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Alcuni dati
Occlusione intestinale
Complicanza frequente in pazienti con
cancro in fase avanzata, particolarmente se la
patologia primaria è addominale o pelvica
Sopravvivenza media dopo comparsa di
occlusione: 30-90 giorni
L’intestino tenue è più colpito rispetto al colon
(61% vs 33%)
Nel 20% dei pazienti sono coinvolti entrambi
Alcuni dati
Fisiopatologia
Interessa
5% al 51% dei pazienti con npl ovarica
5% al 28% dei pazienti con ca gastrointestinale
Può essere
funzionale (paralisi muscolatura intestinale)
meccanica
completa o parziale
dovuta a localizzazione singola o multipla
alta o bassa
Reazioni all’ostruzione
Sintomi
• Evoluzione lenta
• I sintomi causati da distensione, secrezione e attività motoria
•
•
•
•
•
•
dell’intestino ostruito si manifestano in combinazioni e
intensità diverse in base alla localizzazione dell’ostruzione e
tendono a peggiorare
Il dolore continuo è presente nel 90% dei casi quello tipo
colica nel 75%
Se è interessato il colon il dolore è meno intenso
La distensione addominale è rara nelle ostruzioni alte
(duodeno, digiuno) e nella carcinosi estesa
Il vomito è più precoce e abbondante nelle ostruzioni alte,
tardivo e fecaloide in quelle del colon
Inoltre: nausea, alvo chiuso a feci e gas
Conseguenze: disidratazione, disionia, insufficienza renale
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Diagnosi
Rx addome di scarsa specificità e sensibilità
L’assenza di livelli idro-aerei o di dilatazione delle
anse intestinali non esclude l’occlusione
Più utile l’esecuzione di radiografia con utilizzo di
mezzo di contrasto (può peggiorare la nausea e il
vomito, essere aspirato nelle vie aeree)
Più sensibile e specifica la TAC
Trattamento - chirurgia
• Mortalità entro 30 giorni dall’intervento 9-40%,
complicanze nel 9-90% dei casi e nuova
ostruzione nel 50% dei casi
• La maggior parte degli studi non tengono conto né
dell’effetto sui sintomi, né sulla qualità della vita
• Rispetto al passato nessun miglioramento, per cui le
nuove tecniche e le cure postoperatorie non
influenzano l’esito
• Nessuna differenza nella sopravvivenza tra pazienti
operati e non (Woolfson, 1997)
Trattamento - stent
Può avere indicazione nei pazienti con malattia
metastatica e basso rischio operatorio o in quelli con
ostruzione singola del colon in cui la
decompressione può alleviare i sintomi
Controindicato nelle
stenosi multiple e nella
carcinosi peritoneale
Diagnosi e trattamento
Accertamenti e trattamenti da decidere in base a:
Performance status del paziente
Aspettativa di vita
Desideri del paziente
La decisione può coinvolgere:
Oncologo
Palliativista
Chirurgo
Gastroenterologo
Nutrizionista
Trattamento - chirurgia
I fattori prognostici possono aiutare nella scelta su
chi può beneficiare della chirurgia
Indicata se buon
PS, progressione
lenta del cancro,
aspettativa di
sopravvivenza
> 6 mesi
Trattamento - SNG
• Giustificato solo come misura temporanea in
attesa di un controllo farmacologico efficace
• È un metodo invasivo e doloroso con possibili
complicanze (irritazione faringea, ulcerazioni..)
• Utile per eliminare voluminosi ristagni prima
dell’inizio della terapia farmacologica
• L’uso a lungo termine è giustificato solo se la terapia
farmacologica fallisce e non è possibile confezionare
una PEG
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Trattamento - PEG
Una PEG decompressiva è indicata se i farmaci
falliscono nel controllo del vomito
È il metodo più indicato nel caso di un trattamento a
lungo termine rispetto al SNG
Precedenti interventi, una carcinosi massiva o la
presenza di ascite possono rendere difficoltoso il
posizionamento
Efficace nel 90% dei casi su nausea e vomito
Trattamento farmacologico - scopi
• Ridurre il dolore
• Prevenire la disidratazione
• Ridurre l’edema perilesionale
• Ridurre o eliminare nausea e vomito
Trattamento – quali farmaci
• Il vomito può essere ridotto ad un livello accettabile
per il paziente (1-2 volte in 24 h)
• Ioscina bromuro: anticolinergico; riduce le
secrezioni GI: 40-120mg/die sc o ev
• Ridurre le secrezioni gastrointestinali
• Octreotide è più efficace e veloce di ioscina nel
• Permettere l’alimentazione (anche minima)
ridurre la quantità delle secrezioni GI: 100-200mcg
ogni 8 ore sc
• Octreotide efficace nelle ostruzioni alte se ioscina
fallisce (costo elevato!)
