OTITE MEDIA DEL BAMBINO
Classificazione dell’otite media
DaI 1979 per accordo internazionale l’otite media viene suddivisa in:
1) Acuta
2) Ricorrente
3) Cronica
1) L’otite media acuta ( OMA ) è caratterizzata da insorgenza improvvisa e
breve durata. E’ presente una flogosi acuta della membrana timpanica,
accompagnata da effusione all’interno del cavo timpanico.
Sono
concomitanti uno o più sintomi di infezione acuta: otalgia, febbre,
irritabilità, anoressia, vomito. Esiste il fischio di complicanze suppurative
endocraniche e talora è possibile una cronicizzazione della patologia.
2) L’otite media ricorrente (OMAR) è caratterizzata da episodi recidivanti (>3
in 6 mesi ). Tra gli intervalli può persistere il versamento.
3) L’otite media secretoria (OMS) è caratterizzata dalla presenza di
effusione endotimpanica in assenza di perforazione della membrana
timpanica e di segni e sintomi di infiammazione acuta. Può definirsi
anche otite media cronica quando la persistenza dell’effusione supera le
8-12 settimane.
INCIDENZA
L’incidenza è estremamente elevata: un recente studio condotto negli Stati Uniti
dal gruppo di Boston ha dimostrato che quasi il 90% dei bambini presenta
almeno un episodio di OMA entro il terzo anno di vita, mentre circa il 50%
presenta almeno tre episodi.
EPIDEMIOLOGIA
Tra i fattori epidemiologici più importanti va sottolineata la stagionalità.: la
stragrande maggioranza delle forme di OMA è preceduta da un’infezione virale
delle alte vie respiratorie e di conseguenza l’OMA ha un picco di comparsa nel
periodo autunno-inverno.
PATOGENESI
La patogenesi dell’otite media è strettamente correlata a due fattori: la struttura
della tuba di Eustachio e la presenza di agenti patogeni nel rinofaringe. Nel
bambino infatti la tuba di Eustachio è, rispetto all’adulto, più orizzontale
(l’inclinazione è di soli 100), di diametro inferiore e più corta. Ciò condiziona
un maggior coinvolgimento della tuba in tutti i processi infiammatori a carico
del naso e del rinofaringe, con più facile risalita delle secrezioni dal rinofaringe
verso il cavo timpanico e più difficile drenaggio dell’effusione.
DIAGNOSI
La diagnosi dell’otite media acuta si basa fondamentalmente sull’utilizzo
dell’otoscopio. Infatti l’anamnesì è per la patologia auricolare poco contributiva
perché in una considerevole proporzione di bambini, specie nei primi anni di
vita la sintomatologia è sflhmata o aspecifica o del tutto assente. In particolare,
l’otalgia può mancare in circa il 25% dei bambini di età inferiore ai 2 anni.
Inoltre, quando presente, può non essere riferibile ad un’infiammazione
dell’orecchio medio ma ad una patologia dell’orecchio esterno o addirittura ad
un coinvolgimento dell’articolazione temporomandibolare, dei denti o del
faringe.
La corretta esecuzione dell’esame otoscopico presuppone che il bambino sia
posizionato in modo corretto: ciò è determinante sia per poter visualizzare in
modo ottimale il condotto auricolare sia per impedire che il soggetto possa
compiere bruschi movimenti durante la procedura e possa conseguentemente
provare dolore. Inoltre, per rendere ottimale la visione della membrana
timpanica, è necessario cercare di ridurre le naturali curvature del condotto. Per
fare ciò è necessario esercitare una trazione sul padiglione auricolare che porti a
rettilineizzare il canale stesso. Nel lattante la trazione deve essere fatta sul
lobulo, tirando verso il basso mentre nel bambino più grande, analogamente
all’adulto, la trazione deve essere esercitata sulla parte superiore del padiglione,
tirando verso l’alto.
L’ispezione della membrana timpanica è volta a valutare sei diverse
caratteristiche : integrità, posizione, colore, trasparenza, luminosità, mobilità.
Per avere riferimenti spaziali fissi si è convenuto di suddividere la membrana
timpanica in 4 quadranti (antero-superiore, antero-inferiore, postero-superiore,
postero-inferiore ) che si ottengono prolungando il manico del martello sino alla
parete inferiore del condotto auricolare e tracciando una linea perpendicolare a
questa linea, che passi attraverso l’umbus. La membrana timpanica normale è
integra, un poco concava verso l’esterno e separa il condotto auricolare dalla
cavità dell’orecchio medio in cui è contenuta la catena degli ossicini.
Il manico del martello è ben evidente ma non prominente. Il colore
èuniformemente bianco-perlaceo e la trasparenza tale da permettere di
intravedere le strutture dell’orecchio medio. La luminosità del timpano e legata
all’integrità dell’epitelio di superficie ed è indicata dalla presenza del triangolo
luminoso, determinato dalla riflessione della luce di illuminazione proveniente
dall’otoscopio, situato nel quadrante anteroinferiore. La mobilità è la
caratteristica più specifica e sensibile nell’identificare la presenza di effusione
endotimpanica: la membrana timpanica normale, infatti si muove liberamente se
sottoposta a
modificazioni pressorie in senso positivo o negativo dirette sulla sua superficie.
