Gabriel Levi
(a cura di)
SALUTE MENTALE E
PREVENZIONE IN
PREADOLESCENZA
Scuola, ricerca e clinica
ARMANDO
EDITORE
Sommario
Prefazione: Imparare a curare per imparare a prevenire
7
Gabriel Levi - Carla Sogos
PARTE PRIMA: RIFLESSIONI DALLA RICERCA
9
“La scuola per la vita”. Progetto di ricerca per la promozione della Salute Mentale
11
in preadolescenza
Stefania Di Biasi, Daniela Tardiola
Educazione alla salute mentale in preadolescenza
25
Francesca Freda, Daniela Tardiola
La parola agli studenti: la ricerca-intervento sui temi in classe
39
Lucrezia Cirigliano
Passaggi critici in preadolescenza
51
Francesca Piperno
PARTE SECONDA: RIFLESSIONI DALLA CLINICA
65
Epidemiologia dei disturbi psicopatologici in preadolescenza/adolescenza
67
Massimo Molteni
Antecedenti sintomatologici e sindromici del Disturbo Borderline di Personalità
81
Maria Romani
Depressione in età evolutiva: sottotipi clinici
93
Carla Sogos, Flavia Capozzi
Il disturbo di apprendimento in preadolescenza: una diagnosi problematica
105
Roberta Penge, Sara Del Signore, Miriam Vigliante,
Antonia Petrone
“Leggere fra le righe”. Valutare e potenziare la cognizione sociale nei bambini e
preadolescenti con disturbi dello spettro autistico ad alto funzionamento
123
Sergio Melogno
Prefazione
Imparare a curare per imparare a prevenire
GABRIEL LEVI - CARLA SOGOS
La psichiatria dell’età evolutiva ha due grandi compiti:
• Prendere in carico i bambini e gli adolescenti che hanno una crisi, un disturbo dello sviluppo o una disabilità e portarli in età adulta senza problemi
o, almeno, con il minor grado di difficoltà possibile.
• Individuare quelle situazioni di sofferenza psichiatrica silenziosa o di rischi
psicopatologici subentranti che formano personalità fragili e che emergono,
in età adulta, come disturbi della personalità invalidanti e con frequenti
possibilità di scompenso.
Queste due linee di lavoro sono ben distinte tra di loro, come metodi e come
sedi di intervento, ma sono complementari e sono necessarie l’una per il progresso
scientifico ed operativo dell’altra.
Curare un bambino che ha un problema psichiatrico significa comprendere
ed affrontare questo problema, per come limita la vita mentale di quel bambino
in quel momento di vita. Ma anche comprendere, prevedere ed affrontare le vulnerabilità psicologiche che quel problema lascia per le successive tappe della vita.
Lavorare sulla vera prevenzione psichiatrica e sulla concreta promozione della
salute mentale significa cercare di comprendere sempre meglio il confine tra vulnerabilità psicologica ed emergenza di un primissimo disturbo e, ancor meglio, tra
linee di frattura e specificità dei traumi, dei conflitti e delle lacune.
Per ambedue le linee di lavoro, è emersa negli ultimi dieci anni una nuova
prospettiva epistemologica:
• I disturbi psichiatrici si collocano, quasi tutti, secondo uno spettro di minore e maggiore espressività; le vicende della vita e la qualità delle cure
contribuiscono ad organizzare, nel tempo, i disturbi emergenti in sindromi
relativamente stabili;
• Allo stesso modo e nello stesso tempo la qualità psicologica della vita e la
storia di normali conflitti di percorso contribuiscono ad organizzare strutture di personalità, con diverse risorse adattive e con diverse aree di fragilità.
7
È importante saper comprendere che lo spettro dei disturbi psichiatrici e lo
spettro dei disturbi di personalità si rispecchiano e si rifrangono tra di loro:
• Un disturbo psichiatrico può, spesso, riassorbirsi in un più sfumato disturbo
di personalità, più o meno sintonico o distonico con l’ambiente.
• Un disturbo di personalità o una personalità con particolari aree di fragilità
può, spesso, scompensarsi nella direzione di un disturbo psichiatrico già
orientato e predefinito, durante le più frequenti tempeste (oggettive e soggettive) della vita.
Questa prospettiva di riflessione è nata nell’ambito della psicopatologia dello
sviluppo, ha rivoluzionato i sistemi classificatori di psichiatria dell’adulto e sta imponendo una grande svolta nella filosofia dell’intervento che la psichiatria dell’età
evolutiva sta progettando.
La prevenzione dei disturbi psichiatrici in età adulta va pensata e costruita
rispetto ad una fascia d’età ben definita: fra gli 8 e i 12 anni, avendo come riferimento la possibilità di lavorare su costellazioni di personalità riconoscibili ed
educabili.
Tra gli 8 e i 12 anni i ragazzi hanno una buona capacità e piacere a parlare di sé,
possono comprendere la loro vita interiore, possono attivare delle risorse riflessive
notevoli e possono affrontare i loro punti deboli (perché li sanno riconoscere in se
stessi e negli altri, coetanei ed adulti).
È un discorso lungo e difficile, che si sta articolando in nuove possibilità di
dialogo fra le discipline della educazione e le discipline della cura psicologica.
Seguire per anni i bambini con disturbo dello sviluppo significa curare un
momento di disturbo e prevedere la dinamica tra quel disturbo e i successivi appuntamenti evolutivi.
Curare un disturbo di sviluppo significa risolvere quel disturbo all’interno di
una struttura di personalità attiva e consapevole.
Promuovere la salute mentale con progetti educativi, ampi ma personalizzati,
significa individuare quelle tappe evolutive che sono in quanto tali problematiche
e rivelano fragilità emergenti e soluzioni possibili.
I bambini con disturbi dello sviluppo ci stanno insegnando molte cose sui
meccanismi della salute mentale.
