pdta_otite_media_acuta

Una collaborazione
Servizio Controllo di Gestione-ASL Ce1
Cooperative Mediche Galeno,MMG,Ippocrate
IEMSS
Diagnosi e Management dell’Otite Media Acuta
(OMA)
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Prefazione
Per l’Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 la ricerca del continuo miglioramento delle prestazioni
offerte ai propri utenti è un punto cardine.
Per ottenere questo obiettivo siamo disposti ad impegnare risorse in termini di uomini, strutture e
finanziamenti; per questo motivo la proposta del Professor Caputi di condurre un aggiornamento
professionale attraverso tecniche di audit e feed-back ha trovato presso questa dirigenza immediato
riscontro e piena disponibilità.
Sapevamo, inoltre, di poter contare su una categoria di Medici di Medicina Generale
particolarmente vivace dal punto di vista intellettuale e molto avanzata sui temi della formazione
professionale permanente e della gestione moderna delle cure primarie.
Pertanto la costituzione di un gruppo campione di 81 medici non ha trovato particolari difficoltà,
così come il faticoso compito di Tutor è stato svolto da sei membri del gruppo con forte
motivazione, direi al limite della dedizione.
Né il personale della ASL coinvolto in questa esperienza ha fatto mai mancare la sua presenza, il
supporto organizzativo e il giusto pungolo allo svolgersi dell’esperienza.
Ad un anno dalla partenza del progetto esprimo la soddisfazione mia e di tutta la dirigenza di
questa Azienda per il lavoro svolto che si concretizza nella pubblicazione di questi primi fascicoli in
cui vengono rilevati, analizzati e discussi una serie di processi di cura riguardanti la gestione di
problemi di malattie infettive nell’ambito delle Cure Primarie.
La conoscenza dei quali ed il confronto con quanto si fa nel resto del mondo per problemi analoghi
costituisce, senza dubbio, fonte di conoscenza e di miglioramento delle proprie performances.
Da questo processo ne scaturirà un miglioramento delle prestazioni che i nostri Medici Generali
saranno in grado di offrire ai propri assistiti contribuendo al raggiungimento di quell’obiettivo
indicato all’inizio di queste righe.
Certi di questo e del circuito “virtuoso” che questa esperienza può innescare è intenzione precisa
della Azienda continuare a fornire tutto il supporto necessario agli attori di questo processo affinchè
lo stesso prosegua nei prossimi anni con proficui risultati per la salute pubblica.
Il Direttore Generale
Dottor Francesco Testa
Versione 1 del 30/11/2001
2
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Prefazione
Per un moderno esercizio della Medicina è importante imparare a misurare quello che facciamo per
la cura dei nostri pazienti. Misurare significa anche poter confrontare quanto fatto in termini di
obiettivi di cura e poter decidere cosa è più utile fare per quel paziente con quel determinato
problema di salute.
Significa anche creare condizioni riproducibili e verificabili ovvero esercitare l’Arte Medica con un
criterio che si avvicina, quanto più è possibile, ai criteri della Scienza.
Fare ciò è importante per sottrarci ad una vecchia modalità di esercitare la Medicina tutta basata
sulla esperienza personale e sul carisma del parere dell’Esperto, ed avvicinarci ad una modalità
nuova che ci orienti nei nostri atti medici sulla scorta di Evidenze Scientifiche provate e
riproducibili.
In questa direzione si è mossa negli ultimi anni la Medicina Moderna e la Medicina Generale della
nostra Azienda ha colto questa filosofia ed ha deciso di provare a misurare quanto, nell’esercizio
della Professione di tutti i giorni, veniva fatto per i pazienti con problemi infettivi.
E’ nato così il Progetto di audit e feed-back in Medicina Generale, autorevolmente supervisionato
dal Prof. Achille Caputi, Farmacologo della Università di Messina, e posto in essere da 81 medici di
famiglia della nostra ASL.
Dal lavoro di “misurazione” che è stato compiuto in materia di patologie infettive, e dal confronto
con la più recente letteratura internazionale e nazionale, sono nate queste “Raccomandazioni di
buona pratica clinica” che costituiscono il punto di partenza, la misura iniziale di quanto oggi
concordato da una gran parte di medici generali di questa Azienda.
