGENETICA
- GLI EFFETTI A LUNGO TERMINE DELL’USO DI SOSTANZE SUI
DISTURBI MENTALI
PROGRESS IN ADDICTION MEDICINE AND
PSYCHIATRY
(El-Guebaly, 2002;
SECTION OF ADDICTION PSYCHIATRY-WPA)
QUINDI, LE DIFFERENZE RISCONTRABILI IN
RELAZIONE AL CONCETTO DI COMORBIDITA’
RIFLETTONO SOPRATTUTTO LA VARIABILITA’
DELLE DEFINIZIONI ADOTTATE, LA
METODOLOGIA DELLE RILEVAZIONI E DELLA
DIAGNOSI, LE CARATTERISTICHE
SOCIODEMOGRAFICHE DELLE POPOLAZIONI
INDAGATE O I DIVERSI SETTING DOVE LE
RICERCHE SONO STATE EFFETTUATE
SINTOMI, DISTURBI O SINTOMI E DISTURBI?
Nei fatti, molte sostanze causano sintomi di ordine
psicopatologico che non permangono come disturbi, ma nel contempo - molti disturbi interferiscono sull’uso di
sostanze:
• uso sporadico, intossicazione e astinenza possono indurre sintomi
psicologici o veri e propri disturbi
• abuso/dipendenza possono indurre solo sintomi psicologici
aspecifici
• la morbilità psicopatologica che non si esprime necessariamente in
un vero e proprio disturbo può precipitare l’uso di sostanze
• l’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico
sottostante
• disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a
sostanze
• disturbi psichiatrici primari possono indurre disturbi correlati a
sostanze che, a loro volta, possono portare a sindromi psichiatriche
Crome, I.B. (1999) Substance misuse and psychiatric
comorbidity: towards improved service provision.
Drugs:
education, prevention and policy 6, 151-174
Introduzione: i Servizi, ieri e oggi
(maggio-giugno 2007)
Organizzazione dei primi Servizi per il
trattamento delle dipendenze
Assenza di
psichiatri
Prevalenza di abusatori di eroina
Organizzazione dei primi Servizi per il
trattamento delle dipendenze
Presenza di psichiatri nei Servizi: scarsa
Droga d’abuso: in genere, eroina
Trattamento d’elezione: sostitutivo, con
metadone cloridrato sciroppo
Capacità di attrazione nei Servizi di giovani
abusatori di altre sostanze: generalmente
bassa
Delega totale, in caso di patologia
psichiatrica evidente, ai Centri di Salute
Mentale
Organizzazione dei primi Servizi per il
trattamento delle dipendenze
Quali sostanze ieri?
Eroina
Benzodiazepine
Alcool
Cannabis
Cocaina
Quali sostanze oggi?
Poliabuso
Cocaina
Eroina
Benzodiazepine
Alcool
Cannabis
Quale percorso terapeutico per il paziente in “Doppia Diagnosi”?
L’evoluzione dei Servizi
elementi essenziali:
eventuali
diversi
correlazioni
di
disturbi
nuovi stili di consumo
necessità di presa in carico della
persona e non dei disturbi
Salute Mentale vs. Servizi per le Tossicodipendenze
Staff: nei Servizi psichiatrici più medici, gli altri
operatori sono formati secondo un’ideologia “forte” di
Servizio; maggiore presenza dello psicosociale,
identità di Servizio meno “forte” e training meno
definito nei Servizi per le Tossicodipendenze
Presa in carico: più assertiva e mirata al
mantenimento in trattamento nei primi; più
determinata all’obiettivo della responsabilizzazione
alla guarigione nei secondi.
Trattamento: più formalizzato nei primi; più
centrato sulla confrontazione verso la malattia
(induzione dello stress per attivare il cambiamento),
la ricerca di aiuto e l’obiettivo dell’astinenza da tutte
le sostanze che alterano il funzionamento psichico nei
secondi
Ley A, Jeffery DP, McLaren S, Siegfried N. Psychosocial treatment programmes for
people with both severe mental illness and substance misuse (Cochrane Review).
In: The Cochrane Library, Issue 2, 2003. Oxford: Update Software
Good Practice: da.. e verso dove.. ma
soprattutto perché..