I bambini che hanno una sofferenza psicologica mascherata e repressa ci stanno insegnando molte cose sull’emergenza dei disturbi psichiatrici.
8
PARTE PRIMA
RIFLESSIONI DALLA RICERCA
“La scuola per la vita”. Progetto di ricerca per
la promozione della Salute Mentale in preadolescenza
STEFANIA DI BIASI, DANIELA TARDIOLA
Introduzione
Secondo recenti dati epidemiologici (Studio Prisma, Frigerio et al., 2009) in
Italia circa l’8% dei ragazzi/e preadolescenti presenta problematiche psicologiche con
una prevalenza delle difficoltà affettive (6,5% dei casi) rispetto alle difficoltà comportamentali (1,2% circa).
In particolare i dati dello studio riportano le seguenti percentuali: disturbi
d’ansia 7%; disturbo depressivo meno dell’1%; disturbo da deficit di attenzione ed
iperattività (Adhd) meno del 2%; disturbo della condotta 1% circa. La percentuale
di rischio psicopatologico sembra inoltre aumentare nelle successive fasi evolutive
(Roberts, 1998): disturbi psicopatologici in età scolare 10,2%; disturbi psicopatologici in età pre-adolescenziale 13,2%; disturbi psicopatologici in adolescenza
16,5%.
Questi dati risultano essere molto interessanti, se considerati da un punto di
vista evolutivo, perché evidenziano l’esistenza di una continuità tra difficoltà psicologiche dall’età infantile all’età adulta. Questo potrebbe significare che molti
degli adulti con disturbi psichiatrici presentavano già un disturbo più o meno
importante prima dell’adolescenza e che molti dei ragazzi con difficoltà psicologiche segnalate/non segnalate prima dell’adolescenza svilupperanno un disturbo
psichiatrico in adolescenza e/o in età adulta.
Riportiamo di seguito alcuni dati epidemiologici elaborati presso il nostro servizio di Psicopatologia dello Sviluppo nel corso degli ultimi anni (Levi et al.,
2008).
Rispetto al numero di soggetti adulti con disturbo psichiatrico che avevano
difficoltà psicologiche prima dell’adolescenza, i nostri dati evidenziano che su
100 soggetti adulti con disturbo psicopatologico e/o psichiatrico: 25 avevano un
problema clinico molto prima dell’adolescenza, 15 avevano un problema clinico
emerso in adolescenza, 10 avevano un problema silente in adolescenza, 50 avevano un problema silente prima dell’adolescenza.
Riguardo al numero di ragazzi/e con difficoltà psicologiche segnalate prima dell’adolescenza che sviluppano un disturbo psichiatrico in età adulta, di 4
11
ragazzi/e su 100 seguiti clinicamente per problemi psicopatologici 3 su 4 risolvono in gran parte i loro problemi mentre 1 su 4 sviluppa un problema psichiatrico
in età adulta. È evidente che i ragazzi seguiti risolvono con più facilità il problema
emergente per cui vengono presi in carico e disinnescano molti meccanismi di
vulnerabilità che li renderebbero sempre più fragili.
Un altro dato significativo relativo al numero dei ragazzi/e con difficoltà psicologiche non segnalate prima dell’adolescenza che svilupperanno un disturbo
psichiatrico in età adulta: su 100 ragazzi che hanno un rischio psicopatologico
importante ma silente per cui non vengono seguiti, 3 su 8 risolvono in qualche
modo i loro problemi mentre 5 su 8 sviluppano una organizzazione ad alta vulnerabilità psichiatrica durante l’età adulta.
Pertanto, riconoscere la popolazione pre-adolescenziale a rischio permette di
prevenire una buona percentuale dei disturbi psicopatologici che emergeranno in
epoche successive.
La nostra ricerca
Nel Lazio per ogni singolo caso seguito dai Servizi di Neuropsichiatria esiste
almeno un caso non seguito, la cui sofferenza rimane silenziosa. Da questo dato
epidemiologico nasce la Ricerca “La scuola per la vita”, il cui obiettivo principale è
stato quello di effettuare una fotografia effettiva del disagio sommerso dei ragazzi
preadolescenti nella Regione Lazio al fine di iniziare a favorirne l’emergenza. Per
creare un circolo virtuoso che permetta di leggere e valutare i momenti ed i segnali
di crisi che i ragazzi/e manifestano prima dei 14 anni, è stato scelto di collaborare con le scuole del territorio ed in particolare con il corpo docente: la scuola
rappresenta infatti un osservatorio privilegiato per poter osservare e riconoscere
problematiche che altrimenti rimarrebbero sommerse.
Nello specifico ci siamo posti le seguenti domande: quanti sono i ragazzi a rischio psicopatologico prima dei 14 anni? Come si descrivono? Quando il disagio
diventa meno riconoscibile? Esistono dei fattori esterni in grado di interagire con
la vulnerabilità psicopatologica di base aggravando il rischio? Gli insegnanti riconoscono e segnalano il disagio degli studenti? Studenti ed insegnanti concordano
tra loro? E gli insegnanti fra di loro?
A. Soggetti e metodi
Il progetto è stato rivolto ai ragazzi/e delle classi II Medie ed ai loro insegnanti
(2 insegnanti per classe: un insegnante di italiano ed uno di matematica).
Nello specifico, nel corso dell’anno scolastico 2008-2009, sono stati reclutati
un totale di 2045 studenti (1200 studenti nel territorio di Roma e Provincia, 845
studenti negli altri capoluoghi della provincia della Regione Lazio Æ Frosinone,
Latina, Viterbo e Rieti) di età compresa tra gli 11-14 anni e 220 insegnanti.
Fra questi, 1931 ragazzi/e e 204 insegnanti hanno compilato correttamente i
12
questionari proposti; il drop-out medio è stato pertanto del 5,8% per gli studenti
e dell’ 8% per gli insegnanti.
