Come costruire un protocollo di uno studio di

CONOSCERE PER SCEGLIERE:
orientarsi in salute e sanità
Corso di formazione per volontari
COME COSTRUIRE UN PROTOCOLLO
DI UNO STUDIO DI EFFICACIA
Dr. Donato Papini
Agenzia sanitaria e sociale regionale
Regione Emilia-Romagna
[email protected]
Pistoia, 25-02-2012
Perché si fanno studi di efficacia
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Prima di introdurre un intervento (farmaco,
dispositivo, procedura) o raccomandarne l’uso
nella pratica clinica comune dobbiamo
dimostrare che è sicuro ed efficace.
Sicurezza ed efficacia sono concetti relativi:
la ricerca deve dimostrare che il rischio
legato all’intervento (es. effetti collaterali di
un farmco) ed il potenziale beneficio del
trattamento sono in un rapporto favorevole
Il principio di incertezza alla base
dello studio
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Uno “studio di efficacia” per essere
eticamente accettabbile deve avere come
presupposto che l’efficacia (che appunto si va
ad indagare) sia davvero non nota.
Non serve fare uno studio per valutare
l’efficacia del paracadute (o degli antibiotici
nelle infezioni comuni)
Studio randomizzato e controllato (RCT)
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“il re” degli studi di efficacia
Disegno prospettico (longitudinale)
Serve a valutare l’efficacia di un intervento
(trattamento)
Si valuta l’eventuale differenza negli esiti
tra coloro che hanno ricevuto l’intervento e
coloro che non lo hanno ricevuto
Il ricercatore è uno sperimentatore:
interviene nell’assegnare il trattamento
Indirizzare la ricerca dove esistono
reali e importanti incertezze…
…allo scopo di evitare di concentrarsi
su domande futili……
Nel costruire uno studio di efficacia
dobbiamo tenere presenti tre possibili
insidie dovute a:
NON COMPARABILITA’
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Delle popolazioni (dei pazienti)
Delle osservazioni e della rilevazione
dell’effetto
Degli effetti “accessori” (che possono
“confondere” l’effetto dell’intervento”)
Negli studi sperimentali di efficacia esistono
tre contromisure per minimizzare questi
rischi di NON COMPARABILITA’
Delle popolazioni (dei pazienti)
Randomizzazione
Delle osservazioni
Metodi di blinding (cecità)
Degli effetti “accessori” (che possono
“confondere” l’effetto dell’intervento”)
Placebo
Randomizzazione
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Lo scopo della randomizzazione (assegnazione
casuale) è di ottenere due gruppi di pazienti
simili per tutti i fattori prognostici noti e non
noti eliminando i bias di selezione nella
assegnazione dei trattamenti
E’ la componente più importante degli RCT
Cosa vuol dire avere 2 gruppi sbilanciati: ovvero
quando la randomizzazione non riesce
L’ESPERIMENTO DEL LATTE NEL LANARKSHIRE
(RIFERITO DA William Sealy Gosset alias “STUDENT”, 1931)
• Nel 1930 si realizzò un esperimento consistente nella somministrazione
nelle scuole di 3/4 di pinta di latte al giorno a 10.000 ragazzi; altri 10.000
ragazzi nelle stesse scuole non ricevevano questa somministrazione.
• L’obiettivo dell’esperimento era di verificare se il supplemento di latte
portava a un maggior accrescimento ponderale e nella statura.
• Inizialmente fu deciso di effettuare l’assegnazione dei bambini all’uno o
all’altro gruppo in modo casuale in alcune scuole, e in ordine alfabetico in
altre.
• Si decise poi, per evitare una sproporzione numerica tra i due gruppi, di
affidare agli insegnanti il compito di integrare l’uno o l’altro gruppo con altri
bambini.
• Verosimilmente a causa del senso di umanità degli insegnanti, che li
portava ad assegnare al gruppo cui era destinato il latte i bambini più
malnutriti, il risultato finale fu che il gruppo di controllo risultò superiore in
una misura corrispondente a circa 3 mesi di crescita ponderale e 4 mesi di
crescita in statura.
Allocation bias
Il modello PICOD
Il metodo migliore per formulare i quesiti è di
strutturarli - secondo il modello PICOD - in
una relazione tra:
 Paziente: la malattia/condizione del paziente
 Intervento: l'esposizione ad un trattamento
 Confronto: trattamento alternativo
 Outcome(s): uno o più eventi rilevanti per
misurare l’esito
 Disegno dello studio: metodo di assegnazione
del paziente al gruppo di trattamento o di
controllo