Se effettuata da un servizio di salute mentale,
una
valutazione
psichiatrica
di
“doppia
diagnosi” si presume si riferisca ad un disturbo
mentale grave e duraturo, che porta il paziente
ad entrare in contatto con questi servizi, e solo
secondariamente al sospetto di un problema di
sostanze
Se effettuata da un servizio per le dipendenze,
ci si aspetta una diagnosi/descrizione chiara
dei problemi relativi all’abuso ma solo alcune
informazioni intorno a quelli psichiatrici
Mental Health Policy Implementation Guide
Dual Diagnosis Good Practice Guide, 2002
Salute mentale vs Servizi per le Tossicodipendenze
Lo staff dei Servizi di Salute Mentale manca
di formazione e di esperienza nel managing
dei soggetti con disturbi correlati a sostanze
Lo staff dei Servizi per le Tossicodipendenze
manca di esperienza nel lavoro con pazienti
affetti da in psicosi, (perché) … viene usato
un approccio generalmente confrontativo e si
riscontrano limiti abbastanza stretti di
tolleranza alla recidiva
Johnson, S. (1997). Dual diagnosis of severe mental illness and
substance misuse: a case for specialist services ? British Journal of
Psychiatry, 171: 205-208
Alcuni presupposti biologici
(maggio-giugno 2007)
I neurotrasmettitori, la loro funzione
e le sostanze d’abuso
The reward pathway
The synapse and synaptic neurotransmission
Dopamine neurotransmission
Increased cAMP produced in post-synaptic cell
Localization of THC binding sites
THC binding to THC receptors in the nucleus
accumbens: increased dopamine release
Epidemiologia
(maggio-giugno 2007)
Deaths related to cocaine, alone or with alcohol
Between 1993 and 2004, cocaine/crack was
mentioned in 865 fatalities in England & Wales
In 310 (35.8%) of them it was mentioned on its
own (i.e. without any other drugs or alcohol)
Alcohol was identified in combination with cocaine
in 182 (21%) of the total number of English &
Welsh cases*
(*) Cocaine is transesterified by liveresterases to
cocaethilene, which has cocaine-like pharmacologic
properties, in the presence of ethanol. Both ethanol
and cocaethilene reduce mean cocaine clearance by
47% nad 26%, respectively. The effect of cocaine
is therefore prolonged and the “comedown”
following cocaine is diminished
Death rates from ecstasy (MDMA, MDA) and
polydrug use in England and Wales 1996-2002
(Schifano et al, Hum Psychopharmacology, 2003;
Schifano et al, BMJ 2003; Schifano, Psychopharmacology 2004)
80
72
70
Frequency
60
52
50
40
40
30
26
20
10
12
0
1996-7
1998
1999
Ye ar
2000
2001-2
Elementi di
Psicopatologia
(maggio-giugno 2007)
“Doppia diagnosi”...doppi disturbi...
quattro diverse tipologie di
“doppia diagnosi”:
•
paziente psichiatrico che inizia l’uso di
sostanze
• slatentizzazione di fenomeni
psicopatologici in relazione all’uso di
sostanze
• condizione psichiatrica temporanea
• consumo cronico di sostanze che
determina l’inizio di una patologia
psichiatrica persistente
Comorbilità vera o spuria?
Sintomaticità psichiatrica sotto soglia
Disturbi mentali indotti
Doppia diagnosi
La comorbilità
Disturbo psichiatrico primario
Disturbo tossicomanico primario
Disturbo psichiatrico e Disturbo
tossicomanico primari
Cosa si intende per
disturbo primario?
relazione temporale
relazione di causalità
importanza clinica
Disturbo psichiatrico secondario
Sono tre le situazioni in cui, essenzialmente,
le sostanze determinano un disturbo
psichiatrico secondario:
1. a seguito di intossicazione acuta
2. durante una sindrome astinenziale
3. da
danni al Sistema Nervoso Centrale
dovuti
all’uso cronico
In questo caso esiste una chiara correlazione
“causa-effetto” tra l’uso delle sostanze e la
comparsa della patologia psichiatrica
Cannabinoidi: effetti psicotomimetici
nel soggetto sano
In acuto:
Disturbi cognitivi: working memory
(Iversen, 2000)
Illusioni
(Emrich et al., 1997)
Depersonalizzazione
(Mathew et al., 1999)
In cronico:
Sindrome amotivazionale
Classificazione dei Disturbi correlati alla Cannabis
secondo il DSM-IV-TR
Disturbi da uso
-
Abuso
Dipendenza
Disturbi indotti
- Intossicazione: con disturbi percettivi
- Delirium da intossicazione
- Disturbo psicotico indotto:
* con deliri
* con allucinazioni
- Disturbo d’ansia indotto
Disturbo Psicotico indotto da cannabinoidi
Depersonalizzazione
Paranoia
Deliri (grandiosità)
Allucinazioni (visive e uditive)
Disorganizzazione concettuale
Appiattimento affettivo
Suicidio?