Le scuole sono state selezionate in collaborazione con dei referenti scolastici
territoriali, mantenendo una omogeneità rispetto al livello socio-economico dei
ragazzi/e. Il campione finale degli studenti è composto da 1716 studenti italiani e
215 studenti stranieri (età media 12,3 anni). Il campione totale è risultato omogeneo
per genere e per età cronologica.
Fra i ragazzi/e stranieri, 74 (34,4%; età media: 12,4 anni) hanno specificato di
essere nati in Italia e di appartenere pertanto alla seconda generazione, 103 (48%;
età media: 13,2 anni) di essere della prima generazione, 38 (17,6%) non hanno
fornito risposta.
Il campione finale degli insegnanti è composto da 110 insegnanti dell’area
linguistico-espressiva e 94 insegnanti dell’area tecnico-scientifica.
Per tutte le scuole coinvolte, sono stati previsti due incontri preliminari con
i Dirigenti Scolastici, i rappresentanti del corpo docente e dei genitori al fine di
presentare obiettivi, modalità della Ricerca e consegnare i consensi informati alle
famiglie.
Successivamente sono stati proposti i questionari (autosomministrabili) ai
ragazzi/e in gruppo e durante l’orario scolastico, previa spiegazione delle finalità
del Progetto da parte di un Neuropsichiatra Infantile e di uno Psicologo clinico.
Almeno un operatore dell’équipe operativa coinvolta nella Ricerca è rimasto
in classe durante la somministrazione per rispondere alle domande ed ai dubbi
degli studenti e sostenerli nell’esecuzione dei questionari proposti (tempi medi di
compilazione del protocollo: circa 50 minuti).
Contestualmente alla fase di somministrazione, sono stati consegnati in ciascuna scuola i questionari ai docenti partecipanti al Progetto ed è stato concordato
1 mese per la restituzione degli stessi (tempi medi di compilazione del protocollo
da parte degli insegnanti: circa 25 minuti).
Su richiesta dei genitori e del corpo docente, è stato mantenuto l’anonimato
di ogni singolo studente; ad ogni ragazzo è stato però assegnato un codice alfanumerico al fine di consentire l’appaiamento con i questionari compilati dagli
insegnanti.
B. Strumenti
• Ragazzi/e
Ai ragazzi sono stati proposti i seguenti questionari auto-somministrabili:
1. Youth Self Report (YSR; Achenbach, 2001) per indagare le prevalenti aree
di vulnerabilità psicopatologica eventualmente presenti.
Il questionario è composto da 112 items, raggruppati in 8 scale sindromiche
(inibizione-ritiro, ansia-depressione, problemi di socializzazione, lamentele somatiche,
disturbi del pensiero, difficoltà attentive, comportamenti di rottura delle regole, aggressività), 2 indici globali sul comportamento (Internalizzazione ed Esternalizza13
zione) e 6 Scale Diagnostiche orientate secondo i criteri del DSM-IV (Disturbi
Affettivi, Disturbi d’Ansia, Disturbi di Somatizzazione, Adhd, Disturbo OppositivoProvocatorio, Disturbo della Condotta). Per ogni sottoscala si ottiene un punteggio
che, standardizzato secondo un campione normativo, permette di valutare il soggetto come Clinico, Borderline o Normale a seconda del range in cui si trova.
2. Self-Perception-Profile for Children (SPPC; Harter, 1985; versione italiana Pedrabissi et al., 1992) per delineare un profilo delle competenze che il ragazzo
ritiene di possedere in diversi ambiti della vita quotidiana. La scala è composta
da 36 items che corrispondono a 6 sottoscale che indagano 6 ambiti specifici
(rendimento scolastico, immagine corporea, competenze atletiche, socializzazione, condotta comportamentale e autostima). Il punteggio per ogni singolo item
viene attribuito secondo una scala ordinale che varia da 1 a 4, dove 1 rappresenta
il più basso livello di autostima per quel dato item. Per ogni sottoscala si ottiene
un punteggio che corrisponde alla media dei singoli punteggi ottenuti negli items
di quella specifica area.
3. Coddington Life Events Scale (C-LES; Coddington, 1999; versione italiana Sogos C. et al., 2009) per valutare la presenza/assenza nell’ultimo anno di
vita di eventi positivi e/o negativi. È stata utilizzata la versione per pre-adolescenti
(CLES-A) composta da 50 items che valutano le esperienze di vita di bambini/
adolescenti di età compresa tra gli 11 ed i 19 anni. La scala produce punteggi
definiti Unità di Cambiamento di vita (LCU), che indicano la quantità di riadattamenti sociali che un bambino/adolescente ha sperimentato negli ultimi 12
mesi. Il Life Change Unite Score totale, confrontato con le linee guida normative,
indica se il bambino/ adolescente è a “rischio” per lo sviluppo di disturbi fisici o
psicopatologici.
• Insegnanti
È stato proposto il Questionario Teacher Report Form (TRF; Achenbach,
2001) per indagare la percezione di eventuali vulnerabilità psicopatologiche presenti nei ragazzi/e.
Il questionario è composto da 113 items, raggruppati in 8 scale sindromiche
(inibizione-ritiro, ansia-depressione, problemi di socializzazione, lamentele somatiche,
disturbi del pensiero, difficoltà attentive, comportamenti di rottura delle regole, aggressività), 2 indici globali sul comportamento (Internalizzazione ed Esternalizzazione) e 6 Scale Diagnostiche orientate secondo i criteri del DSM-IV (Disturbi
Affettivi, Disturbi d’Ansia, Disturbi di Somatizzazione, Adhd, Disturbo OppositivoProvocatorio, Disturbo della Condotta).
Come per i ragazzi/e, per ogni sottoscala si ottiene un punteggio che standardizzato secondo un campione normativo permette di valutare il soggetto come
Clinico, Borderline o Normale a seconda del range in cui si trova.
