Nausea e vomito

26/04/2016
Introduzione
Nausea e vomito
 Nausea: sensazione spiacevole di
dover vomitare

associata a sudorazione fredda,
tachicardia, pallore, ipersalivazione
 Vomito: espulsione forzata
del contenuto gastrico
Introduzione
• 60% dei pazienti oncologici lamenta nausea, il 30%
vomito
• Nausea e vomito peggiorano lo stato nutrizionale e la
qualità della vita ed aumentano l’intensità del dolore
• Le cause dei due sintomi possono essere diverse
(GI, SNC, metaboliche, farmacologiche, psichiche),
ma in molti pazienti rimangono difficili da
individuare
= cause più comuni
Fisiopatologia
Trattamento
 Agire sulle cause modificabili
 Pensare sempre ad un effetto farmacologico e
sospendere i trattamenti non necessari
 Lassativi e clistere in caso di stasi fecale
 Idratazione e bifosfonati se ipercalcemia
 Rotazione degli oppiacei (tipo e via)
 Attenzione agli odori ed alla
presentazione del cibo
 Tosse e muco abbondante?
 Cortisonici se patologia SNC
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Trattamento
 1° scelta
 Metoclopramide (antagonista dopamina)
 40mg die

s.c. fino a 120mg/die
Trattamento
 2° scelta


Olanzapina (5mg s.l. alla sera)
Clorpromazina (antiistaminico, anticolinergico)

Aloperidolo (antagonista dopamina)
75mg die e.v.
 5mg die
s.c. + 1mg s.c. al bisogno
una lunga emivita che
consente la monosomministrazione
 Possiede
 3° scelta

Ondansetron (antagonista serotonina)


4-8mg ogni 8 ore os o ev
Uso raccomandato dopo il fallimento degli altri interventi
Attenzione
 In caso di vomito indotto da oppioidi prendere in
considerazione sempre