Esse nascono e sono il portato delle Evidenze Scientifiche sperimentali e della Esperienza pratica di
tutti i giorni integrata dalle risorse disponibili realmente sul campo.
Saranno lo strumento con cui misurarsi, nei prossimi mesi, per migliorare le prestazioni offerte ai
cittadini con la consapevolezza di essere supportati nel nostro agire dalla autorevolezza del metodo
scientifico e dalla flessibilità dell’esperienza.
Il Direttore Sanitario
Dr. Alessandro Accinni
Versione 1 del 30/11/2001
3
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Introduzione
“Motivare” le proprie prescrizioni da parte di un medico significa esporsi a critiche. Discutere
pubblicamente tali “motivazioni” significa avere il coraggio di cercare il proprio errore ed iniziare
un percorso formativo su problemi concreti.
Questo è quanto sta oggi facendo un gruppo di Medici di Medicina Generale supportato e stimolato
dalla Azienda Sanitaria Locale Caserta 1, come logica conseguenza di tale progetto di formazione
permanente, che si basa sulla analisi e sul feed-back delle prescrizioni e sugli audit conseguenti,
scaturisce la presente pubblicazione che rappresenta “Le Raccomandazioni di buona pratica clinica
per la diagnosi ed il management delle infezioni delle alte vie aeree”.
Trattasi, giustamente, di una versione datata 30/06/2001, proprio perché non punto di arrivo, bensì
di partenza per un lavoro di applicazione e verifica, che vedrà nel prossimo futuro altre indagini,
altri feed-back ed altri audit nel tentativo permanente di “migliorarsi” insieme.
Avendo contribuito a questo processo non posso che esprimere ammirazione per questo gruppo di
Colleghi sia per l’impegno profuso che per il sentito e dimostrato bisogno di migliorarsi riscontrato
in tutti loro.
Achille P. Caputi
Professore Ordinario di Farmacologia
Dipartimento Clinico e Sperimetale di Medicina e
Farmacologia. Università di Messina
Versione 1 del 30/11/2001
4
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Il Gruppo di lavoro
I Tutors:
De Lucia Vincenzo **
Letizia Giuseppe *
Marino Antonio *
Moretti Salvatore ***
Natale Antonio **
Perone Vincenzo ***
Medici di Medicina Generale: *Cooperativa Galeno, **Cooperativa MMG,
*** Cooperativa Ippocrate.
Hanno collaborato:
1. ASL CE1.
Tari Michele G.. Dirigente Servizio Controllo Gestione. ASL CE1,
responsabile del Progetto per l’ASL “Razionalizzazione della spesa
farmaceutica “
Monitoraggio per l’ASL
Di Monaco Delia. Responsabile Servizio di Farmacia. ASL CE1.
Mancino Michele. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1.
Roncioni Attilio. Servizio Controllo Gestione. ASL CE1.
2. Dipartimento Clinico e Sperimentale di Medicina e Farmacologia. Università di
Messina
Dr. Giovanni Cucinotta.