La Youth Self Report e la Teacher Report Form sono strumenti cross-sectional, permettono infatti un confronto crociato tra i dati riferiti dagli studenti
14
e quelli riferiti dagli insegnanti per valutare se le percezioni studenti/insegnanti
concordano o se invece esiste una discrepanza.
C. Statistica
Statistiche descrittive
Le analisi delle distribuzioni delle variabili di tipo numerico sono state eseguite utilizzando indici di tendenza centrale e di dispersione (media, deviazione
standard, errore standard, range); per le variabili di tipo ordinale e nominale, le
distribuzioni sono descritte con tabulazione delle frequenze dei singoli valori assumibili dai parametri stessi (frequenze assolute e percentuali).
Test di confronto
I confronti fra le distribuzioni delle variabili fra sottogruppi ottenuti per stratificazione della casistica totale sul valore assunto da parametri classificatori – ad es.
sesso, nazionalità, valutazioni cliniche (normale/borderline/clinico), ecc. – sono
stati eseguiti applicando diversi test di confronto a seconda della tipologia della
variabile dipendente studiata.
I confronti fra le distribuzioni delle variabili numeriche sono stati studiati applicando l’analisi di varianza (ANOVA) ad 1 criterio di classificazione; nel caso di
tre o più gruppi a confronto, l’analisi suddetta, qualora mostri differenze statisticamente significative, è stata completata con il test post-hoc di Duncan per l’individuazione dei gruppi che maggiormente hanno contribuito alla/e differenza/e
osservata/e dall’ANOVA.
Le distribuzioni delle variabili ordinali e nominali sono confrontate fra i sottogruppi riportando le frequenze in tabelle di contingenza bidimensionali (variabile
di studio vs gruppo) e processando poi la tabella con il test del chi-quadrato.
I confronti operati fra gruppi che presentano marcata differenza per numerosità delle osservazioni sono stati eseguiti previo processo di randomizzazione
controllata dei gruppi più numerosi; ciò al fine di livellare gli errori di descrizione
delle variabili dipendenti studiate nei diversi gruppi a confronto.
Test di associazione/correlazione
La correlazione fra i valori di variabili numeriche è stata studiata con il coefficiente di correlazione lineare r di Pearson. Qualora una o entrambe le variabili
fossero ordinali, lo studio della correlazione è stato eseguito applicando il coefficiente di correlazione per ranghi rho di Spearman. Lo studio di concordanza
(reliability) fra valutazioni eseguite da più osservatori sui medesimi soggetti è
stato eseguito con l’indice K di Cohen (i cut-off di 0,40 e 0,75 sono utilizzati per
la definizione di bassa, media ed elevata correlazione).
15
Discussione dei risultati
I test di significatività sono eseguiti adottando l’ipotesi nulla di assenza di differenza fra distribuzioni a confronto. Per i test di correlazione, l’ipotesi nulla è di
assenza di associazione fra i parametri studiati. Per la discussione e la valutazione
dei risultati è utilizzato un livello di alpha=0,05 per il rigetto dell’ipotesi nulla.
Risultati
1. Quanti sono i ragazzi a rischio psicopatologico prima dei 14 anni?
I risultati della Youth Self Report (YSR)
Sono riportati i dati dei soggetti risultati “clinici” per ciascuna scala sintomatologica e diagnostica.
Per quanto riguarda le scale sintomatologiche i ragazzi riferiscono maggiormente una sintomatologia ansioso-depressiva (7%) seguita da problemi di socializzazione (5,9%), lamentele somatiche (5,2%), difficoltà attentive (5,2%), aggressività (4,2%), disturbi del pensiero (3,2%). inibizione-ritiro (3%) e comportamenti
di rottura delle regole (2%).
Per quanto riguarda le sottoscale diagnostiche (orientate secondo il DSM)
della YSR, i Disturbi Psicopatologici più frequenti sembrano essere i Disturbi
d’Ansia (7,3%) seguiti dai Disturbi Somatoformi (4,8%), il Disturbo della Condotta (3,9%), il Disturbo Oppositivo Provocatorio (3,8%), i Disturbi dell’Umore
(3,3%) e l’ADHD (2,9%).
Rispetto agli indici globali sul comportamento dall’analisi del campione totale
risultano clinici:
– il 15,9% dei soggetti per problemi di internalizzazione;
– il 17,6% dei soggetti per problemi di esternalizzazione.
La letteratura internazionale e l’esperienza clinica dimostrano tuttavia che più
della metà dei ragazzi con problematiche psicopatologiche presentano più vulnerabilità associate fra loro.
Pertanto è stata valutata la percentuale di soggetti risultati clinici alla YSR per
entrambe le sottoscale di internalizzazione ed esternalizzazione: la comorbidità
tra problematiche internalizzanti ed esternalizzanti riguarda il 4,2% del campione.
In sintesi nel campione totale:
– l’11,4% dei ragazzi risulta clinico solo sul versante internalizzante;
– il 5% dei ragazzi risulta clinico solo sul versante esternalizzante;
– il 4,2% dei ragazzi risulta clinico su entrambi i versanti.
2. Come si descrivono i ragazzi a rischio psicopatologico?
I risultati del Self Perception Profile for Children (SSPC) e della Youth Self
Report (YSR)
Nello specifico, ci siamo posti i seguenti interrogativi: i ragazzi a rischio presentano delle aree di funzionamento deficitarie rispetto ad un gruppo di controllo non
16
risultato clinico alla YSR? Esistono dei profili di funzionamento specifici nei tre sottogruppi clinici (int, ext, int/ext)?
Per rispondere a queste domande, è stato selezionato un campione di controllo
di ragazzi non risultati a rischio alla YSR e sono state effettuate le seguenti analisi:
1. il confronto fra le medie delle sottoscale del SPPC dei campioni clinici rispetto
al gruppo di controllo; 2. il confronto tra le medie dei tre sottocampioni clinici.