L ‘otite media acuta in fase iniziale è di difficile identificazione: e
assolutamente necessario che la membrana timpanica venga visualizzata nella
sua interezza. Infatti i rilievi patologici sono presenti di solito solo nel quadrante
postero-superiore (che appare iperemico e lievemente estroflesso) che può
essere facilmente sottovalutato. Il triangolo luminoso è ben evidente, a
dimostrazione del fatto che la sua presenza non può essere considerata sinonimo
di “normalità” della membrana timpanica. In fase conclamata la diagnosi di
otite media acuta è agevole: la membrana timpanica appare fortemente
iperemica, con una sfumatura giallastra, opaca, con una superficie distrofica e
intensamente estroflessa. La risposta alla pressione esercitata con l’otoscopio
pneumatico è nulla: la membrana è immobile per la presenza dell’essudato che
colma la cavità timpanica.
EZIOLOGIA
I batteri sono gli agenti eziologici di oltre l’80% delle otiti medie acute. Nei
bambini di superiore alle 6 settimane, ed in modo uniforme fino all’età scolare,
lo Streptococcus pneumoniae, l’Haemophilus influenzae e la Branhamella
catarrhalis sono i germi più frequentemente responsabili ( complessivamente
50-80% dei casi). Solo tre sierotipi di Streptococcus pneumoniae (3, 19 e 23 )
sono in causa, mentre l’Haemophilus influenzae è nel 90% dei casi non
tipizzabile.
I virus hanno un ruolo importante nell’innescare il processo flogistico a carico
della tuba di Eustachio ma un ruolo modesto nel mantenere autonomamente
l’infezione a livello dell’orecchio medio.
Lo streptococcus pneumoniae e l’Haemophilus influenzae sono anche nelle
prime epoche della vita i germi in assoluto più frequenti. Tuttavia nei neonati
propriamente detti (fino a due settimane) e nei lattanti di età inferiore alle sei
settimane, soprattutto se precedentemente affetti da patologie associate che
avevano richiesto una lunga permanenza in un reparto di patologia neonatale, è
possibile che germi inusuali, quali i Gram negativi intestinali, assumano
un’importanza notevole. L’unico modo per poter attuare in maniera corretta una
diagnosi eziologica consiste nel prelevare un poco di essudato dal cavo
timpanico mediante timpanocentesi. L’invasività della procedura e la necessità
della sua esecuzione da parte di personale appositamente addestrato
condizionano fortemente la possibilità che venga attuata su larga scala, va
riservata solo a situazioni selezionate
Nell’impossibilità di distinguere in modo indiretto, fra otiti batteriche e virali è
opportuno intraprendere una terapia antibiotica empirica in base all’eziologia
più frequente. Con un trattamento antibiotico adeguato, la maggior parte dei
bambini affetti da otite media acuta migliora significativamente entro 48-72 ore.
Se non è dimostrabile alcun miglioramento, il bambino deve essere riesaminato
: quando possibile, ed in particolare, se le condizioni generali sono
compromesse, è opportuna la esecuzione di una timpanocentesi per identificare
il microrganismo responsabile e quindi modificare la terapia. Gli episodi di otite
media acuta ricorrente possono risolversi completamente o più comunemente
possono essere seguiti da un’otite media con effusione cronica che predispone
alla comparsa di un nuovo episodio acuto, per cui alcuni Autori consigliano una
profilassi antibiotica.
La diagnosi dell’otite media effusiva non è facile poiché soltanto una minoranza
dei bambini presenta sintomi obiettivi legati al deficit uditivo, mentre rari sono i
casi di otalgia a insorgenza notturna.
La maggior parte dei bambini con OME persistente è del tutto asintomatica
pertanto è consigliabile eseguire un esame impedenzometrico.
L ‘ otoscopia permette di evidenziare frequentemente l‘opacamento della
membrana timpanica, la posizione anomala ( retrazione o estroflessione),
colorazione biancastra, eventuale presenza di placche calcaree. Nei casi in cui
l’entità dell’effusione è molto modesta è possibile mettere in evidenza la
presenza di livelli idro-aerei a convessità superiore o bolle d’aria adese alla
membrana timpanica.
La sicurezza della presenza di versamento endotimpanico si può ottenere
tuttavia solo con un esame impedenzometrico, procedura oggettiva, del tutto
affidabile fin dai primi mesi di vita e facilmente applicabile anche in ambito
ambulatoriale per la presenza di strumenti portatili.
Complicanze dell’otite media con effusione cronica
Numerosi studi hanno ampiamente accertato che un’OME che persista per mesi
o anni prima dell’età scolare è causa di disturbi dell’acquisizione del linguaggio,
della sfera emotiva e dell’apprendimento. Si ritiene che se nei primi anni di vita
la durata dell’OME è superiore ai sei mesi, se il versamento è bilaterale, se il
deficit uditivo è di una certa entità ( superiore a 30 —40 dB), la probabilità che
ne consegua un’alterazione del linguaggio, con alterata articolazione della
parola, sia estremamente elevata. Se l’OME persiste invece in un bambino di età
scolare, soprattutto nei primi anni della scuola elementare, il deficit uditivo
conseguente può determinare importanti limiti di apprendimento e resa
scolastica.
L’obiettivo del trattamento dell’OME è quello di eliminare i sintomi, se
presenti, e soprattutto di ridurre al minimo la possibilità di insorgenza delle
complicanze. I tipi di trattamento sono sostanzialmente 3:
• Medico
• Meccanico
• Chirurgico
Anche se esiste una quarta possibilità rappresentata da una vigile sorveglianza.