Dr. Vincenzo Arcoraci
3. Supporto organizzativo ed elaborazione dati:
1. Servizio Controllo Gestione ASL CE1.
2. Cooperative Mediche Galeno, MMG, Ippocrate. (Caserta)
3. Istituto Europeo Management Socio Sanitario. (Firenze)
Versione 1 del 30/11/2001
5
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
I Medici di Medicina Generale:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
AFFINITA CIRO NATALE
ANASTASIO ANTONIO
APPERTI MARIA CLOTILDE
BALLETTA ALESSANDRO
BERNARDI GUIDO
BOVE MARIO
BUONO NICOLA
CAMPANILE ANNA
CANZANO SILVESTRO
CARADONNA MARIA
CASTELLANO MARIA CARMELA
CENICCOLA MARIANNA
CHIRICO MARIA TERESA
CICALA FERDINANDO
CONSOLI ANGELO
CORBISIERO CARMINE
CORRERA ALESSANDRO
CORVINO PASQUALE
CRESCENTE ANGELO
D’ADDIO FILIPPO
D’AMICO GIUSEPPE
DE CESARE GIOVANNI
DELL’AQUILA ANNA MARIA
DELLE CURTI DOMENICO
DE LUCIA FRANCESCO
DE LUCIA FRANCO PIERINO
DE MATTEIS ORNELLA
DE ROSA MARCANTONIO
DE SIRE GIUSTINO
DEL GUERRA MICHELE
DELLA ROCCA GIACINTO
DESIATO ANGELO
DI DOMENICO MICHELE
DIODATI GIUSEPPE
DI SORBO GIUSEPPE
DI SORBO STEFANO
DI ZAZZO CESARE
FEDELE GENNARO
FERRAIOLO NICOLINA
GAGLIONE ANTONIO
GIGLIO ANNA MARIA
GIGLIOFIORITO ARTURO
GRECO AGOSTINO
IODICE MARIA LUIGIA
LASCO FRANCESCA
LAURITANO GENNARO
LETIZIA MARIA
LO GRECO PIETRO
Versione 1 del 30/11/2001
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
LOMBARDI INNOCENZO
LONARDO ANNA C
MANCINO ANTONIO
MANCONE MANFREDI
MARINO FRANCESCO CARLO
MASSI ROBERTO
MASTROIANNI ANNIBALE RENZO
MINGIONE FRANCESCO
MIANO GAETANO
MORIELLO PASQUALE
NEGRO CARLA
ORLANDO VALERIO
PARISELLA PASQUALE
PASCARELLA ANDREA
PASCARELLA DOMENICO
PASCARELLA SILVIO
PERRINO MANFREDI
PETRAZZUOLI FERDINANDO
PREZIOSO LUCIA
PICCIRILLO ANDREA
PORFIDIA GIOVANNI
PULCINO LUPO GIACOMO
PONSILLO LUIGI
PONTILLO M GIOVANNA
RICCIARDI BENEDETTO
ROBERTI MICHELE
RUSSO PASQUALE-MARCIANISE
SALZILLO GIROLAMO
SAURO ALFONSO
SAVIGNANO L CARLA
SCALZITTI FAUSTO
SIBILLO ANTONIO
SIRIGNANO RODOLFO
SQUEGLIA FRANCO
STRANGES MARIO
TARTAGLIONE ETTORE
TARTAGLIONE GIACOMO
TARTAGLIONE MICHELE
TROMBETTA ANTONIO
TROMBETTA LUIGI
TROTTA ANGELO ANTONIO
VALENTINO MARIA
VARLETTA ANGELO
VOZZA GIACOMO
ZITIELLO VINCENZO
ZICCARDI FRANCESCA
Pag.
6
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Autori:
1
2
3
4
5
6
De Lucia Vincenzo
Letizia Giuseppe
Marino Antonio
Moretti Salvatore
Natale Antonio
Perone Vincenzo
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
7
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
Raccomandazioni di buona pratica clinica per
Diagnosi e Management dell’Otite Media Acuta (OMA)
Queste raccomandazioni di buona pratica clinica sono state redatte da un gruppo di lavoro
della Azienda Sanitaria Locale Caserta 1 per lo sviluppo della qualità e dell’appropriatezza delle
cure in Medicina Generale.
Esse si applicano in soggetti sino all’età di 18 anni, in buone condizioni generali,
immunocompetenti.
1. Analisi della dimensione del problema
L’otite media acuta (OMA) rappresenta una delle patologie più frequenti in età pediatrica,
che tende a ridursi con l’aumentare dell’età fino ad incidere nell’adulto solo per circa l’1% (1). E’
stato stimato che ogni anno, il 30% dei bambini al di sotto dei 3 anni (2) ed il 65-93% entro i 7 anni
(3) viene visto da un pediatra o da un medico di famiglia per almeno un episodio di OMA.
Negli Stati Uniti il 25% delle prescrizioni di antibiotici ha un’indicazione specifica per la
terapia di questa condizione, con un costo sociale compreso tra i 3 e i 4 milioni di dollari per anno
(4).
In Italia la quasi totalità dei pediatri-medici di famiglia tratta un bambino con OMA con un
antibiotico (5).
2. Il ruolo della medicina generale
2.1 Effettuare un uso appropriato della terapia antibiotica per l’OMA;
2.2 Ridurre il rischio di generare antibiotico-resistenza;
2.3 Educare i genitori alla conoscenza dei sintomi suggestivi di OMA, indicatori di visita
appropriata, fattori di rischio ed esiti dell’OMA;
2.4 Incrementare il tempestivo ed appropriato follow-up clinico dei pazienti con diagnosi di OMA
3. Definizione ed eziologia
L’OMA è un’infezione dell’orecchio medio, caratterizzata dalla presenza di un versamento
essudativo nella cavità timpanica.
