Dichiarazione autosomministrazione farmaci in

ISTITUTO COMPRENSIVO
“G. PASCOLI”
Via IV Novembre 74027 San Giorgio Jonico (TA)
TEL. 099 5929830
e-mail [email protected]
PEC [email protected]
Codice Fiscale 90134440735
http://www.pascolisangiorgio.gov.it/
Al Dirigente Scolastico
I.C. “G. Pascoli”
S. Giorgio J. (Ta)
S. Giorgio J., _______________
Oggetto: Richiesta per autosomministrazione di farmaci in orario scolastico
I sottoscritti
padre_____________________________________
madre_____________________________________
genitori dell’alunno/a _____________________________________________
frequentante la cl. ____ sez. ______ della scuola
☐INFANZIA
☐ PRIMARIA
☐ SECONDARIA DI PRIMO GRADO
potendosi trovare il minore nella circostanza di _______________________________________________
CHIEDONO
autorizzazione all’introduzione e all’uso di farmaci da parte del proprio figlio/a, finalizzati all’auto
somministrazione in ambito ed orario scolastico, del/i seguente/i farmaco/i:
_____________________________________________________________________________________________
A tal fine dichiarano che la circostanza per cui si inoltra la presente richiesta è gestibile da parte
del proprio/a figlio/a per età, esperienza, addestramento in quanto autonomo/a nella gestione
del problema salute.
Si allega dichiarazione del Medico, dott.______________________________________________________
attestante che ricorrono le circostanze utili all’auto somministrazione del farmaco.
Con ciò sollevano la scuola e tutto il personale scolastico da eventuali responsabilità penali e civili
derivanti dall’auto somministrazione della terapia farmacologica prescritta.
Acconsento al trattamento dei dati personali e sensibili ai sensi del D.lgs 196/03 (i dati sensibili sono i dati idonei
a rivelare lo stato di salute delle persone).
Firma
Padre ______________________________________
Madre ______________________________________
Numeri di telefono utili:
• Genitori _________________________________________________
• Medico dichiarante ______________________________________
Modulo G04 – Dichiarazione autosomministrazione farmaci in orario scolastico