Dal confronto fra i quattro sottogruppi clinici emerge che (tabella n.1) i soggetti internalizzanti rispetto al gruppo di controllo presentano punteggi significativamente inferiori in tutte le aree del SPPC eccetto l’area delle competenze
atletiche; cadono anche rispetto alla condotta comportamentale; le aree maggiormente compromesse sembrano essere quelle dell’immagine corporea, della socializzazione e dell’autostima.
I soggetti esternalizzanti rispetto al gruppo di controllo presentano punteggi
più adeguati nell’area delle competenze atletiche e della socializzazione; cadono
nelle aree del rendimento scolastico e dell’autostima; l’area maggiormente compromessa riguarda la condotta comportamentale.
I soggetti internalizzanti/esternalizzanti rispetto al gruppo di controllo presentano punteggi significativamente inferiori in tutte le aree dell’SPPC.
Nello specifico: cadono come i soggetti internalizzanti nelle aree dell’immagine
corporea e della socializzazione; cadono come i soggetti esternalizzanti nell’area
della condotta comportamentale; mostrano punteggi significativamente più bassi
rispetto ai soggetti internalizzanti nelle aree di autostima e rendimento scolastico.
Tabella 1. Scala di internalizzazione: SPPC e YSR
SOTTOSCALE SPPC
Int
Ext
Int/Ext
Ctrl
p
Scuola
14,6
14,9
13,3
16,3
0,00002
Corpo
13,8
16
13,5
16,4
0,000003
Competenze atletiche
15,1
16,8
15,2
15,7
0,009
Amicizie
15,1
18,7
15,6
17,8
0,00000
Condotta comportamentale
15,7
13,2
13,1
17,3
0,00000
Autostima
14,7
16,6
13,7
17,4
0,00000
3. Esistono dei fattori esterni in grado di interagire con la vulnerabilità psicopatologica di base aggravando il rischio?
I risultati del Coddington Life Events Scale (CLES-A), YSR e SPPC
• CLES-A e YSR
È stato effettuato un confronto tra le medie dei t-score della YSR tra i soggetti
che hanno sperimentato un numero significativo di eventi di vita nell’ultimo anno
(LCU score > 75° percentile) e quelli che non hanno sperimentato un numero
significativo di eventi (LCU score < 75° percentile).
17
I soggetti che al C-LES hanno un LCU Score>75° percentile mostrano punteggi significativamente più elevati in tutte le scale sintomatologiche della YSR,
sia Internalizzanti che Esternalizzanti (p=0,00000).
• Coddington Life Events Scale (CLES-A) e SPPC
a. È stato effettuato un confronto delle medie delle 6 sottoscale dell’SPPC
tra i soggetti con LCU score >75° percentile ed i soggetti con LCU score < 75°
percentile.
I soggetti che al CLES hanno ottenuto un LCU >75° percentile mostrano punteggi significativamente più deficitari nelle sottoscale comportamento
(p=0,0009), amicizia (p=0,04), autostima (p=0,03).
b. È stato confrontato il funzionamento generale (scale dell’SPPC) dei soggetti clinici e non clinici che hanno sperimentato un numero significativo di eventi
di vita nell’ultimo anno (LCU score > 75°percentile).
Nonostante un Life Change Unit-Score elevato, il gruppo di controllo presenta un funzionamento migliore rispetto ai tre sottocampioni clinici nelle aree
dell’SPPC.
4. Gli insegnanti riconoscono e segnalano il disagio degli studenti?
I risultati della Teacher Report Form (TRF)
Per quanto riguarda le scale sintomatologiche, entrambi gli insegnanti riferiscono maggiormente una sintomatologia ansioso-depressiva (ins. di italiano, ins.
di matematica: 3-4%) seguita da problemi di socializzazione (2,4-3%), inibizioneritiro (1,8-2,1%), lamentele somatiche (1%), aggressività (0,8-1,1%), comportamenti di rottura delle regole (0,6-1%), difficoltà attentive (0,6-0,8%), disturbi del
pensiero (0,4-0,7%).
Per quanto riguarda le sottoscale diagnostiche orientate secondo il DSM-IV, i
Disturbi Psicopatologici più frequenti segnalati dagli insegnanti sembrano essere
i Disturbi d’Ansia (4,1-4,4%) seguiti da ADHD (0,8-1,4%), Disturbi dell’Umore
(1,2-1,3%), Disturbo Somatoformi (1-1,2%), Disturbo della Condotta (0,6%) e
Disturbo Oppositivo Provocatorio (0,5%).
Come per lo YSR, anche per in questo caso sono stati riportati i dati dei soggetti risultati “clinici”.
Pertanto, secondo gli insegnanti:
– il 10-11% dei soggetti risulta essere clinico per problemi di internalizzazione;
– il 4,7-5,2% dei soggetti risulta essere clinico per problemi di esternalizzazione.
È stata inoltre valutata la percentuale di soggetti risultati clinici secondo gli
insegnanti per entrambe le sottoscale di internalizzazione ed esternalizzazione.
La comorbidità tra problematiche internalizzanti ed esternalizzanti riguarda in media l’1,5% del campione (insegnanti di italiano 2%; insegnanti di
matematica 1,1%).
18
5. Studenti ed insegnanti concordano fra loro?
I risultati dei confronti e dei test di correlazione/concordanza insegnanti/
studenti
Confrontando le valutazioni degli studenti e degli insegnanti, si evidenzia che
il 15,9% degli studenti segnala problematiche internalizzanti vs il 10,5% segnalato dagli insegnanti; il 9,4% degli studenti segnala problematiche esternalizzanti vs
il 4,7 % segnalato dagli insegnanti; il 4,2% degli studenti segnala sia problematiche internalizzanti ed esternalizzanti vs l’1,5% segnalato dagli insegnanti.