Alla base della frequente insorgenza dell’OMA nei bambini, vi è la particolare struttura
anatomica della tuba di Eustachio. Nel bambino, infatti, presenta dimensioni ridotte, manca di
sostegno ed ha un’inclinazione di soli 10° rispetto ai 45° dell’adulto.
Quando la sintomatologia si presenta nell’adulto, data la scarsa incidenza, deve essere
sempre esclusa la possibilità che un’otite media acuta sia il sintomo di malattie più gravi o di tumori
che bloccano la pervietà della tuba di Eustachio.
L’etiologia è prevalentemente batterica in circa il 70% e virale nel restante 30%. I batteri
maggiormente responsabili sono lo S.Pneumoniae (25-40%), l’H.Influenzae (20-35%), la Moraxella
Catharralis, lo Staphylococcus aureus e lo S.Pyogenes (6).
Il meccanismo patogenetico può avvenire attraverso tre eventi:
a) virale- nell’ambito di un’infezione delle alte vie aeree facilmente il virus determina una
disfunzione della tuba con alterazione del trasporto muco-ciliare. Il ristagno delle secrezioni a
livello dell’orecchio medio favorisce una successiva superinfezione batterica.
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
8
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
b) reflusso- dal nasofaringe i microrganismi possono risalire, a ritroso, nella tuba e qui trovare le
condizioni favorenti l’infiammazione dell’orecchio medio.
c) ostruzione- varie patologie, tra cui un’ipertrofia adenoidea, possono ostruire la tuba di Eustachio
e quindi favorire un’infiammazione dell’orecchio medio.
4. Fattori predisponenti
Numerosi sono i fattori che predispongono a questa malattia e sono suddivisibili in :
- congeniti: anomalie cranio-facciali, anomalie della tuba, storia familiare di otite media,
immunodeficienza, sesso maschile, razza.
- acquisiti: allergia, allattamento artificiale, asilo, s. di Down, alterazione della flora nasofaringea, disfunzione della tuba, infezioni virali alte vie aeree, fumo passivo.(7 )
5. I criteri diagnostici
Dal punto di vista clinico l’OMA con effusione può manifestarsi con due entità nosologiche
diverse.
5.1 Otite media acuta. Mentre i sintomi di un’OMA sono spesso drammatici, la malattia, raramente,
rappresenta un’emergenza. E’, tuttavia, problematica la diagnosi di OMA, soprattutto per la
difficoltà di visualizzare la membrana timpanica del bambino, che teoricamente dovrebbe essere
osservata con otoscopio pneumatico, il cui uso in Italia, purtroppo, non è molto diffuso. Lo
strumento, infatti, consente non solo di valutare l’aspetto della membrana timpanica, ma anche la
sua mobilità sotto l’azione della pressione dell’aria, direttamente spinta nel condotto uditivo.
Fanno porre diagnosi di OMA l’effusione dell’orecchio medio con segni locali di
infiammazione (la membrana timpanica è iperemica , rigonfia, scarsamente mobile) e i sintomi
associati (otalgia, febbre, otorrea, irritabilità, agitazione, scarso appetito).
Per quanto riguarda i bambini più piccoli, la diagnosi può essere più difficile per la presenza
unicamente di sintomi aspecifici quali febbre,vomito,diarrea,facile irritabilità,ne ci aiuta il riscontro
di fastidio alla pressione del trago, anch’esso molto aspecifico. In questi piccoli pazienti,quando
sono febbrili,l’esame otoscopio dovrebbe essere ,quindi, routinario .Volendo semplificare,ci si puo’
basare sulla contemporanea presenza di almeno uno dei sintomi clinici precedentemente menzionati
ed di un quadro otoscopio suggestivo di una forma acuta,con presenza di arrossamento marcato,
estroflessione , opacita’ o perforazione della membrana timpanica.