Occlusione intestinale
Cambiamento dell’oppioide in uso
Cambiamento della via di somministrazione
Alcuni dati
 Complicanza frequente in pazienti con
cancro in fase avanzata, particolarmente se la
patologia primaria è addominale o pelvica
 Sopravvivenza media dopo comparsa di
occlusione: 30-90 giorni
 L’intestino tenue è più colpito rispetto al colon
(61% vs 33%)
 Nel 20% dei pazienti sono coinvolti entrambi
Alcuni dati
 Interessa
 5% al 51% dei pazienti con npl ovarica
 5% al 28% dei pazienti con ca gastrointestinale
 Può essere
 funzionale (paralisi muscolatura intestinale)
 meccanica
 completa o parziale
 dovuta a localizzazione singola o multipla
 alta o bassa
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Fisiopatologia
Reazioni all’ostruzione
Sintomi
• Evoluzione lenta
• I sintomi causati da distensione, secrezione e attività motoria
•
•
•
•
•
•
Diagnosi e trattamento
 Accertamenti e trattamenti da decidere in base a:
 Performance status del paziente
 Aspettativa di vita
 Desideri del paziente
 La decisione può coinvolgere:
 Oncologo
 Palliativista
 Chirurgo
 Gastroenterologo
 Nutrizionista
dell’intestino ostruito si manifestano in combinazioni e
intensità diverse in base alla localizzazione dell’ostruzione e
tendono a peggiorare
Il dolore continuo è presente nel 90% dei casi quello tipo
colica nel 75%
Se è interessato il colon il dolore è meno intenso
La distensione addominale è rara nelle ostruzioni alte
(duodeno, digiuno) e nella carcinosi estesa
Il vomito è più precoce e abbondante nelle ostruzioni alte,
tardivo e fecaloide in quelle del colon
Inoltre: nausea, alvo chiuso a feci e gas
Conseguenze: disidratazione, disionia, insufficienza renale
Trattamento - chirurgia
• Mortalità entro 30 giorni dall’intervento 9-40%,
complicanze nel 9-90% dei casi e nuova
ostruzione nel 50% dei casi
• La maggior parte degli studi non tengono conto né
dell’effetto sui sintomi, né sulla qualità della vita
• Rispetto al passato nessun miglioramento, per cui le
nuove tecniche e le cure postoperatorie non
influenzano l’esito
• Nessuna differenza nella sopravvivenza tra pazienti
operati e non (Woolfson, 1997)
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Trattamento - chirurgia
 I fattori prognostici possono aiutare nella scelta su
chi può beneficiare della chirurgia
 Indicata se buon
PS, progressione
lenta del cancro,
aspettativa di
sopravvivenza
> 6 mesi
Trattamento - SNG
• Giustificato solo come misura temporanea in
attesa di un controllo farmacologico efficace
• È un metodo invasivo e doloroso con possibili
complicanze (irritazione faringea, ulcerazioni..)
• Utile per eliminare voluminosi ristagni prima
dell’inizio della terapia farmacologica
• L’uso a lungo termine è giustificato solo se la terapia
farmacologica fallisce e non è possibile confezionare
una PEG
Trattamento - PEG
Trattamento farmacologico - scopi
 Una PEG decompressiva è indicata se i farmaci
• Ridurre il dolore
falliscono nel controllo del vomito
 È il metodo più indicato nel caso di un trattamento a
lungo termine rispetto al SNG
 Precedenti interventi, una carcinosi massiva o la
presenza di ascite possono rendere difficoltoso il
posizionamento
 Efficace nel 90% dei casi su nausea e vomito
• Prevenire la disidratazione
Trattamento – quali farmaci
• Ridurre l’edema perilesionale
• Ridurre o eliminare nausea e vomito
• Ridurre le secrezioni gastrointestinali
• Permettere l’alimentazione (anche minima)
• Quindi:
• Quali farmaci, quali associazioni
• Quali vie di somministrazione
• Quale ruolo TPN e idratazione
Trattamento – quali farmaci
• Il vomito può essere ridotto ad un livello accettabile
• Metoclopramide: antagonista dopaminergico; di
per il paziente (1-2 volte in 24 h)
• Ioscina bromuro: anticolinergico; riduce le
secrezioni GI: 40-120mg/die sc o ev
• Octreotide è più efficace e veloce di ioscina nel
ridurre la quantità delle secrezioni GI: 100-200mcg
ogni 8 ore sc
• Octreotide efficace nelle ostruzioni alte se ioscina
fallisce (costo elevato!)
scelta nelle ostruzioni funzionali, ma da evitare in
quelle meccaniche complete dove aumenta dolore,
nausea e vomito: 40-240mg/die sc o ev
• Aloperidolo: agisce sui chemocettori della trigger
zone ed è efficace sul vomito sia in boli che in
infusione continua (utile in associazione con i
precedenti): 5-15mg/die sc o ev
• Corticosteroidi: efficaci antiemetici e nel ridurre
l’edema peritumorale (desametazone 8mg x 1-2)
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Trattamento - farmaci
Trattamento – quali vie
 Il farmaco di elezione per il trattamento del dolore è
• La via orale è inutilizzabile
la morfina sc o ev
 Efficace da sola nel dolore continuo, più efficace se
associata a ioscina nel dolore colico
 L’associazione di ketorolac potenzia l’effetto
dell’oppiaceo e ne consente l’uso a dosaggio ridotto
 La terapia farmacologica consente il rientro a casa e
la gestione domiciliare del paziente con occlusione
intestinale
• Via rettale e sublinguale sono utili nel paziente in
home-care
• La via transdermica è disponibile per fentanyl e
scopolamina
• La via s.c. in infusione continua è di prima scelta (in
alternativa anche a boli)
• La maggior parte dei farmaci sono miscelabili nella
stessa siringa (morfina, ioscina, aloperidolo,
octreotide)
TPN
 Meno del 50% dei pazienti in fase terminale riferiscono