Gli insegnanti, come gli studenti, segnalano pertanto maggiormente problematiche internalizzanti rispetto a quelle esternalizzanti. La percentuale per tutti
e tre i sottogruppi clinici emersi dalle valutazioni dei docenti è comunque nettamente inferiore rispetto a quella emersa dalle valutazioni dei ragazzi.
I ragazzi risultati a rischio psicopatologico alla YSR sono gli stessi segnalati dagli
insegnanti?
Per verificare se gli studenti risultati clinici alla YSR nelle sottoscale di internalizzazione, esternalizzazione o in entrambe le scale hanno ottenuto lo stesso
“giudizio clinico” da parte degli insegnanti è stato effettuato un test di concordanza.
Nei casi in cui la concordanza studenti/insegnanti è risultata bassa, sono state
effettuate ulteriori analisi per definire in che modo gli insegnanti vedono le difficoltà segnalate dagli studenti.
a. Soggetti internalizzanti
Per quanto riguarda i soggetti internalizzanti, la concordanza studenti/insegnanti è risultata bassa (K=0,07).
Nello specifico, per i ragazzi che riferiscono disturbi internalizzanti nel 60% gli
insegnanti non segnalano alcun tipo di disagio; nel 40% dei casi individuano una
vulnerabilità psicopatologica che nel 32% dei casi riguarda l’area internalizzante,
nell’8% dei casi le altre aree.
b. Soggetti esternalizzanti
Per quanto riguarda i soggetti esternalizzanti, la concordanza studenti/insegnanti è risultata bassa (K=0,02). Nello specifico, per i ragazzi che riferiscono
disturbi esternalizzanti: nel 68,6% gli insegnanti non segnalano alcun tipo di disagio; nel 31,4% dei casi individuano una vulnerabilità psicopatologica che nel
22,5% dei casi riguarda l’area esternalizzante, nell’8,9% le altre aree.
c. Soggetti int/est
Per quanto riguarda i soggetti risultati clinici in entrambe le scale, non esiste
concordanza studenti/insegnanti (K= -0,02). Nello specifico, per i ragazzi che riferiscono disturbi sia internalizzanti che esternalizzanti: nel 66,7% gli insegnanti
non segnalano alcun tipo di disagio; nel 33,3% dei casi individuano una vulnerabilità psicopatologica che nel 4,2% dei casi riguarda entrambe le aree, nel 12,5%
l’area esternalizzante, nel 16,6% l’area internalizzante.
19
6. Gli insegnanti di italiano e matematica concordano tra loro?
I risultati dei confronti e dei test di correlazione/concordanza insegnanti
ita/insegnanti mat.
Per verificare se gli insegnanti di matematica e di italiano percepiscono il disagio allo stesso modo è stato effettuato un test di concordanza fra le loro valutazioni. Come per gli studenti, nei casi in cui non è stata rilevata concordanza, sono
state effettuate ulteriori analisi per identificare in che modo le due valutazioni
differiscono fra loro.
Nei casi in cui l’insegnante di italiano segnala negli studenti problematiche
internalizzanti, l’altra insegnante nel 34% dei casi concorda; nel 17% dei casi riconosce una problematica nell’area est o nell’area int/est; nel 49% dei casi non
segnala alcun tipo di disagio.
La concordanza fra le due valutazioni è risultata moderata (K=0,35).
Nei casi in cui l’insegnante di italiano segnala negli studenti problematiche
esternalizzanti, l’altra insegnante nel 25% dei casi concorda; nel 33% dei casi riconosce una problematica nell’area int o int/est; nel 42% dei casi non segnala alcun
tipo di disagio.
Anche in questo caso, la concordanza fra le due valutazioni è risultata moderata (K=0,33).
Nei casi in cui l’insegnante di italiano segnala negli studenti sia problematiche
esternalizzanti che internalizzanti, l’altra insegnante nel 19% dei casi concorda;
nel 34,2% dei casi riconosce una problematica o nell’area int o nell’area est; nel
46,8% dei casi non segnala alcun tipo di disagio.
La concordanza fra le due valutazioni è risultata moderata (K=0,33).
Discussioni e conclusioni
1. Gli studenti
In sintesi, dalla popolazione generale sono emersi tre gruppi di ragazzi/e a
rischio psicopatologico:
a. Ragazzi inibiti/dipendenti (INT-11,4%) con una sintomatologia che
raggiunge la soglia clinica soltanto per l’area dell’internalizzazione. Questi
ragazzi riferiscono delle aree di funzionamento critico soprattutto per quanto riguarda l’immagine corporea, la socializzazione e l’isolamento dal gruppo dei pari
pur segnalando difficoltà anche nell’area del rendimento scolastico e soprattutto
del comportamento. Sembra pertanto esistere in questo gruppo un nucleo di rabbia che si sviluppa “all’interno” delle problematiche internalizzanti ma che, non
raggiungendo la soglia clinica, può restare sommerso rendendo più difficoltoso
da parte dell’ambiente il riconoscimento dei segnali del disagio. Sappiamo infatti
come ai Servizi giungano prevalentemente le segnalazioni di ragazzi/ e che creano
“problemi” nell’ambiente, rispetto ai ragazzi/e isolati e tristi la cui sofferenza resta
spesso silenziosa.
20
b. Ragazzi impulsivi/aggressivi (EST-5%) con una sintomatologia che
raggiunge la soglia clinica soltanto per l’area dell’esternalizzazione. Questi ragazzi/e si descrivono come più adeguati rispetto ai soggetti del gruppo di
controllo nelle competenze sociali e atletiche; segnalano marcate difficoltà nelle
condotte comportamentali ma anche bassa autostima e basso rendimento scolastico.