5.2 Otite media con effusione. Si distingue dalla precedente per la presenza di un’effusione con
mancanza di segni e sintomi di infiammazione o pressione dietro la membrana. La membrana
timpanica appare: opaca o gialla, in posizione normale o retratta, con diminuita mobilità.(8)
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
9
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
6. Evoluzione
L’inquadramento dell’OMA non dovrebbe più tenere conto delle caratteristiche
dell’essudato (sieroso, catarrale o purulento), ma della persistenza o ricorrenza della patologia (8,9).
In tal modo vengono distinte:
-
l’otite media acuta resistente: definita come persistenza di sintomi severi (dolore e febbre)
dopo tre o cinque giorni di trattamento e presenza di segni obiettivi di infiammazione acuta.
l’otite media acuta persistente: definita come otite media presente entro sei giorni dalla fine
di una terapia antibiotica.
l’otite media ricorrente: che prevede almeno tre episodi di OMA in 6 mesi o più di quattro
in un anno.
7. Esami strumentali e di laboratorio
Non sono previsti studi di imaging per la valutazione dell’OMA, ma la Radiografia e l’ esame
Tac dovrebbero essere di aiuto in casi selezionati con sospetta mastoidite.
Altri test sono:
-Otoscopia pneumatica: come detto, è di importanza fondamentale nel porre diagnosi di OMA,
però, seppure non di tipo pneumatico, si consiglia di utilizzare l’otoscopia semplice per la visione
diretta della membrana timpanica.
-Timpanometria : questo test è semplice da effettuarsi, anche quando la membrana timpanica non
può essere visualizzata. Indica la presenza o l’assenza di effusione nell’orecchio medio, fornendo
una misura indiretta della compliance della membrana timpanica e una stima della pressione
nell’orecchio medio.
Tuttavia da sola non può differenziare l’OMA dall’OME. In associazione con l’otoscopia
pneumatica migliora l’accuratezza della diagnosi.
-Test audiometrici: non sono utili per l’OMA.
-Nasofaringoscopia: può definire i fattori anatomici favorenti l’OMA e mostrare materiale
purulento all’apertura nasale della tuba di Eustachio, ma non è di alcun valore diagnostico di acuzie.
-Timpanocentesi: rappresenta il “gold standard” per la diagnosi di OMA.
Non ci sono esami di laboratorio patognomonici. Una conta dei globuli bianchi potrebbe
essere elevata e l’emocoltura è positiva solo nel 3% dei casi con febbre e non è raccomandata
routinariamente.
8. Complicanze
8.1 OME: è la più comune delle complicazioni. L’otite media con effusione (OME) è
caratterizzata dalla presenza, per oltre sei mesi, di un versamento all’interno dell’orecchio
medio che, nella maggioranza dei casi, segue un episodio di OMA. La risoluzione è spontanea
entro 12 mesi in circa il 90% dei casi e può causare un moderato disagio. Tuttavia, se bilaterale,
potrebbe comportare perdita di udito con conseguente ritardo della parola e della favella. Il
trattamento di questa condizione non è appannaggio del medico di famiglia ma dovrebbe essere
di competenza dello specialista.
8.2 La mastoidite era una complicazione comune, ma ora, con il trattamento antibiotico, è
diventata molto rara.
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
10
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
8.3 La perforazione della membrana del timpano è frequente e, spesso, guarisce da sola.
Qualora permanga, può portare a un’otite media cronica, la cui definizione coinvolge tutta la
membrana del timpano.
8.4 Complicazioni intracraniche, come l’ascesso epidurale o la trombosi del seno cavernoso,
sono molto rare.
8.5 Timpanosclerosi: a seguito di ripetuti processi infiammatori si può creare il blocco della
catena ossiculare determinando cicatrici endotimpaniche o la fissità degli ossicini anche senza
che sia presente una perforazione timpanica, portando conseguentemente alla perdita dell’udito.
8.6 Colesteatoma: è il risultato di un indebolimento della struttura della membrana del timpano
a seguito di ripetute infiammazioni dell’orecchio medio; la membrana diventa flaccida dando
origine a tasche di retrazione. La mancata o ridotta ventilazione dell’orecchio medio aspira la
tasca di retrazione che diventa sempre più profonda. Il materiale epiteliale prodotto dalle sue
superfici si accumula e si trasforma in colesteatoma, che può infettarsi, perforare le pareti della
tasca e iniziare la sua evoluzione distruttiva. In altri casi le cellule epiteliali migrano attraverso
una perforazione permanente.