• Quindi:
• Quali farmaci, quali associazioni
• Quali vie di somministrazione
• Quale ruolo TPN e idratazione
Trattamento – quali farmaci
Trattamento del vomito e della nausea
• Metoclopramide: antagonista dopaminergico; di
scelta nelle ostruzioni funzionali, ma da evitare in
quelle meccaniche complete dove aumenta dolore,
nausea e vomito: 40-240mg/die sc o ev
• Aloperidolo: agisce sui chemocettori della trigger
zone ed è efficace sul vomito sia in boli che in
infusione continua (utile in associazione con i
precedenti): 5-15mg/die sc o ev
• Corticosteroidi: efficaci antiemetici e nel ridurre
l’edema peritumorale (desametazone 8mg x 1-2)
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Trattamento - farmaci
Trattamento – quali vie
Il farmaco di elezione per il trattamento del dolore è
• La via orale è inutilizzabile
la morfina sc o ev
Efficace da sola nel dolore continuo, più efficace se
associata a ioscina nel dolore colico
L’associazione di ketorolac potenzia l’effetto
dell’oppiaceo e ne consente l’uso a dosaggio ridotto
La terapia farmacologica consente il rientro a casa e
la gestione domiciliare del paziente con occlusione
intestinale
• Via rettale e sublinguale sono utili nel paziente in
home-care
• La via transdermica è disponibile per fentanyl e
scopolamina
• La via s.c. in infusione continua è di prima scelta (in
alternativa anche a boli)
• La maggior parte dei farmaci sono miscelabili nella
stessa siringa (morfina, ioscina, aloperidolo,
octreotide)
Trattamento - farmaci
TPN
Meno del 50% dei pazienti in fase terminale riferiscono
fame o sete
Studi retrospettivi dimostrano il fallimento dalla TPN
nel prolungare la sopravvivenza, migliorare il PS e la
QoL
La TPN può dare complicazioni e rendere necessaria
l’ospedalizzazione
L’obiettivo della TPN sarebbe di mantenere o ristabilire
lo stato nutrizionale, ma i benefici sono scarsi se è
praticata per breve periodo
Quindi, se l’aspettativa di vita è breve, non ha senso
iniziarla
TPN
TPN: cosa dicono le linee guida
• Pazienti giovani, con tumori a crescita lenta che
La NA a scopo palliativo (conservazione o miglioramento
•
della QdV) non è giustificata nella fase terminale poiché i
malati solitamente non soffrono la sete e la fame e poiché
non sono stati dimostrati benefici
La NA non deve essere iniziata se l’aspettativa di vita è
<3 mesi (fase palliativa) e/o se è presente un grave e
permanente deficit funzionale (KPS ≤ 50 %)
•
•
•
coinvolgono il tratto GI e senza metastasi, potrebbero
morire prima di denutrizione che per la progressione del
tumore
In questi pazienti è indicata la TPN e il criterio di scelta è
un KPS > 50
La TPN non è un trattamento di routine in fase
terminale, ma può essere indicata in casi selezionati
La TPN non è un sostituto del supporto psicologico per
famiglia e paziente
In ogni caso è importante che il paziente sia libero di
assaggiare i suoi cibi preferiti
P. Bachman, et al. Summary version of the Standards, Opitons and
Recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive
cancer (2001). British Journal of cancer (2003), 89 (Suppl 1), S107-S110.
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Cos’è un’idratazione adeguata?
Morirà di sete?
• Nel paziente sano sono necessari 2200-2300ml/die
Non esiste correlazione tra sintomi disturbanti quali
• Nel paziente in fase terminale il fabbisogno di liquidi
secchezza delle fauci e sensazione di sete e livello di
idratazione o squilibri elettrolitici
Molto più importante la “fase faringea”
Fondamentale la cura del cavo orale (piccoli sorsi,
ghiaccio tritato, caramelle, ananas fresco, lubrificanti
per le labbra, pulizia della bocca) per ridurre la
xerostomia
Scarso coinvolgimento nelle scelte del paziente, dei
familiari o caregivers (14%)
Soden, Pall Med 2002
si riduce del 60-70% = in media 800ml/die
• Il 65% dei pazienti in fase terminale ricoverato in
ospedale viene alimentato e idratato artificialmente
nell’ultima settimana di vita ricevendo in media
2000ml/die fino al decesso (Soden K., Pall Med
2002)
Idratazione
• L’intensità della xerostomia e della sete è
•
•
•
•
•
indipendente dalla quantità di liquidi infusi e.v.
L’infusione di liquidi aumenta le secrezioni
intestinali e può peggiorare nausea, vomito e dolore
L’ipoalbuminemia spinge i liquidi nell’interstizio
peggiorando edema e dispnea
La via sottocutanea è una valida alternativa nei
pazienti che non hanno un CVC
L’idratazione va individualizzata considerando rischi
e benefici
Non superare i 1000ml nelle 24 ore
Disidratazione : pro
• Riduce la diuresi (cambio assorbenti e lenzuola
meno frequente, minor necessità di cateterismo)
• Riduce le secrezioni gastriche (minore frequenza e
volume del vomito in caso di occlusione)
• Riduce le secrezioni bronchiali (meno tosse e rantolo
terminale)
• Riduce gli edemi
• Produzione oppioidi endogeni (riduzione del dolore)
•
Faisinger et al, Support Care Cancer 1997
Idratazione
• Nelle ultime 3 settimane di vita l’idratazione
peggiora edemi periferici, ascite e secrezioni
bronchiali
• L’idratazione riduce la disidratazione delle mucose,
ma non sono evidenti benefici sui sintomi psichici
Lo studio divide i pazienti in due gruppi: uno riceve
1000ml di fisiologica al dì, l’altro 100ml
Tra i due gruppi non c’è differenza in termini di
miglioramento dei
sintomi associati a
disidratazione,
qualità della vita o
sopravvivenza
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