Ministero della Pubblica Istruzione Ufficio Scolastico Regionale per

Ministero della Pubblica Istruzione
Ufficio Scolastico Regionale per il Lazio
ISTITUTO COMPRENSIVO “GIANNI RODARI”
Via Niobe, 52 – 00118 – ROMA C.F. 97028710586
Tel/fax 06 79810110 – Tel. 06 79896266 – e-mail: [email protected]
PEC: [email protected] SITO WEB: www.icgiannirodari.gov.it
MODELLO PER LA RICHIESTA
DI SOMMINISTRAZIONE FARMACI A SCUOLA
AL DS dell’ I. C. “G. RODARI”
ALLA ASL ROMA B:
Case Manager Percorso Assistenziale Bambino Cronico
U.O.C. Medicina Preventiva età evolutiva
CPSI Savina Maria I
Piazza dei Mirti n. 45 Roma fax 062306248
OGGETTO: Richiesta attivazione percorso assistenziale integrato a scuola
I sottoscritti Sig.ra …………………………………………………………………………………….. nata a
……………………………………………………………………………………. il………………… e Sig.
……………………………………………..nato a ……………………………… il ………………………
residenti a …………………….via……………………………………c.a.p. ………………….. genitori
dell’alunno/a …………………………………….nato/a a ………………………..il ………………..
frequentante per l’anno scolastico in corso la scuola ………………………………
Classe …………. sez. ….., sita in Roma, Via ………………………………………………… chiedono
alle SS.LL.
di attivare il percorso assistenziale integrato per il loro figlio/a presso la struttura
scolastica.
In particolare, richiedono ed autorizzano il Capo d’Istituto o Suo delegato, sollevandoli da
responsabilità civili e penali, in relazione ad eventi avversi, alla
 Somministrazione di farmaci a scuola
 Primo soccorso in caso di necessità
A tal fine rilasciano i recapiti telefonici utili per qualsivoglia comunicazione:
madre: ………………………………………………,
padre: ………………………………………………;
Medico di base Dr. ………………………………………………….. tel.: ………………………………….
Cell.: ……………………………….
Scuola tel.: …………………………………………….
Si allega piano terapeutico rilasciato da: ……………………………………………….……..………..in
data …………………….…..
Articolato in: Diagnosi, prescrizione farmaco, posologia, modalità di somministrazione.
Informati sui diritti e sui limiti di cui al d.l. 30/06/03 n. 196 “Codice in materia di protezione dei
dati personali”, esprimono il proprio consenso al trattamento dei propri dati sensibili e di quelli
del minore di cui sono legali rappresentanti, ai fini di diagnosi, cura, prevenzione e prestazioni
connesse o per ricerche scientifiche.
Roma ………………….
In fede
I genitori
…………………………………..
…………………………………..