(Potvin et al., 2005)
Elementi di Clinica
(maggio-giugno 2007)
Drugs of abuse and aggression
Drugs of abuse have a significant
impact on the stress responsive
hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA)
axis.
Both cocaine and nandrolone
decanoate have an impact on the
endogenous opioid system (EOS)
and the dopaminergic system. Each
of these systems has also been
implicated in the mediation of
aggressive behaviours
Alcohol abuse and aggression
Alcohol is clearly the drug with the
most evidence to support a direct
intoxication-violence relationship.
GABA, 5-HT, DA involvement
Increases violence (drunkenness
and disorderly; football riots…)
Type II alcoholics are impulsive and
aggressive
GABA receptor, alcohol,
benzodiazepines
Usually, a GABA stimulation suppresses aggression
High dosages of positive allosteric modulators of GABAA
receptors (alcohol, benzodiazepines, and many
neurosteroids) generally shift from heightening aggressive
behaviour to being sedative and anti-aggressive
GABAA receptor:heteropentameric protein constituted by
various subunits; the subunit composition differentially
affects the sedative vs anxiolytic actions of benzodiazepines
Possible interest of targeting alpha subunits of the GABAA
receptor
Schizofrenia
A.
B.
C.
Pazienti che non abusano
Pazienti cha usano cannabis e
alcool
Pazienti poliabusatori
Tipo A – Schizofrenia senza abuso di
sostanze (Fioritti, Solomon, 2002)
Psicopatologia: più grave
Sintomatologia: prevalentemente
negativa
Adattamento premorboso: peggiore
Resistenza al cambiamento: più
frequente
Isolamento sociale
Minor numero di ricoveri
Tipo B – Schizofrenia e abuso di cannabis e
alcool (Fioritti, Solomon, 2002
Maschi
Esordio più precoce
Psicopatologia meno grave
Sintomatologia positiva o componente affettiva
Adattamento premorboso buono
Meno pazienti resistenti al trattamento
Più ricoveri e più giornate di degenza complessive
Minore compliance
Frequente coinvolgimento in atti di violenza e
carcerazioni
Pattern di assunzione: cronico
Scarsa percezione di effetti negativi sulla
psicopatologia
Riferiti effetti positivi su ansia, tensione, irritabilità
Tipo C – Schizofrenia e poliabuso
(Fioritti, Solomon, 2002)
Maschi
Esordio più precoce
Psicopatologia variabile (forme positive e negative)
Sintomatologia positiva o componente affettiva
Adattamento premorboso buono
Meno pazienti resistenti al trattamento
Più ricoveri e più giornate di degenza complessive
Minore compliance
Frequente coinvolgimento in atti di violenza e
carcerazioni
Pattern di assunzione: soprattutto nelle fasi iniziali
Scarsa percezione di effetti negativi sulla
psicopatologia (possibile ruolo scatenante)
Riferiti effetti positivi su energia ed iniziativa e altri
sintomi negativi
Utilizzo di Cannabis in senso autoterapico
Esperienza bifasica:
1. Miglioramento dell'umore,
rilassamento, minore stanchezza
2. Peggioramento del quadro
generale complessivo, in
particolare dei sintomi positivi
Cannabis e schizotipia
I tratti schizotipici sono primari o secondari
all’uso?