Sembra pertanto emergere una maschera esteriore da “bulletto” che nasconde
un nucleo di scarsa autostima. Appare importante riconoscere ed allearsi con questo nucleo internalizzante meno manifesto, per non rinforzare le condotte impulsive/aggressive e per prevenire lo strutturarsi di un disturbo del comportamento.
c. Ragazzi inibiti/impulsivi (INT/EST-4,2%) con una sintomatologia che
raggiunge la soglia clinica sia per l’area dell’internalizzazione che per l’area
dell’esternalizzazione.
Questi ragazzi/e come i soggetti inibiti/dipendenti riferiscono un’immagine
corporea negativa ed isolamento dal gruppo dei pari; come i ragazzi impulsivi/aggressivi riferiscono significative difficoltà nelle condotte comportamentali; rispetto ai precedenti gruppi clinici riferiscono una compromissione maggiore nell’area
dell’autostima e del rendimento scolastico.
Si tratta pertanto di ragazzi con un forte disagio che presentano marcate difficoltà comportamentali associate ad un importante nucleo depressivo.
La comorbidità fra entrambe le problematiche comporta in questi soggetti
una compromissione in tutte le aree del funzionamento generale con una caduta
più marcata, rispetto agli altri sottogruppi clinici, nell’autostima e nel rendimento
scolastico.
È ipotizzabile che questo gruppo di ragazzi/e mostri, a seconda delle circostanze e delle interazioni, una forte oscillazione tra la faccia internalizzante e quella
esternalizzante confondendo l’ambiente e rendendo particolarmente difficoltoso
il riconoscimento del disagio. L’esperienza clinica dimostra inoltre come la copresenza dei due nuclei renda complicato da parte dei ragazzi stessi la decodifica ed il
riconoscimento dei propri vissuti con conseguenti difficoltà nell’inviare messaggi
e richieste all’ambiente chiari e facilmente interpretabili.
Il ruolo dei life events
Dall’analisi dei dati emerge come l’aver sperimentato un numero significativo di eventi di vita, nell’arco degli ultimi 12 mesi, rappresenti un fattore di rischio per lo sviluppo sia di problematiche internalizzanti che esternalizzanti. Un
Life Change Unit Score elevato inoltre “pesa” sul funzionamento sia di aree che
caratterizzano il profilo dei soggetti internalizzanti (autostima e socializzazione)
che esternalizzanti (comportamento). I life events sembrano incidere maggiormente su quei ragazzi che presentano già problematiche emotivo-comportamentali piuttosto che sul gruppo di controllo.
Sembrerebbe pertanto che gli eventi di vita e le vulnerabilità psicologiche di
base si potenzino a vicenda nell’aumentare il rischio psicopatologico. È possibile
ipotizzare che la fragilità di base renda più difficile l’elaborazione dei micro-ria21
dattamenti di vita; che gli eventi di vita rendano i ragazzi (e l’ambiente) più confusi tra un nucleo di rabbia-impulsività ed un nucleo di inibizione-dipendenza.
Si sottolinea il forte rischio psicopatologico soprattutto in quei ragazzi in cui
l’oscillazione fra le doppie facce è già abbastanza marcata: secondo questo modello, all’interno della popolazione risultata clinica sia per le sottoscale di internalizzazione che di esternalizzazione della YSR esisterebbe un gruppo ancora a
più alto rischio rappresentato da quei ragazzi che hanno sperimentato un numero
significativo di eventi di vita nell’ultimo anno.
2. Gli insegnanti
Le percentuali di ragazzi risultati clinici al TRF sono pressoché sovrapponibili a quelle segnalate dagli studenti sia per quanto riguarda l’area dell’internalizzazione (TRF 11,4%, YSR 10,5%) che dell’esternalizzazione (TRF 5% vs YSR
4,7%). Gli insegnanti riconoscono con maggiori difficoltà (circa in 1 caso su 3)
i ragazzi/e che presentano una vulnerabilità psicologica “doppia”, sia sul versante
dell’inibizione-dipendenza che sul versante dell’impulsività-problematiche comportamentali (int + est: TRF 1,5 % vs YSR 4,2%).
Emerge inoltre una bassa concordanza tra le valutazioni degli insegnanti e
quelle dei ragazzi/e.
Nel 30-40% dei casi gli insegnanti riconoscono un disagio aspecifico nei ragazzi, ma solo nel 4-30% dei casi lo localizzano come gli studenti. Più il disagio
viene segnalato in modo confuso più sembra essere difficile il riconoscimento:
quando i ragazzi presentano problematiche su entrambi i versanti la percentuale
di segnalazione da parte degli insegnanti scende al 4%; in questi casi, gli insegnanti tendono a riconoscere maggiormente o l’una o l’altra faccia del disagio.
Rispetto alle valutazioni degli insegnanti di italiano e matematica, emerge una
moderata concordanza. Nello specifico in circa il 50% dei casi un ragazzo ritenuto
clinico da un insegnante viene valutato senza alcuna problematica dall’altro docente; nel restante 50% dei casi gli insegnanti concordano nel segnalare un disagio
aspecifico localizzandolo nello stesso modo nel 19-34% dei casi. Anche in questo
caso la concordanza di segnalazione fra i due docenti si riduce in modo significativo in presenza di una problematica doppia.
Conclusioni
I dati emersi dalla ricerca evidenziano la presenza di una popolazione ad alto
rischio psicopatologico (4,2% del campione) in cui coesistono sia problematiche
internalizzanti che esternalizzanti.
Questi ragazzi/e, a nostro avviso, rappresentano la fascia a maggior rischio
psicopatologico perché, come l’esperienza clinica conferma, spesso mostrano essi
stessi difficoltà nel decodificare la propria rabbia/tristezza e nel comunicare agli
altri i propri vissuti e le eventuali richieste di aiuto.