9. Criteri terapeutici
Le discussioni riguardano le ragioni dell’utilizzo della terapia antibiotica. Questo
interrogativo può sembrare apparentemente banale se si tiene conto che l’eziologia dell’OMA è
prevalentemente batterica e che le complicanze intracraniche dell’OMA sono passate dal 2%
dell’era preantibiotica all’attuale irrilevante percentuale (10).
Tuttavia, nel corso degli ultimi 20 anni, molti autori, in vari trials, hanno valutato quale
fosse il beneficio della terapia antibiotica rispetto al trattamento sintomatico. I risultati sono di
grande interesse e mostrano che l’OMA si risolve spontaneamente entro 3 giorni dall’inizio dei
sintomi nell’80% dei casi e che soltanto il 20-30% richiede un trattamento con antibiotici (11).
Negli Stati Uniti i piccoli pazienti vengono trattati fin dall’inizio con l’antibiotico non potendo
prevedere i casi che si risolvono spontaneamente (7).
Il trattamento con un antibiotico sembra migliorare il decorso a breve termine della malattia.
Pertanto, se ne raccomanda l’uso scegliendo come trattamento di prima scelta un ciclo di 10 giorni
con amoxicillina, al dosaggio di 40mg/kg/die in tre somministrazioni. Nei casi in cui la diagnosi è
solo presunta (per la difficoltà della visione otoscopica), l’attesa, con l’utilizzo di soli farmaci
sintomatici (per es. paracetamolo), ha un fondamento scientifico, come dimostrato dai
comportamenti terapeutici adottati in alcuni paesi (12,13).
É importante, però, ricordare lo sviluppo di resistenze all’amoxicillina.
Al momento, negli Stati Uniti, la frequenza di resistenza allo S.Pneumoniae non supera il
25-30% e rappresenta il valore oltre il quale un antibiotico dovrebbe essere abbandonato (7).
In Italia, la perdita della sensibilità alla penicillina, che spesso si accompagna a refrattarietà
ad altri farmaci, è risultata essere del 10,2% (13), di gran lunga inferiore a quella riscontrata in altri
paesi come Spagna e Francia, ben sopra il 40%. L’incidenza di resistenza è più alta nel Sud che nel
Centro e Nord Italia. E’ da notare, inoltre, come i tassi di resistenza alla penicillina nei tre anni di
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
11
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
attività dell’Osservatorio Epidemiologico Italiano hanno mostrato un calo di incidenza (14,3% nel
1997; 12,7% nel 1998; 10,2% nel 1999), e che il tasso di refrattarietà ai macrolidi, oscillante intorno
al 25%, eccede di gran lunga quello mostrato dai beta-lattamici (14).
Per l’H.Influenzae, sempre secondo OEI, la produzione di beta-lattamasi rappresenta il più
importante fattore di resistenza. Tale meccanismo mostra un incremento continuo nei tre anni
studiati (si è passati dal 5% del 1997 al 16% del 1999 con valori più elevati nel Sud Italia).
Anche per la M.Catharralis la produzione di beta-lattamasi risulta essere il principale, se non
l’unico, meccanismo di resistenza (dal 55,9% del 1997 all’87% del 1999).
Pertanto, per questi patogeni gli antibiotici che possono fornire una totale copertura
terapeutica sono rappresentati dalle cefalosporine iniettabili di 3^ generazione e dall’amoxicillinaac.clavulanico (14).
In caso di insuccesso terapeutico (resistenza del microrganismo, ipersensibilità, etc.) gli
antibiotici di seconda scelta sono rappresentati dall’amoxicillina-ac.clavulanico, alla dose di 45
mg/kg7die bid per 10gg, oppure da una cefalosporina orale come il cefuroxime (35mg/kg/die bid
per 10gg); o da una cefalosporina iniettabile di 3^ generazione come il ceftriaxone alla dose di 5075 mg/die in unica somministrazione per via i.m.
In caso di allergia alle penicilline, il trattamento verrà effettuato con macrolidi, in special
modo azitromicina e claritromicina, pur avendo sviluppato gli agenti microbici citati elevate
resistenze verso questa categoria di farmaci.