L’uso cronico di cannabinoidi provoca l’insorgenza
di sintomi tipici della personalità schizotipica:
anedonia,
pensiero
magico,
ritiro
sociale
(Verdoux et al., 2002)
Soggetti
predisposti
all’uso
di
cannabis
caratterizzati dalla presenza di tratti schizotipici
Schizofrenia - Cannabis
La probabilità che un soggetto affetto da
Schizofrenia sviluppi un Disturbo da Uso di
Cannabinoidi (Abuso/Dipendenza) è 6 volte più
elevata che nella popolazione generale
(Regier et al., 1990)
Numero di esacerbazioni del quadro psichico
superiore negli schizofrenici abusatori rispetto ai
non-abusatori
(Linszen et al., 1994)
Aumento quantitativo dei sintomi psicotici
Cannabis - Schizofrenia
Secondo Andreasson (1987) il consumo regolare
di cannabinoidi rappresenta un fattore di rischio
per la schizofrenia 2.9 volte maggiore rispetto
alla popolazione generale
Altri studi non hanno confermato il dato di
Andreasson, indicando per i consumatori di
cannabis soltanto una esacerbazione del quadro
clinico della Schizofrenia, ma non un aumento
delle diagnosi di Schizofrenia
(Arseneault et al., 2002; Ferguson et al., 2003)
Alcol e psicosi
alterazioni comportamentali
Psicosi da alcol
disturbi affettivi
disfunzioni della sfera cognitiva
Delirium alcolico (“tremens”)
Da astinenza o da intossicazione
Caratteristiche cliniche:
Disorientamento nel tempo e nello spazio
Agitazione psicomotoria
Tremori
Deficit della memoria
Alterazioni del linguaggio (disnomia e disgrafia)
Alterazioni percettive (illusioni ed allucinazioni prevalentemente
visive)
Possibili complicanze:
Crisi convulsive generalizzate
Collasso cardio-respiratorio
exitus
Allucinosi alcolica (“di Wernicke”)
Esordio durante l’intossicazione o in corso di
SAA
Allucinazioni prevalentemente uditive, correlate
o meno a deliri a carattere persecutorio
Durata: da pochi giorni ad alcune settimane;
raramente si cronicizza
Sintomi residuali:
Deficit delle capacità critiche
Lievi alterazioni della memoria e delle funzioni
intellettive
Delirio di gelosia (“paranoia alcolica”)
Psicosi cronica a lenta insorgenza
Si manifesta in abusatori cronici di alcol e nelle
fasi iniziali solo durante l’intossicazione acuta
Colpisce quasi esclusivamente il sesso maschile
Persiste anche in presenza di una interruzione
del potus
Disturbi con effetti persistenti sul SNC
Encefalopatia
di
Wernicke
oftalmoplegia, atassia)
(disturbi
psichici,
Sindrome di Korsakoff (disorientamento spaziotemporale,
amnesia
anterograda
e
retrograda,
confabulazioni)
Encefalopatia di Joliffe (obnubilamento progressivo
della coscienza, rigidità delle estremità)
Demenza alcolica
Malattia di Marchiafava-Bignami (stato confusionale
acuto o demenza rapidamente progressiva)
Why do psychotic patients use substances?
“Self-medication", to treat adverse states induced by either
the schizophrenia or its treatment. These may include primary
positive symptoms and/or negative symptoms (eg,
amotivation, anhedonia) of schizophrenia, negative symptoms
secondary to neuroleptic treatment, depressive mood states,
and neuroleptic-induced extrapyramidal movement disorders.
Alternative hypotheses for the high rates of comorbidity
include the possibility of a common underlying neurobiological
vulnerability toward both disorders, or traits (eg, antisocial
personality) that increase the likelihood of comorbid disorders
independently.
Assessment
(maggio-giugno 2007)
From “evolutionistic ornithology”
to treatment
©
How to understand the relationship between
psychopathology and addictive disorders: another
example of the chicken and the egg (Meyer,
1986).
Il mondo reale
©
Methods of clinical assessment and classification
must be guided by their clinical utility that is, by
the clinician’s need to make appropriate
therapeutic decisions and to communicate
effectively with other care providers.
The dilemma faced in developing a classification
system for dual diagnosis patients is that
relatively little is known about the nature of these
patients and what helps them.
Therefore, it is not clear what must be assessed
to classify them most appropriately for
treatment.
Lehman, et al 2000
Quando?
©
L’uso di sostanze (anche una dose) può portare sindromi
psichiatriche o sintomi
L’uso dannoso produce sintomi psichiatrici
La dipendenza può produrre sintomi psicologici
L’intossicazione da sostanze può produrre sintomi
psicologici
L’astinenza da sostanze può produrre sintomi psicologici
L’astinenza
da
sostanze
può
produrre
sindromi
psichiatriche
L’uso di sostanze può esacerbare un disturbo psichiatrico
preesistente
Il malessere psicologico che non assume il carattere di un
vero e proprio disturbo può precipitare l’uso di sostanze
Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso
di sostanze
Disturbi psichiatrici primari possono portare disturbi da uso
di sostanze, che, a loro volta, conducono a sindromi
psichiatriche
Crome 1999
Come?
©
Come?
©
The two-dimensional typology
Description of four categories based on
low/high severity of psychiatric and
substance use disorders:
Substance abuse and non-severe
psychopathology (psych-low, substance-low);
2) Complicated chemical dependency (psych-low,
substance-high);
3) Substance abusing mentally ill (psych-high,
substance-low);
4) Substance dependent mentally ill (psych-high,
substance-high).
