del modulo per la richiesta di accesso ai servizi FTP

Spett.le
Associazione Regionale Allevatori
Laboratorio analisi latte
Loc. Palloni – Nuraxinieddu
Oristano
e-mail - [email protected]
09170
MODULO DI RICHIESTA ACCESSO AI SERVIZI FTP
Dati richiedente
Nome Cognome
Indirizzo
Cap
Comune
Telefono
Cellulare
Indirizzo mail
Codice Fiscale
In qualità di
Titolare
Comproprietario
Detentore
Altro (specificare)
CHIEDE
L’accesso alle analisi della qualità latte di propria competenza.
Per avere l’accesso ai dati di propria competenza è necessario inviare i codici riportati nella
scheda aziendale analisi latte alla voce “Azienda” e più precisamente :
Codice Laboratorio (primo codice)
Codice ASL (secondo codice)
Codice CUAA (terzo codice)
La presente richiesta deve essere inviata per posta o mail al Laboratorio ARAS allegando copia
del documento di identità e codice fiscale del richiedente.
Con la presente autorizzo l’ Associazione Regionale Allevatori della Sardegna al trattamento
dei dati di mia pertinenza affinché possano essere utilizzati nell’ambito delle proprie attività
d’Istituto. Nel rispetto della Legge 675/1996 e successive modifiche introdotte dal Dlgs 196/2003
il trattamento dei dati avverrà in forma anonima.
Dichiaro inoltre di essere consapevole delle sanzioni penali previste per le dichiarazioni mendaci
dall'articolo 76, DPR n. 445 del 28/12/2000.
FIRMA
Data
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