modulo richiesta somministrazione farmaco famiglia

annuncio pubblicitario
AlDirigenteScolasticodell’IstitutoComprensivo
n. 14 di Bologna
Oggetto: Richiesta e autorizzazione somministrazione di farmaci (da partedeigenitori odi lorodelegati) inorarioscolastico.
Il/Lasottoscritto/a………………..………………………………………………………………………………
inqualitàdi genitore/soggettocheesercitala potestà genitoriale
di……………………………………………………………………………………………………natoil……….…………………………
(Cognomee Nome alunno/a)
a……………………………….………….(……….)efrequentantenell’annoscolastico…………/……….lascuola:
 ฀
ScuolaSecondaria
diIgrado
classe……………
sezione………….
ScuolaPrimariaPlesso:…………..…….………………
classe…………..
sezione………….
Consapevole che il personale scolastico non ha competenze né funzioni sanitarie e che non è obbligato alla somministrazione
di farmaci agli alunni, informato sulle procedure vigenti in codesta scuola in tale materia,
CHIEDE
 A:
l’autorizzazioneadaccedereailocalidellascuolaadibitialloscopoperlasomministrazionealminoresopraindicatodel/ifarma
co/i,
………………………………………………………………………………
(1)coerentementeallacertificazionemedicaallegata,
nei
seguenti giorni e orari………………………………………………………………………………………
Atalfinesiallegacertificazionesanitariarilasciatadalmedicocuranteconl’indicazionedelfarmacoedelladuratadellaterapia.
***Eventuali persone DELEGATE
Il/lasig./sig.ra…………………….…………………………………………………………….…….dicuisiallegacopiadidocumentodiriconoscimentoeaccett
azionedell’incaricoallasomministrazione,èdelegatoadeffettuareinmiavecela somministrazionedicuisopra.
 B: che si proceda alla somministrazione del farmaco in orario scolastico, secondo le indicazioni mediche allegate, da
parte del personale scolastico.
Numeriditelefonoutili:
Medicocurante………………………..…………………………………………..
Genitori………………………………………………………………………………
Si consente al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgvo 196/2003.
In fede.
Data, ____________________
In allegato: -
Firma ____________________________
prescrizione medico curante
richiesta Pediatria di Comunità
[Digitare il testo]
(1) Indicare il nome commerciale del prodotto (che deve essere identico a quello riportato nella documentazione sanitaria)
Scarica
Random flashcards
Prova Lavoro

2 Carte nandoperna1

Generatore elettrica

2 Carte oauth2_google_edd7d53d-941a-49ec-b62d-4587f202c0b5

Triangoli

2 Carte oauth2_google_d2543822-c1b0-4efc-972b-1e120768c5d0

economia

2 Carte oauth2_google_89e9ca76-2f16-41bf-8eae-db925cb2be4b

creare flashcard