1)
Ries 1993
Come?
The scope of co-existent psychiatric and substance misuse
disorders
©
“SINDROME
AMOTIVAZIONALE” vs
PSICOSI DA HASHISH
…la generazione hippy…
si descrivono vari stadi
dell’intossicazione
cronica da cannabinoidi
in cui le anomalie del
comportamento e i
disturbi psichici
acquistano gravità
progressiva: gli ultimi
stadi hanno
caratteristiche psicotiche
(Steinbrecheer, 1964; Stringaris, 1972)
“SINDROME AMOTIVAZIONALE”
IMPLICAZIONI NEUROPSICOLOGICHE
Studi realizzati su studenti di college che fumano
marijuana in modo rilevante e per periodi di tempo
significativi (da 6 mesi a 25 anni) hanno dimostrato
deficit neuropsicologici quali: problemi a livello delle
funzioni esecutive, dell’attenzione, dell’apprendimento di
nuove parole, della fluenza verbale, indebolimento delle
abilità sintetiche, analitiche e psicospaziali (capacità di
differenziare tempo e spazio), difficoltà di selezionare e
processare correttamente le informazioni e povertà di
concentrazione, tutti elementi questi che persistono alla
fase di intossicazione. Tali osservazioni suggeriscono
che i deficit cognitivi riscontrati siano il derivato di
disfunzioni temporanee a livello prefrontale
(Galanter, Kleber, 2006)
...problemi aperti per i teen agers
che usano sostanze...
per milioni di giovani che
fanno uso di THC e di
stimolanti, gli effetti
cumulativi sullo sviluppo
intellettivo e sulla
personalità saranno
dannosi proprio in
relazione alle sfide della
condizione adulta.
Considerando il
potenziale educativo e
lavorativo di un giovane
che manifesta una
compromissione a livello
della memoria, delle
abilità di apprendimento
o delle motivazioni la
Esame Psicopatologico: aspetti
salienti
Aspetto, comportamento, atteggiamento
Comunicazione non verbale
Linguaggio ed eloquio
Stato di coscienza e identità
Senso – percezioni
Attenzione, concentrazione e orientamento
Memoria
Ideazione (pensiero)
Affettività e umore
Volontà
Istinti e motivazioni
Vigilanza e ritmo sonno-veglia
Tratti di personalità e stile di vita
Storia anamnestica
Individuale e congiunta (ruolo dell’informant)
Consumo
Durata
Modalità di assunzione
Condizione di poliabuso
Comorbilità psichiatrica
Laboratorio tossicologico
CANNABIS:
esame urine (positività dall’ultima assunzione: 1530 gg)
cuoio capelluto (mesi – 1 anno e più)
ALCOL :
alcolemia (6-12 h)
alcoluria (24-48 h)
CDT (15-30 gg)
markers specifici di danno
ematologico
(ALT/AST, MCV, γ-GT)
epatocellulare
ed
Esami strumentali
Ultrasuonografia (danno epatico)
EEG, TAC, RMN (encefalopatie)
PET, SPECT, RMf (finalità di ricerca)
Valutazione psicometrica
BPRS: psicopatologia generale
PANSS: sintomi positivi e negativi
SHAPS: anedonia
SCL-90-R: sintomaticità psichiatrica sottosoglia
TCI-R: tratti temperamentali e caratteriali
MMPI-2: dimensioni di personalità
ASI: Addiction Severity Index
Obiettivo: valutare all’inizio del trattamento,
nel successivo follow-up e fino al termine del
trattamento, la natura e la gravità dei problemi
presentati dall’abuso di sostanze
Costrutto teorico: la dipendenza da sostanze è
meglio comprensibile in termini di eventi di vita
che hanno preceduto, concomitato con e/o
seguito al problema dell’abuso
Aree
indagate:
1)condizioni
mediche,
2)lavorative, 3) alcool, 4) sostanze psicoattive,
5)
condizione
legale,
6)
relazioni
familiari/sociali, 7)condizioni psicologiche
©
Addiction Severity Index-Expanded
(ASI-X) McLellan, 1992; Öberg 1999
Easy-ASI®
Carrà et al, 2005
Maudsley Addiction Profile-MAP
Marsden et al, 2000
©
Marsden, J., Nizzoli, U., Corbelli, C., Margaron,
H., Torres, M., Prada De Castro, I., Stewart, D. &
Gossop, M. (2000) New European instruments for
treatment outcome research: reliability of the
Maudsley Addiction Profile and treatment
perceptions questionnaire in Italy, Spain and
Portugal. European Addiction Research, 6, 115–
122.