L’uso di decongestionanti nasali e corticosteroidi non è supportato dalla letteratura, così
come l’uso di gocce otologiche anestetiche per il controllo della sintomatologia dolorosa
(potrebbero impedire un’accurata valutazione otoscopica e, in caso di perforazione della membrana
timpanica, si correrebbe il rischio di una sordità iatrogena dovuta all’azione degli aminoglicosidi e
della polimixina. Tali composti, in genere associati ai più comuni preparati,sono altamente tossici
per il nervo acustico (8, 11).
L’otite media resistente si avvarrà di antibiotici di seconda scelta. L’invio allo specialista
dovrebbe essere indicato se il dolore e la febbre persistono per 4-5 giorni dopo l’inizio
dell’antibiotico di seconda scelta o se si presentano complicazioni.
Il trattamento dell’otite media persistente si avvarrà della terapia con un antibiotico di
seconda scelta, così come indicato per la resistente.
Nell’otite media ricorrente si consiglia una profilassi antibiotica in special modo per i
bambini ad alto rischio (palatoschisi, anomalie cranio-facciali, S. di Down, primo episodio al di
sotto dei 6 mesi, storia familiare di otite media ricorrente, esposizione a fumo passivo).
L’antibiotico di scelta è la amoxicillina, alla dose di 20 mg/kg/die qid e la durata dovrà essere
prolungata per 2-6 mesi. I genitori dovrebbero essere informati che la profilassi ha mostrato una
riduzione della frequenza di OMA del 40-50% (8).
Il posizionamento di un tubo di drenaggio viene occasionalmente impiegato nella gestione
dei ripetuti episodi di otite media. L’obiettivo è quello di migliorare la ventilazione dell’orecchio
medio, permettendo alla cavità stessa di ritornare rapidamente in condizioni di normalità. Il tubo
può, inoltre, prevenire l’insorgenza di danni strutturali o la formazione di un colesteatoma ed ha
mostrato di diminuire la perdita di udito relativa all’otite media e di ridurre la sua frequenza nei 612 mesi seguenti al posizionamento (8).L’adenoidectomia ha recentemente dimostrato di ridurre il
rischio di OMA in bambini di 4-8 anni di età e potrebbe essere indicata al di fuori di questa fascia di
età. Questo beneficio è indipendente dalla grandezza delle adenoidi e dalla sintomatologia ostruttiva
(8).
Versione 1 del 30/11/2001
Pag. 12
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
10. Criteri per l’invio allo specialista
Generalmente il consulto con lo specialista dovrebbe essere richiesto per l’OMA che non ha
risposto al trattamento medico, o complicata da perdita di udito, per intolleranza al trattamento
medico o deterioramento della struttura dell’orecchio medio; risulta, invece, sempre appropriato
l’invio allo specialista in presenza di paziente affetto da OME .
11. Scelta terapeutica
Tabella —Antibiotici per il trattamento dell’Otite Media
Dosaggi consigliati
Scelta antibiotico
Età pediatrica < 12 anni
> 12 anni
Prima Scelta
250-500 mg tid
Amoxicillina
40 mg/kg/die tid per 10 giorni
40 mg/kg/die tid per 5 giorni bambini a basso rischio
(età>2, assenza di storia di cronica o ricorrente otite
media e membrana timpanica intatta)
60-80 mg/kg/die tid per 10 giorni con aree con alti
livelli di resistenza per lo pneumococco
Seconda scelta
Amoxicillina-clavulanato 45 mg/kg/die bid per 10 giorni
875 mg bid per
10 giorni
Cefuroxime
30 mg/kg/die bid per 10 giorni
500 mg bid per
10 giorni
Cefprozil
30 mg/kg/die bid per 10 giorni
250-500 mg bid
per 10 giorni
Ceftriaxone
50-75 mg/kg IM per 1 giorno
1 g IM ∞ 1
1 cpr (160
Trimethoprim10 mg trimethoprim/kg/die bid ∞ 10 giorni
sulfametossazolo
mg/800 mg) bid
per 10 giorni
Azitromicina
10 mg/kg/die 1° giorno; 5 mg/kg/die per 2-5 giorni 500 mg 1°giorno;
poi 250 mg per
2-5
Claritromicina
15 mg/kg/die bid per 10 giorni
500 mg bid per
10 giorni
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
13
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
% casi di OMA MMG CE1
N. Schede
6.143
Schede valide per A.V.R.