fame o sete
Studi retrospettivi dimostrano il fallimento dalla TPN
nel prolungare la sopravvivenza, migliorare il PS e la
QoL
La TPN può dare complicazioni e rendere necessaria
l’ospedalizzazione
L’obiettivo della TPN sarebbe di mantenere o ristabilire
lo stato nutrizionale, ma i benefici sono scarsi se è
praticata per breve periodo
Quindi, se l’aspettativa di vita è breve (< 3 mesi), non ha
senso iniziarla
TPN
• Pazienti giovani, con tumori a crescita lenta che
•
•
•
•
coinvolgono il tratto GI e senza metastasi, potrebbero
morire prima di denutrizione che per la progressione del
tumore
In questi pazienti è indicata la TPN e il criterio di scelta è
un KPS > 50
La TPN non è un trattamento di routine in fase
terminale, ma può essere indicata in casi selezionati
La TPN non è un sostituto del supporto psicologico per
famiglia e paziente
In ogni caso è importante che il paziente sia libero di
assaggiare i suoi cibi preferiti
TPN: cosa dicono le linee guida
 La NA a scopo palliativo (conservazione o miglioramento
della QdV) non è giustificata nella fase terminale poiché i
malati solitamente non soffrono la sete e la fame e poiché
non sono stati dimostrati benefici
 La NA non deve essere iniziata se l’aspettativa di vita è
<3 mesi (fase palliativa) e/o se è presente un grave e
permanente deficit funzionale (KPS ≤ 50 %)
 P. Bachman, et al. Summary version of the Standards, Opitons and
Recommendations for palliative or terminal nutrition in adults with progressive
cancer (2001). British Journal of cancer (2003), 89 (Suppl 1), S107-S110.
Morirò di fame?
 Morire di fame è una paura ricorrente del paziente e
della famiglia
 La sospensione della nutrizione può essere vissuta
come eutanasia
 Il paziente va incoraggiato ad assaggiare piccole
quantità di cibo (non hanno fame) fino a quando è
possibile senza curarsi di peso corporeo, BMI o
livelli di albumina
 Il paziente morirà per il cancro e non per fame
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TPN: indicazioni
 Rischio di morte “precoce” a causa della malnutrizione
rispetto alla progressione della malattia
 Aspettativa di vita di molti mesi e KPS > 50
 NE non possibile
 Il malato valuta come buona la QdV, giudica il
prolungamento della vita come coerente con i suoi
obiettivi ed accetta gli oneri e rischi
M. Mirhosseini, R. Fainsinger. Parenteral Nutrition in advanced cancer patients 2007
Cos’è un’idratazione adeguata?
• Nel paziente sano sono necessari 2200-2300ml/die
• Nel paziente in fase terminale il fabbisogno di liquidi
si riduce del 60-70% = in media 800ml/die
• Il 65% dei pazienti in fase terminale ricoverato in
ospedale viene alimentato e idratato artificialmente
nell’ultima settimana di vita ricevendo in media
2000ml/die fino al decesso (Soden K., Pall Med
2002)
Morirà di sete?
 Non esiste correlazione tra sintomi disturbanti quali
secchezza delle fauci e sensazione di sete e livello di
idratazione o squilibri elettrolitici
 Molto più importante la “fase faringea”
 Fondamentale la cura del cavo orale (piccoli sorsi,
ghiaccio tritato, caramelle, ananas fresco, lubrificanti
per le labbra, pulizia della bocca) per ridurre la
xerostomia
 Scarso coinvolgimento nelle scelte del paziente, dei
familiari o caregivers (14%)
Soden, Pall Med 2002
Idratazione
• L’intensità della xerostomia e della sete è
indipendente dalla quantità di liquidi infusi e.v.
• L’infusione di liquidi aumenta le secrezioni
intestinali e può peggiorare nausea, vomito e dolore
• L’ipoalbuminemia spinge i liquidi nell’interstizio
peggiorando edema e dispnea
• La via sottocutanea è una valida alternativa nei
pazienti che non hanno un CVC
• L’idratazione va individualizzata considerando rischi
e benefici
• Non superare i 1000ml nelle 24 ore
Disidratazione : pro
• Riduce la diuresi (cambio assorbenti e lenzuola
•
•
•
•
meno frequente, minor necessità di cateterismo)
Riduce le secrezioni gastriche (minore frequenza e
volume del vomito in caso di occlusione)
Riduce le secrezioni bronchiali (meno tosse e rantolo
terminale)
Riduce gli edemi
Produzione oppioidi endogeni (riduzione del dolore)
•
Idratazione
• Nelle ultime 3 settimane di vita l’idratazione
peggiora edemi periferici, ascite e secrezioni
bronchiali
• L’idratazione riduce la disidratazione delle mucose,
ma non sono evidenti benefici sui sintomi psichici
Faisinger et al, Support Care Cancer 1997
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 Lo studio divide i pazienti in due gruppi: uno riceve
1000ml di fisiologica al dì, l’altro 100ml
 Tra i due gruppi non c’è differenza in termini di
miglioramento dei
sintomi associati a
disidratazione,
qualità della vita o
sopravvivenza
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