Il trattamento
(maggio-giugno 2007)
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I modi del trattamento
Il trattamento in serie
Il trattamento in parallelo
Il trattamento integrato
La complessità della comorbilità
Necessità di presa in carico
psichiatrica
Necessità di presa in carico
tossicologica
Necessità di programmi integrati
Personalizzazione degli interventi
Integrazione degli interventi
Durata del trattamento
Formazione degli operatori
Percorso diagnostico e di intervento
integrato nelle psicosi da cannabis ed alcol
Setting di osservazione
I step diagnostico
Disintossicazione
e tp antiastinenziale
- Emergenza, crisi
(PS, SPDC)
- Fase di relativa stabilità
(CSM, SerT, SA)
ricov. ord
DH
II step diagnostico
(Conferma diagnosi)
DMI
DD
Trattamento
Bio – Psico – Sociale
Follow-up
CSM
SerT
SA
CT
Disintossicazione da cannabinoidi
No astinenza per emivita lunga
Sedativo-ipnotici o neurolettici con azione sedativa
(in caso di stato ansioso o agitazione psicomotoria)
Antagonisti dei cannabinoidi
Disintossicazione da alcol
BDZ: - prevalentemente a breve emivita d’azione (es.:
lorazepam)
- ad eliminazione renale (es.: oxazepam)
Neurolettici: (es.: tiapride cloridrato)
Antidepressivi: (es.: trazodone)
Anticonvulsivanti: (es.: gabapentin, pregabalin)
GHB
Complessi vitaminici (prevalentemente del gruppo B, acido
folico)
Beta-bloccanti (propranololo, atenololo)
Antiossidanti
Trattamento Bio – Psico - Sociale
BIO: antipsicotici tradizionali, atipici e long-acting
PSICO: il ruolo delle psicoterapie dinamicamente
orientate
SOCIALE: - il modello del Self Help
la riabilitazione
comportamentale
- le terapie espressive
cognitiva
e
Minnesota Model
Aree: - Alcolismo
- Dipendenze da sostanze
- Dipendenze comportamentali
Il Counselling di motivazione al trattamento
Il gruppo orientato
Il gruppo psicoterapeutico
Testimonianze e self help
Follow-up
Presa in carico e gestione della
cronicità
DMI (transitori e persistenti):
DD:
acuta)
SerT e SA
DSM (I)
SerT/SA (I in fase di intossicazione
(II in fase di astensione)
Il servizio ideale
Profili professionali diversi
Operatori formati sia nell’abito della
psichiatria che delle tossicodipendenze
Diagnostiche “rapide” per uso di sostanze
Disponibilità di strutture intermedie
Attivazione della “rete”
Conclusioni
(maggio-giugno 2007)
Doppia Diagnosi: nodi critici nella gestione
a)
b)
c)
Sono disponibili, a tutt’oggi, differenti
tipologie di soluzione per le difficoltà di
gestione della DD:
adattare i Servizi Psichiatrici alle esigenze
dei pazienti DD cercando di incrementare la
terapia del DCS in quel contesto (in genere,
agevolando l’impiego di farmaci sostitutivi)
aumentare la competenza psicopatologica o
la presenza di psichiatri all’interno delle più
diverse strutture per le tossicodipendenze
erogare - reciprocamente - Servizi di
consulenza mirata alla gestione degli aspetti
più problematici della diagnosi o della
terapia
Conclusions (1)
Illicit drugs’ pharmacodynamics is very
complex; too many gaps in knowledge.
Different brain structures and different
neurotransmitters are involved in the
different stages of the addiction process
Psychoactive effects may be highly
rewarding; with a 100% bioavailability (ie:
crack cocaine) addictive liability
characteristics reach the highest levels known
for a drug
Conclusions (2)
Take into account the bio-psychosocial
model
Role of Narcotics Anonymous
In the long run, the
psychopathological consequences are
the norm, and NOT the exception
Therapeutic vaccines (TA-CD) for substance dependence
Haney and Kosten, 2004
a range of immunotherapies, including vaccines,
monoclonal antibodies and catalytic antibodies,
have been shown to reduce drug seeking.
In human clinical trials, cocaine and nicotine
vaccines have been shown to induce antibody
titers while producing few side effects.
Overall, immunotherapy offers a range of
potential treatment options: drug treatment, as
well as the treatment of overdose, prevention of
brain or cardiac toxicity and foetal protection in
pregnant drug abusers.