Infatti rappresentano la fascia di popolazione in cui il disagio sembra essere
22
meno riconosciuto dagli insegnanti che nel 30/40% dei casi riescono ad individuare le aree di disagio singole ma SOLTANTO nel 4% dei casi le vulnerabilità
doppie (internalizzazione + esternalizzazione). Si sottolinea il rischio evolutivo di
questa situazione, tanto più marcato se si considera che uno dei compiti fondamentali fase-specifici della preadolescenza è vivere ed integrare la molteplicità dei
ruoli sociali e delle rappresentazioni di sé, in se stessi e negli altri.
L’oscillazione tra la doppia faccia, la confusione da parte dell’ambiente ed i rinforzi nei vari contesti dell’uno e dell’altro nucleo possono rendere particolarmente
difficoltoso questo processo ostacolando la formazione di un sé coeso, stabile e
sicuro nel tempo e nello spazio alla base di una personalità armonica.
Si evidenzia inoltre come anche nelle altre due popolazioni cliniche (internalizzanti, esternalizzanti), nonostante prevalga un’area di rischio manifesto, sia
presente anche un nucleo di vulnerabilità opposto e apparentemente nascosto.
In un’ottica preventiva, appare importante cercare il rapporto intimo tra le facce
che ognuno dimostra agli altri e le facce che ognuno nasconde agli altri. Ciò anche perché
qualche volta il ragazzo ignora o non riesce a capire cosa in realtà gli altri vedono.
Non si possono comprendere la personalità ed i punti di vulnerabilità dei ragazzi
depressi-ansiosi se non si riesce ad individuare il loro nucleo rabbioso o il loro nucleo
dirompente-impulsivo e dall’altra parte la vulnerabilità dei ragazzi buffoncelli-prepotenti se non si riesce ad individuare e ad entrare in contatto con il nucleo di fragilitàvergogna e con le loro rappresentazioni di debolezza-tenerezza.
In questa fascia d’età ogni ragazzo ed ogni ragazza ha dentro di sé l’altra faccia
della sua luna che noi possiamo conoscere ed aiutarlo a riconoscere.
Se riusciamo ad individuare il rapporto tra ruolo giocato e ruolo nascosto,
possiamo fare molto più di quanto possa sembrare. Se rileviamo con sensibilità
i cambiamenti fra questi giochi/ruoli/rappresentazioni di Sé possiamo captare la
gran parte dei segnali di allarme psicologico utili.
Perché è utile questo lavoro?
Perché ci offre uno strumento operativo per riflettere e comprendere su come
si esprima il disagio psicologico nei ragazzi preadolescenti e sui rapporti tra disagio manifesto, nuclei di vulnerabilità sommersi e strutturazione di personalità.
Affinché questi dati possano essere effettivamente riutilizzati a scopo preventivo è necessario un cambio di prospettiva: abbandonare un’ottica “psichiatrizzante” che nasca dall’osservazione degli specialisti e costruire invece insieme agli
insegnanti uno strumento di lettura che parta dalla loro esperienza quotidiana.
Nello specifico, questi strumenti dovrebbero aiutare a:
1. costruire dei profili psicologici utili per il riconoscimento delle diverse aree
di rischio;
2. sviluppare discussioni tra corpo docente e studenti sulle loro difficoltà psicologiche, permettendo ai ragazzi di riconoscersi e di aprirsi, favorendo
l’acquisizione di una maggiore consapevolezza;
3. mantenere e perfezionare nel tempo, da parte del corpo docente, una capacità di ascolto dei problemi psicologici dei ragazzi che permetta anche
l’individuazione in itinere dei loro momenti critici.
23
Bibliografia
Achenbach, T. M., & Rescorla, L. (2001). Manual for the Aseba School-Age Forms
and Profiles. Burlington VT: University of Vermont, Research Center for Children, Youth and Families.
Coddington, R.D. (2009). Coddington Life events Scales (C-LES). Giunti O.S,
adattamento italiano a cura di Sogos, S., Di Biasi, S., & Piperno, F.
Costello, E. J., Mustillo, S., Erkanli, A., Keeler, G., & Angold, A. (2003). Prevalence and development of psychiatric disorders in childhood and adolescence.
Archives of General Psychiatry, 60, 837-844.
De Clercq, B., De Fruyt, F., Van Leeuwen, K., & Mervielde, I. (2006). The structure of Maladaptive Personality Traits in Childhood: a step Towards an Integrative Developmental Perspective for DSM-V. Journal of Abnormal Psychology, 115, 639-657.
De Clercq, B., & De Fruyt, F. (2007). Childhood antecedents of personality disorder. Current Opinion in Psychiatry, 20, 57-61.
Harter, S. (1985). Manual for the self-perception profile for children. Denver, CO:
University of Denver.
Frigerio, A., Rucci, P., Goodman, R., Ammaniti, M., Carlet, O., Cavolina, P.,
Molteni, M. (2009). Prevalence and correlates of mental disorders among adolescents in Italy: the PRISMA study. European Child & Adolescent Psichiatry,
18, 217-226.
Levi, G., Meledandri, G., Romani, M., & Terrinoni, A. (2007). Comorbidità, sviluppo e mutazioni dei disturbi psicopatologici in età evolutiva. Psicologia Clinica dello Sviluppo, 1, 173-184.
Levi G., & Romani, M. (2008). Psicopatologia dello Sviluppo: nuovi orientamenti,
Enciclopedia Medica.
Pedrabissi, L., & Santinello, M. (1992). Self-Perception Profile for Children. Psicologia e Scuola, 61, 3-14.
Roberts, R.E., Roberts, C.R., & Xing, Y. (1998). Prevalence of psychopathology
among children and adolescents. Journal of American Academy of Chid and Adolescent Psychiatry, 45, 1329-1337.
Tackett, J.L. (2006). Evaluating models of the personality-psychopathology relationship in children and adolescents. Clinical Psychology review, 26, 584-599.
24