1.909 (89,9%)
Diagnosi di Otite
227 (11,9%)
N.Molecole prescritte
28
Indagini di laboratorio
1
Indagini strumentali
8
O.M.A. Antibioticoterapia
Molecole
Prescrizioni Auton.
162
Costo Terap.
Ciclo medio
Prescriz.Specialistiche
65
Amoxi/Clav.
25 (15,4%)
35.711 37.500
5 (7,7 %)
Claritromicina
19 (11,7 %)
28.905 39.360
10 (15,4 %)
Cefixime
16 ( 9,9 %)
39.840 39.010
9 (15,4 %)
Azitromicina
38.306
Ceftibuten
16 ( 9,9 %)
50.509
Cefprozil
13 (8 %)
33.778
Amoxicillina
9 (5,6 %)
17.491 14.189
Versione 1 del 30/11/2001
7 (9,2 %)
3 (4,6 %)
Pag.
14
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
MANAGMENT OTITE MEDIA ACUTA
CRITERI DIAGNOSTICI PER
OMA O OME
OME
OMA
GUARIGIONE
Antibioticoterapia
OMA
RICORRENTE
OMA
PERSISTENTE
OMA
RESISTENTE
PROFILASSI
Antibioticoterapia
protratta
Trattamento di II
Scelta
Fallimento
Terapeutico
INVIO
SPECIALISTA
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
15
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
REFERENZE BIBLIOGRAFICHE
1
Serra, Cavallo, Nicolosi, Sutera, Nicoletti: Eziologia e razionale terapeutico dell’OMA nell’adulto,
Giorn. Batt. Virol. Immun. 1994; LXXXVI
2
O’Neil P. Acute otitis media. BMJ 1999; 319: 833
3
Bernard CI, Fernandez A. Otitis media in children: frequency, risk factors, and research avenues.
Epidemiologic Reviews 1993; 15 (2): 444-65.
4
Berman S. Otitis media in children. N Eng. J Med. 1995; 332: 1560
5
Marchetti F, Misticoni G. et al: La terapia dell’otite media in età pediatrica: la trasferibilità delle
conoscenze scientifiche alla pratica del quotidiano. Farmaci 1994; 18 (2): 45-55.
6
Cross J.T. Jr., – Outpatient Management of Acute Upper Respiratory Infections.
www.chestnet.org
7
Bonfanti P., Faggion I.-Terapia antibiotica delle infezioni delle alte vie respiratorie. Aggiornamento
Medico 25. 2. 2001
8
ICSI – Health Care Guideline: Diagnosis and treatment of Otitis Media in Children. 1999
9
Senturia BH et al. Report of the ad hoc committee on definition and classification of otitis media
and otitis media with effusion. Ann Otol Rhinol Laryngol 1980; 89 (suppl 68): 5
10 Giebink GS. The microbiology of otitis media. Ped Infect Dis J 1989; 8: 189
11 Giusti M.P, Marchetti F. – Piccole orecchie dolenti e ingannevoli. www.utetperiodici.it
12 Van Buchem FL et al. Acute otitis media: a new treatment strategy. BMJ 1985; 290: 1033
13 Bollag U et al. Recommendations derived from practite audit for the treatment of acute otitis
media. Lancet 1991; 331: 96
14 Tendenze Nuove – Materiali di Lavoro su Sanità e Salute della Fondazione S.K. Febbraio 2001
Versione 1 del 30/11/2001
Pag.
16
Azienda Sanitaria Locale Caserta 1
Gruppo di lavoro per la qualità delle Cure in Medicina Generale
MANAGEMENT OMA
CRITERI DIAGNOSTICI
PER OMA od OME
OMA
GUARIGIONE
OMA
RICORRENTE
OME
ANTIBIOTICO I °
OMA
RESISTENTE
OMA
PERSISTENTE
ANTIBIOTICO II°
PROFILASSI
FALLIMENTO
TERAPEUTICO
ANTIBIOTICOTERAPIA
PROTRATTA
Versione 1 del 30/11/2001
INVIO
SPECIALISTA
Pag.
17